Medicina baseada em evidências

UNIDADE DE PESQUISA CLÍNICACentro de Medicina Reprodutiva Dr Carlos Isaia Filho Ltda.

Medicina baseada em evidências –parte IICarlos Augusto Cardim de Oliveira

Fundação Unimed – Apostila do curso de Pós-graduação em Gestão de Negócios em Saúde

Apresentação: Biól. Andréia Rocha e Dr Carlos Isaia Filhowww.isaia.com.br

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• Você é Secretário de Saúde de sua cidade e solicitaum levantamento sobre as principais enfermidadesda população que procura as UBS;

Cenário

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• É informado sobre a alta prevalência deHipertensão Arterial Sistêmica (HAS);

• Sabe da morbimortalidade associada à HAS;

• Decide planejar ações que possam reduzir aprevalência e a incidência de HAS em idosos.

Planejamento de ações para HAS

• Possíveis ações para redução da prevalência (?);

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Possíveis ações para redução da prevalência (?);

• Possíveis ações para redução da incidência (?);

Implantação de uma ação

• Sua Secretaria não dispõe de muitos recursos;

• Você sabe a dificuldade na aderência ao uso demedicações de uso diário;

• Soube que atividade física pode estar associada a

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• Soube que atividade física pode estar associada amelhora da HAS;

• Receia que a não distribuição gratuita demedicamentos e a implantação de um programa deatividade física possa ser mal interpretado pelacomunidade;

• Decide buscar evidências que apoiem sua decisão.

• É a busca da melhor qualidade de informação para

a tomada de decisão.

O que é a prática baseada em evidências

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a tomada de decisão.

• Auxilia o profissional a superar o volume de

informações disponíveis com a escolha daquelas que

lhe são mais úteis.

Medicina baseada foi conceituada como o uso da

Conceito

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Medicina baseada foi conceituada como o uso da

melhor evidência disponível na tomada de decisões

sobre o cuidado de pacientes individuais (Sackett,

1996).

De uma perspectiva ética, os argumentos mais fortes

que dão suporte à Medicina Baseada em Evidências

são que ela permite a melhor avaliação dos métodos

de atenção à saúde, destacando quais são danosos

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de atenção à saúde, destacando quais são danosos

ou sem utilidade, favorecendo médicos e pacientes

na tomada das melhores decisões.

Personal paper: Ethics and evidence based medicine (EMJ 1998)

Os cinco passos para a prática da MBE

Formular questõesclínicas

Encontrar a melhorevidência

Paciente, intervenção, comparação, desfecho

Bases de dados secundárias, primárias

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evidência

Avaliar criticamente a evidência

Tomar uma decisãoAplicar à prática

Avaliar o desempenho

secundárias, primárias

É válido? É importante?Poder ser útil?

Quanto pode ajudar o paciente? É custo-efetivo?

Como pode ser feitomelhor na próxima vez?

• A mais importante para o bem estar do paciente;

Quais questões devem ser formuladas?

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• Aquela que pode ser respondida no tempo que

você dispõe;

• A que mais pode beneficiar sua prática clínica;

• A mais interessante para você.

• O paciente tem uma condiçãoou um problema?

• Qual a causa?

• É comum? Acontece muitas

Diferentes questões clínicas

- Diagnóstico

- Etiologia e fatores de risco

- Frequência

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• É comum? Acontece muitasvezes?

• O que pode ser feito?

• O que poderá acontecer com opaciente?

- Frequência

-Tratamento

-Prognóstico

Por que é preciso saber o tipode questão clínica?

P Paciente ou problema: “como eu descreveria umgrupo de pacientes similar ao meu”- doença, queixa, comorbidades, idade, raça, gênero,

alimentação, medicações em uso

Estratégia “PICO”

I Intervenção, indicador, exposição, teste diagnóstico:“o que se pretende fazer pelo paciente?”- tratamento principal ou coadjuvante, orientação, teste

diagnóstico, exposição

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diagnóstico, exposição

C Comparação ou grupo controle: “qual a principalalternativa para minha intervenção?”- pode ser específica e limitada a uma só escolha para facilitar a

busca na base de dados. É o componente opcional na estratégia PICO

O Outcome, desfecho (“end point”), resultadoesperado: “o que espero atingir?”- alívio ou eliminação dos sintomas específicos, melhora ou

manutenção da função

Em pacientes hipertensos, a atividade física

Voltando ao nosso cenário…

Questão clínica

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• Em pacientes hipertensos, a atividade física

programada quando comparada com a não

programada é efetiva no controle da HAS?

P Paciente ou problema: “como eu descreveria umgrupo de pacientes similar ao meu”- HAS em idosos

Estratégia “PICO”

I Intervenção, indicador, exposição, teste diagnóstico:“o que se pretende fazer pelo paciente?”- atividade física programada

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C Comparação ou grupo controle: “qual a principalalternativa para minha intervenção?”- ausência de programação para atividade física

O Outcome, desfecho (“end point”), resultadoesperado: “o que espero atingir?”- controle da PA; IAM; AVC

• Importância do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde)

U.S. National Library of Medicine

Buscando evidências…

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• Os cinco passos para a prática da MBE

Os cinco passos para a prática da MBE

Formular questõesclínicas

Encontrar a melhorevidência

Paciente, intervenção, comparação, desfecho

Bases de dados secundárias, primárias

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evidência

Avaliar criticamente a evidência

Tomar uma decisãoAplicar à prática

Avaliar o desempenho

É válido? É importante?Poder ser útil?

Quanto pode ajudar o paciente? É custo-efetivo?

Como pode ser feitomelhor na próxima vez?

• Qual a questão clínica levantada?

A partir desta análise…

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• Os objetivos dos autores coincidem com a minha

dúvida?

Questão clínica

• Em pacientes

hipertensos, a atividade

física programada quando

Objetivo

• Avaliar a influência da

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física programada quando

comparada à ausência de

programação pode

controlar a PA?

Avaliar a influência da

atividade física na PA de

pacientes idosos

hipertensos sob

tratamento não

farmacológico

Validade interna

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Qualidade metodológica do estudo

• Como foi o recrutamento?

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- Os sujeitos são representativos da condição clínica?

Inferência amostral

População

AmostraAmostragem

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Créditos da imagem: ValeStock e Shutterstock

• Como foi o recrutamento?

-Os grupos eram semelhantes antes do início do estudo?

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- O sorteio dos grupos de estudo foi aleatorizado e mascarado?

Alocação mascarada(viés de seleção / aferição)

ALEATORIZAÇÃO

GRUPO EXPERIMENTAL

Presente

Ausente

Desfecho:Controle HAS

Atividade físicaprogramada

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PESSOAS ELEGÍVEIS

EXPERIMENTAL

GRUPO CONTROLE

Ausente

Presente

Ausente

Não programaçãode atividade física

• Os grupos foram submetidos às mesmas

cointervenções?

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Para evitar viés de performance

• Houve perda de seguimento?

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Para evitar viés de seguimento

• Os pacientes foram analisados nos grupos em que

foram aleatorizados?

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-Estratificação

-Análise por intenção de tratar(intention to treat)

• Os sujeitos e os avaliadores foram mantidos

mascarados (mascaramento duplo)?

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Para evitar viés de aferição

• Os desfechos estudados foram clinicamente

relevantes?

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Desfechos principais e intermediários

Relevância clínica

Os resultados obtidos são relevantes para a prática clínica?

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Distinguir:- significância estatística;

- relevância clínica e- intensidade de efeito

• Portanto… o estudo possui validade interna?

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A resposta está baseada nas análises queacabamos de fazer.

• Testar novas terapêuticas, novas condutas preventivas e

Estudo de intervençãoEnsaio clínico controlado e randomizado

• Podem ser muitocaros;

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condutas preventivas e novas hipóteses sobre etiologia de doenças;

• Menor influência de fatores de confusão;

• Permitem estudar a história natural dadoença.

caros;

• Podem não ser eticamente aceitáveis.

Número de pessoas em um grupo que teve evento

dividido pelo número total de pessoas do grupo;

Conceito de risco

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dividido pelo número total de pessoas do grupo;

Indica a probabilidade (ou proporção) (P) de pessoas

com o evento no grupo

Risco de ocorrência no grupo experimental;

Risco de ocorrência no grupo controle

Risco Relativo: RR

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- Se = 1, os riscos são iguais;

- Se < 1, o risco no grupo experimental é menor;

- Se > 1, o risco no grupo experimental é maior.

Erros sistemáticos - Vieses

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Erros sistemáticos - Vieses

- Qualquer procedimento, em qualquer estágio da

investigação ou da publicação, que produz resultados

• Sinonímia: vícios; tendenciosidades; “bias”:

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sistematicamente diferentes dos verdadeiros.

- Não implica em intenção deliberada de erro ou em

interferência do investigador sobre os resultados, o

que seria fraude e não viés.

• Seleção

• Aferição

Classificação

• Desempenho

• Publicação

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• Aferição

• Realização

• Confusão

• Publicação

• Memória

•Seguimento

• Seleção(differenças do recrutamento de PP com característicassemelhantes)

• Aferição

Classificação

• Desempenho(diferenças na atenção àsaúde entre os grupos)

• Publicação

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• Aferição(diferenças na análise/instrumento utilizado)

• Realização(diferenças metodológicas ?)

• Confusão(existência de fatores associados)

Publicação(conflito de interesse)

• Memória(estudo retrospectivo)

•Seguimento(perda de seguimento)

• Os pacientes com hérnia inguinal que passam por um

reparo laparoscópico, aparentemente sofrem menos

dor pós-operatória e retornam mais rapidamente ao

trabalho do que aqueles que são submetidos à cirurgia

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aberta tradicional.

• O clínico cuidadoso pergunta: “Os resultados da

cirurgia laparoscópica são realmente melhores ou eles

podem parecer melhores como resultados de

problemas na coleta de informações?”

• Os pacientes operados por via laparoscópica

estavam em melhores condições que os demais.

O que pode ter saído errado?

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Viés de Seleção

• Relaciona-se ao processo de formação dos grupos dapesquisa.

• Cuidados devem ser tomados para que a alocação paraos tratamentos não seja conhecida.

Viés de seleção

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os tratamentos não seja conhecida.

• O ideal é que o processo de alocação não sejainfluenciado pelas pessoas que o fazem.

• Para tanto, deve ser implantado um programa que façaa alocação por alguém não implicado no recrutamento.

• Trata-se do ocultamento da alocação (allocation

concealment).

• Cirurgiões e pacientes podem estar mais inclinados

a pensar que o procedimento deveria causar menor

dor porque é novo, a cicatriz é menor e, dessa forma,

O que mais poderia sair errado?

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dor porque é novo, a cicatriz é menor e, dessa forma,

os médicos perguntem menos sobre dor ou façam

menos registros sobre o fato.

Viés de Aferição

• Refere-se à ocorrência de diferenças sistemáticas naavaliação dos desfechos entre os grupos.

Viés de aferição

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avaliação dos desfechos entre os grupos.

• A proteção para este viés é o mascaramento dos queprestam a atenção à saúde e dos que a recebem –duplo mascaramento.

Performance bias

• Refere-se à ocorrência de diferenças sistemáticas na

Viés de desempenho

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• Refere-se à ocorrência de diferenças sistemáticas naatenção à saúde entre os grupos.

• O tratamento para cada grupo só deve diferir pelapresença ou não da intervenção que está sendoestudada.

Fatores de confusão

• Quando dois fatores estão associados (andamjuntos) e o efeito de um se confunde com o do outro.

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• Exemplos:

- Café – tabagismo na associação para o desfecho doençacoronariana.

- Herpes vírus – HPV para o desfecho câncer de colo uterino.

• Estudos retrospectivos, registros em prontuários

frequentemente não trazem toda a informação

necessária.

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necessária.

Viés de Memória

As publicações devem informar se:

- A pesquisa foi financiada por alguma empresa,

Conflito de interesses

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- A pesquisa foi financiada por alguma empresa,instituição ou pessoa física que tenha de alguma formainteresse em um tipo de resultado (favorável oudesfavorável);

- Se algum dos autores tem algum interesse particularsobre o resultado.

• Na pesquisa clínica, grande parte do esforço destina-se a evitar o viés, o erro sistemático sempre quepossível e a controlar e fazer estimativas de seus

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possível e a controlar e fazer estimativas de seusefeitos quando ele for inevitável.

• Por outro lado, o erro aleatório, que resulta dosdesígnios do acaso é inerente a todas as observações.

• As observações sobre uma doença são, geralmente,feitas em uma amostra e não em todos os doentes.

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• Observações de uma amostra podem ser errôneas,mesmo que não viciadas, apenas pelo acaso.

• Se ele é inevitável, é necessário quantificá-lo parasaber até quanto aceitamos errar ao concluir sobre

Erro aleatório

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saber até quanto aceitamos errar ao concluir sobreum estudo.

• Os testes estatísticos ajudam a estimar o quanto asobservações se aproximam da verdade.

• Qual a probabilidade (P) de estar errado ao aceitar

Quantificando o acaso

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Qual a probabilidade (P) de estar errado ao aceitar

que existe diferença entre dois procedimentos,

quando na verdade esta diferença pode ser devida ao

acaso (erro tipo I ou erro alfa).

• Os vieses desviam

as observações

sistematicamente

Viés e acaso

• O acaso pode

afetar todas as

etapas da

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sistematicamente

em um sentido.

etapas da

observação clínica,

mas o faz tanto em

um sentido como em

outro.

Viés e acaso

• Estas duas fontes de erro não são mutuamente

excludentes.

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• Devem ser distinguidas para que se possa manejá-lasadequadamente:

- O viés pode ser prevenido (ou minimizado);

- O acaso não pode ser eliminado, mas sua influência pode serreduzida pelo adequado delineamento de uma pesquisa e aprobabilidade de erro pode ser quantificada pela estatística.

Validade externa (generalização)

Grau com que uma observação se mantém válida em

outras situações:

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outras situações:

- Podemos estender os resultados desta amostra

selecionada a outros pacientes com a mesma doença,

mas nem sempre com os mesmos critérios de

elegibilidade?

• Revisões sistemáticas são investigações científicascom planejamento metodológico prévio.

• Elas sintetizam os resultados de múltiplos estudos

Revisão sistemática

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• Elas sintetizam os resultados de múltiplos estudosprimários usando estratégias que limitam viéses e errosdevidos ao acaso.

• Estas estratégias incluem uma estratégia de buscacompreensiva de todos os estudos potencialmenterelevantes e o uso de critérios explícitos e reprodutíveisna seleção dos artigos para a revisão.

• O delineamento dos estudos primários são avaliados,os dados são sumarizados e os resultados sãointerpretados.

• Quando os resultados dos estudos primários sãosumarizados, mas não estatisticamente combinados, a

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sumarizados, mas não estatisticamente combinados, arevisão pode ser chamada de revisão sistemáticaqualitativa.

• Uma revisão sistemática quantitativa é chamada demetanálise.

Deborah CookAnn Intern Med 1997; 126(5): 376-380

Diferenças entre revisões narrativas e sistemáticas (Cook, 1997)

Características Revisão Narrativa Revisão Sistemática

Questão Ampla Focal

Fontes de buscaNão especificadasVieses possíveis

Compreensíveis – estratégiade busca explícita

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Vieses possíveis de busca explícita

SeleçãoGeral; não especificada /Vieses

Critérios uniformementeaplicados

Avaliação Variável Rigorosa e crítica

Síntese Sumário qualitativoSumário quantitativo(metanálise)

InferênciasÀs vezes baseadas emevidências

Geralmente baseadas emevidências

• Hipócrates, ao redor do ano 460 aC, propôs aos

médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro de sua

Ética

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obra Epidemia:

“Pratique duas coisas ao lidar com as doenças;

auxilie ou não prejudique o paciente”.

Medicina baseada em evidências – parte II - isaia.com.br · UNIDADE DE PESQUISA CLÍNICA Centro...

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