Leucemias Cronicas

LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

Es una enfermedad caracterizada por la proliferación y acumulación de linfocitos inmunocompetentes de pequeño tamaño, aspecto maduro y fenotipo B.

Es la forma de leucemia más frecuente en adultos en los países occidentales y su incidencia aumenta con la edad.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

Historia. Se describió por primera vez por Turk en 1903. En 1924 Minot e Isaacs estudiaron las

particularidades clínicas y evolutivas de la LLC. 1967 Damesheck formuló la clasificación de LLC. 1975 Rai et al publicaron una nueva clasificación de

la LLC. 1979 Binet formó el taller internacional de LLC.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA

Epidemiología.

La edad media al diagnóstico es de 65 años, y la mayoría tienen más de 50 años.

Predomina levemente en los varones 1.5 : 1. Su incidencia global es de 3 / 100000 y aumenta

de forma muy marcada con la edad.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

Etiología. La causa es desconocida. Se han observado una incidencia familiar en ciertos

casos. El riesgo de padecer la enfermedad entre familiares

de primer grado es de 2-7 veces superior al riesgo habitual.

Se encuentran alteraciones cromosómicas en el 80% de los casos.

Falla en la apoptosis.

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA

Característica del linfocito El linfocito presentan menos inmunoglobulinas de

superificie que los linfocitos normales. Tienen antígenos de superificie característicos de

los linfocitos B: HLA-DR, CD 19, CD 20, CD 23, CD 24, y CD 5.

Alrededor del 50% se encuentran mutaciones somáticas en los genes de las Inumoglobulinas .

LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA

Cuadro clínico En el 50% de los casos la LLC se

diagnostica como hallazgo clínico en los estudios de laboratorio de rutina.

Presentan astenia, adinamia, adenomegalias, infecciones repetitivas.

Esplenomegalia en 20 – 30% de los casos. La exploración física puede ser normal.

LLC. MO

May-Grünwald-Giemsa staining with SP1000i. (A) Chronic lymphocytic leukemia, bone marrow, ×1000. (B) Lymphoma, bone marrow, ×1000. (C) Plasma cell neoplasm, bone marrow, ×1000. (D) Cabot ring, blood, ×1000.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

Complicaciones.

Infecciones. Fenómenos auto inmunes. Transformación de la enfermedad:

Prolinfocitoide.Síndrome de Richter.

Segundas neoplasias.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

Datos de laboratorio. Leucocitosis entre 20000 y 150000. Linfocitosis mayor del 75%. Anemia ( 15 – 20% ). Aumento de ácido úrico, DHL y BT. Hipogammaglobulinemia 20 – 60%. Gammapatía monoclonal.

Diagnóstico.1. Linfocitosis sostenida > 10,000/L.

2. Morfología típica con menos del 10% de formas inmaduras.

3. Fenotipo compatible con LLC.

4. AMO: Infiltración a médula ósea >30%.

5. Biopsia compatible con LLC.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

Tratamiento.

El tratamiento solo está justificado cuando existen síntomas de la enfermedad o cuando progresa.

La presencia de hipogammaglobulinemia y leucocitosis por sí solas no justifican el tratamiento.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

Quimioterapia : Monoterapia.

Poliquimioterapia. Radioterapia. Esplenectomía. Bioterapia. TMO.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

Pronóstico. El curso clínico es muy variable. Supervivencia general : 8 – 10 años. 1% pueden presentar remisión espontánea. Mal pronóstico: infiltración masiva de MO,

linfocitos > 50,000, alteraciones citogenéticas complejas y la resistencia al tratamiento.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

ESTADIOS DE BINET CATEGORÍA SUPERVIVENCIA Riesgo bajo Estadio A- linfocitosis 15 años.

< 3 áreas linfoides afectadas. Riesgo intermedio Estadio B – linfocitosis 5 años. > 3 áreas linfoides afectadas.

Riesgo alto Estadio C – anemia y/o 2.5 años. plaquetopenia.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

ESTADIOS DE RAICATEGORÍA SUPERVIVENCIARiesgo bajoEstadio 0- linfocitosis aislada 16 años

Riesgo intermedioEstadio I: linfocitosis +

adenomegalia 8 años.Estadio II: linfocitosis +

hepatomegalia

Riesgo altoEstadio III: linfocitosis + anemia 2.5 añosEstadio IV: linfocitosis +

trombocitopenia

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

Caso clinico

Hb 92g/L GB 60.0x109/L Plaquetas 50.0x109/L GR 3.2x1012/L RDW 15.8 Retic. Ct 200x109/L

Diferencial: Neutros 0.5x109/L Linfos 59.2x109/L Monos 0.2x109/L Eos 0.1x109/L Bas. 0.0x109/L Comentario: Manchas

de Gumper.

Masculino de 58 anos, acude a consulta por pequenas masas no dolorosas en cuello, axilas,e ingle las cuales se presentaron meses atras. Su BHC:

linfocitosis

Leucemia Linfocitica Cronica

Manchas de gumper

esferocitos

LLC

Anemia Hemolitica Autoinmune en LLC

Reticulocitos

esferocitos

Anemia Hemolitica Autoinmune

LLC:cambios autoinmunes

AIHA Coombs positivo

PTI Neutropenia Aplasia de GR

Leucemia de Células Pilosas o Peludas

Leucemia de Células Peludas.

Definición

Es un desorden linfoproliferativo crónico, de células B, que involucra principalmente la médula ósea y el bazo.

Historia

1923.- Ewald, describió la LCP por primera vez.

1958.- Bouroncle y col, la describen como reticuloendoteliosis leucémica.

1966.- Schrek y Donnely, la denominaron Leucemia de Células Peludas.

1980’s.- Esplenectomía, principal modalidad terapéutica.

1984.- Introducción del interferón como tratamiento.

Epidemiología

En E.U. La LCP, representa un 2% de leucemias en adultos.

Relación M:F es 4:1. Edad media al diagnóstico de 52 años. Varios reportes de LCP familiar.

Etiología y patogénesis

Etiología relacionada a:Exposición a benceno.Insecticidas órganofosforados.Radiación.Historia previa de mononucleosis

infecciosa.Asociada a VEB.

Presentación Clínica

Triada clásica:EsplenomegaliaPancitopeniaCélulas peludas circulantes

Síntomas relacionados a anemia, trombocitopenia, neutropenia o esplenomegalia.

Esplenomegalia presente en 80-90% de los pacientes.

Citopenias predisponen a infecciones bacterianas y oportunistas.

Desórdenes inmunológicos sistémicos asociados.

Evaluación inicial

Biometría hemática completa. Revisión de FSP. Química sanguínea. Biopsia y aspirado de médula ósea. Fosfatasa ácida resistente a tartrato. Inmunofenotipo de SP o de AMO.

Laboratorio

Pancitopenia presente en 50% de los pacientes.

Monocitopenia es frecuente. 10-20% de los px, con fase

leucémica. Transaminasas hepáticas anormales. Azoemia e hipergamaglobulinemia.

Tinción de Wright para identificar células peludas en SP.

La médula ósea es frecuentemente inaspirable, es hipercelular en la mayoría de los casos.

La actividad deTRAP,confirma el diagnóstico de LCP.

Inmunofenotipo: la presencia de CD 103, co-expresado con otros marcadores de células B es altamente sugestivo de LCP.

Diagnóstico diferencial

Linfoma esplénico de la zona marginal.

Leucemia linfocítica crónica. Linfoma de bajo grado. Mastocitosis sistémica. Metaplasia mieloide agnogénica.

Tratamiento

Esplenectomía Quimioterapia:

InterferónAnálogos de la purinaInmunosupresores

FOSFATASA ACIDA RESISTENTE AL TARTRATO

FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA

LEUCEMIAS CRONICAS

LEUCEMIAS CRONICAS

FOSFATASA ACIDA RESISTENTE AL TARTRATO

La fosfatasa ácida hidroliza al naftol AS-BI fosfato liberando naftol que se acopla a la sal de diazonio fast Garnet formando depósitos de color marrón en los sitios de actividad, posteriormente para demostrar la presencia de la isoenzima 5, se adiciona el ácido tartárico, el cual no inhibe a ésta isoenzima.

LEUCEMIAS CRONICASLEUCEMIAS LINFOBLASTICAS

INTERPRETACIÓN:

La isoenzima 5 de la fosfatasa ácida es prominente en las células neoplásicas de la leucemia de células peludas. La prueba se reporta como positiva o negativa si la enzima está presente o no respectivamente. La isoenzima 5 no se ecuentra presente en otras células.

LEUCEMIAS CRONICAS

FOSFATASA ACIDA RESISTENTE AL TARTRATO

Utilidad:

Diferenciación de leucemia de células peludas de la LLC y linfomas

FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA

Compuestos de naftol fosfato que al reaccionar con la fosfatasa alcalina de las células, liberan el naftol, que posteriormente se acopla con una sal de diazonio, Fast-Blue o Fast-Violet B para formar un precipitado insoluble de color azul o rojo brillante, respectivamente.

LEUCEMIAS CRONICAS

ACTIVIDAD

LGC (fase crónica) HPN PTI Mononucleosis infecciosa. Sarcoidiosis. Anemia perniciosa. SMD

ACTIVIDAD N ó

Reacciones leucemoides. Mielofibrosis. Policitemia vera. LGC (fase acelerada).

LEUCEMIAS CRONICAS

FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA

Utilidad: El grado de actividad de la enzima en los neutrófilos permite

hacer una diferenciación entre una reacción leucemoide y una leucemia granulocítica crónica (LGC).

LEUCEMIAS CRONICAS

CONSIDERACIONES TECNICAS

N,N-dimetilformamida debe disolver al sustrato en tubo de vidrio.

Las extensiones deberán hacerse en los 30 minutos después de la colección de la sangre.

Una vez hecha la laminilla debe realizarse la tinción en un lapso no mayor de 6 horas.

La laminillas pueden fijarse y guardarse en la oscuridad.

LEUCEMIAS CRONICAS

LEUCEMIAS CRONICAS

Puntuación % Gránulos Citoplasma

0 0 Ninguno Claro.

1 50 Pequeños, finos y moderados.

Incoloro/azul pálido.

2 40-80 Pequeños, moderados medianos.

Incoloro/azul pálido.

3 80-100 Medianos, grandes. Azul fuerte.

4 100 Brillantes, grandes. No visible.

LEUCEMIAS CRONICAS

FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA

La actividad de la enzima se reporta en LAPA (actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria).

Se cuentan 100 células (neutrófilos segmentados y en banda) Ejemplo.

20 células 0 20 x 0 = 0

10 células 1 10 x 1 = 10

25 células 2 25 x 2 = 50

30 células 3 30 x 3 = 90

15 células 4 15 x 4 = 60

100 células 210 LAPA

TINCIONES CITOQUIMICAS

W R IG H T

E S TE R A S A S

P O S ITIV O

F O S F A TA S A A C ID A IN M U N O F E N O TIP O

L L A

IN M U N O F E N O TIP O

L M A

N E G A TIV O

M P O

TINCIONES CITOQUIMICAS.

Tincion

citoquimicaMPO Sudan

Negro

PAS E. Inesp. E. Esp. F. Alc.

M0 - - - - - -

M1 + + ± ± + -

M2 ++ ++ ± ± + -

M3 +++ +++ +++ +++ +++ -

M4 ++ ++ ++ ++ + -

M5 + + ++ +++ +++ +

M6 - - +++ - - -

M7 - - ++ - - -

“The findings suggest a causal relationship between the chromosome abnormality observed and chronic granulocytic leukemia.”

Peter Nowell

1960

The Philadelphia Chromosome

Janet Rowley

1973