Aula Leucemias

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LEUCEMIASMarinus de Moraes Lima

O que leucemia? Doena maligna LeuccitosAcmulo de clulas jovens (blsticas imaturas) anormais na medula ssea, que substituem as clulas sanguneas normais.

Caso 01 Paciente, feminino, 46 anos, com histria de HAS, em uso de anlodipina 5mg/dia, apresenta histria de febre h cinco dias, sem calafrios, evoluindo h 01 dia com epistaxe. Procurou atendimento no PS, onde foi realizado um hemograma. Ao exame fsico, a paciente encorava-se plida, taquicrdica (FC: 118 bpm), discreta taquipnia (FR: 22 irpm), com inchao em gengiva. Realizou um hemograma:

Hb: 7,3 Ht: 20 VCM: 92 RDW: 17 Leuccitos: 18940 Neutrfilos: 12% Linfcitos: 30% Moncitos: 30% Blastos: 28% Plaquetas: 13000

Caso 02 Paciente, masculino, 16 anos, previamente hgido, apresenta quadro de febre h 03 dias, apresentando crise convulsiva, sendo levado pelos pais ao PS. Ao exame apresentava adenomegalias cervicais e algumas leses petequiais em mmss. Realizou um hemograma e uma puno lombar.

Hb: 9,3 Ht: 30 VCM: 99 RDW: 15 Leuccitos: 48940 Neutrfilos: 10% Linfcitos: 50% Moncitos: 5% Blastos: 35% Plaquetas: 17000

Lquor Celulas: 130 Hemcias: 0% Neutrfilos: 1% Linfocitos: 44% Blastos: 55% Protenas: 46 Glicose: 64mg/dL

Caso 03 Paciente, feminino, 26 anos, previamente hgida, apresenta h 04 dias surgimento de hematomas em mmii, evoluindo com tosse e expectorao sanguinolenta, levando a procurar o PS. Ao exame, apresentava hematomas em vrios estgios de evoluo. Realizou exames.

Hb: 8,4 Ht: 23 VCM: 102 RDW: 19 Leuccitos: 570 Neutrfilos: 43% Linfcitos: 20% Moncitos: 10% Blastos: 27% Plaquetas: 28000

TP: 37% INR: 3,2 TTPa: 93s Relao:2,57 Fibrinognio: 102

Caso 04 Paciente, feminino, 55 anos, com histria de cansao progressivo h 03 meses, com aumento do volume abdominal, palidez cutneo-mucosa, apresentou quadro de desmaio sbito, sendo levado por familiares para o PS. Ao exame, apresentava-se bastante descorado. Tinha bao palpvel h 19 cm do RCE, endurecido. Realizou hemograma.

Hb: 5,7 Ht: 14 VCM: 108 RDW: 21 Leuccitos: 67000 Neutrfilos: 77% Mieloblastos: 4% Mielcitos: 8% Metamielcitos: 10% Bastonetes: 23% Segmentados: 32% Eosinfilos: 5% Basfilos: 5% Linfcitos: 5% Moncitos: 8% Plaquetas: 54000

Caso 05 Paciente, masculino, 64 anos, hipertenso e dibetico h 03 anos, realiza exames de rotina com seu mdico-clnico assistente. Sem sintomas. Sem alteraes ao exame fsico. Realizou hemograma.

Hb: 13,1 Ht: 49 VCM: 87 RDW: 14 Leuccitos: 35570 Neutrfilos: 17% Linfcitos: 80% Moncitos: 3% Plaquetas: 328000

Que esses casos apresentam em comum? Alterao no hemograma... Entre os casos 01, 02, 03...

AGUDOS Entre os casos 04 e 05...

CRNICOS

Classificao das LeucemiasAguda Origem MielideLeucemia Mielide Aguda (LMA)

CrnicaLeucemia Mielide Crnica (LMC)

Origem Linfide

Leucemia Linfide Aguda (LLA)

Leucemia Linfide Crnica (LLC)

Leucemias Agudas

Histrico 1827 - Primeira descrio de um caso de leucemia na literatura mdica Mdico francs Alfred Velpeau descreveu o caso de uma senhora de 63 anos, que desenvolveu uma doena caracterizada por febre, fraqueza, hepatoesplenomegalia e alterao na viscosidade do sangue. 1845 - termo leucocythemia JH Bennett - uma srie de pacientes que morreram com aumento do bao e mudanas nas "cores e consistncia do sangue 1856 - A criao do termo "leucemia - Rudolf Virchow 1877 - colorao especfica Paul Ehrlinch 1889 Termo Leucemia Aguda - Wilhelm Ebstein 1869 termo mielide Neumann 1879 mielograma como diagnstico - Mosler. 1900 diviso entre mielide e linfide - Naegeli

Leucemias Agudas Incio abrupto Manifestaes carenciais Osteoalgias Blastos circulantes Comprometimento de orgos Reticuloendoteliais Testculos SNC Outros

LEUCEMIAA medula o local de formao das clulas sangneas, ocupa a cavidade dos ossos (principalmente esterno e osso do quadril. Nela so encontradas as clulas mes ou precursoras, que originam os elementos figurados do sangue: glbulos brancos, glbulos vermelhos (hemcias ou eritrcitos) e plaquetas.

LEUCEMIA

Leucemognese

MO normal

Leucemia aguda

Proliferao

Diferenciao

Perda do controle proliferativo

Perda do controle proliferativo

Bloqueio da diferenciao

Auto-renovao

Sintomas Anemia Infeces Hemorragias

Outros (alteraes neurolgicas, adenomegalias, visceromegalias, algias...)

Diagnstico Mielograma (Citoqumica) Citometria de fluxo Caritipo Biologia Molecular

Tratamento Suporte clnico Quimioterapia Curativa Paliativa

Transplante de clulas primordiais Suporte psicolgico

Suporte Clnico Dieta Antibiticos Terapia transfusional Analgesia Terapia antiemtica Suporte ventilatrio

Princpios de QuimioterapiaQuimioterapia elimina apenas uma frao das clulas neoplsicas e a massa tumoral ao diagnstico muito grande.

Mltiplos ciclos

Clulas neoplsicas residuais morfologicamente indetectveis

Recadas

Princpios de Quimioterapia Fase de induo Objetivo principal: remisso completa

Consolidao Objetivo: evitar doena residual mnima

Induo da RemissoInduoRecada Recada

Doena Clinicamente Detectvel

CuraTempo

ConsolidaoInduoConsolidao Consolidao

Doena Clinicamente Detectvel

Cura Tempo

LEUCEMIAS AGUDAS Leucemia Mielide Aguda

Leucemia Promieloctica Aguda

Leucemia Linfoblstica Aguda

Leucemia Mielide Aguda

Conceito o resultado de uma alterao gentica adquirida (no herdada) no DNA de clulas em desenvolvimento na medula ssea.

Fatores de risco Idade e sexo FumantesSmoking Adultos a partir da 4 dcada Homens 20% dos casos relacionados Dobra o risco em > 60 anos Sndrome de Down, Anemia de Fanconi Sobreviventes da bomba atmica

Desordens Genticas

Altas doses de radiao Quimioterapia prvia Benzeno

Exposio a produtos qumicos

Tumores slidos, linfomas

Classificao Franco-Americana-Britnica (FAB) MorfolgicaM0 (LMA com evidncias mnimas de diferenciao mielide) Pero e SBB positivos em < 3% dos blastos, mas demonstrao que os blastos so mielides pela imunofenotipagem M1 (LMA sem maturao) Blastos > 90% das CNE; >= 3% de blastos positivos para pero ou SBB; componente monoctico < 10% das CNE; componente granuloctico < 10% das CNE M2 (LMA com maturao granuloctica) Blastos 30-89% das CNE; componente granuloctico > 10% das CNE; componente monoctico < 20% das CNE M3 e variante (LMA promieloctica aguda) Morfologia tpica M4 (Leucemia mielomonoctica aguda) Blastos >30% das CNE; componente granuloctico (inclusive mieloblastos) >= 20% das CNE; componente monoctico > 20% das CNE (demonstrao por citoqumica com atividade de Esterase inibida pelo fluoreto M5 (Leucemia monoblstica -M5a ou monoctica M5b aguda) Componente monoctico > 80% das CNE; Se monoblastos > 80% dos moncitos, M5a, se no, M5b M6 (Eritroleucemia) Eritroblastos > 50%; Blastos > 30% das CNE M7 (Leucemia megacarioblstica) Demonstrao que os blastos so megacarioblastos (marcadores plaquetrios)* CNE: clulas no eritrides; SBB: Sudan black B; Pero: peroxidase

Bennet JM et al. (1976), Br J Haematol, 33:451-9

Classificao da Organizao Mundial da Sade Critrios diversosLMA com translocaes genticas recorrentes LMA com t(8,21) (q22;q22), LMA1 (CBF/ETO) Leucemia promieloctica aguda (LMA com t(15,17)(q22;q11-12) e variantes, PML/RAR) LMA com eosinfilos anormais na medula (inv (16)(p13;q22) ou t(16,16)(p13;q11), CBFb/MYH11) LMA com anormalidades 11q23 (MLL)

LMA com displasia de mltiplas linhagens Com sndrome mielodisplsica prvia Sem sndrome mielodisplsica prvia

LMA com sndrome mielodisplsica relacionada a teraputica Relacionada a agentes alquilantes Relacionada a epipodofilotoxina Outros tipos

LMA fora das categorias acima LMA minimamente diferenciada; LMA sem maturao; LMA com maturao; Leucemia mielomonoctica aguda; Leucemia monoctica aguda; Leucemia eritride aguda; Leucemia megacarioctica aguda; Leucemia basoflica aguda; Panmielose aguda com mielofibroseHarris NL et al. (1999), J Clin Oncol, 17:3835-9

Leucemia Mielide Aguda 20% de blastos no sangue e/ou medula ssea Sarcoma granuloctico Presena de t(8;21), t(15;17), inv 16OMS, 2001

Leucemia Mielide Aguda 20% de blastos no sangue e/ou medula ssea Sarcoma granuloctico Presena de t(8;21), t(15;17), inv 16OMS, 2001

Causas de Leucemia Mielide Aguda Idioptica (maioria) Doenas hematolgicas Substncias qumicas Drogas Radioterapia Condies hereditrias/genticas

Manifestaes Clnicas Sinais e sintomas devido a: Insuficincia medular Infiltrao tecidual Leucostase Sintomas constitucionais Outros (CIVD)

Usualmente de curta durao

Insuficincia Medular Neutropenia: Anemia: Trombocitopenia: Infeco, Sepse Fadiga, Palidez Sangramento

Insuficincia Medular

Infiltrao Tecidual Hepatoesplenomegalia Linfadenomegalia Hipertrofia gengival Dor ssea Outros rgos: SNC, pele, testculo ...

Hipertrofia Gengival

Cloroma

Leucostase Acmulo de blastos na microcirculao com prejuzo na perfuso Pulmo: hipoxemia, infiltrado pulmonar SNC: AVCI, cefalia, convulses

Leucostase

Leucostase

Sintomas Constitucionais Febre e sudorese (mais comuns)

Perda de peso

Hemograma Contagem leucocitria geralmente elevada Blastos no sangue perifrico Hiato leucmico Anemia normoctica Plaquetopenia

Sangue perifrico de Leucemia Mielide Crnica

Desvio Escalonado para Esquerda

Sangue perifrico de Leucemia Mielide Aguda

ssssss sHiato Leucmico

TratamentoDiagnstico de LMA

Induo de Remisso Consolidao com Quimioterapia Consolidao com Transplante alognico

TratamentoI