View
221
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Gravité
• Mortalité
– 1960 (avant le scanner): 40%
– 2010 : 0 à 15%
• Séquelles neurologiques : 10 à 30%
• Diagnostic bactériologique manque dans 15 à 40%
– Pas de prélèvement profond
• Triade classique– Fièvre, céphalée, déficit neurologique dans
seulement 25% des cas
• Pas de fièvre dans 40%• Leucocyte < 11 000/mm3 dans 50%• CRP normale dans 30%
Un diagnostic clinique difficile
Germes en cause
• Streptocoques (20 à 45%)
– Groupe milleri (S. Anginosus, intermedius, constellatus)
• Staphylocoque (15%)
• Anaérobies (5 à 25 %)
– Sous-estimés car fragiles
• BGN moins de 10%
• Polymicrobienne dans 20 % des cas
MAV pulmonaire et cardiopathie cyanogène
• 5% des causes d’abcès
• Shunt Droit-Gauche
• Perte du « filtre » pulmonaire
– Maladie de Rendu-Osler : 5 à 10 % de risque d’abcès
– FOP
– Cardiopathie cyanogène (pédiatrie +++)
Physiopathologie
• Greffe infectieuse
• Inflammation cérébrale (J1-J10)
• Formation de la capsule (à partir de J11)
• Œdème périphérique
– Ouverture BHE
Scanner
• Hypodensité
• Prise de contraste annulaire (inflammation)
• Hypodensité périlésionelle
– Oedème périlésionel
Bilan infectieux
• Hémocultures• ECBU• Radiographie de thorax (voir scanner)• Ponction lombaire
– Pas obligatoire– Contre-indiquée si HTIC– Souvent peu contributive
• Ponction aspiration de l’abcès– Bactériologie-Parasitologie
• Aérobie et Anaérobie
– Mycologie– Transport rapide vers le laboratoire
Diagnostic agent infectieux
• Parfois difficile voire impossible
• Pas de documentation dans 20 à 30 % des cas
• Souvent polymicrobien
• Adaptation du traitement sur
– Résultats du laboratoire
– Contexte (immumodépression)
– Image radiologique
Détection ADN ribosomal 16 S
• Ubiquitaire
• Régions conservées : « bacteria »
• Régions variables : groupes bactériens
• Régions hypervariables : espèces bactériennes
• 44 patients
• Détection de l’ADN ribosomal chez les patients avec culture négative
• Intérêt chez les patients ayant reçu des antibiotiques
• 51 patients
• Clonage et séquençages multiples de l’ADN ribosomal16s
• Jusqu’à 16 bactéries trouvées sur 1 prélèvement
• Bactéries « nouvelles » détectées
ARNr 16s
• Surtout utile si ATB préalable
• Pas systématique (coût)
• Congélation à -80°C et PCR si culture négative
Antibiothérapie
• Abcès communautaire
– C3G + Metronidazole
– Si allergie vraie : Clindamycine + Levofloxacine
• Durée 6 à 8 semaines
– Au moins 3 semaines IV
– Peut être allongée
• Si pas de guérison radiologique
• Si abcès multiples
Antibiothérapie
• Abcès nosocomial
– Considérer BMR et élargir au Staph Auréus
• C3G (sauf si ATB récente: élargir au meropenem)
• Fosfomycine ou Zyvoxid ou Vancomycine
• Durée 6 semaines
– Peut être allongée si pas de guérison radiologique
Abcès cérébraux « tropicaux »
• Globalement même bactériologie– Streptocoque du groupe mileri
• Mycobacterium tuberculosis
• Autres microorganismes
Toxoplasmose cérébrale
• HIV +, CD4 < 200 / mm3
• Devenue rare• Encéphalite diffuse si primoinfection• Abcès cérébral• Atteinte oculaire (choriorétinite)
• Diagnostic par PCR– Sang– LCR– Biopsie
• Traitement pour 6 semaines– Pyriméthamine (Malocide) + Sulfadiazine
Aspergillose cérébrale
• Terrain – Immunodéprimé, corticothérapie– Neutropénie
• Aspergillose disséminée• Angio-invasif
– Tableau de vascularite cérébrale
• Antigène aspergillaire (Galactomannan)– Sang, sensibilité variable– LCR +++
• Traitement– Voriconazole (bonne diffusion méningée)– Neurochirurgie
Nocardiose
• Famille Actinomycètes
– N. asteroides, N. farcinica
• Infection par voie respiratoire ou cutanée
• Propagation par voie systémique
– Altération de l’immunité cellulaire dans 70% des cas
• VIH, Corticothérapie, Diabète, Syndrome myéloprolifératif
Nocardiose
• Aspect radiologique typique
– Lésions multinodulaires
– Prise de contraste
• Traitement
– Cotrimoxazole
– 6 mois
– Mortalité élévée
Traitement chirurgical de l’abcès
• Neurochirurgie
– 80% des cas, le plus souvent seulement ponction
– Indispensable
• Si agent infectieux inconnu
• Non réponse au traitement
• Rupture intraventriculaire
• Effet de masse (Abcès > 2,5 cm)
• Traitement de la porte d’entrée
– Sinusite
– Mastoidite
Traitements associés
• Corticothérapie
– Prescrite dans 40% des cas
– Retarde la formation de la capsule
– Effet probable sur l’œdème périlésionnel
– Une fois les antibiotiques commencés
• Antiépileptique
– Plus de 50% des cas
– Souvent prolongé
– Arrêt après 1 an sans crise
Pronostic
• Mortalité : environ 10%
• Séquelles neurologiques : 10 à 25%
• Facteurs pronostics
– Altération de l’état de conscience
– Terrain immunodéprimé
– Rupture intra-ventriculaire
Conclusion
• Clinique « typique » souvent absente
• Sans immunodépression
• Image « typique » trompeuse
• Documentation infectieuse nécessaire (ARN 16s)
• Evaluer la réponse au traitement– Imagerie
• Traitement de la porte d’entrée
Recommended