Micosis por implantación

Micosis por implantación

• Las micosis de implantación son un grupo heterogéneo deenfermedades fúngicas que curren después de una inoculacióncutánea traumática

• Los agentes causales son hongos saprófitos del suelo y vegetales

• Afectan principalmente los tejidos cutáneos y subcutáneos, pero enla mayoría de los casos también involucran estructuras adyacentescomo los linfáticos, cartílagos, fascias, articulaciones y huesos.

esporotricosis cromoblastomicosis micetoma feohifomicosis

MICETOMA

Síndrome anatomoclínico que se manifiesta como unpseudotumor inflamatorio crónico, localizado, nocontagioso

Afecta progresivamente tejido cutáneo, subcutáneo y óseo,produciendo deformación, y destrucción de los tejidosinvadidos con la consecuente discapacidad y alta morbilidad

La incubación varía de algunas semanas a meses o años

Definición se caracteriza clínicamente por una tríada constituída de un masa

subcutánea indolora, formación de fístulas y descarga de unexudado filante o seropurulento con gránulos

Los gránulos son micro-colonias del agente causal que puedenser de color blanco-amarillento, negro o rojo

Pueden extenderse a tejidos más profundos y huesos, lo queresulta en deformidad estructural local y deterioro funcional.

Micetoma

Tumoración

Fístulas

Gránulos

Clasificación

Micetoma

Eumicótico

Hongos verdaderos (Eumycetes)

Actinomicótico

Bacterias del orden Actinomycetales

Agentes etiológicos

Micetoma eumicótico

Madurella mycetomatis

Trematosphaeria grisea

Pseudallescheria boydii

Acremonium kiliense

Fusarium verticillioides

Aspergillus nidulans

Curvularia lunata

Micetoma actinomicótico

Nocardia brasiliensis

Nocardia asteroides

Nocardia otitidiscaviarum

Actinomadura pelletieri

Actinomadura madurae

Streptomyces somaliensis

Distribución geográfica

• Distribución mundial, depende de condiciones geográficas y ecológicas

• Regiones tropicales o sub-tropicales

• Las áreas endémicas son relativamente áridas, con estaciones lluviosas cortas y temperaturas constantes

• Eumicetoma: predominan en Asia, especialmente en la India, y África, principalmente en Sudán.

• Actinomicetomas son más frecuente en Latinoamérica

Epidemiología

• Predomina en el sexo masculino (4:1) y edades entre 16 y 45 años.

• Fuente de infección: Los microrganismos causales viven como saprófitosen la naturaleza, en el suelo o en los vegetales

• Vía de infección: traumatismo. Se introducen al cuerpo a través deespinas, astillas, piedras, picaduras de insectos, mordeduras de animales ocontaminación con tierra.

Epidemiología

• Efecto de la ocupación: afecta principalmente a campesinos que andandescalzos o con sandalias ya que están más expuestos a la inoculacióntraumática. En acarreadores de caña de azúcar, se observa en la espalda.

• La mayoría de los casos se presentan con enfermedad avanzada, debido ala escasez de establecimientos de salud rurales y limitaciones económicaspara buscar atención.

epidemiología

• Localización:

Estadísticas en Argentina

Estadísticas en Rosario (1959-1998)

T. grisea29%

P. boydii17%

M. mycetomatis6%

F. solani6%

N. asteroides18%

N. brasiliensis12%

A. madurae6%

Actino no id.6%17 casos

- 10 eumicóticos- 7 actinomicóticos

100% sexo masculino

Prodedencia: Norte de Argentina

100% en pies

Patogenia

• Existe una resistencia natural en el huésped normal.

• Los organismos tienen bajo grado de patogenicidad

• No ha sido asociada a enfermedades debilitantes

• La incidencia de la enfermedad depende del estado nutricional, lahigiene, la salud general y principalmente, de la exposición al suelo

• La lesión primaria se manifiesta por la inflamación local, poco dolorosadel tejido subcutáneo en el lugar de inoculación

• El cuadro evoluciona lentamente hacia el reblandecimiento de la zonaafectada donde posteriormente se abren una o más fístulas a través delas cuales drena una secreción serosa, serosanguinolenta oseropurulenta, con los gránulos característicos.

• La zona afectada aumenta de volumen, se deforma, presenta un aspectotumoral.

• La lesión se extiende por contigüidad pudiendo afectar tejidosubcutáneo, músculo, tendones y huesos.

Examen micológico

Materiales: • pus o exudado obtenido por drenaje espontáneo o por presión de las

fístulas, que se deben recoger en gasa o recipiente estéril; • o material de biopsia del trayecto fistuloso.

Generalmente se observan en estos materiales la presencia de gránulos que varían de tamaño, de 300 a 2 mm o más, según el agente productor.

biopsia

Examen macroscópico del gránulo

Gránulos de Madurella mycetomatis

FormaTamañoColorConsistencia

Agentes Color de los gránulos

Micetoma actinomicótico

Nocardia asteroides Blanco

Nocardia brasiliensis Blanco

Nocardia caviae Blanco a amarillo

Actinomadura madurae Blanco a amarillo

Actinomadura pelletieri Rojo

Steptomyces somaliensis Amarillo a café

Micetoma eumicótico

Madurella mycetomatis Negro

Trematosphaeria grisea Negro

Pseudoallescheria boydii Blanco

Acremonium kiliensi Blanco

Acremonium recifei Blanco

Exophiala jeanselmei Negro

Pyrenochaeta romeroi Negro

Leptosphaeria senegalensis Negro

Neostudina rosatii Negro

Fusarium solani Blanco

Examen microscópico

• micetoma actinomicótico filamentos flexuosos muy finos,(0,5 a 1 m) no tabicados.

• micetoma eumicótico: filamentos hialinos opigmentados (2 a 5 m) y la presencia de células grandesen la periferia (15 m o más)

• Examen directo: Se realiza con KOH y Gueguén.

• Gram Nicolle:• actinomicetoma son Gram positivos• eumicetoma son Gram negativos

• ZN (permite diferenciar a bacterias causantes deactinomicetoma)• Nocardia spp. son ZN positivas,• A. madurae y S. somaliensis son ZN negativas

Nocardia brasiliensis

Madurella mycetomatis

Gránulo actinomicótico – HE-

100x

Examen microscópico por coloración

Hematoxilina-eosina en corte del material de biopsia que contenga los gránulos, coloreado con, se observa el centro de los granos actinomicóticos un color claro, poco organizado, luego una zona de basofilia y eosinofilia en la periferia.

Gránulo eumicótico – Hematoxilina Eosina-400x

Madurella mycetomatis Trematosphaeria grisea

En el corte de un grano eumicótico teñidocon H-E se observa un entre-lazado de hifas

En algunas especies los filamentos puedenestar incluidos en una sustancia amorfa ypigmentada llamada «cemento».

Examen microscópico por coloración

Examen micológico

Cultivos

• Medios de micología

• Medios de bacteriología

Identificación

• Macromorfología

• Micromorfología

• Pruebas bioquímicas

Cultivos

Eumicótico Actinomicótico

Preparación Lavar con antibiótico y solución fisiológica

Lavar con solución fisiológica

Medios de cultivo Sabouraud glucosaSabouraudcloromicetina

Agar SangreAgar Infusión cerebro corazónLowestein JensenCzapek sin sacarosa + rifocina+anzueloparafina

Temperatura 28 ºC 37 ºC

Tiempo de incubación 20-30 días 20-30 días

Pyrenochaeta romeroi Leptosphaeria senegalensis Madurella mycetomatis

Trematosphaeria griseaPseudoallescheria boydiiNeostudina rosatii

Micetoma eumicótico: macromorfología de las colonias

Micetoma actinomicótico: macromorfologíade las colonias

Actinomadura madurae, A, pelletieri, Streptomyces somaliensis y Nocardia brasiliensis

Pseudoallescheria boydii

GRÁNULOBlanco, suave, oval a lobulado, < 2 mm

HISTOLOGÍAHifas hialinas, 5 , células hinchadas enormes, < 20, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada

MORFOLOGÍA DE LA COLONIACrecimiento rápido, vellosa. Color blanco agris

Pseudoallescheria boydii

MICROMORFOLOGÍAHifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma delimón, sobre hifas o anelóforos simples

aneloconidio

anelide

Anamorfo: Scedosporium apiospermun

Madurella mycetomatis

GRÁNULO

Negro, firme a quebradizo, oval a

lobulado, < 1 um, pueden estar

agregados

HISTOLOGÍA

1-Tipo granular compacto, hifas embebidas en cemento pardo

2-Tipo vesicular, compacto con cemento pardo en el borde

Madurella mycetomatis

MORFOLOGÍA DE LA COLONIA

Crecimiento muy lento (Tº optima

37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a

ocre

MICROMORFOLOGÍA

En cultivos viejos se ven esclerotes negros

< 2mm, en AHM muy aislados conidios, en

fialides pequeñas.

Trematosphaeria grisea

GRÁNULO

Negro, suave a firme, oval a

lobulado, < 1 mm

HISTOLOGÍA

Poca sustancia cementante oscura en

bordes, filamentos hialinos en centro

Trematosphaeria grisea

MORFOLOGÍA DE LA COLONIA

Crecimiento muy lento (Tº optima a

30ºC), canela a gris, afelpada a

vellosa, pigmento oscuro difusible a

30ºC

MICROMORFOLOGÍA

Micelio estéril, presencia aislada de

clamidoconidios

Nocardia brasiliensis

• Gránulo blanco a amarillo, lobulado, blando, suave, 1 mm

• Grupos de filamentos homogéneos, forman una malla laxa, mazas comunes.

• Crecimiento rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillo-naranja

• Microfilamentos no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes

Actinomadura madurae

• Gránulo blanco a rosado, oval a lobulado suave, grande, 5mm. Centro vacío, amorfo, cubierta periférica densa, basófila, sin cemento

• Crecimiento rápido a 37 ºC, blanca a crema, rugosa, no vellosa.

• Microfilamentos delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente

Streptomyces somaliensis

• Gránulo amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm, tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento

• Crecimiento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa

• Microfilamentos delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no acidorresistentes

Pruebas fisiológicas

Nocardia brasiliensisHidrólisis de caseína

Composición de la pared celular

Tipo de

paredComponentes principales

Tipo celular

completoGénero

I LL-DAP, glicina GlicinaStreptomyces

Nocardioides

II meso-DAP, glicinaXilosa

ArabinosaMicromonospora

III meso-DAP

Madurosa

Galactosa

Ninguno

Actinomadura

Dermatophilus

Microbispora

Nocardiopsis

Thermoactinomyces

Geodermatophilus

IV meso-DAPArabinosa

Galactosa

Nocardia

Rhodococcus

Corynebacterium

Mycobacterium

V Lisina, Ornitina Ácido aspártico Actinomyces

VI Lisina, ac aspártico, galactosa Oerskovia

Tratamiento

Dificultoso por la baja penetración de ATB en tejido fibrosado

MICETOMA EUMICÓTICOS

- Itraconazol: 400mg/dia- 6 a 18 meses

- Posaconazol: 800mg/día 18 a 32 meses (no disponible)

- Cirugía conservadora (si no tiene lesión ósea): se extrae todo el micetoma con margen de seguridad que es reemplazado por tejido de granulación+transplante de piel

- El tratamiento antimicótico postoperatorio es necesario para reducir la recurrencia.

- En casos de enfermedad avanzada es necesaria la amputación.

- hay un alto nivel de abandono de la terapia (55%), alta necesidad de amputación (15%) y recurrencia frecuente (27%).

- Bajo índice de curación: solo el 30% de los pacientes se curan y el 33% presentan mejoría.

MICETOMA ACTINOMICÓTICO

- Trimetroprima-sulfametoxazol : 80-40 mg/ kg/día, meses a años

- Clotrimazol-ciprofloxacina (tiene mayor penetración ósea): 750mg/día por más de 1 año.