Maneig Asma en AP 2012

7/31/2019 Maneig Asma en AP 2012

1/40

Maneig de lasma (adults) en Atenci PrimriaGrup de RespiratoriICS (Bages-Bergued)-Fundaci Althaia

1. Consideracions generals

2. Diagnstic3. Criteris de derivaci entre nivells4. Tractament en fase Estable5. Tractament de la exacerbaci

6. Asma i rinitis7. Asma en situacions especials8. Material necessari en AP


2/40

1. Consideracions generals

Que sabem

Adherncia al tractamentSeguretat de LABA en lasma

Comentaris de la GEMA 2009


3/40

1. ASMA. Qu sabem?Malaltia inflamatoria crnica prevalent (4-5% adults i 6-15% en nens)

La majoria dasmatics es poden controlar

Els corticoides inhalats, sols o en combinaci amb LABA son el tractamentms efectiu i de primera elecci.

Important lavaluaci de la severitat per adequar tractament i importantmonitoritzar lefecte per re-adequar el tractament. Visites peridiques

El cost del control dasma sembla alt per el cost de no tractar-lacorrectament s ms alt

Asmatics sense diagnstic 52%. INFRADIAGNSTIC

GEMA 2009. www.gemasma.comGINA. www.ginasthma.orgCMAJ 2009BTS 2009
http://www.gemasma.com/http://www.ginasthma.org/http://www.ginasthma.org/http://www.gemasma.com/


4/40

1. Adherncia al tractament

Mal control de lasma: diagnostic incorrecte, altres malalties associades, factors

agreujants no controlats, incompliment teraputic.

Compliment teraputic no supera el 30-50% (Cochrane).

48% dasmatics utilitzen un tractament inadequat (De Marco).

37% dasmtics amb mal control no prenen CI i 40% dosis inadequades (Klomp).

Del 12 al 22% dasmtics no compleixen el tractament de la aguditzaci.

INFRATRACTAMENT

Cochrane GM. Compliance in asthma. ERJ 1998;8:348-50 De Marco et al. Are the asthma guideline goals achieved in daily practice?. A population-based study on treatment

adequacy and the control of asthma. Int Arch Allergy Immunol 2005;138:225-34 Klomp H et al. Examining asthma quality of care using a population-based approch. CMJA, 2008;178:1013-21 Gamble J et al. The prevalence of nonadherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009,180;817-822


5/40

1. Seguretat de LABA en asma

Anlisis critica de la evidncia de la seguretat dels LABA (Rodrigo):analitza 40 estudis de LABA versus placebo i 57 estudis de LABA/CIversus CI.Inclou SMART, Salpeter, Cochrane, Bateman, Jaeschke, Sears, FDA

Conclusions:

-LABA en monoterapia en asma versus placebo, augment significatiu deles morts per asma, reducci significativa de les exacerbacions, senseaugmentar els episodis de asma de risc vital

-LABA/CI versus CI redueix de forma significativa les exacerbacions i leshospitalitzacions per asma sense augmentar els episodis dasma de risc

vital. Aument no significatiu de les morts per asma

Rodrigo et al. Safety of regular use of long-acting beta agonists as monotherapy or addedto inhaled coticosteroids in asthma. A systematic review. Pulm Pharmacol Ther 2009;33:21-32

Rodrigo G. Seguridad de los broncodilatadores agonistas B2 de larga duracin en asma:Qu nos indica la evidencia?. Revista Espaola de asma;2009:56-64


6/40

1. GEMA 2009

Nova guia multidisciplinar(pneumologia, al.lrgia,pediatria, ORL i AP)

Aporta nivells devidncia cientifica i recomanacions

graduadesR1 (es recomana o shauria) i R2 (espodria considerar o es podria valorar)

Abundants taules que resumeixen i visualitzen la guia

Guia eminenment prctica

www.gemasma.com
http://www.gemasma.com/http://www.gemasma.com/


7/40

1. GEMA 2009

Classificaci. Concepte de control de lasma amb elsdos aspectes fonamentals: control actual(manifestacions en el dia a dia) i risc futur (prevenir lesconseqncies futures)

Establir la gravetata linici o si ja es tracta es determinaper minim tractament necessari per el control

Avaluar el control de forma peridica i ajustar eltractament per obtenir i mantenir el control. Calen visitesperidiques de seguiment


8/40

1. GEMA 2009

Es pot valorar el nivell de control de forma objectiva(ACT i ACQ) i en casos individualitzats ambmarcadors de la inflamaci.

Mesurar la variabilitat en el temps per al diagnstic i

control.

Seguir un programa formal deducaci. Les accionsnoms informatives no sn eficaces.

En aguditzacions: incloure signes i antecedents decrisis de risc vital i emprar FEM per quantificar elgrau dobstrucci.


9/40

1. GEMA 2009

En les crisis es recomana B2 inhalats de curta durada.

En les crisis moderades-greus es recomana CO deforma preco i a lalta marxar amb CI+laba

i excepte en crisi molt lleus, els altres tamb amb CO.

Investigar presncia de rinitis. Cal tractar el nas i elsbronquis.

Lasma de control dificil hauria de ser controlathabitualment en consultes especialitzades.


10/40

2. Sospita diagnstica en adult:Caracterstiques que augmenten la

probabilitat dasmaMs dun dels segents smptomes: sibilants, dispnea,tos, i opressi torcica, sobretot si:-Els smptomes empitjoren a la nit i a la matinada.

-Smptomes en relaci al exercici, exposici a laire fredo als alergens.-smptomes amb AAS o B-bloquejants.

Histria personal datpia.

H familiar dasma o atpia.Sibilants difusos en lauscultaci. Causa inexplicada deFEV1 o PEF baixos.Eosinofilia inexplicada en lhemograma.


11/40

2. Sospita diagnstica en adults:Caracterstiques que disminueixen laprobabilitat dasma Tos productiva crnica sense sibilants ni dispnea.

Examen fsic del trax repetidament normal quan estsimptomtic.

Alteraci de la veu. Smptomes noms en els refredats.

H significativa de fumador(> 20 paquets-any).

Malaltia cardaca.

PEF o espirometria normal quan hi ha smptomes ( sison normals quan no hi ha smptomes, no exclou eldiagnstic dasma).


12/40

2. Sospita dasma

Lespirometria s el millor test incial per

detectar lasma i la seva severitat.

Cal fer espirometria amb PBD

Cal fer Rx de trax PA i perfil

Podem trobar una espirometria normal oun patr obstructiu (FEV1%


13/40

2. Sospita dasma sense patr obstructiu

(FEV1%>70)

En aquests pacients, fer altres proves abans diniciar eltractament:

-Si la PBD es negativa el segent pas pot ser fer unamedici seriada de Peak flow de 2 setmanes (4determinacions al dia). Si variabilitat >20%, amb clnicacompatible, s suficient per diagnosticar asma.-La possibilitat de fer Metacolina per al diagnstic es

reservaria si la PBD s negativa i el registre seriat dePeak Flow mostra una variabilitat


14/40

2. Sospita dasma

Cada pacient tindr el seu Peak Flow. Scorda tenir tots el mateix Peak Flow, tipus mini Wrigth.

Diagnstic diferencial si espirometria normal: sndromesde tos crnica, disfunci de cordes vocals, rinitis, RGE,Insuficincia Cradaca, Fibrosis pulmonar, sndrome dehiperventilaci.


15/40

2. Sospita dasma i patr obstructiu

(FEV1%


16/40

2. Sospita dasma i patr obstructiu

(FEV1%


17/40

2. Diagnstic. GEMA 2009


18/40

3. Criteris de derivaci entre AP i AH

Signes i smptomes atpics. Qestionament deldiagnstic Pacients que necessiten tests adicionals per al

diagnstic (metacolina). Pobra resposta al tractament. Pacients que als 3 mesos

de tractament no es controlen. Asma persistent severa. Exacerbacions severes (han precisat SU dhospital o

hospitalitzaci).

Altres condicions que compliquen el maneig de lasma(especificar) Sospita dasma ocupacional Pacients asmtics amb sospita dalrgia i/o indicaci de

Inmunoterapia (remetre a Alrgia)

CRITERIS DE DERIVACI


19/40

CRITERIS DE DERIVACIa atenci especialitzada

Asma Atenci Primria

A. PRIMRIA

1- Histria clnica

2- PFR amb PBD

3- Rx trax

SI

DERIVAR AALLRGIA

Asmtics amb sospita dalergia: Els smptomes apareixen

cada any en la mateixa poca o es relacionen amb

l

exposici a pols i/o animals

Asmatics sense sospitadalergia ben controlats.

Control per Atenci Primria

Sassocia a smptomes nasals i ocularsSI Asmtics sense sospita

dalergia, mal controlats

amb tractament farmacolgic

DERIVAR A

PneumologiaAsma alrgica o no

mal controlada

NO


20/40

4. Tractament en fase estable

GEMA 2009 4 Tractament en fase estable


21/40

GEMA 2009 4. Tractament en fase estable


22/40

4. Asthma Control Test (ACT)

Respon 5 qestions:

3 sobre smptomes, 1 sobre tractament i 1 sobre controlglobal.

Ben controlat puntuaci >19.

Es pot emprar per valorar resposta al tractament en eltemps, sobretot en aquells amb espirometria normal o

quasi normal.


23/40


24/40


25/40


26/40


27/40

5. Exacerbacions de lasma. 1 ASMAB I i II. (Morell) Estudi exacerbacions dasma ateses en els SU de

la ciutat de Barcelona

40% prenien CI de forma regular.

Catarro nasal previ dinstauraci lenta (60%).

Inici crisis: >24h(61%)

Cap havia afegit CI, 1 de 143 CO i 57% BD en les 12 hores abansdarribar al SU.

F Morell et al. Incidencia y caracteristicas de las agudizaciones asmaticas en Barcelona. ,ArchBronconeumol, 2009;45:550-55

F Morell et al. Tasas y caracteristicas de las agudizaciones asmaticas (ASMAB I). ArchBronconeumol, 2008;44:303-11


28/40

5. Exacerbacions de lasma. 2ASMAB I i II.(Morell) Estudi exacerbacions dasma ateses en els SU de

la ciutat de Barcelona

Severitat aguditzaci: lleu (51%), moderada (37%), greu (8%), quasifatal (1.3%)

Al alta CI en 73% i CO 57%. Control en les primeres 72 hores

GEMA: CI + LABA sempre i tamb CO (excepte en les crisis moltlleus)

Variabilitat datenci clinica segons els centres significativa (Lougheed)

F Morell et al. Incidencia y caracteristicas de las agudizaciones asmaticas en Barcelona.,Arch Bronconeumol, 2009;45:550-55

F Morell et al. Tasas y caracteristicas de las agudizaciones asmaticas (ASMAB I). ArchBronconeumol, 2008;44:303-11

Lougheed M. Variations and gaps in manegement of acute asthma in Ontario Emergencydepartments

Rodrigo G. Rapid effects of inhaled Corticosteroids in acute asthma. An evidence-based

evaluation.Chest 2006;130,5:1301-11


29/40

5. Tractament de la exacerbaci

Les exacerbacions poden amenaar lavida. Latenci mdica ha de ser rpida.

La morbiditat i mortalitat estan

associades molt sovint a unainfravaloraci de la severitat i/o tractamentinadequat de laguditzaci

Entre el 7 i el 15% de les aguditzacionsque es remeten a domicili des de unSU, recauen en els segents 14 dies.


30/40

GEMA 2009


31/40

5. Exacerbaci. Valoraci inicial

Confirmar lorigen asmtic de la crisi, establir la gravetat iidentificar els pacients dalt risc dasma letal.

Smptomes i signes que indiquen gravetat extrema o

risc vital i que fan necessari derivar al pacient: Disminuci del nivell de conscincia, obnubilaci, coma. Cianosi. Bradicardia, hipotensi. Artmia cardaca. Silenci auscultatori. Dispnea important que impedeix

completar paraules. FEM


32/40

5. Exacerbaci. Valoraci inicial

Gravetat de la aguditzaci en funci dela mesura del FEM i SpO2 :

Lleu: >70% del teric o del millor

personal, o > 300 L/min. SpO2 >95% Moderada-greu:


33/40


34/40


35/40


36/40


37/40

6. Rinitis i asma

Estudi RINAIR

Objectiu: Prevalena i caracteristiques de rinitis en asma en Espaa Estudi epidemiolgic prospectiu. 703 asmtics > 16 anys Resultats:

-71% dasmtics presenten rinitis.-Mes joves (43.8 devant 55.4 anys) i asmes menys greus respecte a

asmtics sense rinitis.-Rinitis en el 84% dels atpics devant el 51% dels no atpics.-Patir rinitis agreuja lasma i augmenta el consum de recursos sanitarisEl tractament de la rinitis tendeix a millorar la funci pulmonar

Indica la necessitat destudiar i tractar TOTA la via respiratria de forma

integral

Castillo JA et al. Comorbilidad de rinitis y asma en Espaa (estudio RINAIR). Arch Bronconeumol.2008;44:597-603

Baiardini I et al. ARIA-suggested drugs for allergic rhinitis: what impact on quality of life? A GALENReview. Allergy, 2008;63:660-669


38/40

7. Asma de control difcil

5-10% dasmtics (Holgate ST, Lancet 2006;368:780).GEMA 2009

Aproximaci diagnstica basat en criteris majors i menors

(normativa SEPAR) www.separ.es

3 Condicions prvies: tractament adequat i es compleix,descartar altres malalties semblants i bon control de factors

agreujants . Es confirma noms el 55% de sospita ADC.(GEMA 2009)
http://www.separ.es/http://www.separ.es/


39/40

7. Asma de control difcil

Individualitzaci del tractament.Subgrups ADC: asma amb sensibilitzaci a fongs (Denning),asma amb inflamaci neutrofilica (Simpson)

Avaluaci de comorbilitats(Boulet): rinosinusitis, RGE,alteracions psicolgiques (10% ADC trastorns psiquitrics)(GEMA 2009), infeccions crniques, SAHS. Tamb obesitat,tabaquisme

Boulet L. Influence of comorbid conditions on asthma. REVIEW. Eur Respir J 2009;33:897-906 Denning et al. Randomized controlled trial o oral antifungal treatment for severa asthma

with fungal sesitizatin (FAST study). AM J Respir Crit Care Med 2009; 179: 11-18 Simpson J. Claritromycin targets neutrophilic airway inflamation in refractory asthma. Am J

Respir Crit Care Med 2008;177:148-155

8 Material necessari en AP


40/40

8. Material necessari en APper al maneig de lasma en fase estable

i en les exacerbacions

Espirmetre Aparell de Peak Flow tipus MiniWrigt. -Broquets

desechables

Cambra dinhalaci Volumatic. Nebulitzador elctric oNebulitzador amb aire comprimit (bombona dairecomprimit). Bombona de O2

Ulleres nasals -Mascares de nebulitzaci adults i nensVentimask

Polsioxmetre Acetona per ungles Medicaments: salbutamol per inhalaci i per nebulitzar,

atrovent per inhalaci i per nebulitzar, prednisona o

Documents

Maneig Asma en AP 2012