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Evaluación
y
Manejo Iniciales
Diplomado Urgencias Médico-Quirúrgicas 2011
Objetivos
• Describir una evaluación y manejo iniciales sistemáticos de los pacientes traumatizados
• Describir la evaluación y manejo rápidos de la vía aérea, ventilación y circulación.
• Discutir las indicaciones para realizar una intubación orotraqueal en un paciente con trauma.
Critical Decisions in Emergency Medicine. Volume 22, Number 9 . May 2008.
Objetivos
• Describir el espectro de las lesiones torácicas que requieren un reconocimiento y tratamiento inmediato en un paciente con trauma.
• Describir el mejor método para identificar sangrado intraperitoneal en los pacientes con trauma abdominal
Critical Decisions in Emergency Medicine. Volume 22, Number 9 . May 2008.
Caso Clínico 1
• Hombre de 36 años, traído a Urgencias por paramédicos después de sufrir choque automovilístico. Ingresa sobre una tabla larga y collarín cervical. No llevaba colocado el cinturón de seguridad. Fue un choque frontal en la carretera. El paciente ésta agitado y verborreíco, no permite ser canalizado. Tiene aliento alcohólico.
• Signos vitales: TA 155/100, FC 120, Fr 18, Temperatura 37.4, saturación de oxígeno 96% con una mascarilla con reservorio a 15 L por minuto.
• EF: laceración supraorbitaria y abrasiones en mejilla izquierda. Tiene RR normales, pulso radial palpable, abdomen normal. Finalmente se logra canalizar en antebrazo izquierdo.
Critical Decisions in Emergency Medicine. Volume 22, Number 9 . May 2008.
Caso Clínico 2
• Mujer de 27 años, ingresa a Urgencias traída por paramédicos refiriendo que al viajar en su bicicleta fue golpeada por un auto compacto. Esta sobre una tabla larga con un collarín cervical.
• A su ingreso ésta alerta y orientada; refiere dolor epigástrico leve.• SV: TA 125/75, FC 88, FR 16, Temperatura 36.3; saturación de
oxígeno 99% con mascarilla reservorio a 15L por minuto.• Cardiopulmonar normal, pulso radial palpable. Abdomen con dolor
ala palpación media y profunda en epigastrio; sin datos de irritación peritoneal equimosis en cuadrante superior izquierdo.
• Se coloco una vía IV. Se le aplico 1L de Sol. Salina, analgésico IV. Se realizo USG FAST que fue negativo para sangre intraperitoneal.
• Rx cervicales, tórax y pelvis normales.• Persiste con dolor en epigastrio. FC 80, TA 130/80. Se repite el
examen USG que es negativo.
Critical Decisions in Emergency Medicine. Volume 22, Number 9 . May 2008.
Conceptos de la Evaluación Inicial
• Revisión primaria rápida• Resucitación• Anexos a la revisión primaria /
resucitación• Revisión secundaria detallada• Anexos a la revisión secundaria• Reevaluación• Cuidados definitivos
Critical Decisions in Emergency Medicine. Volume 22, Number 9 . May 2008.
Evaluación InicialLa revisión primaria y resucitación de las funciones vitales se realizan en forma simultánea –
-labor de equipo
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Preparación
Sistema Prehospitalario
• Guías y protocolos de traslado
• Dirección médica
• Movilización de los recursos
• Revisión periódica de la atención
• El hospital cercano más apropiado
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Preparación
• Hospitalaria
• La planeación es fundamental
• Equipo, personal, servicios
• Protección contra enfermedades contagiosas
• Convenios de traslado
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Protección contra enfermedades
contagiosas• Gorro
• Bata
• Guantes
• Máscara
• Botas
• Lentes / máscara protectora
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Triage
• Selección de pacientes de acuerdo a:
▫ ABCDEs
▫ Recursos disponibles
• Múltiples víctimas
• Desastres
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Revisión Primaria
• Adultos, niños, embarazadas –¡Las prioridades son las mismas!
A Vía aérea con protección de la columna cervical
B RespiraciónC Circulación con control de la
hemorragiaD Déficit / Estado neurológicoE Exposición / Medio ambiente
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Consideraciones Especiales
Trauma en el Anciano
• 5a causa más frecuente de muerte
• Reserva fisiológica
• Morbilidad: Enfermedades / medicamentos
• Pronóstico depende de un cuidado inmediato y agresivo
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Evaluación primaria
Evaluación Secundaria
Estudios diagnósticos/Observación
Intervención quirúrgica
Ingresar a Observación si la
lesión no puede ser descartada
Alta en caso de no existir evidencia
de lesión
Identificar lesiones potencialmente
letales
Identificar lesiones potencialmente
letales
Intervenciones en Urgencias
Intervenciones en Urgencias o en Quirófano
Resucitación
Manejo del Trauma Múltiple en Urgencias
Manejo del paciente traumatizado en Urgencias
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¿Cómo puede evaluarse y asegurarse la
vía aérea?
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Revisión PrimariaEstablecer una Vía Aérea Permeable
• Lesión de columna vertebral
• Peligros Latentes
▫ Falla de equipo
▫ Incapacidad para intubar
▫ Lesión oculta de la vía aérea
▫ Pérdida progresiva de la vía aérea
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Revisión Primaria
Sospecha de Lesión de Columna Cervical
• Protección de la columna
• Rx de columna cervical en el momento apropiado
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Revisión Primaria
Respiración
• Evaluar
• Oxigenar
• Ventilar
Peligros Latentes
▫ ¿Problemas de vía aérea o de ventilación?
▫ Neumotórax iatrogénico / neumotórax a tensión
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¿Qué lesiones potencialmente letales deben ser
identificadas y tratadas durante la evaluación de la
respiración en el paciente con trauma?
• Altos flujos de oxígeno
• Mantener saturación de Oxígeno por arriba de 95%
• Disminución o ausencia de RR, unilateral
Hemotórax
Neumotórax
• Hiperresonancia a la percusión neumotórax
• Matidez a la percusión Hemotórax
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Revisión Primaria
Evaluación de la Perfusión de Órganos
• Nivel de conciencia
• Color y temperatura de la piel
• Características y frecuencia del pulso
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Circulación
• Pulso radial palpable TAS 80 mm Hg
• Pulso femoral palpable TAS 70 mm Hg
• Pulso carotideo palpable TAS 60 mm Hg
Colocar 2 vías venosas periféricas 14, 16
Bolos 20 ml/Kg sol. isotónica
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Revisión Primaria
Manejo Circulatorio
• Control de la Hemorragia
• Restaurar volumen
• Reevaluar
Peligros Latentes
•Ancianos •Niños
•Atletas •Medicamentos
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¿Cómo pueden utilizarse los SV para calcular la
pérdida de volumen en un paciente
traumatizado?
• El Edo. de choque en el paciente traumatizado es mas probable que sea de origen hemorrágico
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida % 0 a 15 15 a 30 30 a 40 >40
Pérdida mL 0 a 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
FC Normal 100 a 120 120 a 140 >140
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
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Tamponade cardiaco
• Lesión penetrante en el corazón acumulo de sangre en pericardio↓llenado ventricular
compromiso hemodinámico.
• Tríada de Beck:
1. Hipotensión
2. Ingurgitación yugular
3. Ruídos cardiacos velados
Se presenta solo en el 30% de los casos
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Revisión Primaria
• Disfunción Neurológica
• Evaluación neurológica basal
▫ Calificación de la escala de coma de Glasgow
▫ Respuesta pupilar
Detectar deterioro
neurológico
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¿Qué signos clínicos indican la necesidad de
intervención neuroquirúrgica inmediata en un
paciente con TCE?
• TCE + Alt. Edo. Mental o pérdida del edo. Alerta= Lesión cerebral
• Pupila fija y dilatada hemorragia intracranealherniación crebral
• Desviación de la mirada hacia abajo y hacia afueraherniación cerebral
• Hemiparesia contralateral
• Glasgow de 8 o menos IOT
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Revisión Primaria
Exposición / Medio Ambiente• Desvestir al paciente completamente
Prevenir hipotermia
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Revisión PrimariaExposición / Medio Ambiente• Asegurarse en checar áreas donde las lesiones son
frecuentemente olvidadas: EspaldaGlúteos PerinéAxilas Pliegues cutáneosRegiones inflamadas Identificar sitios de entrada y salida (trauma penetrante)
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Resucitación
• Proteger y asegurar la vía aérea
• Ventilar y oxigenar
• ¡ Parar el sangrado !
• Tratamiento vigoroso del shock
• Proteger de la hipotermia
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Anexos a la Revisión Primaria
Signos Vitales
ECG Gases en sangre
arterial
Gasto Anexos Oximetría
urinario de pulso y
CO2
Catéter urinario / gástrico
a menos que estén contraindicadosCritical Decisions in Emergency Medicine. Volume 22, Number 9 . May 2008.
Anexos a la Revisión Primaria
Instrumentos Diagnósticos
• Rx tórax y pelvis
• LPD
• Ultrasonido
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Anexos a la Revisión Primaria
Considerar Traslado Inmediato• No retrasar el traslado por estudios
diagnósticos
• Utilice el tiempo antes del traslado para la resucitación
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Reevaluar
Proceder con la Revisión Secundaria Después que:
• La revisión primaria fue terminada
• ABCDEs fueron reevaluados
• Las funciones vitales se normalizaron
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Revisión Secundaria
Historia y examen
físico completos
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Revisión Secundaria
Componentes Claves• Historia• Examen físico: de cabeza a pies• “Tubos y dedos en cada orificio”• Examen neurológico completo• Pruebas diagnósticas especiales• Reevaluación
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Revisión Secundaria
Historia
A Alergias
M Medicamentos
P Patología Previa
U Última comida
A Ambiente / Eventos
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Revisión Secundaria
Mecanismo de la Lesión
Revisión Secundaria
• Cabeza
• Examen neurológico completo
• Determinar la calificación de Glasgow
• Examen completo de ojos / oídos
• Peligros Latentes
▫ Paciente inconsciente
▫ Edema periorbital
▫ Canal auditivo ocluido
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Revisión Secundaria
Maxilofacial
• Crepitación / estabilidad ósea
• Deformidad palpable
• Peligros Latentes
▫ Obstrucción potencial de la vía aérea
▫ Fractura de la placa cribiforme
▫ Lesión que pasa inadvertida
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Revisión Secundaria
Columna Cervical
• Palpar en busca de dolor
• Examen motor/ sensorial completo
• Reflejos
• Imagenología de la columna cervical
• Peligros Latentes
▫ Alteración de la conciencia por cualquier razón
▫ Otra lesión severa, dolorosa
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Revisión Secundaria
• Mecanismo: Cerrado vs. Penetrante
• Síntomas: Obstrucción de la vía aérea, ronquera
• Hallazgos: Crepitación, hematoma, estridor, soplo
• Peligros Latentes
▫ Retraso en síntomas y signos
▫ Obstrucción progresiva de la vía aérea
▫ Lesiones ocultas
Cuello (Tejidos blandos)
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Revisión Secundaria
Tórax
• Inspeccionar
• Palpar
• Percutir
• Auscultar
• Rayos X
• Peligros Latentes
▫ Ancianos
▫ Niños
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Revisión Secundaria
Evaluación Abdominal
Trauma Cerrado Trauma Penetrante
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Revisión Secundaria
Abdomen
• Inspeccionar, auscultar, palpar y percutir
• Reevaluación frecuente
• Estudios especiales
• Peligros Latentes
▫ Perforación de vísceras o lesiones retroperitoneales
▫ Manipulación pélvica excesiva
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Revisión Secundaria
Periné Contusiones, hematomas, laceraciones, sangre en la uretra
Recto Tono del esfínter, próstata elevada, fractura pélvica, integridad de la pared rectal, sangre
Vagina Sangre, laceraciones
Peligros Lesión uretral en la mujer,
latentes embarazo
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Revisión Secundaria
Musculoesquelético: Extremidades
• Contusión, deformidad
• Dolor
• Perfusión
• Estado neurovascular periférico
• Rayos X según se necesiten
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Revisión Secundaria
• Musculoesquelético: Pélvis
• Dolor a la palpación
• Apertura de la sínfisis del pubis
• Asimetría en la longitud de las piernas
• Inestabilidad
• Rayos X según se necesiten
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Revisión Secundaria
Musculoesquelético• Peligros Latentes
▫ Hemorragia potencial▫ Fracturas inadvertidas▫ Lesión de ligamentos o tejidos blandos▫ Síndrome compartimental oculto (especialmente
con alteración de la conciencia o hipotensión)
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Revisión Secundaria
Columna / Médula
• Examen motor y sensorial completo
• Imagenología según indicación
• Reflejos
SNC
• Reevaluación frecuente
• Prevenir lesión cerebral secundaria
Neurológico
Consulta neuroquirúrgica inmediata
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Revisión Secundaria
Neurológico
• Peligros Latentes
▫ Inmovilización completa
▫ Sutil de la PIC con la manipulación
▫ Rápido deterioro
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Anexos a la Revisión Secundaria
• Estudios diagnósticos especiales según indicación
• Peligros Latentes
▫ Deterioro del paciente
▫ Retraso en el traslado
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Reevaluación
Minimizar Lesiones No Diagnosticadas
• Alto índice de sospecha
• Frecuente reevaluación y monitoreo
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Reevaluación
Manejo del dolor
• Control adecuado del dolor y la ansiedad
• Administración endovenosa
• El monitoreo cuidadoso es esencial
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Evaluación secundaria
• F= Foley
• F= FAST
• G=Glucosa (destrostix)
• G= Sonda Gástrica
• H= Hemorragia
• I= Imagen
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¿Cómo debe ser evaluado
el paciente con trauma
abdominal?Focused Assessment by Sonography in Trauma
Debe realizarse como parte de la Evaluación primaria
Puede ser seriado
Puede no mostrar sangrado retroperitoneal, vísceras huecas (estómago, intestino, vejiga)
Puede no mostrar lesiones a órganos sólidos (hígado, bazo) o lesiones diafragmáticas
Evalúa 4 áreas: perihepático, periesplénico, pericárdico y areas pélvicas.
FAST negativo No descarta sangre intraperitoneal
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Cuidados Definitivos
Institución Local
Convenios de traslado
Recursos locales
Centro de
Trauma
Institución
Especial
??
??
????
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Registros, Consideraciones Legales
• Documentación concisa y cronológica
• Autorización para el tratamiento
• Evidencia forense
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Caso clínico 1
• Trauma contuso
• Lesión cervical hasta no demostrar lo contrario
• Agitación = intoxicación etílica
• No se descarta HIC
• IOT
• Estudios Dx, negativos
• Estable
• Observación
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Caso clínico 2
• Trauma abdominal contuso
• Equimosis abdominal
• FAST negativo (2)
• Estable
• TAC de abdomen y pelvis
• Laceración esplénica grado I
• Ingreso a UCI para analgesia y manejo expectante
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Resumen
• Revisión Primaria
• Resucitación
▫ Anexos
• Revisión Secundaria
▫ Anexos
• Cuidados Definitivos
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PERLAS• En todos los pacientes que sufran trauma
contuso debe sospecharse lesión cervical hasta no demostrar lo contrario
• En el paciente traumático donde los SV no mejoran después de recibir dos bolos de líquidos seguramente tienen hemorragia continua
• Un examen FAST no detecta sangrado retroperitoneal ni lesiones en vísceras huecas y órganos sólidos
• FAST positivo en paciente inestable= LE
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ERRORES
• Trauma=choque hemorrágico, perodescartar otras causas de choque.
• Desvestir y revisar completamente a los pacientes buscando signos de lesión
• Neumotórax a tensión es Dx clínico
• FAST negativo NO descarta hemorragia intraperitoneal
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Preguntas
Preguntas
1. La palpación del pulso radial sugiere una TAS mínima de:
A. 50 mm Hg
B. 60 mm Hg
C. 70 mm Hg
D. 80 mm Hg
E. 90 mm Hg
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Preguntas
2. ¿Cuál es la pérdida sanguínea estimada en un paciente con FC 115 y TA 130/85?
A. 0 a 750 mL
B. 750 a 1500 mL
C. 1500 a 2000 mL
D. >2000 mL
E. >4000 mL
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Preguntas
3. Mujer 76 años, ingresa en tabla larga y collarín cervical después de sufrir accidente automovilístico. No tiene movimientos espontáneos, pero retira al dolor, emite gemidos y abre los ojos al estimulo doloroso. ¿Qué score de Glasgow tiene?
A. 4B. 6C. 8D. 10E. 12
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Preguntas
4. ¿Cuál de los siguientes es un signo de herniación en un paciente con TCE?
A. Alteración del Edo. Mental
B. Pupila fija y dilatada
C. Convulsión focal
D. Glasgow de <4
E. Sin respuesta a estímulos dolorosos
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Preguntas
5. Si se coloca un tubo de toracostomia en un paciente con hemotórax, ¿Qué volumen de sangre en el drenaje inicial, indican que debe ser llevado a cirugía?
A. >200 mL
B. >500 mL
C. >1000 mL
D. >1200 mL
E. >2000 mL
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Preguntas
6. ¿Cuál de las áreas evaluadas en el FAST es la más dependiente de la cavidad peritoneal?
A. Hepatorenal
B. Pelvico
C. Pericardico
D. Pleural
E. Esplenorenal
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Preguntas
7. ¿Cuál es una indicación de TAC abdomino-pélvica en pacientes con trauma abdominal y sospecha de lesión intraabdominal?
A. Paciente estable con FAST positivo o negativoB. Paciente inestable con FAST negativoC. Paciente inestable con FAST positivoD. Paciente inestable con FAST indeterminadoE. Paciente inestable con trauma penetrante de
abdomen
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Preguntas
8. ¿Cuál de los siguientes estudios deben realizarse durante la evaluación primaria y secundaria?
A. Radiografía de abdomen
B. Radiografia de tórax
C. TAC de abdomen
D. Radiografía de fémur
E. Radiografía de hombro
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Preguntas
9. ¿Cuánto es el gasto urinario esperado en pacientes que reciben una reanimación adecuada?
A. 0.05 mL/Kg/hora
B. 0.1 mL/Kg/hora
C. 0.5 mL/Kg/hora
D. 1 mL/Kg/hora
E. 3 mL/Kg/hora
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Preguntas
10. ¿Cuál de los siguientes pacientes tiene alto riesgo de hemorragia intracraneal después de un TCE?
A. Pacientes adolescentes
B. Pacientes alcohólicos
C. Pacientes embarazadas
D. Pacientes con trauma abdominal
E. Pacientes con enfermedad coronaria
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Preguntas
11. ¿Cuál de los siguientes es un signo clínico asociado a neumotórax a tensión?
A. Matidez a la percusión del área afectada
B. Hipertensión
C. Incremento de los sonidos respiratorios
D. Distensión yugular
E. Galope
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Preguntas
12. Mujer de 35 años, ingresa por sufrir HPIPC en hemitórax derecho. Tiene disminución de los RR en hemitórax derecho y matidez a la percusión. Se colocó un tubo pleural 36F por sospecha de hemotórax; ¿Cuál de los siguientes es una indicación de manejo quirúrgico en éste paciente?
A. ≥25% hemotórax en la Rx de tórax después de colocar el tubo
B. Evacuación de ≥100 mL/hora en las primeras 6-12horas
C. Evacuación de ≥150 mL/hora en las primeras 2-4 horas
D. Evacuación de coágulos de sangre a través del tubo torácico
E. Drenaje inicial de ≥1200 mL de sangreCritical Decisions in Emergency Medicine. Volume 22, Number 9 . May 2008.
Preguntas
12. ¿Cuál de los siguientes es un dato clínico
sugestivo de lesión uretral o vesical en un hombre con fractura de pelvis?
A. Sangre en el meato urinario
B. Sensibilidad del ángulo costovertebral
C. Heces con sangre
D. Próstata hipotrófica
E. Hematoma en el flanco
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Preguntas
13. ¿Cuántos litros de sangre puede perder un
paciente con fractura de pelvis?
A. 0.5 L
B. 1 L
C. 2 L
D. 3 L
E. 4 L
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