Nefro,neuroblastoma lnh

Es una enfermedad heterogenea que resulta de la expansión clonal incontrolada de los precursores linfoideos inmaduros que se acumulan en los tejidos del huésped,

con asiento por lo tanto en los órganos linfoides primarios o secundarios

I Afectación extraganglionar aislada o de una sola cadena ganglionar, con exclusión de mediastino, abdomen.

II Afectación extraganglionar única asociada a afectación ganglionar regional.

Afectación de 2 ó más cadenas ganglionares en el mismo lado del diafragma.

Dos localizaciones extraganglionares con o sin afeccion ganglionar regional, en el mismo lado del diafragma.

Tumor gastrointestinal primario, generalmente en región íleo-cecal, con o sin afectación ganglionar mesentérica.

III Localización a ambos lados del diafragma.

Todas las localizaciones intratorácicas (mediastino, pleura, timo). Todas las localizaciones abdominales extensas

Todas las localizaciones epidurales o paraespinales

IV Afectación del SNC o invasión medular inicial, sean cuales sean las otras localizaciones

HISTOLOGÍA GENÉTICA BIOLOG MOLEC

LINFOMA DE CÉLULA B t (8-14) (q24; q32) IgH/c-myc (Burkitt, no-Burkitt y LCG-B) t (2; 8) (p11; q24) Ig kappa/c-myc t (8; 22) (q24; q11) Ig lambda/c-myc

LINFOMA LINFOBLÁSTICO t (1; 14), t (7; 10) TCR/Tal-1 t (8: 14), t (7; 11) TCR/RHOMB2 t (10; 14) t (7; 19) TCR/LCK t (11; 14)t, (12; 14)

LINFOMA CÉLULAS GRANDES t (2; 5) (p12; q35) NPM/ALK anaplásicas (Ki-1+)

16,2% de las enfermedades malignas 42% son neoplasias LB 30% son LNHLB 28% Son LNHCG Y LMIP

Mayor incidencia de LNH, 10-10.000 en niños con malformación congénita inmunológica o adquiridas

Mayor Incidencia en desnutrición Primaria Enfermedades Asociadas, VEB

Negros : VEB 95%Americanos : 20%

Mediana de edad a los 5 añosRara vez antes de los 2 años 3 hombres por cada 2 mujeres

Los LNH parecen el resultado de una proliferación incontrolada de precursores linfoides inmaduros con incapacidad de diferenciarse

Proliferación clonal. translocaciones cromosómicas

Infección por virus de Epstein-Barr.

Diseminación por vía linfática o hemática a:

Otros territorios ganglionares Medula ósea El SNC HígadoBazo

Periodo de evolución de dos meses aprox

LNH DE CÉLULAS PEQUEÑAS NO-HENDIDAS

1. De células B (sIg+) 2. Masas abdominales gastrointestinales o en anillo de Waldeyer

LINFOMA LINFOBLÁSTICO

1. De células T (fenotipo timocito) 2. Masa en mediastino anterior con adenopatía torso superior 3. De precursores de células B 4. Masa cutánea y masa en ganglios linfáticos aislados

LNH DE GRANDES CÉLULAS

1. De células grandes hendidas 1. Mediastino, hueso y no hendidas (T o B)

2. Inmunoblástico (de células B) 3. Abdominal, anillo de Waldeyer4. Anaplásico de grandes células T 3.

Piel, ganglios y hueso(Ki+ o CD30++)

LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS T

• Masa mediastínica acompañada de derrame pleural.

• Si existe obstrucción de vena cava superior, puede presentar síntomas como:

dolor, disfagia, disnea, tumefacción Tumefacción de cuello, de cara y de miembros superiores.

• Linfadenopatías : es, con frecuencia, exclusivamente

supradiafragmática (cuello, supraclavicular axilas).

• Afectación abdominal: es infrecuente, aunque puede observarse

hepatoesplenomegalia, ganglios retroperitoneales, masas renales.

• Afectación del SNC • Afectación de médula ósea

Habitualmente se presentan con:

• Masa abdominal • Síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, nauseas, vómitos, cambios en

el hábito intestinal, hemorragia digestiva

raramente, perforación intestinal. Ocasionalmente invaginación intestinal, debida a un pequeño tumor (< 1 cm) que

• Derrame pleural y ascitis • Otros lugares de afectación: hueso, testículo,

mamas, glándulas salivares, tiroides. • SNC y médula ósea

Afectacion mandíbula Com linfoma de Burkitt endémico son: órbita,

regiónparaespinal y SNC

• Masa mediastínica anterior y síntomas similares a los de linfomas linfoblásticos.

• Afectación abdominal similar a los linfomas de células pequeñas no hendidas.

• SNC y médula ósea: rara vez se afectan. presentan la translocación t (2; 5) (p23; q35)

Afecta a tejido ganglionar y extraganglionar (piel, pulmón, hueso, tracto gastrointestinal y

tejidos blandos).

Estudios histológicos, Inmunofenotipo, Citogenéticas Biología molecular

Los Estudios de Laboratorio Esenciales Comprenden:

hemograma completo, bioquímica, (electrolitos, estudios hepático, renal, LDH, ácido úrico), médula ósea (biopsia y

aspirado), LCR a todos (citología)

Imagen (Rx de tórax, ecografía de abdomen y pelvis, TAC torácico y abdominal y gammagrafía con Galio67)

pcionales (gammagrafía ósea, si el galio sugiere afectación ósea, y RM para ver afectación de médula ósea y de SNC).

Tratamiento

El tratamiento primario de todos los tipos de LNH es la quimioterapia. La radioterapia quedaría actualmente indicada en situaciones de emergencia:

(síndrome de mediastino superior, compresión de médula espinal), en afectación neuromeníngea, en cuidados paliativos y en linfomas óseos.

LNHI : Antineoplasicos contra LB: Metrotexate Intratecal, niños con masas abdominales grandes

LNHCG : De formas localizadas LNHCG : De formas extensas

LNHLB: Exclusivo de piel ganglios periféricos: Metrotexate Intratecal

LNHHLB: Exclusivo Mediastinal o generalizados

Quimioterapicos metrotexate Cobaltoterapia Mediastinall Transplante de Medula Osea Si tiene recaida se trata con protocolo de

Leucemia

El trasplante alogénico ha sido aplicado en recaída de linfoma linfoblástico y en linfoma de Burkitt con afectación medular.

El anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab).

Síndrome de Lisis TumoralMielotoxicidad producida por las drogas

con antraciclicos mas cobaltoMayor peso el tumor menor el buen

pronosticoDe mayor pronostico los niños con LHN

de variedad B, que los T

Tumor renal de origen embrionario.

Se desarrolla en niños saludables.

10% de los casos ocurre en niños con malformaciones.

Causa desconocida.

Los fenotipos relacionados se clasifican en S. de sobrecrecimiento o sin el.

Sind. De sobrecrecimientoresultado de excesivo crecimiento prenatal y postnatal, con macroglosia, nefromegalia y hemihipertrofia.

Mas comunes: - S. de Beckwith – Wiedeman.- Hemihipertrofia aislada.

Sind. Sin sobrecrecimiento. - Aniridia aislada.

- Trisomia 18.- Aniridia combinada con malformaciones genitourinarias y retardo mental (WARG).

Niños con predisposición a TW realizar ultrasonidos cada 3 meses hasta 8 años.

Puede ser hereditario o esporádico.

Mutación es del Gen1 del TW (banda 11p13).

También asociados a problemas genitourinarios (criptorquidia e hipospadias).

Parece haber un segundo gen del TW en el locus del gen Beckwith – Wiedeman o cerca de el (cromosoma 11p15), riesgo mayor de desarrollar TW.

TW hereditario no es común, 1 – 2% con historia familiar.

Hermanos de niños con TW tienen baja probabilidad.

10% pte con TW son bilaterales.

Se disemina por extensión de la capsula renal, los ganglios vecinos y las viseras abdominales.

V. hematica; a los pulmones y poco frecuente a hígado.

Pte quien se considere Dx. de TW se aplica el siguiente protocolo:

Clínica. Estudio imaginológico. Estudio histológico. Estudio de las funciones renales y hepáticas. Evaluación psicológica y social del niño y su

familia.

Ambos sexos.

Ocurrencia de 3 años.

Síntomas.- Masa abdominal asintomática.

Es menos frecuente que se diagnostique por hematuria asintomática.

Tiempo de evolución: 1 – 6 meses. E.F. masa retroperitoneal palpable.

Ecografía abdominal.- Masa intrarrenal- Distorsión de cavidades renales.

TAC.

Nefrectomía: tratamiento y estatificación

Abdomen se explora por incisión transversa amplia y ambos riñones se deben ver y palpar.

Se hacen biopsia de ganglios.

Patólogo informa si es o no TW, subtipo histológico, estado capsula renal y ganglios linfáticos.

Subtipo histológico desfavorable (67%);- Anaplasia focal o difusa.- Estroma mal diferenciado.

Los demás subtipos histológicos favorables (33%).

Rx de tórax: para buscar siembras pulmonares.

Los niños con TW que reciben drogas para su tratamiento, estas afectan las funciones hepáticas y renales, por lo que es necesario obtener antes de empezar los valores de las pruebas funcionales pertinentes.

Es necesario hacer soporte psicosocial como parte del tratamiento del niño con cáncer.

Tratamiento posterior; quimioterapia y depende del estado de la enfermedad, de su histología y edad del paciente.

Tienen pronostico menos bueno los ptes con estadios IV e histología desfavorable.

Los ptes con TW bilateral se le hace nefrectomía del riñón mas afectado y quimioterapia del tumor que no se extrae.

Es uno de los tumores embrionarios del sistema nervioso simpático derivados de la cresta neural primitiva.Se origina usualmente en la medula suprarrenal o en los ganglios simpáticos paraespinales retroperitoneales.

88% ocurre en menores de 5 años3% en mayores de 10 añosCapacidad de regresion espontanea en

menores de 2 años

La causa del NB es desconocida. Se han descrito anormalidades geneticas como amplificacion de oncogenes o regiones cromosomales y perdidas de cormosomas que se supone que reflejen inactivacion de genes supresores del tumor

El oncogen N-myc se manifiesta hasta ne un tercio de los pacientes con NB

TUMORACION PRIMARIAabdominal/pelvica

• glandulas suprarrenales• Eje celiaco

ToracicoCuello

Medula oseaHuesoGanglios linfaticosHigadoPielSNC

Todo niño en quien se considere el diagnostico de NB, se estudia con el siguiente protocolo:

Clinica Estudio imagenologico Estudio histologico Estudio de medula osea Estudio de las funciones hepaticas y renal Evaluacion sicologica y social del niño y su

familia.

Si se tiene en cuenta que el sistema nervioso simpatico se localiza desde la fosa posterior hasta la pelvis, se puede entender la variada sintomatologia en los niños con NB.

Sintomas constitucionales

Dolor abdominalLa masa hace contacto con la columna

vertebral y casi simepre pasa la linea media

Distencion abdominal (masa/metastasis hepatica)

DiarreaPuede haber masa sin sintomas

Mediastino porterior • Asintomatcos generalmente• Hallazgo accidental• Puede comprimir medula espinal

Masa unilateralHeterocromia iridianaAnhidrosis facialSindrome de horner (miosis, ptosis,

enoftalmos)

Masa pelvica• Por obstruccion▫ Problemas para defecar/orinar

Produccion aumentada de catecolaminas• Hipertension• Sudacion exsesiva• Escalofrios • Irritabilidad

Produccion aumentada de peptido intestinal vasoactivo• Diarrea• Transtornos hidroelectroliticos

Ataxia/osoclonusMioclonus¨respuesta hiperergica¨: muchos

pacientes mejoran con hormoa adrenocorticotropa y extirpacion tumoral.

Estudio mensual con ultrasonido

El dolor oseo cuando hay metastasis ocurre en niños mayores y puede probocar impotensia funcional.

La metastasis a la medula osea suele producir solo anemia y a veces, trombocitopenia.

La metastasis a la orbita provocan exoftalmos o equimosis y edema periorbitario

El diagnostico de NB se acepta por uno de estos dos criterios:

estudio histologicoEstudio de medula osea con tejido

tumoral no hematopoyetico mas catecolaminas elevadas en orina

evaluación de especímenes de tumores en cuanto al grado de desarrollo estromático y de maduración neuroblástica y al índice de mitosis-cariorrexis de las células neuroblásticas. Estos parámetros histológicos y la edad del paciente se usan para definir pronósticos favorables y desfavorables.

Estadio 1: tumor localizado que se limita a la zona de origen

Estadio 2: tumor unilateral con resección incompleta; los ganglios linfáticos ipsilaterales y contralaterales resultan negativos para el tumor

Estadio 2B: tumor unilateral con total o resección incompleta; ganglios linfáticos ipsilaterales positivos para tumor, los ganglios linfáticos contralaterales negativas para la presencia del tumor

Estadio 3: el tumor infiltra pasada la línea media con o sin afectación ganglionar regional o unilateral; o tumor contralateral con afectación ganglionar, o tumor en la línea media con afectación ganglionar bilateral

Estadio 4: difusión del tumor hasta los ganglios linfáticos a distancia, médula ósea, hueso, hígado u otros órganos, excepto tal como se define en la etapa 4S

Etapa 4S: edad <1 año de edad con tumor primario localizado, tal como se definen en la etapa 1 o 2, con difusión limitada a hígado, piel o médula ósea, en los que menos del 10 por ciento de las células nucleadas de la médula ósea son células tumorales

El objetivo quirúrgico debe ser la remocion completa del tumor cuando sea posible y a pesar en el momento del Dx suele haber enfermedad metastasica se debe intentar reducir la masa lo mas que se pueda sin causar daño.