NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PEDIATRÍA

Andrea Carolina Carrascal Herazo. Universidad de Sucre. Facultad de ciencias de la salud. Programa de Medicina VIII Semestre. Pediatría

Universidad de Sucre

Visible para todos

EPIDEMIOLOGÍA

La neumonía constituye una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en nuestro país, especialmente en la población menor de cinco años.

La infección respiratoria es la afección más común en los seres humanos y se le atribuyen alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas en la niñez.

Agudelo B, et al, Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Precop.Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica..

Epidemiología

Nacen ≈16 millonesMueren ≈500.000< 5 años

Mueren ≈200.000E T

Mueren ≈100.000Neumonía

TMI entre 20 y 30/1000 NV

Mueren 48 niños diariamente por enfermedades prevenibles o fácilmente curables en su curso inicial.

10% son por neumonía

El 60% de los niños que padecen neumonía fallecen en el hogar y más de 80% de ellos no recibe atención médica, por tanto la verdadera mortalidad causada por neumonía esté subestimada.

DEFINICIÓN

Guía ACNP: «síntomas y signos respiratorios agudos (<15 días) acompañados de taquipnea según la edad, con fiebre o sin ella, asociados a infiltrados pulmonares en la radiografía»

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, de origen infeccioso, que se inicia fuera del ambiente hospitalario. Esta puede ser determinada únicamente por parámetros clínicos, o con la suma de los hallazgos radiológicos.

La OMS: Criterio diagnóstico (taquipnea) Gravedad (tiraje subcostal)

FISIOPATOLOGÍA

La neumonía usualmente empieza como una colonización de la mucosa en la nasofaringe, seguida de una diseminación al tracto respiratorio inferior.

Los MO extienden desde la vía aérea superior y se alojan en las vías aéreas terminales y en los alvéolos.

1. Lesión inicial: Destrucción del epitelio ciliado y respuesta inflamatoria.

2. Acumulo de detritos celulares, moco y células inflamatorias en la luz bronquial.

3. Posterior obstrucción parcial (atrapamiento aéreo) o completa (atelectasia) de la vía aérea.

4. Edema de la submucosas que pueden comprometer el intersticio pulmonar.

ETIOLOGÍA

Causalidad según edadDemostrar la causa precisa de neumonía es difícil en la práctica clínica, por lo que es esencial tener en cuenta la edad para aproximarse a la causalidad, dado que es un predictor consistente.

Etiología de la neumonía de acuerdo con los grupos etarios en pediatría

Periodo neonatal

De 1 a 3 meses De meses a 5 años

De 5 a 17 años

• Streptococus agalactie (Gb)• E. Coli• Listeria monocytogenes• Citomegalovirus• Ureaplasma urealiticum

•Chlamydia trachomatis• VSR (virus sincitial respiratorio)• Virus de parainfluenza tipo 3• Metapneumovirus• Bacterias gramnegativas • Streptococcus pneumoniae• Bordetella pertussis• Staphylococcus aureus

• VSR• Metapneumovirus• Virus de parainfluenza• Virus de influenza• Adenovirus• Rinovirus• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydophila pneumoniae• Staphylococcus aureus • Mycobacterium tuberculosis

• Mycoplasma pneumoniae• Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus aureus• Chlamydophila pneumoniae • Mycobacterium tuberculosis

Fuente: Adaptado de McCracken GH Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children.

ETIOLOGÍA

Periodo neonatal

De 5 a 17 años

• VSR• Metapneumovirus• Virus de parainfluenza• Virus de influenza• Adenovirus• Rinovirus• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydophila pneumoniae• Staphylococcus aureus • Mycobacterium tuberculosis

25-29% 39-

42-20%

Países desarrollados tradicionalmente

ETIOLOGÍA

Periodo neonatal

De 5 a 17 años

• VSR• Metapneumovirus• Virus de parainfluenza• Virus de influenza• Adenovirus• Rinovirus• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydophila pneumoniae • Staphylococcus aureus • Mycobacterium tuberculosis

Estudios en nueve países europeosSe aisló bacterias en 51% de los pacientesSe aisló virus en 43% de los pacientes18% se encontró causalidad mixta

ETIOLOGÍA

Periodo neonatal

De 5 a 17 años

En un estudio norteamericano

ETIOLOGÍA

Periodo neonatal

De 5 a 17 años

46%28%

9%En estudios en países no desarrollados, incluidos Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria y Filipinas, entre otros

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Agudelo B, et al, Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Precop.Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica.OMS. National Guideline Clearinghouse. 1999

Los síntomas y signos varían con la edad, antecedentes epidemiológicos e inmunológicos:

Taquipnea• Es el síntoma con mayor sensibilidad para el diagnóstico de neumonía

comparado con la radiografía de tórax. • OMS S :74% E: 67% VPN97%• 0-2 meses: > 60rpm 2 a 12 meses: > 50rpm 1 a 5 años: >40rpm >5

años: >25rpmFiebre

• Súbita, > 38,5°C, • Escalofríos en las infecciones bacterianas.• Insidiosa y prolongada en infecciones virales.

Tos• Usual.• Casi siempre es seca al inicio del padecimiento; posteriormente, húmeda. • Expectoración en los niños mayores de ocho años.

Presencia de retracciones

Dolor en la fosa ilíaca derecha

Disminución de los ruidos respiratorios, la aparición de broncofonía, el incremento del frémito y la matidez a la percusión

Sibilancias

Posición antálgica, matidez a la percusión y disminución del murmullo vesicular

Otros síntomas encontrados al examen físico

Época

de lluvia

Evolución clínica más prolongada e

insidiosa

Componente broncoobstructivo predo

minante

Infección de VRA seguida de un compro

miso de VRB

Luce más enfermo

Temperaturas más elevadas

Mayor compro

miso del

estado gral

CLASIFICACIÓN DE LA NAC

Agudelo B, et al, Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Precop.Asociación Española de Neumología Pediátrica. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica..

Sobre la base de los signos y síntomas clínicos es difícil diferenciar entre neumonía bacteriana y viral, o entre neumonía típica y atípica.

Neumonía TípicaManifestaciones GérmenesFiebre elevada súbitaEscalofríosDolor torácico y/o abdominal. Tos Auscultación normal inicialmenteHipoventilaciónCrepitantesTaquipneaDisneaCianosis

NeumococoHaemophilus influenzaeStreptococcus pyogenesEstafilococo

CLASIFICACIÓN DE LA NACSobre la base de los signos y síntomas clínicos es difícil diferenciar entre neumonía bacteriana y viral, o entre neumonía típica y atípica.

Neumonía AtípicaManifestaciones GérmenesTos secaDolor torácicoCefaleaCurso clínico febril o afebrilObstrucción bronquialMialgias FaringitisOdinofagiaConjuntivitisExantemas eritematosos o diarrea 15-20%

Mycoplasma neumonieChlamydia neumonieChlamydia trachomatisVirus

Se han establecido algoritmos diagnósticos basados en la suma de criterios clínicos, analíticos y radiológicos.

Diagnóstico diferencial entre la neumonía típica y la atípica1. Fiebre > 39° C de aparición brusca 2. Dolor pleural (torácico o epigástrico) 3. Auscultación focal (crepitantes, hipoventilación o soplo tubárico) 4. Leucocitosis ≥ 12.000/mm3 con neutrofilia ≥ 6.000/mm35. Rx de tórax de consolidación NAC típica: ≥ 3 criterios; NAC atípica: 0 criterios; NAC indeterminada: 1-2 criterios.Fuente: Adaptado de Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

Agudelo B, et al, Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Precop.Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica.

Neumonía ComplicadaInflamación infecciosa del parénquima pulmonar cuyo curso tiene otros efectos patológicos sumados a la inflamación alveolar. Puede incluir absceso pulmonar, derrame paraneumónico (40%) o empiema (0,6-2%).

Neumonía AfebrilManifestaciones GérmenesEvolución prolongada de 4 a 8 semanasConjuntivitisTos seca Estertores crepitantes Sibilancias a la auscultación

Chlamydia trachomatis * Citomegalovirus (CMV)Mycoplasma hominis Ureoplasma urealyticum

FACTORES DE RIESGO PARA GRAVEDAD DE LA NAC

Agudelo B, et al, Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Precop.Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica.

SIGNOS Y CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA NAC

Signos de gravedad en neumoníaTemperatura >38,5°C. Frecuencia respiratoria >de 70/min. <12 meses y >50/min. en >12 meses.Retracción moderada a severa y DFGAleteo nasalCianosis o hipoxemiaApneaSignos de deshidratación y rechazo de la vía oralEdad <2 meses.

Clasificación práctica de la gravedad (OPS/OMS) Enfermedad muy grave (neumonía en el paciente séptico): No puede beber, convulsiones, estridor en reposo o DNT, somnoliento,mal llenado capilar, taquicardia, taquipnea, hipotensión o cianosis.Neumonía grave: Tiraje subcostal con taquipnea o sin ellaNeumonía: Taquipnea pero sin tiraje subcostal: < 2 meses: > 60/min, 2-11 meses: > 50/min, de 12-47 meses: > 40/minNo es neumonía (tos o resfriado): No tiene tiraje, respiración rápida o taquipnea

DIAGNÓSTICO

Fundamentalmente clínico

Síntomas respiratorios + signos

de dificultad respiratoria

Edad, antecedente

s epidemiológ

icos e inmunizació

Orientación etiológica

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico por laboratorio No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumonía o su diferenciación entre neumonía viral o bacteriana.

Cuadro hemático• Leucocitosis con

predominio de PMN sugiere infección bacteriana

• Leucopenia, infección viral o por Mycoplasma

Velocidad de sedimentación• Mal marcador de infección, su ascenso es lento e inespecífico.

• >100 tienen utilidad como marcador de infección bacteriana

• Punto de corte para neumonía bacteriana de 80 mg/l,

• S: 52% y E: 72%.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico por laboratorio

• Positiva para infección bacteriana con valores > 1 ng/ml.

• S:86% y E: 87% • VPP: 90% Y

VPN: 80%

Hemocultivo• Positivos en 10-

30%• Permite la

identificación del agente causal.

• Se recomiendan en el paciente con evolución desfavorable, con formas graves de NAC, con sospecha de gérmenes resistentes

Tinción de Gram y cultivo de esputo

• De poca utilidad en pediatría debido a que los niños solo expectoran después de los cinco años de edad.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico por laboratorio

Punción pulmonar• Positividad hasta de 79%, pero debido a sus riesgos e implicaciones éticas es de poca utilidad en la práctica diaria

• Pacientes con neumonía grave con afectación del estado general, con riesgo de morir y sin diagnóstico etiológico

Aspirado de líquido pleural

• En todo paciente con neumonía con derrame pleural para estudio de gram, citoquímico y cultivo

• En caso de historia de contacto o sospecha de TBC

Raspado de conjuntiva y muestra nasofaríngea para el dx por Chlamydia trachomatis• E:100% y S: 70-

85%. Esta prueba es de poca utilidad en la práctica clínica.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico por imágenes

Radiografía de tórax

• Permite definir el patrón radiológico,

la extensión, y detectar posibles complicaciones.

Ultrasonido

• Detecta colecciones líquidas >10 ml

• Identificar tabicaciones

• Diferencia entre líquido o engrosamiento pleural

• Localiza posibles sitios de punción

• Definir anomalías parenquimatosas,

empiemas con niveles hidroaéreos o absceso pulmonar.

Son indicaciones de radiografía de tórax:1. Dudas diagnósticas. 2. Compromiso del estado general o

sospecha de neumonía complicada.

3. Episodios previos de neumonía.4. Escasa respuesta al tratamiento. 5. Estudios epidemiológicos. 6. Niños menores de dos años con

DIAGNÓSTICODiagnóstico por imágenes

Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica..

Rx de tórax AP de NAC. A) Condensación basal derecha que borra hemidiafragma homolateral (signo de la silueta) preservando la línea paracardial, compatible con foco único de neumonía con patrón bacteriano en LID. Mínimo derrame pleural acompanante (flecha). B) Engrosamiento peribronquial bilateral en localización parahiliar junto a atelectasia segmentaria en LSD (flecha), con elevación de la cisura menor. Discreto atrapamiento aéreo bilateral (9 y 10 espacios intercostales derecho e izquierdo, respectivamente). Todo ello es compatible con neumonía con patrón viral.

TRATAMIENTO

El manejo de la neumonía es empírico y el médico debe presumir la etiología ayudándose de algunos datos como edad del paciente, estudios epidemiológicos de la región de prevalencia de gérmenes, cuadro clínico, radiología.

50 mg/kg/día en 3 dosis

Eritromicina 30-40 mg/kg/día2 semanasClaritromicina15mg/kg/día10 días

PP 25.000-50.000 U/kg/día IM (1 dosis)

150-200 mg/kg/día IV 4 dosis

cefotaxima 200 mg/kg/día IV (3-4 dosis)

10mg/kg/día 1 dosis- 1er día

Ceftriazona 100 mg/kg/día IV (2 dosis).

oxacilina 200 mg/kg/día IV (cuatro dosis)

PROFILAXIS

En cuanto a profilaxis para la neumonía, se han considerado varias estrategias, pero lo que más ha incidido en la disminución de la enfermedad es:■ La lactancia materna. ■ El buen estado nutricional.■ Las inmunizaciones: los esquemas de vacunación actuales que han tenido impacto positivo en la incidencia de neumonías son las de H. influenzae y neumococo.

■ La vacuna conjugada de neumococo. Después de la introducción de la vacuna 7-valente conjugada antineumococo (PCV7), en el año 2000, la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) disminuyó hasta en un 76% en los Estados Unidos, pero la frecuencia de ENI aumentó por serotipos no incluidos en la PCV7, especialmente por el 19A. En febrero del 2010, fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) la introducción de la nueva vacuna 13-valente conjugada antineumococo (PCV13). Esta contiene los siete serotipos en PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y seis serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A).

BIBLIOGRAFÍA• ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA.

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad de niños de 1 mes a 17 años. 2010.

• Agudelo B, et al, Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PRECOP.

• ASOCIACIÓN ESPANOLA DE PEDIATRÍA .Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas

• A. Méndez Echevarría, et al, Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica.

• Tratamiento antibiótico en niños con neumonía adquirida en la comunidad. Jorge Mauricio Paláu C. Pediatra infectólogo

GRACIAS

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