TUMOR DE WILMS.EPIDEMIOLOGIA 6% de los tumores infantiles.

Incidencia 7/1.000.000 < 15 aos. 1/10.000 RN.

No diferencias respecto al sexo.

Edad de presentacin 1-5 aos. Pico a los 3 aos.

SINDROMES ASOCIADOS.Aniridia, hemihipertrofia, malf. Genitourinarias.

Aniridia grave. Riesgo Wilms 27-50%.

S.Warg (aniridia, RM, malf. Urinarias y Wilms). RW 33-50%

S.Denys Drash (pseudohermadroditismo masc. y nefropata

S.de Pearlman (fascies caracterstica).

S.Wiedemann-Beckwith (hemihipertrofia, macroglosia, gi-

gantismo, hiperinsulinismo). RW 10%.

Menor frec: S.Sotos, S.Klippel-Traneunay-Weber, S Turner.

CITOGENETICA* Gen 1 (WT1): gen supresor que controla la expresin de otros genes relacionados al crecimiento celular. Localizacin: 11p13. Relacionado con la aniridia y el S.WARG.

* Gen 2 (WT2): localizado en 11p15, relacionado con el S. De Wiedemann-Beckwith.

* Gen 3: transmisin familiar?. (FWT1). Localizado en el cromosoma 17, brazo largo entre las bandas 12 y 21 (17q12-q21).

En clulas de TW se ha encontrado ganancia de materialdel brazo largo cromosoma 1, mutaciones del gen P53.

ANATOMIA PATOLOGICA.*Macroscpica: T. Slido, encapsulado, consistencia blanda muy sensible a traumas, reas hemorrgicas, necrticas y qusticas.

*Microscpica: clulas epiteliales pequeas derivadas del blastema metanfrico.

Tres estirpes celulares: Blastematoso, epitelial y estromal. Trifsico: 3 estirpes (histologa favorable). Bifsico: 2 estirpes. Monofsico: 1 estirpe.

ANAPLASIA: mal pronstico. 5% de TW.

CLINICA.* Masa abdominal asintmtica (75%).

* 25 % de los casos puede aparecer:

Masa abdominal dolorosa (hemorragia).Hematuria.HTA (> renina)

DIAGNOSTICO.*Hemograma, BQ y orina + funcin renal.*Catecolaminas en orina de 24 horas.*Rx,eco,doppler, TAC abdominal.*Urografa (?).*Rx y TAC torcico (metstasis pulmonares).*Gammagrafa sea (metstasis seas).*Aspirado Mdula sea.*TAC craneal (sospecha metstasis SNC).*Arteriografa ?.*PAAF: slo si duda diagnstica

ESTADIOS DE EXTENSIONEstadio I: tumor limitado al rn, extirpado totalmente.

Estadio II: Tumor que se extiende fuera del rin, pero

probablemente extirpado totalmente.A: cpsula, B: ganglios, C: vasos, D: urter.

Estadio III: tumor con extirpacin incompleta

A: Tumor biopsiado (excepto PAAF), B: Rotura quirrgica,C: metstasis peritoneales, D: Ganglios extrarregionales, E: Extirpacin incompleta.

*Estadio IV: metstasis a distancia.

*Estadio V: tumor bilateral.

TRATAMIENTO (SIOP-93).*Quimioterapia preciruga:todos excepto < 6 meses.

*Ciruga: Nefrectoma + revisin vasos/ganglios/otro rin

*Quimioterapia postciruga.

*Radioterapia abdominal (segn extensin) y/o pulmonar

SUPERVIVENCIA.*Histologa favorable:

Estadio I: SLE 92-96%.Estadio II: SLE 88-92%.Estadio III: SLE 68-73%.Estadio IV: SLE 75-82%.

* Histologa desfavorable: SLE 55%

NEUROBLASTOMA.EPIDEMIOLOGIA*8-10% de los tumores peditricos.

*2 tumor slido ms frecuente (tras T.SNC).

*Tumor slido ms frecuente en nios < de 1 ao.

*Incidencia anual 9/1.000.000 de nios < 15 aos.

*Mayor frecuencia en varones.

*Edad media al diagnstico: 2 aos.

ETIOLOGIA.*Predisposicin gentica: riesgo hermano NBL 6%.

*Alteraciones cromosmicas (80%): Cromosoma 1: delecciones y reordenaciones. Amplificacin oncogenes N-myc y N-ras.

*Asociacin con:Neurofibromatosis tipo I.S. Wiedemann-Beckwith.Nesidioblastosis.E.Hirschprung.S.Alcohol fetal.S.Hidantona fetal.

GENETICA.BUEN PRONOSTICO:*Genes TRK A y C.*Expresin CD 34*Indice DNA>1 (T.hiperdiploides).

MAL PRONOSTICO:*Amplificacin N-myc.*TRK B.*Indice DNA=1 (T.diploides).*Deleccin brazo corto cromosoma 1.

ANATOMIA PATOLOGICA.Clulas pequeas, redondas, formando rosetas, reasde calcificaciones y hemorragias, grnulos neurosecre-tores.TIPOS HISTOLOGICOS:

Neuroblastoma: indiferenciado, tpico y atpico.

Ganglioneuroblastoma: Compuesto y difuso.

Ganglioneuroma: cels. Ganglionares, neuropilos y

clulas de Schwann.

CLINICA.LOCALIZACION:

*Abdomen 65%:G.Suprarrenal 40%.Ganglios paraespinales 25%.

*Mediastino 15%.

*Cabeza y cuello 5%.

*Pelvis 5%.

PRESENTACION ABDOMINAL.*Masa abdominal indolora, ptrea, irregular.

*Dolor y distensin abdominal.

*Sntomas por compresin.

*HTA por afectacin vasos renales.

PRESENTACION TORACICA.Localizacin en trax posterior.

*Asintomtico, hallazgo casual.

*Sintomatologa por compresin.

Canal medular.Vascular o traqueal.

PRESENTACION EN CABEZA Y CUELLO.*S. de Horner.

*Heterocroma del iris.

*Paresias o hemiplejias.

*Estesioneuroblastoma: bulbo olfatorio:Obstruccin nasal unilateral.Epistaxis.

*Neuroblastoma cerebral: S. HIC.

PRESENTACION PELVICA.Asiento frecuente en rgano de Zuckerkandl.

Masa plvica palpable.

Sintomatologa por compresin.

Vejiga (molestias urinarias).Vascular (edemas MMII).Intestinal (estreimiento).

OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS.*GENERALES: fiebre prolongada, retraso ponderal, sudo-racin excesiva, dolores generalizados.*NODULOS CUTANEOS.*OCULAR: ojos de oso panda (equmosis orbitaria, edemaperiorbitario y proptosis).*ENCEFALOPATIA MIOCLONICA: polimioclonias, ataxia yopsoclonus.*ENCEFALOPATIA CEREBELOSA AGUDA.*S.WERNER-MORRISON.*TUMOR DOPAMINERGICO: enrojecimiento facial, taqui-cardia, HTA.*S.PARANEOPLASICOS: polimiositis, Cushing.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.*Hemograma (invasin MO) y VSG.*Bioqumica, F.heptica y renal:LDH, ferritina, enolasa neuronal especfica.*Catecolaminas en orina 24 horas: Dopamina, AVM, AHV.*Cistationina en orina (si aumentada mal pronstico).*Aspirado MO.*Rx/TAC torcico.*Rx/TAC abdomen.*RMN si afectacin espinal.*Serie sea (metstasis).*Gammagrafa MIBG: deteccin T.primario y metstasis.*Gammagrafa Tc: si el tumor no capta MIBG.*Estudios de gentica molecular.

ESTADIAJE INSS.*Estadio I: tumor localizado totalmente extirpado, con o sin enfermedad microscpica residual, ganglios homola-terales negativos.

*Estadio II:A) Tumor localizado, reseccin incompleta, g.homolat (-).B) Tumor localizado con reseccin incompleta, conGanglios homolaterales (+) y contralaterales (-).

*Estadio III: Tumor primario unilateral que pasa la lnea Media o con ganglios contralaterales (+).

*Estadio IV: Metstasis a distancia.

*Estadio IVs: Tumor localizado con diseminacin a piel,hgado y MO, slo en nios menores de 1 ao.

FACTORES PRONOSTICOS.FAVORABLES:Edad < 1ao.Expresin TRK A.Indice ADN alto.Histologa de ganglioneuroma.

DESFAVORABLES:Ferritina > 120 ng/ml.Enolasa > 100 ng/ml.LDH >1500 mg/ml.AHV/AVM > 1.5Ausencia de catecolaminas en orina.Amplificacin N-myc.Deleccin del 1p.

TRATAMIENTO.*Ciruga: depende de la resecabilidad, valorar gangliosIpso y contralaterales.

*Quimioterapia: tumores irresecables, estadio IV, recidivas.

*Radioterapia: metstasis seas dolorosas, Hepatomega-lia del lactante con distres progresivo, tumores localmen-te avanzados con poca respuesta a Quimio,