View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
1/40
Maneig de lasma (adults) en Atenci PrimriaGrup de RespiratoriICS (Bages-Bergued)-Fundaci Althaia
1. Consideracions generals
2. Diagnstic3. Criteris de derivaci entre nivells4. Tractament en fase Estable5. Tractament de la exacerbaci
6. Asma i rinitis7. Asma en situacions especials8. Material necessari en AP
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
2/40
1. Consideracions generals
Que sabem
Adherncia al tractamentSeguretat de LABA en lasma
Comentaris de la GEMA 2009
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
3/40
1. ASMA. Qu sabem?Malaltia inflamatoria crnica prevalent (4-5% adults i 6-15% en nens)
La majoria dasmatics es poden controlar
Els corticoides inhalats, sols o en combinaci amb LABA son el tractamentms efectiu i de primera elecci.
Important lavaluaci de la severitat per adequar tractament i importantmonitoritzar lefecte per re-adequar el tractament. Visites peridiques
El cost del control dasma sembla alt per el cost de no tractar-lacorrectament s ms alt
Asmatics sense diagnstic 52%. INFRADIAGNSTIC
GEMA 2009. www.gemasma.comGINA. www.ginasthma.orgCMAJ 2009BTS 2009
http://www.gemasma.com/http://www.ginasthma.org/http://www.ginasthma.org/http://www.gemasma.com/7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
4/40
1. Adherncia al tractament
Mal control de lasma: diagnostic incorrecte, altres malalties associades, factors
agreujants no controlats, incompliment teraputic.
Compliment teraputic no supera el 30-50% (Cochrane).
48% dasmatics utilitzen un tractament inadequat (De Marco).
37% dasmtics amb mal control no prenen CI i 40% dosis inadequades (Klomp).
Del 12 al 22% dasmtics no compleixen el tractament de la aguditzaci.
INFRATRACTAMENT
Cochrane GM. Compliance in asthma. ERJ 1998;8:348-50 De Marco et al. Are the asthma guideline goals achieved in daily practice?. A population-based study on treatment
adequacy and the control of asthma. Int Arch Allergy Immunol 2005;138:225-34 Klomp H et al. Examining asthma quality of care using a population-based approch. CMJA, 2008;178:1013-21 Gamble J et al. The prevalence of nonadherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009,180;817-822
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
5/40
1. Seguretat de LABA en asma
Anlisis critica de la evidncia de la seguretat dels LABA (Rodrigo):analitza 40 estudis de LABA versus placebo i 57 estudis de LABA/CIversus CI.Inclou SMART, Salpeter, Cochrane, Bateman, Jaeschke, Sears, FDA
Conclusions:
-LABA en monoterapia en asma versus placebo, augment significatiu deles morts per asma, reducci significativa de les exacerbacions, senseaugmentar els episodis de asma de risc vital
-LABA/CI versus CI redueix de forma significativa les exacerbacions i leshospitalitzacions per asma sense augmentar els episodis dasma de risc
vital. Aument no significatiu de les morts per asma
Rodrigo et al. Safety of regular use of long-acting beta agonists as monotherapy or addedto inhaled coticosteroids in asthma. A systematic review. Pulm Pharmacol Ther 2009;33:21-32
Rodrigo G. Seguridad de los broncodilatadores agonistas B2 de larga duracin en asma:Qu nos indica la evidencia?. Revista Espaola de asma;2009:56-64
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
6/40
1. GEMA 2009
Nova guia multidisciplinar(pneumologia, al.lrgia,pediatria, ORL i AP)
Aporta nivells devidncia cientifica i recomanacions
graduadesR1 (es recomana o shauria) i R2 (espodria considerar o es podria valorar)
Abundants taules que resumeixen i visualitzen la guia
Guia eminenment prctica
www.gemasma.com
http://www.gemasma.com/http://www.gemasma.com/7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
7/40
1. GEMA 2009
Classificaci. Concepte de control de lasma amb elsdos aspectes fonamentals: control actual(manifestacions en el dia a dia) i risc futur (prevenir lesconseqncies futures)
Establir la gravetata linici o si ja es tracta es determinaper minim tractament necessari per el control
Avaluar el control de forma peridica i ajustar eltractament per obtenir i mantenir el control. Calen visitesperidiques de seguiment
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
8/40
1. GEMA 2009
Es pot valorar el nivell de control de forma objectiva(ACT i ACQ) i en casos individualitzats ambmarcadors de la inflamaci.
Mesurar la variabilitat en el temps per al diagnstic i
control.
Seguir un programa formal deducaci. Les accionsnoms informatives no sn eficaces.
En aguditzacions: incloure signes i antecedents decrisis de risc vital i emprar FEM per quantificar elgrau dobstrucci.
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
9/40
1. GEMA 2009
En les crisis es recomana B2 inhalats de curta durada.
En les crisis moderades-greus es recomana CO deforma preco i a lalta marxar amb CI+laba
i excepte en crisi molt lleus, els altres tamb amb CO.
Investigar presncia de rinitis. Cal tractar el nas i elsbronquis.
Lasma de control dificil hauria de ser controlathabitualment en consultes especialitzades.
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
10/40
2. Sospita diagnstica en adult:Caracterstiques que augmenten la
probabilitat dasmaMs dun dels segents smptomes: sibilants, dispnea,tos, i opressi torcica, sobretot si:-Els smptomes empitjoren a la nit i a la matinada.
-Smptomes en relaci al exercici, exposici a laire fredo als alergens.-smptomes amb AAS o B-bloquejants.
Histria personal datpia.
H familiar dasma o atpia.Sibilants difusos en lauscultaci. Causa inexplicada deFEV1 o PEF baixos.Eosinofilia inexplicada en lhemograma.
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
11/40
2. Sospita diagnstica en adults:Caracterstiques que disminueixen laprobabilitat dasma Tos productiva crnica sense sibilants ni dispnea.
Examen fsic del trax repetidament normal quan estsimptomtic.
Alteraci de la veu. Smptomes noms en els refredats.
H significativa de fumador(> 20 paquets-any).
Malaltia cardaca.
PEF o espirometria normal quan hi ha smptomes ( sison normals quan no hi ha smptomes, no exclou eldiagnstic dasma).
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
12/40
2. Sospita dasma
Lespirometria s el millor test incial per
detectar lasma i la seva severitat.
Cal fer espirometria amb PBD
Cal fer Rx de trax PA i perfil
Podem trobar una espirometria normal oun patr obstructiu (FEV1%
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
13/40
2. Sospita dasma sense patr obstructiu
(FEV1%>70)
En aquests pacients, fer altres proves abans diniciar eltractament:
-Si la PBD es negativa el segent pas pot ser fer unamedici seriada de Peak flow de 2 setmanes (4determinacions al dia). Si variabilitat >20%, amb clnicacompatible, s suficient per diagnosticar asma.-La possibilitat de fer Metacolina per al diagnstic es
reservaria si la PBD s negativa i el registre seriat dePeak Flow mostra una variabilitat
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
14/40
2. Sospita dasma
Cada pacient tindr el seu Peak Flow. Scorda tenir tots el mateix Peak Flow, tipus mini Wrigth.
Diagnstic diferencial si espirometria normal: sndromesde tos crnica, disfunci de cordes vocals, rinitis, RGE,Insuficincia Cradaca, Fibrosis pulmonar, sndrome dehiperventilaci.
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
15/40
2. Sospita dasma i patr obstructiu
(FEV1%
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
16/40
2. Sospita dasma i patr obstructiu
(FEV1%
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
17/40
2. Diagnstic. GEMA 2009
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
18/40
3. Criteris de derivaci entre AP i AH
Signes i smptomes atpics. Qestionament deldiagnstic Pacients que necessiten tests adicionals per al
diagnstic (metacolina). Pobra resposta al tractament. Pacients que als 3 mesos
de tractament no es controlen. Asma persistent severa. Exacerbacions severes (han precisat SU dhospital o
hospitalitzaci).
Altres condicions que compliquen el maneig de lasma(especificar) Sospita dasma ocupacional Pacients asmtics amb sospita dalrgia i/o indicaci de
Inmunoterapia (remetre a Alrgia)
CRITERIS DE DERIVACI
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
19/40
CRITERIS DE DERIVACIa atenci especialitzada
Asma Atenci Primria
A. PRIMRIA
1- Histria clnica
2- PFR amb PBD
3- Rx trax
SI
DERIVAR AALLRGIA
Asmtics amb sospita dalergia: Els smptomes apareixen
cada any en la mateixa poca o es relacionen amb
l
exposici a pols i/o animals
Asmatics sense sospitadalergia ben controlats.
Control per Atenci Primria
Sassocia a smptomes nasals i ocularsSI Asmtics sense sospita
dalergia, mal controlats
amb tractament farmacolgic
DERIVAR A
PneumologiaAsma alrgica o no
mal controlada
NO
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
20/40
4. Tractament en fase estable
GEMA 2009 4 Tractament en fase estable
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
21/40
GEMA 2009 4. Tractament en fase estable
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
22/40
4. Asthma Control Test (ACT)
Respon 5 qestions:
3 sobre smptomes, 1 sobre tractament i 1 sobre controlglobal.
Ben controlat puntuaci >19.
Es pot emprar per valorar resposta al tractament en eltemps, sobretot en aquells amb espirometria normal o
quasi normal.
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
23/40
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
24/40
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
25/40
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
26/40
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
27/40
5. Exacerbacions de lasma. 1 ASMAB I i II. (Morell) Estudi exacerbacions dasma ateses en els SU de
la ciutat de Barcelona
40% prenien CI de forma regular.
Catarro nasal previ dinstauraci lenta (60%).
Inici crisis: >24h(61%)
Cap havia afegit CI, 1 de 143 CO i 57% BD en les 12 hores abansdarribar al SU.
F Morell et al. Incidencia y caracteristicas de las agudizaciones asmaticas en Barcelona. ,ArchBronconeumol, 2009;45:550-55
F Morell et al. Tasas y caracteristicas de las agudizaciones asmaticas (ASMAB I). ArchBronconeumol, 2008;44:303-11
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
28/40
5. Exacerbacions de lasma. 2ASMAB I i II.(Morell) Estudi exacerbacions dasma ateses en els SU de
la ciutat de Barcelona
Severitat aguditzaci: lleu (51%), moderada (37%), greu (8%), quasifatal (1.3%)
Al alta CI en 73% i CO 57%. Control en les primeres 72 hores
GEMA: CI + LABA sempre i tamb CO (excepte en les crisis moltlleus)
Variabilitat datenci clinica segons els centres significativa (Lougheed)
F Morell et al. Incidencia y caracteristicas de las agudizaciones asmaticas en Barcelona.,Arch Bronconeumol, 2009;45:550-55
F Morell et al. Tasas y caracteristicas de las agudizaciones asmaticas (ASMAB I). ArchBronconeumol, 2008;44:303-11
Lougheed M. Variations and gaps in manegement of acute asthma in Ontario Emergencydepartments
Rodrigo G. Rapid effects of inhaled Corticosteroids in acute asthma. An evidence-based
evaluation.Chest 2006;130,5:1301-11
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
29/40
5. Tractament de la exacerbaci
Les exacerbacions poden amenaar lavida. Latenci mdica ha de ser rpida.
La morbiditat i mortalitat estan
associades molt sovint a unainfravaloraci de la severitat i/o tractamentinadequat de laguditzaci
Entre el 7 i el 15% de les aguditzacionsque es remeten a domicili des de unSU, recauen en els segents 14 dies.
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
30/40
GEMA 2009
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
31/40
5. Exacerbaci. Valoraci inicial
Confirmar lorigen asmtic de la crisi, establir la gravetat iidentificar els pacients dalt risc dasma letal.
Smptomes i signes que indiquen gravetat extrema o
risc vital i que fan necessari derivar al pacient: Disminuci del nivell de conscincia, obnubilaci, coma. Cianosi. Bradicardia, hipotensi. Artmia cardaca. Silenci auscultatori. Dispnea important que impedeix
completar paraules. FEM
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
32/40
5. Exacerbaci. Valoraci inicial
Gravetat de la aguditzaci en funci dela mesura del FEM i SpO2 :
Lleu: >70% del teric o del millor
personal, o > 300 L/min. SpO2 >95% Moderada-greu:
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
33/40
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
34/40
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
35/40
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
36/40
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
37/40
6. Rinitis i asma
Estudi RINAIR
Objectiu: Prevalena i caracteristiques de rinitis en asma en Espaa Estudi epidemiolgic prospectiu. 703 asmtics > 16 anys Resultats:
-71% dasmtics presenten rinitis.-Mes joves (43.8 devant 55.4 anys) i asmes menys greus respecte a
asmtics sense rinitis.-Rinitis en el 84% dels atpics devant el 51% dels no atpics.-Patir rinitis agreuja lasma i augmenta el consum de recursos sanitarisEl tractament de la rinitis tendeix a millorar la funci pulmonar
Indica la necessitat destudiar i tractar TOTA la via respiratria de forma
integral
Castillo JA et al. Comorbilidad de rinitis y asma en Espaa (estudio RINAIR). Arch Bronconeumol.2008;44:597-603
Baiardini I et al. ARIA-suggested drugs for allergic rhinitis: what impact on quality of life? A GALENReview. Allergy, 2008;63:660-669
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
38/40
7. Asma de control difcil
5-10% dasmtics (Holgate ST, Lancet 2006;368:780).GEMA 2009
Aproximaci diagnstica basat en criteris majors i menors
(normativa SEPAR) www.separ.es
3 Condicions prvies: tractament adequat i es compleix,descartar altres malalties semblants i bon control de factors
agreujants . Es confirma noms el 55% de sospita ADC.(GEMA 2009)
http://www.separ.es/http://www.separ.es/7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
39/40
7. Asma de control difcil
Individualitzaci del tractament.Subgrups ADC: asma amb sensibilitzaci a fongs (Denning),asma amb inflamaci neutrofilica (Simpson)
Avaluaci de comorbilitats(Boulet): rinosinusitis, RGE,alteracions psicolgiques (10% ADC trastorns psiquitrics)(GEMA 2009), infeccions crniques, SAHS. Tamb obesitat,tabaquisme
Boulet L. Influence of comorbid conditions on asthma. REVIEW. Eur Respir J 2009;33:897-906 Denning et al. Randomized controlled trial o oral antifungal treatment for severa asthma
with fungal sesitizatin (FAST study). AM J Respir Crit Care Med 2009; 179: 11-18 Simpson J. Claritromycin targets neutrophilic airway inflamation in refractory asthma. Am J
Respir Crit Care Med 2008;177:148-155
8 Material necessari en AP
7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012
40/40
8. Material necessari en APper al maneig de lasma en fase estable
i en les exacerbacions
Espirmetre Aparell de Peak Flow tipus MiniWrigt. -Broquets
desechables
Cambra dinhalaci Volumatic. Nebulitzador elctric oNebulitzador amb aire comprimit (bombona dairecomprimit). Bombona de O2
Ulleres nasals -Mascares de nebulitzaci adults i nensVentimask
Polsioxmetre Acetona per ungles Medicaments: salbutamol per inhalaci i per nebulitzar,
atrovent per inhalaci i per nebulitzar, prednisona o
Recommended