View
214
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
bun
Citation preview
COMUNICAREA INTERATRIALA (DSA)
PAGE
COMUNICAREA INTERATRIALA (DSA)
apare frecvent la sexul feminin;
reprezint 80-85% din cardiopatiile congenitale (CPc);
3 forme:
persistena lui foramen ovale ostium secundum;
existena unui foramen subseptal ostium primum;
defect septal de tip sinus venos (la locul de abuare a VCS sau VCI)
exist posibilitatea asocierii DSA + SM congenital = sdr. Lutembacher
dpdv. hemodinamic este situaia untului stg-dr. cnd debitul sanguin n inima dr., respectiv n circulaia pulmonar favoriznd apariia HTp;
Clinic: semnele funcionale, subiective, ale bolnavului pot lipsi n comunicrile foarte mici;
n cazul comunicrilor mari cu unt mare se descriu infecii (pneumopatii) repetate, uneori chiar dispnee de efort;
Ascultaie:
suflu sistolic nu foarte intens, de grd. 2-3, sp. II ic stg, nsoit de freamt;
dedublare fix a zg II la pulmonar ( nu se modific cu poziia, la effort ca n cazul altor forme de HTp);
dilatarea cordului dr. posibil rulment diastolic la nivelul tricuspidei;
Rx: se remarc:
dilatare VD, AD (vf. cordului iese din diafragm);
hipervascularizaie pulmonar;
cnd este HTp arc mijl. stg. bombat, frecvent hiperpulsatil; pulsatilitatea se poate verifica prin radioscopie (este rar indicat datorit iradierii);
EKG: aspect de suprancrcare diastolic a VD ce se materialzeaz prin aspectul de BRD minor (aspect de M n V1, fr intervalului QRS de aceea este minor);
BRD minor nu este specific putnd apare i la cei fr DSA.
Ecocardiografie:-precizeaz uor dg;
Cateterism + angiocardiografie: se pot determina concentraiile O2 n caviti (valabil pt. toate unturile stg-dr)
ex: c%O2 n VCI = 70%, iar n AD = 85% de undeva vine sg. Oxigenat
util n defectele foarte mici;
Ecocardio de contrast: util n DSA (mai ales n defectele mici), persisten de canal arterial;
se introduce prin ven periferic substana (glucoz, dextran) care ajunge n AD unde se vizualizeaz sub form de bule; acestea trebuie s fie uniforme; n cazul unui DSA datorit sg care vine din AS apare fenomenul de splare (nu sunt bule);
DSA:1. tip ostium primum se consider i se comport ca un canal arterial incomplet (face EI i prezint deviaie axial la stnga).2. tip ostium secundum (nu face EI).Dg. diferenial: dpdv al suflului:
a. DSA suflu aprut ca urmare a stenozei pulmonare (SP) relative VD, a. pulmonar dilatate datorit Vsg. mrit duc la o ngustare relativ a valvelor pulmonare care sunt normale dpdv anatomic;
b. SP valvular componenta pulmonar a zgII nu apare sau zgII abia perceptibil n focarul pulmonarei;
c. DSV un dg. diferenial dificil n DSV sus situat (DSV suflu n sp. III IV ic stg; DSA suflu n sp. II III ic stg) Tratament: trebuie urmrit (nu operat) pt c exist posibilitatea ca foramen ovale s se nchid i spre 3 - 4 ani;
trebuie urmrit pt semnele de HTp; n acest caz este indicat operaiaPERSISTENA DE CANAL ARTERIAL (PCA) apare frecvent la femei
dpdv hemodinamic: apar elementele untului stg dr;
spolierea circulaiei sistemice n diastol (ca i n IAo) dac canalul arterial este larg i scurt: PCA att n sistol ct i n diastol sg ajunge din circ. sistemic n circ. pulmonar cu creterea presiunii difereniale fa de normal, ceea ce duce la un puls sltre i depresibil;TA nu tinde spre 0;
IAo n sistol sg ajunge n Ao, iar n diastol datorit leziunii sg se ntoarce n VS.
Manifestri clinice n 2 perioade:
Canal arterial malign n perioada de n.n.
Frecvent la prematuri;
n condiiile:
Unui canal arterial scurt i larg;
Dup natere o cantitate mare de sg inund plmnul cardiac;
Sunt 3 soluii:
nchiderea farmacologic prin inhibitor de PG (fenilbutazon) cu suficiente riscuri (toxic, d retenie azotat);
Chirurgie ligatur;
Cateterism intervenional se introduce o protez n dubl umbrel sau o serie de spirale (coils) care vor obstrua CA. Mai trziu Frecvent se comport bine; dg la copil de 7-10 ani; E o contradicie ntre simptomele subiective (prezena rar a dispneei de efort) i intensitatea semnelor acustice (suflu sistolo diastolic continuu n sp. II III ps stg, cu iradiere la vf., baz, vasele de la baza gtului; excepie la n.n. cu pAP sau cnd apare HTp e posibil doar suflu sistolic; zg II ntrit, dedublat).
Explorri: Rx:
Cord normal, fr circ. pulmonar accentuat pn la cardiomegalie (bombare a arcului mijlociu stg la radioscopie nu este pulsatil), cu staz important, chiar HTp;
Desen dependent de mrimea CA
EKG:
Aspect normal (n canalele subiri) pn la suprancrcare VS de tip diastolic, VD de tip sistolic care atest rezisten vascular pulmonar .
Ecografie: Precizeaz dg. Cateterism i angiocardiografie Dg diferenial: Cardiopatii cu suflu continuu i hipervasc. pulmonar: trunchi arterial comun suflul n sp. II III ps stg i valvele sunt incompetente; fistul (fereastr) Ao P dg la eco i cateterism; fistule arterio venoase coronariene; asoc. IM (partea sistolic) + IAo (partea diastolic) cel mai frecvent de cz. RAA; sdr Lauby Pezzi: DSV (partea sistolic ) + IAo (partea diastolic). Evoluie i complicaii: Comune cardiopatiilor cu unt stg dr EI Tratament: Se intervine chirurgical nainte de apariia HTp ; la vrst colar n Romnia; la 1-2 ani n strintate; 2 posibiliti: toracotomie + ligaturare la ambele capete ale CA; cateterism intervenional. COARCTAIA DE AORTA
5% din cardiopatiile congenitale
sunt 2 tipuri: CoAo izolat, simpl Sdr de CoAo (CoAo + alte malformaii: DSV, transpoziie de vase e.t.c.) CoAo = stenozarea Ao n orice pct situat ntre crosa Ao i bifurcaie;
= frecvent este la nivelul istmului, dar este posibil i la nivelul Ao
toracice, abdominale sau stenozri multiple;
= nu rareori se nsoete de stenoz uni/bilateral de a. renal la cateterism se va face i o nefrogram pt eliminarea oricrui risc (manifestarea de baz a CoAo i a stenozei de a. renal este HTA trebuie identificat cauza eco, suflu lombar la ascultaie, cateterism).
Dpdv anatomic 2 tipuri:
de tip adult
Cu circ. colateral dezvoltat ;
Cu canal arterial suprastenotic permeabil (unt stg dr) sau obstruat ;
Se fac anastomoze ntre a. intercostale, mamara intern (Rx eroziuni costale);
de tip infantil
circ. colateral nu e bine dezvoltat (slab/absent) pt c pAP>pAo;
canal arterial substenotic permeabil (unt dr stg cu poriunea inf. A corpului uor cianotic) sau nu;
n mod normal TA la memebrele inf > TA membrele superioare;
n CoAo sup este HTA, iar inf este hTA (puls la femural absent frecvent);
semne clinice:
hipodezv. n poriunea inf;
puls la a. femural, pedioas greu perceptibil/absent;
dg. este pus clinic.
dac CoAo nu e foarte strns nu sunt semne subiective importante:
AVC
HTA
la n.n. decompensare cardiac cu EPA.
trebuie dovedit diferena de presiune ntre mb. sup. i inf. oscilometrie indicele tinde spre 0 la mb. inf.
TA la mb. sup. este cu minimum 20 mmHg superioar celei de la mb. inf. (cu o condiie copilul care a mers);
Examenul obiectiv: Suflu sistolic intens, gr. 3-4 ps stg, cu iradiere interscapulovertebral, vf. Omoplat, furculia sternal (dg. diferenial cu SAo sp II ps dr);
Suflu diastolic dac persist canalul arterial;
Explorri paraclinice:
Rx:
HVS cu att mai important cu ct CoAo este mai accentuat, predominnd arcul inf. Stg care bombeaz, se alungete, ptrunznd cu vf. n spatele diafragmului;
Cardiomegalie;
Eroziuni costale (nu sunt n lipsa circ. colaterale).
EKG:
Rar este normal;
Frecvent suprancrcare (1) ventricular stg de tip obstacol (sistolic), n precordialele stg cu inversarea segm ST i (2) VD asociat posibil PCA;
Eco:
Arat sediul Co, lungimea ei, e.t.c.
Cateterism i angiocardiografie:
Msoar presiunile din caviti dac se poate atepta cu operaia sau nu:
hipertrofie VS imp;
tulburri ale funciei sistolo diastolice a VS;
diferen de presiune ntre zona supra & substenotic mai mult de 50-60 mmHg;
Complicaii: IVS
Anevrism (datorit presiunilor imp din Ao aceasta se dilat cu riscul unui anevrism pre/post stenotic)
Ruptur de Ao
Hemoragii cerebrale
Tratament: Chirurgical:
secionarea zonei stenozate cu sutur termino terminal;
este nec. circ. extracorporeal
se utilizeaz material din pericard frecvent;
indicaia chirurgical este la copil de vrst mare (14-15 ani) dar la nevoie la orice vrst (dac se face la copilul mic ex. 3 ani odat cu creterea nu crete i poriunea din Ao suturat i apare din nou stenoz).
Cateterism intervenional se poate ncerca dilatarea cu ajutorul unui balona.
CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE (CPcc)
1. Tetralogia Fallot (4F): Cea mai frecvent CPcc;
Are 4 elemente:
SP (baza) poate fi infundibular (ms, deasupra valvelor)/valvular (valve ngroate stenozate)/ambele
Imp. ca simtomatologie i tratament;
La cele infundibulare (frecvente) AP este hipoplazic la trunchi i posibil la unele ramuri periferice (dilatare cu balona + stent = endoprotez);
Formele valvulare AP este de dimensiuni normale, chiar cu dilatare poststenotic uneori (imp. pt. dg. localizrii leziunii).
HVD
DSV sus situat
Dextropoziia Ao (aceasta pornete clare pe DSV sg. amestecat la originea Ao)
dac SP + DSV datorit HVD sg ar fi amestecat n VD, apoi trece n VS, Ao cu pVD>>>VS decompensare cardiac;
datorit dextropoziiei pVD = pVS nu face decompensare cardiac dect rareori, cnd se supraadaug EI.
Explorri: Rx: - fa/profil
HVD bombarea arcului inf. dr, vf. n sus;
n caz de SP infundibular + hplazie AP arcul mijlociu lipsete sau e concav cord n sabot;
Plmn clar (SP) hipertransparen pulmonar;
Cord de dimensiuni normale;
Dac a. pulmonar se dilat poststenotic arc mijlociu bombat, convex ( nu mai are aspect de sabot).
EKG:
Hiperdeviaie axial dr (prin SP);
R foarte nalt, fr und S n V1, iar n V2 S = R;
V5-V6 S foarte adnc;
Nu apar semne de suprancrcare AD (are unde scpa sg.).
Eco:
Permite uor dg;
Tipul de SP, gradientul presional.
Cateterism + angiocardiografie utile pt. intervenia chirurgical.
Manifestri clinice:
1. cianoza care n timp duce la poliglobulie foarte imp., hipocratism digital, hipostatur, pubertate ntrziat, sngerri gingivale, gingii violacei.
Apare dup 2-3 luni (deoarece canalul arterial poate fi deschis pn la aceast vrst) cu excepia lui hiperFallot SP foarte strns/aplazie de AP cianoza apare dup natere.
2. crize anoxice
hipoxemia permite un vasospasm ce se accentueaz uneori i astfel apare criza anxic;
blocant.
3. tromboze;
4. abces cerebral;
5. mai puin IC;
dac se adm digoxin sg venos n Ao agravarea situaiei inotrop (+)
6. dispnee de la vrst mic; nu poate face nici cel mai mic effort, obosete foarte repede i spontan ia atitudine de squatting (se las pe vine) cu pensarea ntoarcerii venoase.
inspecie:
1. bombarea regiunii precordiale (cardiomegalie)
2. freamt sistolic n sp II III IV (DSV)
3. suflu sistolic de intensitate, aspru (DSV + SP)
4. suflu diastolic (PCA sau vase bronice colaterale ce urmresc a compensa circ. pulmonar deficitar).
Dg. diferenial: SP strns + sept interventricular intact ( Trilogia Fallot 3F)
Este un unt dr-stg prin DSA
HVD
Poate decompensa cardiac uor
Cardiomegalie
Plmn clar prin hipovasc.
Transpoziia vaselor mari + DSV + SP
Trunchi arterial comun + stenoze periferice de AP ( se comport clinic ca 4F)
Rx de profil hipoplazie de AP se observ o fereastr pulmonar.
Complicaii aceleai ca la toate CPcc.
Tratament: Profilaxia deshidratrii (60%-70%) tromboz
Adm de Fe
n caz de dispnee paroxistic: poziie genupectoral, squatting pt scderea ntoarcerii venoase; oxigenoterapie; combaterea vasoconstriciei prin blocante (propanolol 0,5-1 mg/kgc iv foarte lent sau 1-2 mg/kgc/zi 4 prize la 6 ore pt cei cu crize frecvente ca profilactic)
Morfin 0,2 mg/kgc
Oxigenoterapie + bicarbonat de Na combate acidoza metabolic + hipoxemia sever.
Soluie: chirurgie cu corecie de la nceput sau operaie paleativ (nainte de 1 an) cu excluderea poriunii din AP hipoplazic:
Anastomoz subclavie stg ram stg AP
Anastomoz Ao ram stg AP
Anastomoze bicavo bipulmonare
+ corecie total la 2-3 ani
dac SP este valvular dilatare cu balona prin cateterism.
2. Transpoziia de mari vase: Anomalie de conexiune ntre ventriculi i vasele mari (VD Ao, VS AP)
Este necesar meninerea canalului arterial deschis (ducto dependent) n primele 2 spt. dup care se face unt bidirecional la nivelul:
Foramen ovale este insuficient
Cateterism rapid dup natere ce permite adaptarea AD AS se pstraz cateterul n AS apoi se smulge de mai multe ori pt a lrgi comunicarea interatrial (atrioseptostomie Rashkind).
Dac are DSV
3 forme:
forma simpl se manifest foarte sever, de la n.n. cianoz la natere, decompensare cardiac rapid
se poate face unt la nivelul canalului arterial ( comunicare mic, care se poate nchide RIP) sau atrioseptostomie
transpoziie + DSV aparent mai bine tolerat n primele 2-4 luni
rapid face HTp
SP + DsV + transpoziie cel mai bine tolerat prin protejarea plmnilor.
Clinic: Cianoz la natere
nsoit sau nu de decompensare cardiac rapid
Iniial cordul are aspect de ou culcat, de dimensiuni normale sau uor crescute
La ascultaie: nimic sau suflu sistolic sau suflu de PCA (nesemnificativ)
n forma cu DSV: cord foarte mare, hipervascularizaie pulmonar; HVD
Forma cu SP:
Cianoz
Suflu uneori foarte intens
Cord normal
Plmni clari
Deviaie axial la dr.
HVD foarte imp.
n toate formele pedicul vascular foarte ngust.
Tratament: Atrioseptostomie;
Trat. decompensrii cardiace (hipoperfuzie periferic + colaps) i dac reuete se continu cu digixin, diuretice n dz dentreinere
Chirurgical paleativ sau corecie total (detranspoziie)
INSUFICIENTA CARDIACA
Definitie: este un sindrom clinic caracterizat prin imposibilitatea cordului de a asigura debitul de sange necesar metabolismului tisular, fara interventia mecanismelor compensatorii datorita afectarii componentelor performantei cardiace desi intoarcerea venoasa este normala sau crescuta.
Etiologie :
-afectarea miocardica, poate fi primitive in miocarditele acute sau secundara:
Prin afectarea circulatiei coronariene
Toxicitate medicamentoasa
Boli imunologice( colagenoze sa reumatismul articular acut)
Intoxicatii cu metale grele, hemocromatoza
Boli metabolice endocrine
Afectari extracardiace
-perturbarea hemodinamicii:
Supraincarcarea cronica de presiune( obstacole in ejectia ventricolului stang), este de fapt o incarcare sistolica ce apare in:HTA, coarctatia de aorta, stenoza de aorta, CPC, CPA,HTAP
Supraincarcare cronica de volum este o incarcare diastolica si apare in transfuzii massive, regurgitatii valvulare, sunturi dreapta stanga, fistule arteriovenoase, sau cresterea necesitatilor metabolice din anemii cronice, tireotoxicoza, deficit de vitamina B1
-reducerea umplerii ventriculare de natura:
Obstructive:stenoza mitrala sic ea tricuspidiana
Pericardica: tamponada cardiaca, constrictie pericardica
Tahiaritmii severe cu insuficienta cardiaca hipodiastolica
Fiziopatologie:organismul reactioneaza prin mecanisme compensatorii clasice sau neuroendocrine.Mecanismele clasice sunt:
1. tahicardia care creste frecventa cardiaca si va creste si debitul cardiac, dar daca se depaseste o anumita limita scade diastola si necesarul de oxygen la nivelul miocardului
2. dilatatia cavitatilor cordului adica rezerva functionala diastolica
3. hipertrofia fibrelor miocardice adica rezerva functionala sistolica, aceasta poate fi excentrica sau concentrica.
Tabloul clinic:
1. semne de insuficienta dreapta
2. semne de insuficienta stanga
3. semne de insuficienta globala.
1.Semne de insuficienta stanga:
dispnee de diferite grade datorita edemului interstitial, edem pulmonary acut
tahipnee
hemoptizii
raluri de staza
alimentatie dificila
edeme periferice.
2.Semne de insuficienta dreapta: hepatomegalie dureroasa
turgescenta jugularelor
reflux hepatojugular
oligurie
cianoza atentie la diagnosticul diferential al ICD cu astmul bronsic care prin hiperinflatie realizeaza impingerea in jos a matitatii hepatice!
3.Semne de insuficienta globala:
cardiomegalie
modificari ale tensiunii si pulsului
aparitia zgomotelor de gallop
fatigabilitate
crestere ponderala redusa
transpiratii profuze.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALADefinitie: este greu de definit datorita factorilor obiectivi cum ar fi varsta, sexul, greutatea dar si a celor subiectivi: esantionul de studiu, modul de masurare, stressul, cultura.HTA este definite ca un sindrom caracterizat prin valori constant crescute peste 95 corespunzatoare varstei.
TA normala :
TA sistolica sub 90 pentru varsta, sex, talie
TA normal crescuta cu valoarea medie 90 si 95 pentru varsta, sex, talie
HTA cu valoare medie peste 95 cu cel putin trei determinari.
Astfel TA poate fi :
Borderline cu valori medii 90 si 95 Usoara spre moderata cuprinsa intre 95 si 99
Severa cu valori peste 99
Urgenta hipertensiva fara afectarea organelor tinta
Situatii limita :
HTA de granita cu valori medii 90 si 95 , se urmeaza terapie nonfarmaceutica HTA severa cu valori mediiau valoare persistenta peste 99, se insoteste de afectare cardiaca, neurological, semne de afectare renala.
Metode de determinare a tensiunii arteriale:1. auscultatorie
2. oscilometrica
3. ultrasonografica
4. flush.
Etiologie:
#la nou-nascut
tromboza arterei renale
stenoza arterei renale
anomalii renale congenitale
coarcatatia de aorta displazia pulmonara
persistenta canalului arterial
tromboza venei renale
hemoragia intra ventriculara
#la 1 an:
coarctatia de aorta
boli renovasculare
boli renovasculare
#la 1-6 ani:
boli parenchimatoase
boli renovasculare
coarctatie de aorta
HTA esential
Cause esentiale
#la 6-12 ani:
boli renovasculare
HTA esentiala
Boli renovasculare
Coarctatie aorta
Cause endocrine
Cause iatrogene
#la 12-18 ani:
HTA esential
Cauze iatrogene
Boli parenchimatoase
Boli renovasculare
Cause endocrine
Coarctatie
Cauzele urgentelor HTA:
1. nefrite :
purpura Henoch-Schonlein
GN POSTINFECTIOASA
Nefrita lupica
GNRP
2. vasculare:sdr hemolitic uremic
3. malformatii congenitale:
rinichi polichistic
scleroza tuberoasa
hidronefroza
hipoplazia renala
uropatii obstructive
4. cause endocrine:
feocromocitom
hiperplazia adrenala congenitala
hipertiroidie
neuroblastomul
sdr Cushing
tumori secretante de renina
5. neurologice:
meningoencefalite
tumori cerebrale
hipertensiune intracraniana
6. cardiovasculare:
coarctatia de aorta
tromboza aortica
insuficienta aortica
endocardita subacuta
Tabloul clinic:
#la nou nascut:
falimentul cresterii
iritabilitate sau letargie
dificultati respiratorii
insuficienta cardiaca congestive
convulsii
#la copil:
cefalee
fatigabilitate
vedere incetosata
epistaxis
puls amplu
Atentie la anamneza!
Crizele hipertensive: apar in urma unei afectiuni acute: IRA, GNAP, medicamente.Manifestari:scaderi ponderale, modificari ale fundului de ochi,EKG, TULBURARI DE RITM, hemoragii intracerebrale, hemiplegie, scaderea acuitatii vizuale si auditive, tulburari de constienta.
PAGE 3
Recommended