NEUROBLASTOMA

REFERAT

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu

Bedah RS Bethesda pada program pendidikan dokter tahap profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh :

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RS BETHESDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2015

Anita Sari 42090006

Rachel Chinthia 42090013

Raymond Efraim N. 42090014

Meidiana Anggraini 42090032

Bernadet Dhanni Wulandari S. 42100041

Deta Intan Herdyan 42100055

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kesempatan dan anugerah yang

diberikan oleh Tuhan Yang Maha Kuasa sehingga penulis dapat menyelesaikan

referat dengan judul “Neuroblastoma”. Referat ini disusun untuk memenuhi

sebagian syarat kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Bethesda

pada program pendidikan dokter tahap profesi Fakultas Kedokteran Universitas

Kristen Duta Wacana.

Dengan penuh rasa hormat, penulis menyampaikan ucapan terima kasih

sebesar-besarnya kepada :

1. dr. Bambang Hadi Baroto, Sp. A selaku dosen pembimbing referat yang telah

banyak memberikan bimbingan, motivasi dan pengarahan dalam penyusunan

referat ini.

2. dr. Margareta Yuliani, Sp. A selaku Ketua Ketua Kelompok SMF Bedah RS

Bethesda yang telah menerima dan membimbing selama menjalani masa

kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Bedah RS Bethesda.

3. dr. DR. Fx. Wikan Indrarto, Sp. A dan dr. Devie Kristiani, Sp, A, M. Sc

selaku dosen pembimbing klinik yang telah banyak memberikan bimbingan,

motivasi dan pengarahan dalam menjalani stase anak ini.

4. Kedua orang tua kami yang senantiasa memberikan dukungan baik moril

maupun materil sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik.

Penulis berharap referat ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak. Penulis

juga menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini. Oleh

karena itu, penulis sangat mengharapkan masukan untuk perbaikan di masa yang

akan datang.

Yogyakarta, 27 Oktober 2015

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul...........................................................................................................i

Kata Pengantar..........................................................................................................ii

Daftar Isi...................................................................................................................iii

Daftar Gambar..........................................................................................................v

Daftar Tabel..............................................................................................................vi

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1

Latar Belakang..........................................................................................................1

Tujuan Penulisan ......................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................3

Definisi .....................................................................................................................3

Epidemiologi.............................................................................................................3

Etiologi dan Faktor Resiko.......................................................................................4

Patofisiologi..............................................................................................................5

Patologi.....................................................................................................................7

Tanda dan Gejala Neuroblastoma.............................................................................8

Diagnosis..................................................................................................................10

Penatalaksanaan.......................................................................................................11

Prognosis..................................................................................................................17

BAB III KESIMPULAN........................................................................................18

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................19

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Gambaran munculnya neuorblastoma.....................................................6

Gambar 2. Patologi Neuroblastoma..........................................................................7

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Stadium Neuroblastoma...........................................................................8

Tabel 2. Kelompok Resiko....................................................................................14

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Neuroblastoma merupakan neoplasma ganas, yang berasal dari primordial

neural crest cell yang membentuk sistem saraf simpatis. Tumor ini paling banyak

ditemui di medula adrenal, retroperitoneum dan mediastinum posterior.

Neuroblastoma merupakan keganasan solid ekstrakranial yang paling sering

dijumpai pada anak-anak. Neuroblastoma banyak diderita pada anak-anak berusia

2 bulan hingga 2 tahun dan secara khas diderita anak-anak dengan rata-rata usia

22 bulan. Neoplasma ini jarang diderita anak-anak yang berusia lebih dari 10

tahun. Neoplasma ini bisasanya sporadik, dengan kurang dari 2% akan menyerang

anggota keluarga lain. Manifestasi klinis neuroblastoma bervariasi dengan usia,

stadium.

Ditemukan 8-10% dari seluruh kanker anak ada;ah neuroblastoma, 90%

terdiagnosis sebelum usia 5 tahun. Insiden tahunan 8,7 juta anak, atau 500-600

kasus baru tiap tahun di Amerika Serikat. Insiden sedikit lebih tinggi pada laki-

laki dan pada kulit putih. Ada kasus-kasus keluarga dan neuroblastoma telah

didiagnosis pada penderita dengan neurofibrogematosis, nesidioblastosis dan

penyakit Hischrung

Penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologi yang

meliputi pemeriksaan dengan foto polos, USG, CT scan abdomen, MRI serta

kedokteran nuklir. Tujuan pemeriksaan radiologi pada kasus neuroblastoma yaitu

untuk mengkonfirmasi adanya tumor, lokasi tumor dan asalnya serta untuk

mengidentifikasi perluasan tumor lokal dan metastasis guna perencanan terapi.

Pemeriksaan radiologi dengan foto polos dapat berguna walaupun memiliki

banyak keterbatasan. Pemeriksaan ultrasonografi saat ini merupakan pemeriksaan

primer yang paling banyak digunakan untuk mengidentifikasi massa abdomen

pada anakanak. CT scan dapat memperlihatkan gambaran massa dengan lebih

baik, menegakkan staging dengan mengkonfirmasi adanya invasi lokal, metastasis

hepar.

Angka ketahanan hidup bayi dengan penyakit neuroblastoma yang berstadium

rendah melebihi 90% dan bayi dengan penyakit metastasis mempunyai angka

ketahanan hidup jangka panjang 50% atau lebih. Anak dengan penyakit stadium

stadium rendah umumnya mempunyai prognosis yang sangat baik, tidak

tergantung umur. Makin tua umur penderita dan makin menyebar penyakit, makin

buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi konvensional atau CST yang

agresif, angka ketahanan hidup.

Mengingat penyakit neuroblastoma adalah penyakit yang perlu diwaspadai

dan dapat dicegah kemunculannya, maka sebagai calon dokter sangat penting

untuk mengetahui dan memahami tentang neuroblastoma dan bagaimana

penanganan awal yang benar pada anak dengan neuroblastoma. Oleh karena itu,

kami menyusun makalah neuroblastoma ini sebagai bahan acuan pembelajaran.

1.2 TUJUAN

1. Untuk mengetahui definisi dan epidemiologi neuroblastoma

2. Untuk mengetahui etiologi dan faktor resiko neuroblastoma

3. Untuk mengetahui dan memahami patofisiologi dan patologi

neuroblastoma

4. Untuk mengetahui gejala dan cara mendiagnosis neuroblastoma

5. Untuk mengetahui dan memahami penatalaksanaan neuroblastoma

6. Untuk mengetahui prognosis neuroblastoma

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial

yang terdapat disepanjang sistem saraf simpatis. (American Cancer Society, 2015)

Neuroblastoma adalah malignancy solid ekstrakranial yang paling umum pada

anak-anak dan tumor malignant yang paling umum pada pasien usia lebih muda

dari umur 1 tahun. (Brodeur et all, 2011)

Neuroblastoma adalah Tumor ganas yang heterogen, yaitu tumor yang

dapat regresi spontan (matur) atau dapat sangat agresif, malignant fenotip.

Presentasi yang paling umum adalah massa abdomen dengan 35% kasus yang

timbul dari sel adrenergik pada medulla adrenal,35% pada ganglia paraspinal,

20% pada mediastinum posterior, 5% pada pelvis dan 5% di leher.

2.2 EPIDEMIOLOGI

Presentasi neuroblastoma tergantung dari lokasi anatomis di sistem saraf

simpatis dimana tumor primer berkembang dan status metastase. Neuroblastoma

ini merupakan tumor yang paling sering pada dekade awal kehidupan, sekitar 80%

pada anak-anak  dibawah usia 4 tahun.

Neuroblastoma adalah kanker yang sering ditemukan pada anak sekitar 6%

dari semua kanker pada anak.Neuroblastoma mewakili 7% sampai 10% dari

semua keganasan didiagnosis pada pasien anak-anak lebih muda dari 15 tahun dan

bertanggung jawab untuk sekitar 15% dari semua kematian kanker pediatric.

Umumnya terjadi pada laki-laki daripada perempuan (1,2:1), tidak ada predileksi

ras atau geografi.

Terdapat 700 kasus baru neuroblastoma setiap tahunnya di Amerika,

diagnosis rata-rata berumur 1-2 tahun, pada kasus yang jarang Neuroblastoma

terdeteksi dengan USG bahkan sebelum lahir. Hampir 90% kasus terdiagnosis

pada anak umur 5 tahun dan jarang pada anak berumur 10 tahun. Pada 2 dari 3

kasus, Kanker ini terdiagnosis telah menyebar pada limfonodi atau bagian tubuh

yang lain.

2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Ada

laporan yang menyebutkan bahwa timbulnya neuroblastoma infantile (pada anak-

anak) berkaitan dengan orang tua atau selama hamil terpapar obat-obatan atau zat

kimia tertentu seperti hidantoin, etanol, dll.

Kelainan sitogenik yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada 80%

kasus, meliputi penghapusan (delesi) parsial lengan pendek kromosom 1, anomali

kromosom 17, dan ampifilatik genomik dari oncogen N-Myc, suatu indikator

prognosis buruk (Nelson, 2011).

Beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap kemunculan dari

neuroblastoma adalah sebagai berikut (American Cancer Society, 2015) :

a. Gaya Hidup

Gaya hidup yang berhubungan dengan faktor risiko seperti berat badan,

aktivitas fisik, diet, dan penggunaan tembakau memainkan peran utama dalam

kanker dewasa. Namun faktor-faktor ini biasanya memakan waktu bertahun-tahun

untuk mempengaruhi risiko kanker, dan dapat berpengaruh dalam kanker pada

anak, termasuk neuroblastoma. Tidak ada faktor lingkungan (seperti eksposur

selama kehamilan atau pada awal masa kanak kanak) yang diketahui dapat

meningkatkan angka kejadian neuroblastoma.

b. Usia

Neuroblastoma paling sering terjadi pada anak-anak yang sangat muda,

dan jarang terjadi pada anak di atas usia 10 tahun.

c. Keturunan

Sekitar 1% sampai 2% dari semua kasus neuroblastoma, anak mungkin

telah mewarisi peningkatan risiko terjadinya neuroblastoma. Namun mayoritas

dari neuroblastoma tampaknya tidak diwariskan.

Anak-anak dengan riwayat keluarga neuroblastoma (mereka yang

memiliki kecenderungan diwariskan kanker ini) biasanya dari keluarga dengan

riwayat satu atau lebih anggota keluarga yang menderita neuroblastoma. Usia

rata-rata anak yang terdiagnosis neuroblastoma dan memiliki riwayat keluarga

dapat di temukan lebih awal dibanding usia sporadis (tidak mewarisi) kasus.

Penderita yang memiliki riwayat keluarga neuroblastoma yang jelas,

tumor dapat berkembang pada dua atau lebih organ secara langsung (misalnya,

dalam kedua kelenjar adrenal atau lebih dari satu ganglion simpatik).

Sangat penting untuk membedakan kasus neuroblastoma yang

berkembang secara langsung di beberapa organ dengan kasus neuroblastoma yang

bermula dari satu organ lalu kemudian menyebar ke organ lain (metastasis).

Ketika tumor berkembang di  beberapa tempat sekaligus itu menunjukkan suatu

bentuk familial yang mungkin berarti bahwa anggota keluarga lain harus

mempertimbangkan konseling genetik dan pengujian.

2.4 PATOFISIOLOGI

Neuroblastoma adalah tumor ekstrakranial yang sering ditemukan pada

bayi yang berasal dari neuroblast yaitu sel pluripoten saraf dan bermigrasi

sepanjang perkembangan saraf membentuk pleksus simpatikus, membentuk sel

ganglion dan ke kelenjar adrenal membentuk medula. Pola distribusi sel ini

berkaitan dengan presentasi dari tumor primernya (Lacanayo, 2015).

Tumor dapat berkembang di rongga abdomen (60% adrenal dan 2%

paraspinal ganglia) atau tempat yang lain (1% toraks, 5% pelvis, 3% leher dan

12% tempat yang lain). Pada bayi sering ditemukan di thoraks dan servikal,

sedangkan pada anak yang lebih tua lebih sering di rongga abdomen (Lacanayo,

2015).

Neuroblastoma timbul dari primordial sel neural, yang bermigrasi selama

embriogenesis untuk membentuk medula adrenal dan ganglia simpatis. Hal ini

menyebabkan neuroblastoma terjadi di medula adrenal atau di sepanjang ganglia

simpatis, terutama di retroperitoneum dan mediastinum posterior. Berikut ini

gambaran tempat predisposisi neuroblastoma

Glandula adrenal berkembang dari dua sel yang asalnya berbeda. Kortek

adrenal dibentuk dari sel yang berasal dari mesoderm sedangkan medula adrenal

berkembang dari sel neural crest. Sel neural crest dibentuk dari migrasi

ventrolateral dari sel neuro-ectodermal yang berasal dari tabung saraf sekitar

minggu ke 3 perkembangan. Sel neural crest ini dibagi menjadi 2 kelompok sel

yang membentuk ganglia sensoris dari kranial dan saraf tulang belakang serta

migrasi ke berbagai posisi lain dalam tubuh untuk menimbulkan melanosit dan

ganglia simpatik. Kortek adrenal dibentuk pertama, biasanya selama minggu ke 6

perkembangan. Minggu ke 7 sel neural crest dari ganglia simpatik bermigrasi

membentuk massa pada sisi medial dari perkembangan kortek. Selama beberapa

bulan berikutnya sampai kelahiran janin, korteks akan tumbuh dan berdiferensiasi

mengelilingi sekitar massa sel puncak saraf. Ketika mereka dikelilingi, sel-sel

diferensiasi ke dalam sel-sel sekretori dari medula adrenal. Pada sekitar usia 1

Gambaran tempat munculnya neuroblastoma yaitu sepanjang gangia simpatis dan glandula adrenal (PubMed, 2015)

tahun akhir dari pembentukan glandula adrenal menunjukkan 3 lapisan korteks

adrenal mengelilingi sel matur dari medulla adrenal

Pada awalnya sel saraf dan sel medulla dari bagian adrenal dibentuk dari

neuroblas pada fetus. Neuroblastoma terbentuk ketika neuroblas fetus gagal untuk

menjadi sel saraf matur atau sel adrenal dan malah semakin tumbuh dan

berkembang. Neuroblas tidak secara langsung matur secara lengkap saat bayi

lahir, berdasarkan studi diketahui bahwa terdapat kumpulan kecil dari neuroblas

pada daerah kelenjar adrenal pada bayi < 3 tahun. Sebagian besar sel ini akan

membentuk sel saraf atau malah akan mengalami apoptosis dan tidak membentuk

neuroblastoma. Sel neuroblas yang tersisa dapat tumbuh menjadi sel

kanker.Kegagalan neuroblas untuk matur dan berhenti untuk tumbuh disebabkan

abnormalitas DNA, yang dapat memicu onkogen dan menekan tumor suppressor

(American Cancer Society, 2015).

2.5 PATOLOGI

Nomenklatur neuroblastoma didasarkan pada spektrum diferensiasi

selular. Neuroblastoma merupakan tumor yang ganas dan buruk, sedangkan

ganglioneuroma merupakan tumor yang jinak dan tidak berbahaya.

Ganglioneuroblastoma mewakili keduanya karena memiliki diferensiasi buruk

dari neuroblasts dan sel ganglion matang (Zage & Ater, 2011).

Secara histologi, gambaran dari neuroblastoma tidak spesifik, sel tumor

bulat biru kecil dengan sel-sel yang seragam, dengan inti hiperkromatik padat dan

sitoplasma minimal. Ganglioneuroma memiliki komposisi sel dominan sel

Schwann dan sel-sel ganglion yang telah matur. Ganglineuroblastoma merupakan

tumor dengan stroma yang lebih banyak karena terdiri dari sel Schwanian

dominan dan terdapat neuroblas yang mengumpul (Helman & Malkin, 2010).

Internasional Neuroblastoma Scoring System membagi tingkat keparahan

(staging) dari penyakit neuroblastoma sebagai berikut:

Stadium Karakteristik

Stadium  1

Stadium 2A

Stadium 2B

Stadium 3

Stadium 4

Stadium 4S

Tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi utuh, dengan

atau tanpa residif mikroskopik. Kelenjar limfe regional ipsilateral negatif.

Operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe regional

ipsilateral negatif

Operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat total, kelenjar

limfe regional ipsilateral positif

Tumor tak dapat dieksisi, ekspansi melewati garis tengah, dengan atau tanpa

kelenjar limfe regional ipsilateral positif

Tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang, sumsum tulang,

hati, kulit atau organ lainnya

Usia <1 tahun, tumor metastasis ke kulit,hati, sumsum tulang, tapi tanpa

metastasis tulang

2.6 TANDA DAN GEJALA NEUROBLASTOMA

Tanda dan gejala neuroblastoma dapat sangat bervariasi. Hal ini

bergantung pada besarnya ukuran tumor, dimana lokasi tumor berada, seberapa

jauh tumor telah menyebar, dan jika tumor tersebut mensekresikan hormon. Tanda

dan gejala yang disebabkan tumor primer:

a. Lokasi tumor pada abdomen atau pelvis Salah satu tanda yang paling

banyak terjadi pada tumor yang berada di abdomen adalah adanya pembengkakan

atau pembesaran bagian abdomen. Anak-anak tertentu akan mengalami penurunan

nafsu makan, rasa penuh di perut, maupun nyeri perut. Namun, sering kali tidak

ditemukan adanya nyeri tekan. Adanya tumor pada abdomen ini dapat

Neuroblastoma Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma

(National Cancer Institute , 2015)

menyebabkan terganggunya aliran balik vena maupun limfonodi. Hal ini akan

menyebabkan munculnya oedem pada ekstremitas bawah dan pada anak laki-laki

oedem pada scrotum. Selanjutnya penekanan tumor abdomen pada vesika urinaria

dapat menimbulkan gangguan berkemih dan gangguan pada peristaltik usus.

b. Tumor pada thoraks dan leher Lokasi tumor pada thoraks atau leher

terlihat sebagai suatu benda yang keras dan tidak nyeri saat ditekan. Tumor yang

berada pada bagian thoraks dapat menekan vena cava superior yang menyebabkan

adanya pembengkakan pada bagian wajah, leher, lengan, dan thoraks bagian atas

dan hal ini disertai dengan kemerahan pada kulit wajah. Hal ini juga dapat

menyebabkan nyeri kepala, pusing, dan perubahan kesadaran. Tumor juga dapat

menekan tenggorokan dan esophagus. Hal ini akan menyebabkan batuk, kesulitan

bernapas, dan kesulitan menelan.

Tanda gelaja yang disebabkan karena penyebaran tumor pada bagian tubuh

lainnya. Tanda yang dapat ditemukan adalah:

a. Pada saat diagnosis neuroblastoma ditegakkan biasanya hal tumor sudah

menyebar kira-kira pada 2 hingga 3 limfonodi. Hal ini ditandai dengan adanya

pembengkaran limfonodi yang teraba sebagai masa dibawa kulit. Biasanya hal ini

ditemukan pada leher, dada, di lipat lengan, dan lipat paha.

b. Neuroblastoma yang menyebar pada tulang pada menimbulkan rasa nyeri

pada tulang hingga anak sering kali tidak dapat berjalan. Selain itu apabila tumor

menyebar pada vertebra dan menekan spinal cord akan menimbulkan kelemahan

otot, rasa baal, hingga paralisis.

c. Tumor yang menyerang sumsum tulang (bone marrow) dapat menyebabkan

penderita mengalami penurunan jumlah baik eritrosit, leukosit, maupun trombosit.

Hal ini akan menimbulkan gejala klinis seperti kelemahan, perdarahan, dan

infeksi.

d. Tumor yang menyebar ke hepar. Tumor akan menyebabkan hepar menjadi

sangat membesar dan teraba sebagai suatu massa pada abdomen dextra.

Terkadang tumor ini cukup besar sehingga mendesak pulmo dan menyebabkan

kesulitan bernapas pada penderita.

e. Tumor yang menyebar pada kulit akan ditandai dengan adanya masa

berwarna biru ungu yang akan tampak seperti buah blueberry.

Neuroblastoma terkadang juga melepaskan suatu hormone yang dapat

mempengaruhi jaringan dan organ yang berada di bagian tubuh lainnya. Hal ini

disebut dengan paraneoplastic syndromes. Tanda gejala pada sindrom ini adalah:

a. Diare

b. Demam

c. Tekanan darah meningkat

d. Takikardi

e. Hiperhidrosis

f. Kemarahan pada kulit.

Tanda gejala lain yang dapat ditemukan adalah opsoclonus-myoclonus-

ataxia syndrome atau dancing eyes dancing feet. Penderita akan mengami

perubahan gerakan mata yang ireguler dan cepat, munculnya myoclonus, dan

gangguan koordinasi pada saat berdiri maupun berjalan (ataxia).

2.7 DIAGNOSIS

a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Anamnesis dilakukan untuk menggali gejala klinis pada pasien dan juga

adanya riwayat penyakit keganasan dala keluarga. Pemeriksaan fisik dapat

ditemukan adanya masa pada bagian tubuh tertentu dan juga adanya tekanan darah

yang meningkat. Tanda dan gejala lain dapat pula ditemukan pada pemeriksaan

fisik.

b. Pemeriksaan darah

Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan adanya penurunan jumlah sel-sel

darah. Pemeriksaan ini dapat dilengkapi dengan pemeriksaan apusan darah tepi.

c. Pemeriksaan radiologi:

Rontgen: Pemeriksaan ini dapat melihat perkiraan lokasi tumor dan juga

melihat adanya penyebaran tumor pada tulang. Namun pemeriksaan ini

tidak dapat menentukan secara detail letak tumor dan penyebarannya

secara pasti. Hal ini selanjutnya akan di konfirmasi dengan pemeriksaan

lainnya.

Ultrasound (USG): Pemeriksaan ini biasa dikerjakan pertama kali karena

cepat dan mudah terutama untuk melihat posisi tumor pada abdomen.

Computed Tomography: Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat letak

tumor pada abdomen, thoraks, dan pelvis.

Magnetic Resonance Imajing (MRI): Pemeriksaan ini akan memberikan

informasi mengenai detail jaringan lunak pada tubuh. Pemeriksaan MRI ini

terutama dilakukan apabila terdapat kecurigaan adanya tumor pada spinal

cord dan otak.

d. Biopsy: pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya sel-sel ganas dan

juga menentukan seberapa cepat pertumbuhan tumor dan dapat menjadi penentu

dalam staging dari neuroblastoma

Incisional (open or surgical) biopsy

Needle (closed) biopsy

2.8 PENATALAKSANAAN

Menurut International Staging System untuk neuroblastoma menetapkan

definisi standar untuk diagnosis, pertahapan, dan pengobatan serta

mengelompokkkan pasien berdasarkan temuan-temuan radiografik dan bedah,

ditambah keadaan sumsum tulang.

Tumor yang terlokalisasi dibagi menjadi tahap I, II, III, tergantung ciri

tumor primer dan status limfonodus regional. Penyakit yang telah mengalami

penyebaran dibagi menjadi tahap IV dan IV (S untuk spesial ), tergantung dari

adanya keterlibatan tulang kortikal yang jauh, luasnya penyakit sumsum tulang

dan gambaran tumor primer.

Anak dengan prognosis baik umumnya tidak memerlukan pengobatan,

pengobatan minimal, atau banyak reseksi. Reseksi dengan tumor tahap I. Untuk

tahap  II pembedahan saja mungkin sudah cukup, tetapi kemoterapi juga banyak

digunakan dan terkadang ditambah dengan radioterpi lokal. Neuroblastoma tahap

IV S mempunyai angka regresi spontan yang tinggi, dan penatalaksanaannya

mungkin hanya terbatas pada kemoterapi dosis rendah dan observasi ketat.

Neuroblastoma tahap II dan IV memerlukan terapi intensif, termasuk kemoterapi,

terapi radiasi, pembedahan, transplantasi sumsum tulang autokolog atau alogenik,

penyelamatan sumsum tulang, metaiodobenzilquainid (MIBG), dan imunoterapi

dengan antibody monklonal yang spesifik terhadap neuroblastoma.

a. Bedah

Tujuan dari intervensi bedah adalah reseksi lengkap dari tumor. Jika

reseksi lengkap tidak layak, maka tujuannya adalah untuk melakukan biopsi

tumor. Reseksi tumor primer dinilai menggunakan pencitraan, dengan

mempertimbangkan ukuran tumor, ekstensi kedekatan struktur seperti

sumsum tulang belakang, keterlibatan kelenjar getah nodal, dan kemungkinan

penyembuhan setelah bedah. Untuk tahap 1, 2A atau penyakit 2B, eksisi

lengkap merupakan tujuan terapi utama, namun, ahli bedah harus

menggunakan penilaian bedah suara untuk menghindari komplikasi yang

dapat dicegah seperti cedera pada struktur yang berdekatan atau kehilangan

darah (Thiele, 2012).

Tahap lanjutan 3 dan 4, intervensi bedah awal harus dibatasi biopsi

jaringan, yang didiagnosis bersama dengan analisis biomarker sitogenetik dan

tumor. Menunda reseksi bedah sampai ajuvan kemoterapi diberikan telah

mengakibatkan penurunan morbiditas dan tingkat reseksi lengkap. Untuk bayi

yang telah stadium penyakit 4S, reseksi bedah dari tumor primer tidak

menunjukkan manfaat signifikan bagi kelangsungan hidup pasien secara

keseluruhan karena tumor ini sering ditemukan menunjukkan diferensiasi dan

regresi spontan bahkan tanpa pengobatan khusus (Kim & Chung, 2009).

b. Kemoterapi

Kemoterapi adalah pengobatan utama untuk stadium lanjut

neuroblastoma. Ketika digunakan dalam kombinasi dan berdasarkan sinergi

obat, mekanisme kerja, dan resistensi obat potensi tumor, pengobatan

kemoterapi telah efektif untuk pasien yang memiliki luas primer, berulang,

atau metastasis neuroblastomas (Henry, 2012). Agen umum digunakan

sekarang adalah cyclophosphamide, iphosphamide, vincristine, doxorubicin,

cisplatin, carboplatin, etoposid, dan melphalan. Peningkatan kelangsungan

hidup jangka panjang dicatat dengan lebih intens pada terapi kombinasi

dengan mengorbankan toksisitas (Kim & Chung, 2009).

c. Radioterapi

Secara umum, neuroblastoma dianggap radiosensitive. Ada sedikit

manfaat radioterapi untuk tahap 1 dan 2 tumor meskipun ada sisa (Henry,

2012). Radioterapi terbukti mengurangi tingkat kekambuhan lokal untuk

neuroblastomas resiko tinggi. Iradiasi lokal ke hati ditunjukkan pada bayi

yang memiliki neuroblastoma stadium 4S dan gangguan pernapasan akibat

hepatomegali.

Iradiasi lesi intraspinal kurang ideal karena seiring kerusakan tubuh

vertebral mengakibatkan hambatan pertumbuhan dan scoliosis. Kombinasi

radioterapi dan kemoterapi telah digunakan baru-baru ini untuk stadium

lanjut penyakit untuk meningkatkan resectability. Penggunaan lain dari

radioterapi untuk radiasi total tubuh, untuk mencapai ablasi sumsum tulang

sebelum transplantasi sumsum. Target pengobatan dengan MIBG

menunjukkan manfaat dalam pengobatan stadium lanjut neuroblastoma

sebagai lini pertama terapi dan untuk neuroblastomas refraktori, Namun

dilaporkan sejumlah komplikasi seperti terjadinya keganasan sekunder dan

disfungsi tiroid (Henry, 2012).

Neuroblastoma resiko tinggi terus menunjukkan respon yang jelek

untuk modalitas pengobatan gabungan dan tetap sulit bagi kelompok tumor

untuk mencapai kontrol lokal. Baru-baru ini, agresif bedah pengobatan

dengan iradiasi lokal dan kemoterapi myeloablative dengan penyelamatan sel

induk telah menunjukkan kontrol lokal yang sangat baik di neuroblastomas

resiko tinggi. Penatalaksanaan neuroblastoma pada anak tidak hanya

berdasarkan dari stadium tetapi juga berdasar pembagian risiko sesuai klinis

dan variabel biologi. Faktor biologi yang berpengaruh saat ini adalah status

N-myc, ploidy (untuk infants), klasifikasi histopatologi.

Kelompok Resiko

Kelompok risiko Prediksi angka bertahan hidup 3 tahunResiko rendah >90%Resiko sedang 70-90%Resiko tinggi <30%

A. Kelompok risiko rendah

Stadium 1 ( localized resectable neuroblastoma)

Stadium 2 < 1 tahun

Stadium 4S

Kemoterapi adjuvant biasanya tidak diperlukan untuk kelompok pasien ini kecuali

pada kasus penyakit stadium 4S yang mengancam kehidupan.

Pengobatan

a. Semua Pasien INSS Stadium 1:

Pembedahan tumor primer dengan observasi kekambuhan penyakit. Event

free survival (EFS) 3 tahun sebanyak 94%, overall survival (OS) 99%.

b. Semua pasien dengan INSS stadium 2A, stadium 2B tanpa amplifikasi

MYCN:

1. Pembedahan tumor primer tanpa kerusakan organ vital. Observasi setelah

pembedahan hanya didapatkan pasien dengan > 50% reseksi tumor primer.

2. Untuk pasien < 50%: kemoterapi 4 siklus dengan dosis sedang

menggunakan carboplantin, etoposide, cyclophosphamide, dan doxorubicin

c. Pasien dengan INSS penyakit stadium 4S:

1. Mayoritas pasien dengan INSS stadium 4S masuk kelompok risiko rendah

dengan EFS 86% dan OS 92%. Mayoritas tumor 4S akan regresi spontan,

meskipun pasien kurang dari 2 bulan mempunyai insidensi tinggi gagal nafas

dan disfungsi hati oleh karena infiltrasi diffuse tumor ke hati.

2. Tidak ada komplikasi yang mengancam jiwa, tidak ada indikasi

pengobatan.

3. Reseksi bedah dari tumor primer biasanya tidak diperlukan, meskipun

biopsi lokasi primer atau lokasi metastasis dibutuhkan untuk kepastian

karakteristik biologik.

4. Kemoterapi dimanfaatkan pada pasien dengan komplikasi yang

mengancam kehidupan seperti gangguan pernafasan dan disfungsi hati

berat.Penelitian menunjukkan bahwa secara singkat ciclophosphamide oral

dosis rendah (5mg/kg/hari selama 5 hari setiap 2-3 minggu) atau sampai 4

siklus untik kemoterapi risiko sedang sering menginduksi remisi. Kemoterapi

harus dihentikan jika didapatkan hasil remisi sebelum mencapai 4 siklus

kemoterapi. Radioterapi dosis rendah dapat juga dimanfaatkan. Pasien stadium

4 S dengan biologik tidak baik jarang menjadi calon untuk perawatan yang

lebih intensif.

B. Kelompok risiko sedang

Stadium penyakit 3/4/4S , umur < 1 tahun dan gambaran histologi baik

Stadium 3, lebih dari 1 tahun dengan non-N-myc dan gambaran histologi

baik.

Empat agen kemoterapi (Cyclophosphamide, doxorubicin, Carboplatin,

Etoposide) diberikan 4 atau 8 siklus berdasarkan gambaran histologi. Pembedahan

dilakukan setelah kemoterapi. Jika penyakit timbul kembali, radioterapi dapat

dipertimbangkan.

Pengobatan

Pembedahan diindikasikan seperti yang dijelaskan dibawah modalitas

pengobatan umum sebelumnya. Berdasarkan tahap klinis INSS, umur, dan

biologis meliputi N-myc, histopatologi, dan ploidi, telah mengembangkan rejimen

kemoterapi yang dirancang untuk memelihara atau meningkatkan kelangsungan

hidup untuk meminimalkan morbiditas akut dan jangka panjang. Rejimen ini

menggunakan empat agen yang paling aktif dalam neuroblastoma (carboplatin,

etoposid, siklofosfamid, dan doxorubicin).

Pasien dengan neuroblastoma berisiko sedang dan biologi yang

menguntungkan mendapatkan satu saja dari empat siklus kemoterapi, dan pasien

dengan biologi tidak menguntungkan mendapatkan dua program (delapan siklus).

Masing-masing siklus diberikan setiap 3 minggu.

C. Kelompok resiko tinggi

Penyakit stadium 2A/2B, umur > 1 tahun dan mempunyai amplifikasi N-

myc, gambaran histologi tidak baik.

Stadium 3/4/4S ,umur < 1 tahun dan amplifikasi N-myc

Stadium 3 pada anak > 1 tahun dengan amplifikasi N-myc atau non N-myc

amplified dan gambaran histologi yang tidak baik.

Stadium 4 pada anak > 1 tahun

Induksi kemoterapi multiagen untuk remisi tumor, dan meningkatkan

kemungkinan reseksi. Jika respon buruk, kemoterapi lini kedua digunakan.

Pengobatan

Pembedahan diindikasikan dilakukan dibawah modalitas pengobatan,

dengan probabilitas ketahanan hidup jangka panjang kelompok pasien kurang dari

15%. Secara keseluruh angka ketahanan hidup ditingkatkan menjadi 43-50%

dengan penatalaksanaan yang komprehensif:

1. Induksi kemoterapi

Neuroblastoma sensitif terhadap kemoterapi, tujuan induksi terapi

adalah untuk mereduksi secara maksimal pada tumor primer dan lokasi

metastasis. Durasi induksi terapi pada masing- masing protokol kira-kira 4-5

bulan.

2. Terapi konsolidasi dosis tinggi dengan stem sel autolog

Fase terapi berikutnya adalah konsolidasi. Tujuannya untuk

menghilangkan setiap tumor yang tersiasa dengan agen sitotoksik

myeloablative dan penyelamatan sel induk. 3 tahun survival rate pada pasien

yang diberikan rejimen myeloablative diikuti oleh penyelamatan stem sel

jauh lebih unggul (38-50%) dengan kemoterapi saja (15%). Hal ini terutama

berlaku untuk pasien berisiko sangat tinggi seperti usia lebih dari 1 tahun dan

amplifikasi N-myc penyakit metastasis.

3. Terapi untuk penyakit residual minimal:

- Radiasi untuk lokasi tumor

- Agen nonsitotoksik

2.9 PROGNOSIS

Kelangsungan hidup 5 tahun 60%. Kadang-kadang dilaporkan pemulihan

spontan. Identifikasi factor prognosis spesifik adalah penting untuk perencanaan

terapi. Prediktor paling menonjol bagi keberhasilan adalah umur dan stadium

penyakit. Anak yang berusia kurang dari satu tahun agak lebih baik daripada anak

berumur lebih tua dengan stadium penyakit yang sama. Angka ketahanan hidup

bayi dengan penyakit berstadium rendah melebihi 90% dan bayi dengan penyakit

metastasis mempunyai angka ketahanan hidup jangka panjang 50% atau lebih.

Anak dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya mempunyai prognosis

yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita dan makin

menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi

konvensional atau CST yang agresif, angka ketahanan hidup bebas penyakit untuk

anak lebih tua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20% (Nelson, 2000)

Faktor yang terpenting dalam prognosis neuroblastoma adalah ada

tidaknya ampilifikasi oncogen N-myc.

1. Ampilifikasi oncogen N-myc di atas 10 kopi menunjukkan prognosis

buruk dan terapi perlu diperkuat.

2. Pasien stadium III tanpa  ampilifikasi oncogen N-myc digunakan terapi

kombinasi agresif dan survival dapat mencapai 50%.

3. Pasien stadium I/II  dan IVS tanpa ampilifikasi oncogen N-myc dapat

memiliki survival mencapai 90% lebih.

(Willie, 2008)

BAB III

KESIMPULAN

Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial

yang terdapat disepanjang sistem saraf simpatis yang paling sering terjadi pada

anak-anak dan pada pasien usia kurang dari 1 tahun. Neuroblastoma adalah

kanker yang sering ditemukan pada anak sekitar 6% dari semua kanker pada anak

dan menyebabkan kematian sekitar 15% dari semua kematian kanker pediatrik.

Etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Kelainan sitogenik

yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada 80% kasus. Beberapa faktor resiko

yang berpengaruh terhadap kemunculan dari neuroblastoma adalah gaya hidup,

usia, dan keturunan.

Tanda dan gejala neuroblastoma dapat sangat bervariasi. Hal ini

bergantung pada besarnya ukuran tumor, dimana lokasi tumor berada, seberapa

jauh tumor telah menyebar, dan jika tumor tersebut mensekresikan hormon. Tanda

dan gejala tersebut dapat berupa nyeri kepala, pembesaran kelenjar limfonodi,

gangguan berkemih, gangguan gastrointestinal hingga penurunan kesadaran.

Diagnosis neuroblastoma dapat ditegakkan dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah yan dapat ditemukan adanya penurunan

jumlah sel-sel darah, pemeriksaan radiologi seperti USG, Rontgen, hingga CT-

Scan, MRI dan Biopsi.

Tingkat keparahan Neuroblastoma berdasar Internasional Neuroblastoma

Scoring System dibagi menjadi 4 stadium sesuai dengan gambaran

histopatologiknya. Penatalaksanaan neuroblastoma dapat dilakukan dengan bedah,

kemoterapi maupun radioterapi. Anak dengan prognosis baik umumnya tidak

memerlukan pengobatan, pengobatan minimal, atau banyak reseksi. Anak yang

berusia kurang dari satu tahun agak lebih baik daripada anak berumur lebih tua

dengan stadium penyakit yang sama. Anak dengan penyakit stadium rendah

umumnya mempunyai prognosis yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin

tua umur penderita dan makin menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society. Neuroblastoma (Online) http://www.cancer.org/cancer/neuroblastoma/detailedguide/neuroblastoma-what-causes diakses tanggal 9 Oktober 2015

2. Helman, LJ & Malkin. (2010). Cancers of Childhood.DeVita (Ed) Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. USA : Lippincott William & Wilkins

3. Zage & Ater, (2011). Neuroblastoma. Margdante (Ed) Nelson Textbook of Pediatric 19th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders.

4. Sandoval JA, Malkas LH, Hickey RJ. Clinical significance of serum biomarkers in pediatric solid mediastinal and abdominal tumors. Int J Mol Sci 2012; 13:1126-53

5. Traunecker H, Hallet A, A review and update on neuroblastoma, Elsivier, 2011, 103-8

6. Rutigliano D.N, Quanglia, Neuroblastoma and other adrenal tumor, In: Carachi R, Grosfeld J.L, Azmy A.F, editors. The surgery of childhood tumors, 2008,11:202-19

7. Ricafort R. Tumor markers in infancy and childhood. Pediatric in Review 2011, 306-8

8. Square R, Haider N, Neuroblastoma, Handbook of pediatric surgery, 2010,3918

9. Lanzkowsky P, manual of pediatric hematology and oncology, 2005, 540-4610. Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri  Edisi 3.  Jakarta: EGC.11. Cheung, Nai-Kong & Chon, Susan L. 2005. Neuroblastoma-Pediatric

Onkology. New York: Springer Herlin Heidelberg 12. De Jong,Wim. 2005. Kanker, Apakah itu? Pengobatan, Harapan Hidup, dan

Dukungan Keluarga. Jakarta: ARCAN.13. Kim & Chung. Pediatric Solid Malignancies : Neuroblastoma and Wilm’s

Tumor. Disitasi dari http://pax6.org/physician/WilmsTumorPediatricSolidMalignancies.pdf pada 23 Maret 2013

14. Maris, Jhon. 2010. Recent Advances in Neuroblastoma. Disitasi dari http://www.nejm.org/pada5 November 2010.

15. National Cancer Institute. Information of Neuroblastoma. Disitasi dari http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/neuroblastoma/HealthProfessional/page3 pada 23 Maret 2013