Módulo VII: Adolfo Etchegaray Guia Monocoriales Modulo 7.pdf · 2014-10-30 · Anatomía fetal...

Presentaciones online 2013

Miércoles de 13:00 a 14:00

VII: 24 de abril

VIII: 8 de mayo (últi´mo

Módulo)

Coordinación:

•Lucas Otaño

Presentaciones:

•Horacio Aiello

•Adolfo Etchegaray

•Laura Igarzábal

•César Meller

•Lucas Otaño

•Mario Palermo

Módulo VII:

Adolfo Etchegaray

Evaluación 16 - 24 semanas

Evaluación 28 - 34

Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013

Embarazo gemelar monocorial Ecografías de 16 a 34 semanas

Screening de complicaciones

específicas (16-26 semanas)

• ¿Se justifica?

• Contenidos

• Básicos

• Especializados

¿Se justifica?

Sebire et al 1997

Mortalidad según corionicidad

90% de los STFF

¿Que tan temprano

puedo encontrarme

con un STFF?

12 semanas

Riesgos

T21 T18 T13

Ajustado

1:258 1:640 1:2005

1:15 1:268 1:2368

Vejigas

Miremos de nuevo

Evolución

BVC: cariotipo 46,XY

Discrepancia creciente de LA

Hidrops a las 15 semanas

Aborto a las 16 semanas

Moraleja: el STT puede aparecer en el primer trimestre

Screening de

complicaciones

TD de complicaciones: 77%

Lewi et al 2008

• STFF (44% de las muertes)

• Discrepancia de PFE >25%

• Defectos discordantes

• Muerte

11–14 semanas

•Identificar el canal

cervical

•Nombrarlos en base a la

orientación relativa de los

gemelos

Lateral

Vertical

Es vital mantener la

coherencia en la

identificación de los

gemelos para evaluar

consistentemente

crecimiento, liquido

amniótico, flujometria.

Lateral (der/ izq)

Vert ical(arriba/ abajo)

¿Quién es quién?

90% 10%

¿Quién es quién?

Dias T et al UOG 2011

SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO

16 22 32

Vejigas

Biometria

Anatomía

detallada

Cervix

Biometria

Cervix Biometría

Anatomía

detallada

Cervix

Biometria

Cervix Biometría

CESAREA

PROGRAMADA

(CORTICOIDES)

Riesgo de STFF/RCIUs Riesgo de MIU

Riesgo de PPE SEVERO

Vejigas

Biometria

Vejigas

Biometria

Vejigas

Biometria

Biometría

Contenidos 16-26 sem

Básico Especializado

(screening) (estadificación)

Vejigas Membrana

intergemelar BVM

Biometría Anatomía

Doppler Inserción de

cordones

Membrana intergemelar

• Identificarla antes de

medir el MVB

• Verificar que flote

libremente y que no se

encuentre adherida a

uno de los gemelos

2013 2013

Bolsillo vertical máximo

• Transductor perpendicular al piso.

• Buscar en cada bolsa la máxima

columna vertical de líquido.

• La foto no debe contener partes

fetales ni el cordón (usar el Doppler

color)

• Polihidramnios:

• >8 cm hasta las 20 semanas

• >10 cm desde las 20 semanas

• Oligohidramnios: <2cm

En lo posible, usar tablas

para evaluar tendencias

Cuidado con el “wrapping”!

F1: 10.1cm, F2: 1.9 cm

Bolsillo vertical máximo Secuencia polihidramnios-oligohidramnios

Vejigas

Biometría comparativa • Discrepancia PFE >25%: 14%

(sin STFF)

• Mortalidad: 9%

• Mantener el rotulado de T1 a lo

largo de las semanas.

• Medir comparativamente

• Usar curvas de embarazos

simples

• Calcular discrepancia PFE

Lewi et al 2008

PFE> - PFE<

--------------

Discrepancia biométrica

En lo posible, usar tablas

para evaluar tendencias

Anatomía fetal 16-20 semanas

• El mejor momento para evaluar

completamente la anatomía fetal es 18-22

semanas

• Cada ecografía es una oportunidad para

descartar defectos discordantes.

• Evaluar discordancias groseras: cerebro,

4 cámaras cardíacas, riñones, estómagos,

vejigas.

• Descartar secuencia TRAP antes de las

18 semanas

• Descartar signos de IC severa: hidrops

• Genitales: verificar que coincidan.

Inserción de los cordones • La inserción de los cordones

define el ecuador

vasculoplacentario

• Las inserciones anómalas

(marginal, excéntrica,

velamentosa) son más

frecuentes en gemelos MCBA y

son un factor de riesgo para el

desarrollo de complicaciones

específicas

• Su localización es también

importante para planear

tratamiento con fotocoagulación

endoscópica.

Inserción

velamentosa

Inserción

velamentosa

membrana

intergemelar

Inserción

marginal

Doppler: técnica y utilidad

• Arteria umbilical

• Arteria cerebral media

• Ductus venoso

• Arteria uterina

Arteria Umbilical

• A nivel paravesical con

feto inmóvil.

• Se considera patológico en

caso de FFD

ausente/reverso

• Permite evaluar

fundamentalmente el grado

de hipovolemia en el feto

dador.

• Permite estadificar al STFF

y tipificar al RCIUs

Ductus venoso

• Puede evaluarse en el

plano parasagital o axial

entre la VU intrahepática

(seno portal) y la VCI.

• Feto inmóvil.

• Buscar el aliasing en el

mapa color.

• Permite evaluar el grado

de IC en el feto receptor

y en el feto pequeño en

caso de RCIUs

Doppler en STFF Transfusor (donante) Transfundido (receptor)

19% 95%

91% 37% Zikulnig 1999

Doppler en RCIUs

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Gratacós 2007

Arteria cerebral media

• A nivel del polígono de

Willis.

• Intentar que el ángulo de

insonación sea cercano a

• Útil para evaluar

redistribución de flujo

(RCIUs) y secuencia

anemia-policitemia

(TAPS)

Arterias uterinas

• No tienen utilidad específica

para la predicción de

complicaciones de la

monocorialidad

Regurgitación tricuspídea

en feto receptor

Indice de perfomance miocárdica (Tei)

MPI = (TCI+TRI)/TE

Fr iedman Her nandez Andr ade

Friedman Hernández Andrade

Morfología detallada a las 20-24 semanas

• Metodología similar a la de los

simples.

• Tener cuidado en no confundir a

los gemelos manteniendo los

criterios de nominacion

• Puede ser más dificil obtener una

visualización óptima de todas las

estructuras

• Especial atención en la evaluacion

del corazón y el cerebro

• Evaluar como siempre BMV de LA,

vejigas y opcionalmente Doppler

umbilical y ductal

Riesgo de parto prematuro

Skentou et al 2000; To et al 2001; 2005

Un cervix <25mm identificará al 50% de los partos <33 sem

Cervicometría TV en gemelares

• Reposo en cama: no reduce el riesgo

de parto prematuro en embarazos

simples ni múltiples

• Progestágenos: no reducen el riesgo

en múltiples

• Cerclaje: duplica el riesgo en

gemelares

• La cervicometria permite identificar a

las pacientes con mayor riesgo de

parto espontaneo y permite indicar

oportunamente la profilaxis con

corticoides.

• Recomendación: al menos una vez

entre las 22 y 30 semanas.

Ecografias 24-36 semanas

• Objetivos:

• Curva de crecimiento (RCIUs

tardíos, RCIU mixtos)

• STFF tardío (20%)

• TAPS (raro salvo post-laser)

• Dificultades técnicas: visibilidad

limitada, posición fetal

• Sin consenso basado en la

evidencia sobre frecuencia.

• Recomendación: cada 3-4

semanas

Próximo: Módulo VIII

¡ÚLTIMO MÖDULO!

Miércoles: 8 de mayo

Presenta: Horacio Aiello y Lucas Otaño

- Signos de alrma y motivos de derivación

- Casos clíncos: presentación y discusión

(interactivo)

Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan

por el chat durante los próximos 20’

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