Módulo VII: Adolfo Etchegaray Guia Monocoriales Modulo 7.pdf · 2014-10-30 · Anatomía fetal 16-20 semanas • El mejor momento para evaluar completamente la anatomía fetal es

2013

Presentaciones online 2013

Miércoles de 13:00 a 14:00

VII: 24 de abril

VIII: 8 de mayo (últi´mo

Módulo)

Coordinación:

•Lucas Otaño

Presentaciones:

•Horacio Aiello

•Adolfo Etchegaray

•Laura Igarzábal

•César Meller

•Lucas Otaño

•Mario Palermo

Módulo VII:

Adolfo Etchegaray

Evaluación 16 - 24 semanas

Evaluación 28 - 34

Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013

Embarazo gemelar monocorial Ecografías de 16 a 34 semanas

2013

Screening de complicaciones

específicas (16-26 semanas)

• ¿Se justifica?

• Contenidos

• Básicos

• Especializados


2013

¿Se justifica?

Sebire et al 1997

6x

Mortalidad según corionicidad

90% de los STFF


2013

¿Que tan temprano

puedo encontrarme

con un STFF?


2013

12 semanas


2013

!

!

Riesgos

T21 T18 T13

Basal

Ajustado

1:258 1:640 1:2005

1:15 1:268 1:2368


2013

Vejigas

Miremos de nuevo


2013

Evolución

BVC: cariotipo 46,XY

Discrepancia creciente de LA

Hidrops a las 15 semanas

Aborto a las 16 semanas

Moraleja: el STT puede aparecer en el primer trimestre


2013

Screening de

complicaciones

T1 T2

29%

TD de complicaciones: 77%

48%

Lewi et al 2008

• STFF (44% de las muertes)

• Discrepancia de PFE >25%

• Defectos discordantes

• Muerte


2013

11–14 semanas

•Identificar el canal

cervical

•Nombrarlos en base a la

orientación relativa de los

gemelos

Lateral

Vertical

Es vital mantener la

coherencia en la

identificación de los

gemelos para evaluar

consistentemente

crecimiento, liquido

amniótico, flujometria.

Lateral (der/ izq)

Vert ical(arriba/ abajo)

¿Quién es quién?

90% 10%


2013

¿Quién es quién?

Dias T et al UOG 2011


2013

SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO

16 22 32

Vejigas

Biometria

LA

Anatomía

detallada

Cervix

Biometria

Cervix Biometría

35

Anatomía

detallada

Cervix

Biometria

Cervix Biometría

CESAREA

PROGRAMADA

(CORTICOIDES)

25

BC

MC

Riesgo de STFF/RCIUs Riesgo de MIU

Riesgo de PPE SEVERO

Riesgo de PPE SEVERO

12

Vejigas

Biometria

LA

Vejigas

Biometria

LA

18 20

Vejigas

Biometria

LA

Biometría


2013

Contenidos 16-26 sem

Básico Especializado

(screening) (estadificación)

Vejigas Membrana

intergemelar BVM

Biometría Anatomía

Doppler Inserción de

cordones


2013

Membrana intergemelar

• Identificarla antes de

medir el MVB

• Verificar que flote

libremente y que no se

encuentre adherida a

uno de los gemelos


2013 2013

Bolsillo vertical máximo

• Transductor perpendicular al piso.

• Buscar en cada bolsa la máxima

columna vertical de líquido.

• La foto no debe contener partes

fetales ni el cordón (usar el Doppler

color)

• Polihidramnios:

• >8 cm hasta las 20 semanas

• >10 cm desde las 20 semanas

• Oligohidramnios: <2cm

F2

F2

F1

F1


2013


F1

F2

F1

F2


2013

En lo posible, usar tablas

para evaluar tendencias


2013



2013



2013



2013

Cuidado con el “wrapping”!



2013

F1: 10.1cm, F2: 1.9 cm

Bolsillo vertical máximo Secuencia polihidramnios-oligohidramnios


2013

Vejigas


2013

Biometría comparativa • Discrepancia PFE >25%: 14%

(sin STFF)

• Mortalidad: 9%

• Mantener el rotulado de T1 a lo

largo de las semanas.

• Medir comparativamente

• Usar curvas de embarazos

simples

• Calcular discrepancia PFE

Lewi et al 2008

PFE> - PFE<

--------------

PFE>

x 100


2013

Discrepancia biométrica


2013

En lo posible, usar tablas

para evaluar tendencias


2013

Anatomía fetal 16-20 semanas

• El mejor momento para evaluar

completamente la anatomía fetal es 18-22

semanas

• Cada ecografía es una oportunidad para

descartar defectos discordantes.

• Evaluar discordancias groseras: cerebro,

4 cámaras cardíacas, riñones, estómagos,

vejigas.

• Descartar secuencia TRAP antes de las

18 semanas

• Descartar signos de IC severa: hidrops

• Genitales: verificar que coincidan.


2013

Inserción de los cordones • La inserción de los cordones

define el ecuador

vasculoplacentario

• Las inserciones anómalas

(marginal, excéntrica,

velamentosa) son más

frecuentes en gemelos MCBA y

son un factor de riesgo para el

desarrollo de complicaciones

específicas

• Su localización es también

importante para planear

tratamiento con fotocoagulación

endoscópica.

Inserción

velamentosa

Inserción

velamentosa

en

membrana

intergemelar

Inserción

marginal


2013

Doppler: técnica y utilidad

• Arteria umbilical

• Arteria cerebral media

• Ductus venoso

• Arteria uterina


2013

Arteria Umbilical

• A nivel paravesical con

feto inmóvil.

• Se considera patológico en

caso de FFD

ausente/reverso

• Permite evaluar

fundamentalmente el grado

de hipovolemia en el feto

dador.

• Permite estadificar al STFF

y tipificar al RCIUs


2013

Ductus venoso

• Puede evaluarse en el

plano parasagital o axial

entre la VU intrahepática

(seno portal) y la VCI.

• Feto inmóvil.

• Buscar el aliasing en el

mapa color.

• Permite evaluar el grado

de IC en el feto receptor

y en el feto pequeño en

caso de RCIUs


2013

Doppler en STFF Transfusor (donante) Transfundido (receptor)

19% 95%

91% 37% Zikulnig 1999

Umb

DV


2013

Doppler en RCIUs

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Gratacós 2007


2013

Arteria cerebral media

• A nivel del polígono de

Willis.

• Intentar que el ángulo de

insonación sea cercano a

0º

• Útil para evaluar

redistribución de flujo

(RCIUs) y secuencia

anemia-policitemia

(TAPS)


2013

Arterias uterinas

• No tienen utilidad específica

para la predicción de

complicaciones de la

monocorialidad


2013

Regurgitación tricuspídea

en feto receptor


2013

Indice de perfomance miocárdica (Tei)

MPI = (TCI+TRI)/TE


2013


MPI = (TCI+TRI)/TE


2013

Fr iedman Her nandez Andr ade


Friedman Hernández Andrade


2013

Morfología detallada a las 20-24 semanas

• Metodología similar a la de los

simples.

• Tener cuidado en no confundir a

los gemelos manteniendo los

criterios de nominacion

• Puede ser más dificil obtener una

visualización óptima de todas las

estructuras

• Especial atención en la evaluacion

del corazón y el cerebro

• Evaluar como siempre BMV de LA,

vejigas y opcionalmente Doppler

umbilical y ductal


2013

Riesgo de parto prematuro

Skentou et al 2000; To et al 2001; 2005

Un cervix <25mm identificará al 50% de los partos <33 sem


2013

Cervicometría TV en gemelares

• Reposo en cama: no reduce el riesgo

de parto prematuro en embarazos

simples ni múltiples

• Progestágenos: no reducen el riesgo

en múltiples

• Cerclaje: duplica el riesgo en

gemelares

• La cervicometria permite identificar a

las pacientes con mayor riesgo de

parto espontaneo y permite indicar

oportunamente la profilaxis con

corticoides.

• Recomendación: al menos una vez

entre las 22 y 30 semanas.


2013

Ecografias 24-36 semanas

• Objetivos:

• Curva de crecimiento (RCIUs

tardíos, RCIU mixtos)

• STFF tardío (20%)

• TAPS (raro salvo post-laser)

• Dificultades técnicas: visibilidad

limitada, posición fetal

• Sin consenso basado en la

evidencia sobre frecuencia.

• Recomendación: cada 3-4

semanas


2013

2013

Próximo: Módulo VIII

¡ÚLTIMO MÖDULO!

Miércoles: 8 de mayo

Presenta: Horacio Aiello y Lucas Otaño

- Signos de alrma y motivos de derivación

- Casos clíncos: presentación y discusión

(interactivo)

Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan

por el chat durante los próximos 20’

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