Vasküler Hastalıklarda Tanı ve Tedavi

VASKÜLER HASTALIKLARDA TANI VE TEDAVİ

PROF. DR. NİHAT EGEMENANKARA UNİ. TIP FAK.

BEYİN CERRAHİSİ [email protected]

ICA

N.O.

ANEV

2-İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALAR

3-KAROTİD STENOZU

1-VASKÜLER MALFORMASYONLAR

VASKÜLER MALFORMASYONLAR ( % 0.1 - 4.0 )

1- ARTERİÖ-VENÖZ MALFORMASYON

2- VENÖZ MALFORMASYON

3- KAPİLLER TELENJİEKTAZİ

4- KAVERNÖZ MALFORMASYON

egemen

ARTERİOVENÖZ MALFORMASYONLAR

santral sinir sisteminde gelişen konjental anomaliler olup, kanın normal kapiller yatağa uğramadan arterlerden doğrudan venlere geçmesine neden olurlar

AVM’li hastalarda belirtiler genellikle 30 yaş öncesi ortaya çıkma eğilimindedirler.En yaygın ortaya çıkış semptomu kanamadır. Kanamalar genellikle beyin parankimi içine olur, ancak subaraknoid mesafeye veya ventriküle açılabilir. Bir diğer yaygın semptom da epileptik nöbettir.

egemen

egemen

egemen

egemen

egemen

LOBULE İYİ SINIRLI,

KIRMIZI PEMBE,

KARADUT BENZERİ

LEZYONLARDIR

KAVERNÖZ MALFORMASYON

MAKROSKOPİ

egemen

KM MİKROSKOPİSİ, İNCE DUVARLI TEK ENDOTEL DÖŞELİ KAPİLLERLERVE İNCE ADVENTİSİA'DAN OLUŞANİÇİNDE BEYİN DOKUSU İÇERMİYEN YAPILARDIR.DAHA ÖNCEKİ KANAMALARA BAĞLI OLARAK FİBRÖZ DOKU ARTIMI,HEMOSİDERİN YÜKLÜ MAKROFAJLAR.İLTİHAP, KALSİFİKASYON,OSSİFİKASYON OLUŞUR.DAMAR YAPILARI TROMBOZE, ÇEŞİTLİ YENİDEN YAPILANMA


egemen

CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI

1- DÖKÜMANTE EDİLMİŞ YENİDEN KANAMA,

2- MEDİKAL OLARAK TEDAVİ EDİLEMİYEN EPİLEPSİ,

3-İLERLİYEN NÖROLOJİK DEFİSİT,

4-MRI GÖRÜNTÜSÜNÜN TANISAL OLMAMASI

HALİNDE TANI AMACI İLE


egemen

CERRAHİ YAKLAŞIM

DERİN LEZYONLARNÖRONAVİGATİON

KEY HOLE KRANİOTOMİTRANSSULKAL

egemen


egemen


egemen

egemen

İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALAR

İntrakranial anevrizmalar, serebral arterlerin patolojik genişlemeleridir,

egemen

SUBARAKNOİD KANAMALI HASTALARIN TANIVE TEDAVİ İLKELERİ

İLK KANAMADA MORTALİTE % 25

YAŞAYAN HASTALARDA MORBİDİTE % 50

SAK ‘ IN TOPLUMDAKİ İNSİDANSI 6-16/ 100 000

TURKIYEDE 3600 -9600 / SENEİNSİDANS YAŞLA ARTMAKTADIR. (ORTALAMA YAŞ 50 )

KADINLARDA ERKEKLERDEN FAZLA


RİSK FAKTÖRLER

YAŞCİNSİYET

IRKSİGARA TÜKETİMİ

ALKOLKAN BASINCI


KANAMAMIŞ ANEVRİZMALARIN PREVELANSI % 0.5 - 1.0TÜRKİYEDE 620 000 ANEVRİZMA

KANAMAMIŞ ANEVRİZMALARIN YILLIK KANAMA İNSİDANSI % 1- 2

KANAMA RİSKİ ANEVRİZMANIN ÇAPINA BAĞLI3 mm DEN KÜÇÜK OLANLARIN KANAA RİSKİ AZ

10 mm ÇAPINDA OLANLARIN KANAMA RİSKİ EN FAZLAKRİTİK CAP 5 - 7 mm

5 mm DEN KÜÇÜK OLAN ANEVRİZMALARDA KANAR


DOĞAL HİKAYESİ

TEKRARLIYAN KANAMA ÇOK ÖNEMLİ BIR SORUNYENİDEN KANAYAN HASTALARIN % 70 i ÖLMEKTE

YENİDEN KANAMA

1.GÜN % 4iLK 4 HAFTA DA GÜNLÜK % 1 - 2

iLK AY DA % 20 - 30YILLIK % 3


KLİNİK BELİRTİLER

ANİ ŞİDDETLİ BAŞ AĞRISIBERABERİNDE ŞUUR KAYBIBULANTI VE / VEYA KUSMAFOKAL NÖROLOJİK DEFİSİT

ENSE SERTLİĞİ OLABİLİR VEYA OLMIYABİLİRBU BELİRTİLERE RAĞMEN % 12 ORANINDA YANLIŞ TANI


SEMPTOMATİK VAZOSPAZM

ANGİOGRAFİK VAZOSPAZM % 50 DEN FAZLA OLGUDASEMPTOMATİK VAZOSAPZM % 32 OLGUDA GÖRÜLÜR

OLGULARIN % 50 SİNDE ANGİOGRAFİK VAZOSPAZMARAĞMEN DEFİSİTSİZ DÜZELME GÖRÜLÜR

% 50 OLGUDA SEREBRAL ENFARKT GELİŞİR


Anevrizmaların % 85’inden fazlası karotid veya ‚ anterior sirkülasyonda oluşur. Yaklaşık % 30’u internal karotid arterin intrakranial segmentinde, genellikle posterior komminükan arter çıkışında veya hemen komşuluğunda ortaya çıkmaktadır. %30 oranında da anterior komminükan arter de görülür. Anevrizmaların % 15 i posterior ( Vertebrobaziler) sirkulasyonda görülür

egemen

İntrakranial anevrizma olguları en sık olarak subaraknoid kanama (SAK) belirti

ve bulguları ile karşımıza çıkarlar. Travmatik olmayan SAK’ların % 80

sebebi intrakranial anevrizma rüptürüdür. Rüptür sonucu hastada şiddetli baş ağrısı ve bunu takiben

subaraknoid mesafeye geçen kana bağlı meningeal irritasyon bulguları (ense

sertliği ve fotofobi ) görülür egemen

Klinik öykü, fizik muayene, BOS incelemesi, BT ve anjiografik çalışmalar

ile konulur. BT ile SAK ve 1 cm'den büyük anevrizmalar tespit edilebilir. SAK saptanmışsa, 4 damar serebral

anjio çekilmelidir. Tüm damarlar kontrol edilmelidir, çünkü anevrizma çoklu

olabilir.

egemen

egemen

egemen

ANEVRİZMA MİKROCERRAHİ TEDAVİSİ

EGEMEN

İNTERNAL KAROTİS ARTER ANEVRİZMALARI

Anevrizmalı hastaların tümü rüptüre bağlı semptomlarla karşımıza çıkmayabilir. İnternal Carotis Arter (İCA) anevrizmaları kitle etkisi ile optik sinire bası sonucu tek gözde vizyon problemi, okulomotor sinire bası ile diplopi, ptozis ve midriazis’e neden olabilirler. Kavernöz sinüs içerisindeki bir İCA anevrizması, nervus abducens basısı ile diplopiye neden olabilir.

egemen

KAROTİS-OFTALMİK ARTER ANEVRİZMALARI

Oftalmik arter, İCA’dan kavernöz sinüsten çıkış yerinde ayrılır ve optik kanaldan optik sinir ile birlikte orbita’ya girer. Oftalmik arter anevrizmaları özellikle boyutları arttığında, optik sinir ve kiazma basısına yol açabililer. Buna bağlı olarak optokiazmatik sendrom ortaya çıkartabilirler.

egemen

egemen

egemen

egemen

egemen

egemen

egemen

egemen

egemen

PROF. DR. NİHAT EGEMENANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİBEYİN CERRAHİ A.B.D

[email protected]

ENDİKASYON VE CERRAHİ TEKNİKEKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON

EGEMEN

EKSTRAKRANİAL KAROTİS HASTALIKLARI

1- KAROTİS STENOZU a- İKA

b- ECA

2- KAROTİS TAM TIKANIKLIĞIa- KKAb- İKAc- EKA

EKSTRA/ İNTRAKRANİAL REVASKÜLERİZASYON

İNTERNAL KAROTİD ARTER STENOZU

1. GEÇİCİ İSKEMİK ATAKLAR (GİA)• Hemisferik Ataklar• Geçici Körlükler (Amorozis Fugaks)• 7-10 dk. sürer 24 satten kısa.2. GERİ DÖNEN İSKEMİK NÖROLOJİK DEFİSİT (GİND)• 24 saat’ten fazla 3 haftadan az.3. İNME• Serebral infakt sonucu değişik şiddette kalıcı nörolojik

defisitler. EGEMEN


YOĞUN STENOZUN OLDUĞU VE GİA GEÇİREN

HASTALARDA SEMPTOMLARIN ORTAYA ÇIKMASINI

TAKİB EDEN 1. YILDAKİ İNME RİSKİ

% 12- 13

BEŞ YIL SONUNDAKİ TOPLAM İNME RİSKİ

% 30-35

EGEMEN


EGEMEN

Completed1991StatusTrial complete. Initial results published 8/91.

Trial PhasePhase III

SponsorNational Institute of Neurologic Disorders and Stroke, NIH

NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

ResultsThe risk of ipsilateral stroke was reduced significiantly (p=0.045) in patients with carotid stenosis 50-69% who received carotid endarterectomy. Patients with stenosis of 70-99% showed the most significant reduction(p < 0.001) in the rate of ipsilateral stroke while patients with stenosis of <50% did not show a significantly lower rate of ipsilateral stroke.


EGEMEN

EKSTRAKRANİAL KAROTİS HASTALIKLARI

Arteriosklerozilerleyicidir


EGEMEN


Serebral İskemiSemptomatik Hasta

MRI+ Medikal ve Kardiak tetkik + aspirin

Semptom devam ediyor Semptom devam ediyorTıbbi ve Kardiak Neden var non Kardiak- Non medikal hasta

Uygun tedavi Angiografi

VertebroBaziler IKA oklüzyonu karotis Bif. Darlığı IKA oklüzyonu Normal

Aspirin/Coumadin

Semptomatik

MRI,Xenon BT,SKA çalışmaları

Ekstrakranial/ İntrakranialRekonstrüksiyon/Revaskülerizasyon

Güdük + EKA hast.

Stumpektomi+ EKA endarterektomi

Karotis Mikro-Endarterektomi

Güdüksüz Çok Az Hasta

Aspirin+Takip

Aspirin/ Coumadin

Semptomlar Devam ederseEGEMEN


EGEMEN

Semptomlar Devam ederse

Aspirin/ Coumadin

SPECT/MRI/ Xenon BT, SKA çalışması

Hipoperfüzyon/ İskemi var Hipoperfüzyon/ İskemi yok

Revaskülerizasyon-STA- MCA ANASTAMOZ- VEN GREFTİ İLE ANASTOMOZ

Medikal Tedavi ve takip

EGEMEN


AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİNDE İLK KAROTİD ENDARTEREKTOMİ 1950 YILINDA YAPILDI

1971 YILINDA 17000 KİŞİYE1999 YILINDA 130.000 KİŞİYE KAROTİS ENDARTEREKTOMİ

YAPILMIŞTIR.TÜRKİYEDE YILDA *!!!!!!!!* ENDARETEREKTOMİ ?????

NEDEN AZ ?TÜRKİYEDE SENEDE 90-100 BİN YENİ İSKEMİK HASTA

GÖRÜLMEKTEDİR

EGEMEN


KLİNİĞİMİZDE VE TÜRKİYEDE KAROTİD MİKROENDARTEREKTOMİ İLK KEZ

PROF. DR. NURHAN AVMANTARAFINDAN 1974 YILINDA YAPILMIŞTIR!

(1974- 2005)

EGEMEN


AMELİYAT ÖNCESİ TANIKLİNİK BELİRTİ

NÖROLOJİK MUAYENE*RENKLİ KAROTİD DOPLER

*CT*MRI

MRA/** BTA/** DSA - BOYUN SEGMENTİ, - İNTRAKRANİAL ARTERİAL YAPI, - ARKUS ÇIKIŞLARI

EGEMEN


EGEMEN

RENKLİ KAROTİD DOPLER


EGEMEN

MRI BT


EGEMEN

MRA DSA


EGEMEN

BT ANGİOGRAFİ PREOP


EGEMEN

BT ANGİOGRAFİ POST OP


EGEMEN

STENOZ

ANGİOPLASTİSONRASI


EGEMEN

DSA- VE DARLIK YÜZDESİ


Xenon CT ( Asetolozamid) SPECT MRI- perfüzyon MRI- difüzyon Serebral kan akımı

EGEMEN


MRI- T2 flair MRI- difüzyon ADC haritası

EGEMEN


1. HİPERTANSİYON

2. İSKEMİK VE KONJESTİF KALP HASTALIKLAR

3. DİABETES MELLİTUS

4. PULMONER HASTALIKLAR

YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLİRLER

AMELİYAT ÖNCESİ

EGEMEN


AMELİYAT ÖNCESİ VE SONRASI DÖNEMDE

MEDİKAL TEDAVİ ASPİRİN 300 MG/GÜN

ASPİRİN VEREMEDİĞİMİZ HASTALARDA PLAVİX 75 mg KULLANMAKTAYIZ

EGEMEN


ENDİKASYONLAR

1-SEMPTOMATİK HASTALARİKA de % 70 ve üzeri darlık

İKA de C tip Ülser ve medikal tedaviye rağmen GİA geçiren B tipi ülserler.

2- ASEMPTOMATİK HASTALARİKA de % 60 üzeri darlık

EGEMEN


MİKROSKOP YARDIMI İLE YAPILAN ENDARTEREKTOMİ

“KAROTİD MİKROENDARTEREKTOMİ”

MÜKEMMEL AYDINLATMA, MİKROSKOP ÇEŞİTLİ BÜYÜTMELERDE GÖRÜNTÜ VE ÇEŞİTLİ AÇILARDAN BAKIŞ SAĞLAR.

MİKROSKOP KAROTİD CERRAHİSİNİN VE MİKROCERRAHİ TEKNİĞİNİN ÖĞRENİLMESİNEDE YARDIMCIDIR

EGEMEN


KAROTİD ARTER TAMİRİNİ KOLAYLAŞTIRIR VE İYİLEŞTİRİR

DİSTAL KAROTİD ARTERİN DAHA İYİ GÖRÜNTÜLENMESİNİ,

ARTERİOTOMİNİN YAMA KULLANILMADAN KAPATILMASINI

VEİYİ DÖKÜMENTASYON SAĞLAR.

AMELİYAT SÜRESİNİ KISALTIR. ( 17 dak.)

EGEMEN


1. GENEL ANESTEZİ2. BEYNİ İSKEMİDEN KORUMAK AMACI İLE 250 mg. SODİUM THİOPENTAL (İV) .3. TROMBÜS OLUŞUM RİSKİNİ AZATMAK AMACI İLE 5000 İÜ. HEPARİN (İV) VERİLİR.4. KAN BASINCI TAKİBİ YAPILARAK HİPOTANSİYONDAN KAÇINILIR.5. EĞER KARŞI KAROTİS ARTER TAM TIKALI DEĞİL İSE ŞANT KULLANILMAZ.6. KAROTİD ARTER 6.0 PROLEN İLE YAMA KULLANILMAKSIZIN KAPATILIR.

EGEMEN


EGEMEN


EGEMEN

MİKRODOPLER


EGEMEN


EGEMEN


EGEMEN


EGEMEN

ATEROM PLAĞI


EGEMEN


EGEMEN

PREOPPOST OP


EGEMEN

Aterom plaklarının iç yüzündeki ülserasyonlar


EGEMEN

Plavix+ asprin kullananhastada cilt altına sızıntı tarzında hematom


EGEMEN

MRI da İskemik bölge


EGEMEN

DSA da trombüs


EGEMEN

trombüs trombüs


EGEMEN


EGEMEN

EKA STENOZU PREOP


Post op ICA da rekanalizasyon

EGEMEN

EKA STENOZU POST OP


EGEMEN

Karotis tam tıkanması+ STA-MCA bypass


EGEMEN


Preop Preop OperatifOperatif

EGEMEN


EGEMEN

Preop E-postop G- Postop


SAT-MCA By pass cerrahisi

EGEMEN

EGEMEN

Preop MRI Preop MRA


EGEMEN

Preop MRA Preop DSA


EGEMEN

Preop Preop Postop Postop


EGEMEN

Postop MRA Postop DSA


EGEMEN

Preop DSA Preop SPECT


Preop MRA Preop DSA

EGEMEN


Preop Preop

EGEMEN


Preop Postop

EGEMEN


MUTLU GÜNLER D LE YLEİ Ğİ

Health & Medicine

Vasküler Hastalıklarda Tanı ve Tedavi