View
233
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/19/2019 Laporan Case II
1/35
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI
Nama : Risma Melati
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 46 kg
Panjang badan : 158 m
!gama : "slam
!lamat : !ir #ading
$ikirim %leh : $atang sendiri
MR& : 11 N'(ember )*1+
II ANAMNESIS
!ll'anamnesis ,ibu pasien- dan aut'anamnesis tanggal 1) N'(ember )*1+
.eluhan utama : &esak
.eluhan tambahan : N/eri perut
&ejak 0 6 jam &MR& pasien mengalami n/eri perut , -2 n/eri dirasakan di
ulu hati2 terasa seperti terbakar2 tidak menjalar ke bahu3 punggung Batuk , -
berdahak2 pilek , - $emam , - sakit kepala , - mual , - muntah , - N/eri
menelan , -2 rasa mengganjal di teng'r'kan , - B!B seperti biasa 1 per hari
7arna kuning2 B!B air , - B!. seperti biasa + 3 hari 7arna kuning2 jumlah
ban/ak
0 + jam &MR& penderita mengalami n/eri perut disertai dengan sesak
&esak tidak disertai dengan bun/i2 sesak tidak dipengaruhi suhu2 ua a
penderita mengaku masih bisa berbi ara dan berjalan seperti biasa Penderita
merasa lebih n/aman jika berbaring miring Penderita tidur menggunakan satu
bantal
0 1 jam &MR& penderita semakin sesak2 penderita batuk batuk hingga
muntah2 muntah 1 isi apa /ang dimakan2 muntah tidak men/empr't2 n/eri
1
8/19/2019 Laporan Case II
2/35
perut , - n/eri dirasakan di ulu hati2 terasa seperti terbakar2 tidak menjalar ke
bahu3 punggung2 kemudian penderita diba7a ke R& "bnu &ut'7'
Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita sering mengalami n/eri di ulu hati jika terlambat makan2 n/eri
hilang setelah penderita makan /ang terkadang disertai sesak Penderita biasa
ber'bat ke bidan dan diberi 'bat pil2 penderita lupa naman/a dan keluhan hilang
Riwayat Keluarga
$alam keluarga penderita tidak ada /ang mengalami keluhan /ang sama
Ri7a/at alergi ,gatal gatal atau kemerahan setelah makan makanan tertentu2
bersin bersin saat ua a dingin atau terkena debu- dalam keluarga disangkal
n M ,49 tahun- N/ & ,45 tahun-
Risma ,16 tahun-
Riwayat S !ial Ek n "i
Penderita merupakan anak ke 1 dari 1 bersaudara2 !/ah penderita bekerja
sebagai buruh bangunan "bu penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga
Penghasilan keluarga 0 Rp 5** *** per bulan Pendidikan terakhir a/ah dan ibu&$ .esan s'sial ek'n'mi menengah keba7ah
Riwayat #igienita! Ru"ah $an Keluarga
Penderita tinggal serumah berdua dengan nenekn/a Ukuran rumah 0 + m
5 m2 dengan ) kamar tidur dan 1 kamar mandi2 lantai terbuat dari ubin dan atap
terbuat dari genteng &umber air berasal dari sungai
.esan : higienitas rumah dan keluarga kurang baik
2
8/19/2019 Laporan Case II
3/35
Riwayat Keha"ilan $an Kelahiran
Masa kehamilan : ukup bulan
Partus : n'rmal
$it'l'ng 'leh : R&U$ Baturaja
BB : 14** gr
PB : tidak diketahui
.eadaan saat lahir : tidak langsung menangis
Riwayat Perke"%angan
Berbalik : + bulan
engkurap : 4 bulan
Merangkak : ; bulan
$uduk : 6 bulan
Berdiri : 1) bulan
Berjalan : 1+ bulan
Berbi ara : 15 bulan
.esan : Ri7a/at perkembangan sesuai dengan tahap perkembangan anak
n'rmal
Riwayat Makanan
!&" : sejak lahir sampai ) tahun2 pemberian !&" 0 6 kali sehari2
pagi2 siang2 maupun malam
&usu
8/19/2019 Laporan Case II
4/35
Nasi biasa : sejak usia 1) bulan2 1 + sdm ditambah sa/ur seperti
ba/am3kangkung 1 ) helai2 telur a/am 1 buah Jumlah
bertambah sesuai umur
Ri7a/at makan saat ini : Rata rata anak makan + 3 hari2 makan pagi2 siang dan
makan malam Pagi hari lebih sering makan mie
instan g'reng daripada nasi2 tanpa lauk &iang hari
makan nasi biasa >1 ent'ng2 lebih sering tidak habis
daripada habis auk selalu ada telur 1 buah2 ditambah
ikan + ruas jari2 atau paha a/am satu p't'ng2 tempe 1
iris Penderita tidak suka makan sa/ur Penderita
jarang makan daging sapi Menu makan malam hari
sama dengan makan siang Penderita tidak suka
minum susu Penderita sering jajan baks'2 'kelat2 teh
b't'l2 teh gelas
.esan : kualitas dan kuantitas makan kurang
Riwayat I"uni!a!i
B?# @ 1
Aepatitis B @ 4
$P @ +
P'li' @ +
?ampak @ 1
.esan : "munisasi dasar tidak lengkap
III. PEMERIKSAAN FISIK
.eadaan umum : tampak sakit sedang
.esadaran : 'mp's mentis
Nadi : 1*4 3m2 isi dan tegangan ukup
ekanan $arah : 1)*38* mmAg
Pernapasan : )4 3m
emperatur : +625*
4
8/19/2019 Laporan Case II
5/35
.eadaan gi i :
BB : 46 kg
B : 158 m
Berdasarkan kur(a ?$?:
BB3U @ 4635+25 1** C @ 852; C mild 7asting
B3U @ 158316+25 1**C @ ;626 C n'rmal
BB3 B @ 46348 1**C @ ;528C n'rmal
.esan status gi i : #i i baik
.eadaan &pesi
8/19/2019 Laporan Case II
6/35
!uskultasi: (esikuler , - n'rmal2 wheezing , -2 ekspirasi memanjang , -2
rh'nki, -
?'r
"nspeksi : iktus k'rdis tak terlihat
Palpasi : iktus k'rdis tak teraba
Perkusi : batas atas jantung "?& "" linea midkla(ikularis sinistra
batas kanan jantung "?& "D linea parasternalis sinistra
batas kiri jantung "?& "D linea midkla(ikularis sinistra
!uskultasi : AR 1*) 3menit2 bun/i jantung " "" n'rmal2 reguler2 pulsus
de
8/19/2019 Laporan Case II
7/35
&III. PENATALAKSANAAN
!nta id s/r 4 1 th
!m' i illin tab + 5** mg
I*. PRO'NOSIS
Fu' ad (itam : b'nam
Fu' ad
8/19/2019 Laporan Case II
8/35
Nadi: ;8 3menit2 isi dan tegangan
ukup RR: )6 3menit .& :
.epala : N?A , 3 -2 ?! , 3 -2 &" , 3 -
eher : Pembesaran .#B , - 'raks : simetris2 retraksi , -
Jantung : AR: ;8 3menit2 BJ " dan "" n'rmal2 bising , -2
gall'p , - Paru : Desikuler , - n'rmal2 r'nkhi, -2 7hee ing , - !bd'men : embung2 sedikit tegang2 bising usus , - n'rmal2
hepar3 lien tidak teraba Ektremitas : akral hangat2 sian'sis , -2 ?R )K P !nta id s/r 4 1 th
!m' i illin tab + 5** mg
anggal G'll'7 up14 N'(ember )*1+ $ #astritis akut t'nsillitis akutUsia : 16 tahun & $emam2 bengkak di 7ajah , -Pera7atan hari ke H
4
% .U: tampak sakit
sedang &ense: ?'mp's mentisBB : 46 kg $: 11*39* mmAg +62*I?
Nadi: 1** 3menit2 isi dan tegangan
ukup RR: )8 3menit .& :
.epala : N?A , 3 -2 ?! , 3 -2 &" , 3 -
eher : Pembesaran .#B , - 'raks : simetris2 retraksi , -
Jantung : AR: 1** 3menit2 BJ " dan "" n'rmal2 bising , -2gall'p , -
Paru : Desikuler , - n'rmal2 r'nkhi, -2 7hee ing , - !bd'men : embung2 sedikit tegang2 bising usus , - n'rmal2
hepar3 lien tidak teraba Ektremitas : akral hangat2 sian'sis , -2 ?R )K P !nta id s/r 4 1 th
!m' i illin tab + 5** mg
anggal G'll'7 up
8
8/19/2019 Laporan Case II
9/35
15 N'(ember )*1+ $ #astritis akut t'nsillitis akutUsia : 16 tahun & $emam2 bengkak di 7ajah , -
Pera7atan hari ke H 5
% .U: tampak sakitsedang &ense: ?'mp's mentis
BB : 46 kg $: 11*39* mmAg +62+I? Nadi: 86 3menit2 isi dan tegangan
ukup RR: )8 3menit .& :
.epala : N?A , 3 -2 ?! , 3 -2 &" , 3 -
eher : Pembesaran .#B , - 'raks : simetris2 retraksi , -
Jantung : AR: 86 3menit2 BJ " dan "" n'rmal2 bising , -2
gall'p , - Paru : Desikuler , - n'rmal2 r'nkhi, -2 7hee ing , - !bd'men : embung2 sedikit tegang2 bising usus , - n'rmal2
hepar3 lien tidak teraba Ektremitas : akral hangat2 sian'sis , -2 ?R )K P !nta id s/r 4 1 th
!m' i illin tab + 5** mg
9
8/19/2019 Laporan Case II
10/35
BAB II
TIN)AUAN PUSTAKA
A. 'a!triti!
,. Pengertian 'a!triti!
#astritis adalah suatu peradangan muk'sa lambung paling sering
diakibatkan 'leh ketidakteraturan diet2 misaln/a makan terlalu ban/ak dan epat
atau makan makanan /ang terlalu berbumbu atau terin
8/19/2019 Laporan Case II
11/35
#astritis akut adalah suatu peradangan permukaan muk'sa lambung /ang akut
dengan kerusakan er'si pada bagian super
8/19/2019 Laporan Case II
12/35
5 "n
8/19/2019 Laporan Case II
13/35
.'ndisi imun'l'gi ,aut'imun- didasarkan pada ken/ataan2 terdapat kira
kira 6*C serum pasien gastritis kr'nik mempun/ai antib'di terhadap sel
parietaln/a ,#enta2 1;;6-
#astr'pati akibat kimia2 dihubungkan dengan k'ndisi re
8/19/2019 Laporan Case II
14/35
dibandingkan dengan e
8/19/2019 Laporan Case II
15/35
dan makanan sampai gejala berkurang Bila pasien mampu makan melalui mulut2
diet mengandung gi i dianjurkan Bila gejala menetap2 airan perlu diberikan
se ara parenteral Bila perdarahan terjadi2 maka penatalaksanaan adalah serupa
dengan pr'sedur /ang dilakukan untuk hem'ragi saluran gastr'intestinal atas Bila
gastritis diakibatkan 'leh men erna makanan /ang sangat asam2 peng'batan
terdiri dari pengen eran dan penetralisasian agen pen/ebab Untuk menetralisir
asam digunakan anta id umum dan bila k'r'si luas atau berat dihindari karena
baha/a per
8/19/2019 Laporan Case II
16/35
Makanan /ang disajikan perlu diatur pada penderita gastritis2 terutama
mengingat bah7a pen/akit ini berhunbungan dengan alat pen ernaan Berikut hal
hal /ang perlu dilakukan dalam pengaturan makananan menurut "riant' ,)**9-:
a .eadaan akut2 lambung diistirahatkan tanpa makanan selama )4 48 jam2
han/a diberi minuman agak dingin Aindarkan minuman dingin atau minuman
panas
b Berikan makanan se ara bertahap2 misaln/a bubur saring2 dan berangsur
angsur makanan lunak2 makan biasa
Berikan makanan /ang mudah di erna2 misaln/a bubur beras2 kentang pure2
r'ti bakar2 tepung /ang dibuat pudding2 sementara untuk lauk pauk2 misaln/a
daging a/am2 telur2 ikan tanpa duri /ang direbus atau dipanggang
d Makanan atau minuman /ang tidak b'leh diberikan meliputi:
&a/uran dan buah buahan berserat dan mengandung gas2 seperti sa7i2 k'l2
nangka2 daun singk'ng
Bumbu bumbu makanan /ang merangsang2 seperti abe2 lada dan uka
Minuman beralk'h'l2 k'pi
Makanan /ang dimasak dengan santan kental atau dig'reng
P'rsi makanan diberikan sedikit2 tetapi
8/19/2019 Laporan Case II
17/35
terjadi dalam kehidupan sehari hari dan tidak dapat dihindari2 setiap 'rang
mengalamin/a2 stres memberi dampak se ara t'tal pada indi(idu /aitu terhadap
8/19/2019 Laporan Case II
18/35
!dapun menurut Bren h #rand ,)***- dalam &unar/' ,)**4-2 stres
ditinjau dari pen/ebabn/a han/a dibedakan menjadi ) ma am2 /aitu pen/ebab
makr' dan pen/ebab mikr'
1- Pen/ebab makr'2 /aitu men/angkut peristi7a besar dalam kehidupan2 seperti
kematian2 per eraian2 pensi'n2 luka batin2 dan kebangkrutan
)- Pen/ebab mikr'2 /aitu men/angkut peristi7a ke il sehari hari seperti
pertengkaran rumah tangga2 beban pekerjaan2 masalah /ang dimakan2 dan
antri
$. Tan$a $an ge7ala !tre!
Menurut ukaningsih ,)*11- &tres memiliki dua gejala2 /aitu gejala
8/19/2019 Laporan Case II
19/35
)- &tres sedang
&tres sedang terjadi lebih lama2 dari beberapa jam hingga beberapa hari
?'nt'h dari stres'r /ang menimbulkan stres sedang adalah kesepakatan /ang
belum selesai2 beban kerja /ang berlebihan2 mengharapkan pekerjaan baru2
dan angg'ta keluarga /ang pergi dalam 7aktu /ang lama
+- &tres berat
&tres berat adalah stres kr'nis /ang terjadi beberapa minggu sampai beberapa
tahun ?'nt'h dari stres'r /ang dapat menimbulkan stres berat adalah
hubungan suami istri /ang tidak harm'nis2 kesulitan
8/19/2019 Laporan Case II
20/35
perut tidak n/aman2 den/ut jantungberdebar debar lebih dari biasan/a2 't't
't't punggung dan tengkuk semakin tegang dan tidak bias santai
+- ahap ketiga
&ese'rang mengalami gangguan lambung dan usus seperti keluhan gastritis2
buang air besar tidak teratur2 gangguan p'la tidur seperti sulit untuk tidur
kembali2 tenaga seperti tidak ada2 perasaan tidak tenang2 ketegangan 't't
semakin terasa
4- ahap keempat
Pada tahap ini sese'rang akan merasa pekerjaan /ang men/enagkan menjadi
memb'sankan2 tidak mampu melaksanakan tugas sehari hari2 kemampuan
mengingat dan k'nsentrasi menurun karena adan/a perasaan ketakutan dan
ke emasan /ang tidak diketahui pen/ebabn/a2 gangguan p'la tidur
5- ahap kelima
$itandai adan/a kelelahan
8/19/2019 Laporan Case II
21/35
em'si'nal2 tetapi untuk pr'ses /ang lebih lanjut untuk pemahaman2 pengertian
dan pengukuran /ang berlaku di manapun dari status em'si'nal2 se ara signi
8/19/2019 Laporan Case II
22/35
pr'duksi asam lambung terk'ntr'l .ebiasaan makan tidak teratur akan membuat
lambung sulit untuk beradaptasi Jika hal ini berlangsung lama2 pr'duksi asam
lambung akan berlebihan sehingga dapat mengiritasi dinsing muk'sa pada
lambung sehingga timbul gastritis dan dapat berlanjut menjadi tukak peptik Aal
tersebut dapat men/ebabkan rasa perih dan mual #ejala tersebut bisa naik ke
ker'ngk'ngan /ang menimbulkan rasa panas terbakar ,Nadesul2 )**5-
%. Frekuen!i "akan $an "inu"
Grekuensi makan dan minun adalah jumlah makan dan minum dalam
sehari hari baik kualitati< dan kuantitati< &e ara alamiah makanan di'lah dalam
tubuh melalui alat alat pen ernaan mulai dari mulut sampai usus halus ama
makanan dalam lambung tergantung si
8/19/2019 Laporan Case II
23/35
merangsang sistem pen ernaan2 terutama lambung dan usus untuk berk'ntraksi
Aal ini akan mengakibatkan rasa panas dan n/eri di ulu hati /ang disertai dengan
mual dan muntah #ejala tersebut membuat penderita makin berkurang na
8/19/2019 Laporan Case II
24/35
Bagi penderita sakit maag akut sangat berguna untuk men egah dan
meringankan sakit &ebaikn/a hindari sate jer'an /ang sulit di erna2
namun sebagai penambah rasa b'leh ditambahkan telur rebus2 ke ap dan
sedikit kerupuk
!kti(itas mengun/ah bisa merangsang pr'duksi air liur /ang bersi
8/19/2019 Laporan Case II
25/35
/. Pe"akaian %at( %atan yang $a4at "engirita!i la"%ung
#astritis dapat disebabkan karena mengk'nsumsi 'bat 'bat tertentu %bat
anti n/eri ,aspirin2 neuralgin2 pir' i am2 para etam'l-2 'bat anti in
8/19/2019 Laporan Case II
26/35
/ang mengalami stres seringkali mengalami gangguan pada sistem
pen ernaann/a2 misaln/a pada lambung terasa kembung2 mual dan pedihO hal ini
disebabkan karena asam lambung /ang berlebihan #astritis biasan/a dia7ali 'leh
p'la makan /ang tidak teratur sehingga lambung menjadi sensiti< bila asam
lambung meningkat %rang /ang memiliki p'la makan tidak teratur mudah
terserang pen/akit gastritis Pada saat perut harus diisi2 tapi dibiarkan k's'ng2 atau
ditunda pengisiann/a2 asam lambung akan men erna lapisan muk'sa lambung2
sehingga timbuln/a rasa n/eri
%bat 'batan dapat menjadi
8/19/2019 Laporan Case II
27/35
8/19/2019 Laporan Case II
28/35
'nsil'
8/19/2019 Laporan Case II
29/35
k'rpust'nsil /ang berisi ber ak kuning /ang disebut detritus $etritus merupakan
kumpulan leuk'sit2 bakteri dan epitel /ang terlepas2 suatu t'nsillitis akut dengan
detritus disebut t'nsillitis lakunaris2 bila ber ak detritus berdekatan menjadi satu
maka terjadi t'nsillitis lakunaris Bila ber ak melebar2 lebih besar lagi sehingga
terbentuk membran semu ,Pseud'membran-2 sedangkan pada t'nsillitis kr'nik
terjadi karena pr'ses radang berulang maka epitel muk'sa dan jaringan lim
8/19/2019 Laporan Case II
30/35
Pada pemeriksaan tampak t'nsil membesar dengan permukaan /ang
tidak rata2 kriptus membesar2 dan kriptus berisi detritus #ambaran klinis /ang
lain /ang sering adalah ketika t'nsil /ang ke il2 biasan/a membuat lekukan2
tepin/a hiperemis dan sejumlah ke il sekret purulen /ang tipis terlihat pada
kripta
#radasi pembesaran t'nsil dapat dibagi menjadi :
a % : t'nsil masuk di dalam
8/19/2019 Laporan Case II
31/35
"ndikasi t'nsilekt'mi menurut !meri an ! adem/ '< %t'lar/ng'l'g/
Aead and Ne k &urger/ ?lini al "ndi at'rs ?'mpendium tahun 1;;5
menetapkan :
a &erangan t'nsillitis lebih dari + kali pertahun 7alaupun telah mendapatkan
terapi /ang adekuat b 'nsil hipertr'
8/19/2019 Laporan Case II
32/35
Bakteri dan (irus pen/ebab t'nsilitis dapat dengan mudah men/ebar
dari satu penderita ke 'rang lain Resik' penularan dapat diturunkan dengan
men egah terpapar dari penderita t'nsilitis atau /ang memiliki keluhan sakit
menelan #elas minuman dan perkakas rumah tangga untuk makan tidak
dipakai bersama dan sebaikn/a di u i dengan menggunakan air panas /ang
bersabun sebelum digunakan kembali &ikat gigi /ang telah lama sebaikn/a
diganti untuk men egah in
8/19/2019 Laporan Case II
33/35
BAB III
ANALISIS KASUS
&e'rang perempuan usia 16 tahun datang dengan keluhan sesak &esak
disertai keluhan tambahan berupa n/eri perut &ejak 0 6 jam &MR& pasien
mengalami n/eri perut /ang dirasakan di ulu hati2 terasa seperti terbakar2 tidak
menjalar ke bahu3 punggung Batuk , - berdahak N/eri menelan , - B!B
seperti biasa 1 per hari 7arna kuning B!. seperti biasa + 3 hari 7arna
kuning2 jumlah ban/ak 0 + jam &MR& n/eri perut disertai dengan sesak &esak
tidak disertai dengan bun/i2 tidak dipengaruhi suhu2 ua a Penderita mengaku
masih bisa berbi ara dan berjalan seperti biasa Penderita merasa lebih n/aman
jika berbaring miring Penderita tidur menggunakan satu bantal 0 1 jam &MR&
penderita semakin sesak2 dan batuk batuk hingga muntah 1 2 isi apa /ang
dimakan2 n/eri perut , -2 dirasakan di ulu hati2 terasa seperti terbakar2 tidak
menjalar ke bahu3 punggung Penderita diba7a ke R& "bnu &ut'7'
Pada pemeriksaan
8/19/2019 Laporan Case II
34/35
pada kasus ini adalah gastritis akut dan t'nsilitis akut Pemeriksaan penunjang
/ang dapat dilakukan berupa U dan end'sk'pi
erapi pada kasus ini adalah antasid s/rup 4 1 th untuk mengatasi
gastritis akut &edangkan untuk t'nsilitis akut2 diberikan am' i ilin tab + 5**
mg Pr'gn'sis untuk pasien ini adalah b'nam
34
8/19/2019 Laporan Case II
35/35
DAFTAR PUSTAKA
Bruner L &udart2 ,)**)-2 Buku !jar .epera7atan Medikal Bedah2 D'l )2 Edisi 82
E#?2 Jakarta
?apernit' J2 ,)***-2 Ren ana !skep dan $'kumentasi .epera7atan2 Edisi )2
E#?2 Jakarta
$arm'j' R B2 Mart'n' A2 ,)***-2 Buku !jar #eriatri2 Edisi )2 Balai penerbit
G.U"2 Jakarta
Engram B2 ,)***-2 Ren ana askep medikal bedah2 Edisi 12 E#?2 Jakarta
G.U"2 ,)***-2 .umpulan Makalah Pelatihan !skep .eluarga2 Jakarta
Pri e &!2 'rraine M2 ,1;;5-2 Pat'
Recommended