Laporan Jaga Jitra

LAPO

RAN JAGA IG

D

DE

LVI A

ST

RI

WI D

Y AN

A /

H1

AP

11

00

7

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Umur : 36 tahun

MRS : 27/10/2015 Pukul 22.00 WIB

KU :

Nyeri diperut kanan atas dan ulu hati hilang timbul sejak ±1 hari SMRS

ANAMNESIS

RPP

sejak ± 1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas yang hilang timbul. Nyeri terasa sampai kepunggung belakang. Dijumpai mual. Keluhan muntah dan demam disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan yang sama dan keluhan reda.

RPD

RPD

Pasien pernah mengalami keluhan serupa dalam 6 bulan terakhir.

RPK

Tidak ada

STATUS GENERALIS

KU : Tampak sakit sedang

Kes : Composmentis

TD : 110/60 mmHg

HR : 24x/menit

Nadi : 88x/menit

T : 37,5 C

Survei sekunder

Kepala Inspeksi Konjungtiva tidak anemis. Tidak ditemukan napas cuping hidung.

Leher Tidak ditemukan kelainan

thorax Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris. Pernapasan torako-abdominal. Tidak ditemukan retraksi.

Palpasi Stem Fremitus normal kanan dan kiri

Perkusi Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Suara napass Vesikuler. Tidak terdapat suara napas tambahan.

Abdomen Inspeksi Datar, lemas

Auskultasi

Bising usus normal

Perkusi Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi Nyeri tekan + di RUQ dan epigastrium, defans muskular (-), ballotement (-/-), Nyeri ketok CVA (+)

Ekstremitas Lengan Kanan

Tidak ditemukan kelainan

Lengan Kiri

Tidak ditemukan kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 11,8 g/dL

Ht : 35%

Leujkosit : 9.400/ul

SGOT : 133 ul

SGPT : 78 ul

Bil. Total : 5,8%

Bil. Direk : 4,3%

Bil. Ind : 1,5%

GDS : 126 mg/dL

URINE LENGKAP

Warna : Kuning

Kejernihan: Keruh

PH : 5,0

Reduksi/glukosa : (-)

Protein : (+)

Bilirubin : (-)

Eritrosit : 2-6/LPB

Leukosit : (+++)

Epitel : 4-8

Silinder : (-)

DIAGNOSIS

Colic bilier e.c Susp. Kolesistitis

DD/ Kolelitiasis

TATALAKSANA

IVFD RL gtt XXX tpm

Inj. Cefotaxime 2x1 gr

Inj Ketorolac 3x30 mg

Inj Omeprazole 1x1

Inj. Ranitidine 2x50 mg

Pronalges Supp 1x120 mg

Pro USG abdomen

Pro BNO IVP

Diet Rendah lemak

TERIMA KASIH