View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Lösemi:
Tanı ve ayırıcı tanı
Prof. Dr. Lebriz Yüksel Soycan
Lösemi tanımı ve epidemiyolojisi
Lösemiler, kemik iliğindeki hematopoietik öncül
hücrelerin neoplastik değişimi sonucu ortaya
çıkan klonal hastalıklardır
Çocukluk çağında lösemiler kanserlerin
%30-35’ini oluşturur (ülkemizde % 31.3)
Sıklık batı ülkelerinde 15 yaş altındaki
çocuklarda yaklaşık 100.000’de 3-4’tür
ALL %80-85, en sık görüldüğü dönem 2-5 yaştır
Lösemilerin dağılımı
Akut lösemiler %97
ALL %75
AML (ANLL) %20
Akut indifferansiye lösemi <%0,5
Mikst fenotipik akut lösemi %2
Kronik lösemiler %3
Ph kromozomu pozitif KML
Juvenil miyelomonositik lösemi (JMML)
Klinik bulgular
Klinik bulgular kemik iliğinin ve ekstra-
medüller organların infiltrasyonuna bağlıdır
Blast infiltrasyonu sonucu ortaya çıkan
kemik iliği yetersizliği, anemi, kanama ve
enfeksiyonlara neden olur
Organ infiltrasyonları ise boyut artışı ve
fonksiyon bozukluğu ile kendini gösterir
Tanıda semptomlar
Üçte iki olguda süresi 4 haftadan kısa
En sık ateş %60
Halsizlik, yorgunluk %50
Solukluk %40
Kanama %48
Kemik ve eklem ağrıları, basamama %23
İştahsızlık, karın ağrısı, baş ağrısı, kusma
Organ bulguları
StJude, 2209 ALL olgusu
Hepatomegali %71
Splenomegali %61
Lenfadenopati %50
Mediastinal kitle %10
SSS tutulumu %5
BFM,1600 ALL olgusu
Hepatomegali %80
Splenomegali %70
Lenfadenopati %60
Mediastinal kitle %10
SSS tutulumu %5
Diğer organ bulguları
Ürogenital: testiste ağrısız büyüme, priapizm, over ve böbrek tutulumu
Gastrointestinal: Mikulicz sendromu, tiflit
Cilt: subkutan nodüller
Kardiak
Akciğer
Göz
Laboratuar bulguları Lökosit sayısı
<10.000/mm3 %53 10.000-49.000/mm3 %30 >50.000 %17
Hemoglobin < 7 g/dL %43
7-11 g/dL %45 >11 g/dL %12
Trombosit sayısı <20.000/mm3 %28 20.000-99.000/mm3 %47 >100.000 %25
Pediatri pratiğinde lösemi
Retrospektif bir incelemede %50 olguda tanıda
hepatosplenomegali ve lenfadenomegali birlikte
Ek olarak %25 olguda hepatosplenomegali
Sadece %15 olguda salt lenfadenomegali
Olguların %50’sinde kemik iliği yetersizliğine
bağlı semptomlar
%5’inde hiçbir bulgu ve belirti yok, tanı rutin
incelemede rastlantısal olarak konmuş
Ayırıcı tanıya giren hastalıklar
İnfeksiyöz mononükleoz, CMV gibi viral enf.
Pertussis, kala-azar, lökomoid reaksiyon
İmmün trombositopenik purpura
Juvenil romatoid artrit
Aplastik anemi, megaloblastik anemi
Miyelodisplaziler, miyeloproliferatif hast.
Metastatik nöroblastom ve diğer tümörler
non-Hodgkin lenfoma
Önerilen yaklaşım
Şüpheli her olguda tam kan sayımı
istenmesi
Kan sayımında yaşa uyan değerlerden
sapma olduğunda deneyimli bir gözün
yaptığı mikroskopik inceleme
Gereğine göre kemik iliği aspirasyon ve
biyopsisi
Tanı yöntemleri
Hücre morfolojisi ve sitokimya: en az 5-6 çevresel kan ve kemik iliği yayması, doğrudan yapılmalı veya EDTA’lı olmalı
İmmünfenotip (akım sitometrisi), EDTA’lı
Klasik sitogenetik, heparinli
FISH
Moleküler biyoloji
Lösemi tanısı
Kanda veya kemik iliğinde, bazen de ekstramedüller dokulardaki anormal infiltratın fenotip ve olgunlaşma derecesinin tespitine dayanır .
İmmatür yani blastik hücrelerin varlığı ve lenfositik veya miyelositik hücre dizisine ait olarak tanımlanması ile lösemi tanısı konur.
Olgunlaşma derecesinin belirlenmesi yani blast tanımının yapılabilmesi için morfolojik ve immünolojik özellikler kullanılır
Blastların özellikleri
Hücre tipine göre değişebilmekle birlikte, blastların morfolojik özellikleri gevşek kromatin, az veya çok belirgin nükleol ve sınırlı miktarda sitoplazmik granüller veya diğer farklılaşma bulgularının varlığıdır.
Olgunlaşma derecesi, her bir hücre dizisinde normalde tipik olarak immatür hücrelerde bulunan antijenlerin immünfenotipik incelemede gösterilmesi ile belirlenir. Bu antijenlere örnek olarak terminal deoksinükleotidil transferaz (TDT) ve CD34 gösterilebilir.
Morfolojik değerlendirme
May-Grünwald-Giemsa (MGG) gibi Romanowsky boyalı çevresel kan ve kemik iliği yaymaları incelenir
Sitolojik özellikler lenfoid veya miyeloid farklılaşmaya işaret edebilmekle birlikte, Auer cismi dışında hücre tipine özgü bulgu yoktur.
Lenfoblastlar tipik olarak görece küçük (küçük bir lenfositin yaklaşık iki katı) hücreler olup, genellikle dar açık mavi sitoplazma içinde yuvarlak, girinti veya çentikli nüve, ince- gevşek veya hafif kabalaşmış kromatin ve belirgin olmayan nükleol ile karakterizedir.
Bazı lenfoblastların sitoplazmasında vakuoller veya granüller olabilir. Bu granüller primer veya sekonder miyeloid granüllerden farklı, açık tondadır.
FAB sınıflamasına göre ALL (1976)
Nüve, sitoplazma ve nükleol özelliklerine göre:
ALL L1
ALL L2
ALL L3 (morfolojinin yanısıra sIgM pozitifliği)
Eğer ön planda kitlesel bir lezyon var ve kemik iliği ve çevresel kan tutulumu minimal ise hastalık lenfoma olarak tanımlanır. Bu durumda kemik iliğinde %25’in üzerinde blast lösemi/lenfoma ayırımı için sınır olarak kabul edilir.
Normal B-hücre öncüleri yani hematogonlar daha yüksek nüve/sitoplazma oranı, daha homojen kromatin ve nükleol görülmemesi ile ayırt edilir.
ALL’nin AML’den ayırımı
MPO, Sudan black B (SBB) ve NSE’den yararlanılır.
MPO az veya çok farklılaşmış miyeloblastlar, miyelomonoblastlar ve bazı monoblastlarda pozitiftir.
MPO için blastlarda %3 veya üzeri pozitif reaksiyon sınır olarak kabul edilir.
İndifferansiye miyeloblastlar, megakaryoblastlar ile bazı monoblastlar MPO ile lenfoblasttan ayırt edilemez .
Tespit edilmemiş yaymaların bekletilmeden MPO için boyanması gerekir, zira 7-10 günde MPO kaybolur.
SBB MPO ile paralellik gösterir ve aylarca reaktivitesini kaybetmez, granül membranlarındaki fosfolipidleri boyar, MPO’dan daha yoğun reaksiyon verir.
Granüler ALL’deki lizozomal granülleri boyaması nedeni ile hafif + olabilir.
NSE boyaları ile gösterilen esteraz enzimleri ise monositik öncülerin tanınması için kullanılır.
ALL ve AML’nin ayırıcı tanısında morfoloji ve sitokimya
Özellikler Akut Lenfoblastik Lösemi Akut myeloid Lösemi
Morfolojik özellikler
Nukleo/sitoplazmik oran
Nükleer kromatin
Nükleolus
Granül
Auer rod
Sitoplazma
Sitokimyasal reaksiyonlar
MPO
SB
PAS
ACP
NSE
DE(double esteraz)
Yüksek
İnce
1-3 belirsiz
Genellikle yok, nadiren mevcut
(-)
Dar
(-)
(-)
+ (%75)
± (T-ALL)
± (fokal)
(-)
Düşük
Granüler
2-4 belirgin
+
±
Geniş
+
+
±
+
+ (monositik, difuz)
+
FAB sınıflamasına göre AML (1976)
Akut myeloid lösemi (minimal diferansiasyonlu) (M0)
Akut myeloblastik lösemi (maturasyonsuz) (M1)
Akut myeloblastik lösemi (maturasyonlu) (M2)
Akut myelomonositer lösemi(M4)
Akut monositik lösemi (M5)
Akut eritroid lösemi (M6)
Akut megakaryositik lösemi (M7)
WHO 2008 Sınıflamasına göre
Akut Lösemiler
Akut miyeloid lösemi ve ilgili neoplaziler
Hücre dizisi belirsiz akut lösemiler
Prekürsör lenfoid neoplaziler
B lenfoblastik lösemi/lenfoma
T lenfoblastik lösemi/lenfoma
Burkitt lösemi/lenfoma
AML ve ilgili prekürsör neoplaziler-1
WHO 2008
Tekrarlayan genetik anomaliler gösteren AML AML, t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 ile
AML, inv(16)(p13.1;q22) veya t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11
Akut promiyelositik lösemi, t(15;17)(q22;q12); PML-RARA ile
AML, t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL ile
AML, t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214 ile
AML, ile inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2);RPN1-EVI1
AML (megakaryoblastik), ile t(1;22)(p13;q13); RBM15-MLK1
AML, NPM1 mutasyonu ile
AML, CEBPA mutasyonu ile
Miyelodisplazi ile ilişkili değişiklikler gösteren AML
Tedavi ile ilişkili miyeloid neoplaziler
AML ve ilgili prekürsör neoplaziler-2
WHO 2008
AML, ayrıca tanımlanmamış AML, minimal farklılaşmış
AML, olgunlaşma göstermeyen
AML, olgunlaşma gösteren
Akut miyelomonositik lösemi
Akut monoblastik ve monositik lösemi
Akut eritroid lösemi
Akut megakaryoblastik lösemi
Akut bazofilik lösemi
Akut panmiyeloz, miyelofibroz ile
Miyeloid sarkom
Down sendromu ile ilişkili miyeloid proliferasyonlar Geçici anormal miyelopoez
Down sendromu ile ilişkili miyeloid lösemi
Blastik plazmositoid dendritik hücre neoplazmı
Hücre dizisi belirsiz akut lösemiler-
WHO 2008
Akut indifferansiye lösemi
Mikst fenotipik akut lösemi, t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 ile birlikte
Mikst fenotipik akut lösemi, t(v;11q23); MLL yeniden düzenlenmesi ile birlikte
Mikst fenotipik akut lösemi, B/miyeloid, ayrıca tanımlanmamış
Mikst fenotipik akut lösemi, T/miyeloid, ayrıca tanımlanmamış
Doğal öldürücü (NK) hücre lenfoblastik lösemi/lenfoma
Mikst fenotipik akut lösemiler (MFAL)
Birden fazla hücre dizisine ait antijenler taşıması nedeni ile tek bir hücre dizisi ile kesin bağlantısı kurulamayan lösemilerdir iki ayrı hücre dizisine ait farklı blast toplulukları (eski tanıma göre bilineage veya
bilineal)
tek bir blast topluluğunda farklı hücre dizilerine ait çok sayıda antijen taşıyan lösemiler (eski tanıma göre bifenotipik)
İkisinin karışımı olabilir
Miyeloid, T-lenfoid ve B-lenfoid komponentleri tanımlamak için kullanılacak kriterler önemli derecede değiştirilmiştir: CD13, CD33 ve CD117 MFAL tanısı için miyeoid seriye özgü kabul edilmemektedir.
İmmünfenotipik özelliklerine göre birden fazla hücre dizisine özgü antijenleri taşıyan bazı miyeloid lösemiler eğer genetik veya klinik olarak tekrarlayan t(8;21), t(15;17) gibi başka bir kategoriye giriyorsa MFAL kabul edilmez.
Kronik miyeloid löseminin blastik fazı da MFAL’ye dahil edilmez
Mikst fenotipik akut lösemide bir hücre popülasyonunda
birden fazla hücre dizisi tanımı için gereken özellikler
Miyeloid diziMiyeloperoksidaz (akım sitometrisi, immün histokimya veya sitokimya ile)
veya
Monositik farklılaşma (nonspesifik esteraz, CD11c, CD14, CD64 ve lizozimden en az ikisi)
T hücre dizisiSitoplazmik CD3
veya
Yüzey CD3 (mikst fenotip akut lösemide nadir)
B hücre dizisi (birden fazla antijen gerekir)Kuvvetli CD19 ile CD79a, sitoplazmik CD22 veya CD10’dan en az biri kuvvetli olarak
veya
Zayıf CD19 ile CD79a, sitoplazmik CD22 ve CD10’dan en az ikisi kuvvetli olarak
Prekürsör lenfoid neoplaziler-
WHO 2008
B lenfoblastik lösemi/lenfoma, ayrıca tanımlanmamış
B lenfoblastik lösemi/lenfoma, tekrarlayan genetik anomaliler ile birlikte t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 ile birlikte
t(v;11q23); MLL yeniden düzenlenmesi ile birlikte
t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) ile birlikte
Hiperdiploidi ile birlikte
Hipodiploid ile birlikte
t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH ile birlikte
t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1 ile birlikte
T lenfoblastik lösemi/lenfoma
Burkitt lösemi/lenfoma-WHO 2008
Çocuklarda ALL’nin %2’sini oluşturur
Olgun B-hücreli neoplaziler arasında Burkitt lenfoma ile birlikte sınıflanmaktadır
Lenfoma ve lösemi, aynı blastik hücrenin kemik iliğindeki oranı için gelişigüzel saptanmış bir sınır olan %25’in altında veya üzerinde hücre varlığı ile ayırt edilmektedir
Bu blastik hücre klasik olarak FAB L3 morfolojisi gösterir,
Yüzey membran immünglobulini eksprese eden olgun bir B-hücresidir
8. kromozomdaki myc protoonkogeninin en sık 14., daha nadiren de 2. veya 22. kromozomlardaki immünoglobulin zincir geni bölgelerine translokasyonu söz konusudur
Recommended