NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH TẠI KHOA NHI...

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN TUẤN NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH

TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN TUẤN NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH

TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Nhi

Mã số: 60 72 16

Hướng dẫn khoa học:

TS. PHẠM TRUNG KIÊN

Thái Nguyên - Năm 2009

Lời cảm ơn

Hoàn thành khoá học và bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin bày

tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Phạm Trung Kiên người thầy trực tiếp

hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi những

bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y - Dược Thái

Nguyên, Bộ môn Nhi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên là nơi tôi đã học

tập trong thời gian qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương

Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt khoá học.

Tôi cũng xin được nói lời cảm ơn chân thành tới Phòng Đào tạo Sau Đại

học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho

quá trình học tập của tôi.

Tôi chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của tất cả các anh

chị, các bạn đồng nghiệp, đặc biệt khoa Nhi, khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa

khoa Trung ương Thái Nguyên đã chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học

tập và nghiên cứu.

Đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ, Anh Chị và tất cả

mọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hết

lòng thương yêu động viên giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua.

Một lần nữa cho phép tôi được cảm ơn vì tất cả những công ơn đó!

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2009.

Tác giả

MỤC LỤC

Trang phụ bìa .................................................................................................................................................................................................................................

Lời cảm ơn ...........................................................................................................................................................................................................................................

Mục lục .................................................................................................................................................................................................................................................... i

Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................................................................................................................ ii

Danh mục các bảng.................................................................................................................................................................................................. iii

Danh mục các biểu đồ ......................................................................................................................................................................................... iv

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................................................................................................................................1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN .................................................................................................................................................................................................3

1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh..................................................................................................................................................................3

1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ........................................................................................................................................................6

1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường ........6

1.2.2. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh......................................................................................................................6

1.2.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh .........................................................................7

1.2.3.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung ........................................................................................................................................ 7

1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ ............................................................................................................................................. 7

1.2.3.3. Nhiễm khuẩn sớm sau sinh ......................................................................................................................................... 8

1.2.3.4. Nhiễm khuẩn muộn sau sinh .................................................................................................................................... 8

1.3. Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh ............................................................................................................................................9

1.4. Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh ......................................................................................................................................... 11

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................................................................................................... 11

1.4.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.....................................................................................................................................14

1.4.3. Các xét nghiệm sinh học ........................................................................................................................................................... 14

1.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn học......................................................................................................................................................... 15

1.5. Vi khuẩn gây bệnh .................................................................................................................................................................................................. 17

1.6. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con ....................................................................................... 18

1.6.1. Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai ............................................ 18

1.6.2. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai ...................................................................... 19

1.6.3. Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ ............................................................................................................ 20

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................. 21

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................................................................... 21

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................................................................................................... 21

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................................................................................................. 21

2.2.2. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................................................................................................................... 21

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................................................................................................... 22

2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ........................................................................................................................................................... 25

2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................................................................................................... 26

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................................................................... 27

3.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ............................................................................................................................................... 27

3.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh ..................................... .......38

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ..................................................................................................................................................................................................... 40

4.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh .................................................................................................................................................. .40

4.2. Căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến NKSS............................................................ ...........50

KẾT LUẬN .................................................................................................................................................................................................................................................... 53

KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................................................ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................................................................................................................... 55

PHỤ LỤC ....................................................................................................................................................................................................................................................................

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bệnh viện ĐKTWTN .................................... Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

BCĐNTT ..................................................................................

CS .............................................................................................................

KQĐT..............................................................................................

NKSS ................................................................................................

NKTN..............................................................................................

NTH.....................................................................................................

NS ............................................................................................................

TCYTTG ..................................................................................

TLC ......................................................................................................

VMNM .........................................................................................

Bạch cầu đa nhân trung tính.

C - reactive proteine

Cộng sự

Kết quả điều trị.

Nhiễm khuẩn sơ sinh.

Nhiễm khuẩn tiết niệu.

Nhiễm trùng huyết.

Non significant (không có ý nghĩa).

Tổ chức Y tế thế giới.

Trương lực cơ.

Viêm màng não mủ.

DANH MỤC BẢNG

Nội dung

Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung..............................................................

Bảng 3.2. Tỉ lệ các bệnh NKSS thường gặp..........................................................

Bảng 3.3. Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi................................................................

Bảng 3.4. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện...............................................

Bảng 3.5. Thay đổi thân nhiệt....................................................................

Bảng 3.6. Triệu chứng rối loạn hô hấp.......................................................

Bảng 3.7. Triệu chứng rối loạn tuần hoàn..................................................

Bảng 3.8. Triệu chứng rối loạn thần kinh...................................................

Bảng 3.9. Triệu chứng rối loạn tiêu hoá.....................................................

Bảng 3.10. Triệu chứng tại da và niêm mạc...............................................

Bảng 3.11. Số lượng bạch cầu trong NKSS..........................................................

Bảng 3.12. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong NKSS.................................

Bảng 3.13. Kết quả điều trị NKSS........................................................................

Bảng 3.14. Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS...........................................

Bảng 3.15. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS...........................

Bảng 3.16. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn.......................................................

Bảng 3.17. Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu....................................................

Bảng 3.18. Kết quả nuôi cấy nước tiểu......................................................

Bảng 3.19. Nhiễm khuẩn sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ............................

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Nội dung

Biểu đồ 1.1. Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch ở trẻ sơ sinh”....................................... 10

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh..................................................

Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán bệnh theo tuổi..................................................................

Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện.........................................

Biểu đồ 3.4. Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS................................

Biểu đồ 3.5. Rối loạn hô hấp của bệnh nhi NKSS.....................................

Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh....................................

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu

gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Tỉ lệ nhiễm

khuẩn sơ sinh là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao

gấp 10 lần ở trẻ đẻ non [36], [37], [53]. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc

và tử vong do nhiễm khuẩn mẹ - con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu

Phi từ 6 đến 21%) [50].

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở

khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là

57,6% [8]. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ

viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm

khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% [3], [22], [26].

Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương

(2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp

tử vong chiếm 6,8% [15].

Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao

và dễ để lại các di chứng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hàng năm

có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó các nước đang phát triển

chiếm 98% (châu Á 27 - 69%, châu Phi 6 - 21%) [50].

Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi,

viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu của

Tạ Văn Trầm và CS tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấy

viêm phổi sơ sinh chiếm 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5% [30].

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn gram (-) và tụ cầu. Vi

khuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ.

Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh

nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Dũng,

Đinh Thị Thuý Hà, Nguyễn Ngọc Rạng cho thấy các kháng sinh thông thường

vẫn có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [4], [7], [20]. Những

trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh nặng thường do phát hiện muộn, điều trị

chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả. Tại khoa

Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu của

Khổng Thị Ngọc Mai và CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm

khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêm

phổi và nhiễm trùng tại chỗ [14]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một

nghiên cứu đầy đủ về nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương

Thái Nguyên. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái

Nguyên” nhằm mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh.

2. Xác định căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến nhiễm

khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

Trong mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh, bệnh lý chu sinh và sinh non tháng có

tỉ lệ cao nhất, sau đến là các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn sơ sinh có thể

xảy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ, do các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua

màng rau bị tổn thương, qua nước ối, qua máu mẹ hoặc qua da, rốn và qua

đường hô hấp của trẻ.

1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh

Rất khó đưa ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác vì có tác giả nghiên cứu tỉ

lệ nhiễm khuẩn trong thời kỳ chu sinh, có tác giả nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ

sinh sớm lấy tuổi của đối tượng từ 0 đến 48 giờ tuổi, một số tác giả khác lại

lấy từ 0 đến 6 ngày tuổi, một số tác giả quan niệm đó là nhiễm khuẩn gặp

trong 7 ngày đầu của cuộc sống [8], [15], [16. Một nguyên nhân nữa làm cho

khó so sánh kết quả vì trong các nghiên cứu có tác giả chia, có tác giả không

chia trẻ sơ sinh thành 2 nhóm sơ sinh đủ tháng và sơ sinh non tháng.

Tỉ lệ NKSS dao động từ 1 đến 10‰ trẻ sơ sinh sống [51]. Trong những

năm gần đây, tỉ lệ NKSS giảm nhiều nhờ việc điều trị kháng sinh trong và sau

đẻ [37]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thay đổi tuỳ theo tuổi thai và cân nặng khi đẻ. Ở

trẻ đẻ non, tỉ lệ này cao hơn nhiều, đặc biệt ở nhóm trẻ cân nặng rất thấp.

May M. và CS nghiên cứu tại Australia và New Zealand thấy tỉ lệ viêm

màng não mủ sơ sinh là 9,2% [44]. Theo một số tác giả khác tỉ lệ viêm màng

não mủ sơ sinh dao động từ 1,6 đến 4,5% tuỳ theo năm [35], [43].

Barton M. và CS nghiên cứu tại miền tây Ấn Độ thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn

tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 3,8%. Ghaemi S. và CS nghiên cứu tại Bệnh viện đa

khoa khu Nemazee - Iran thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là

5,8%, Xinias I. và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Thessaloniki - Hy Lạp thấy tỉ

lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 6,5% [38], [42], [56].

Nghiên cứu của Bryce J. và CS cho thấy trên thế giới 73% trong số

16,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong hàng năm do 6 nguyên nhân chính: viêm

phổi 19%, tiêu chảy 18%, sốt rét 8%, viêm phổi sơ sinh 10%, đẻ non 10% và

ngạt lúc đẻ 8%. Cũng theo Bryce J. và CS khoảng 40% các trường hợp tử

vong ở trẻ sơ sinh là do đẻ non, viêm phổi, ngạt lúc sinh [40].

Theo Sazawal S. và CS viêm phổi hiện nay vẫn còn là nguyên nhân làm

cho 2 triệu trẻ em tử vong trên thế giới, chiếm 20% các trường hợp tử vong ở

trẻ. Khi phân tích Meta phát hiện ra rằng dựa vào cộng đồng can thiệp để xác

định và điều trị viêm phổi cũng làm giảm tổng số tử vong ở trẻ sơ sinh là

27%, ở trẻ nhỏ là 20% và 24% ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi [48].

Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh còn rất cao từ 10 đến 20% đối với

nhiễm khuẩn sơ sinh muộn, lên tới trên 50% đối với các nhiễm khuẩn nặng

trước và trong khi đẻ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non yếu 8, [26]. Theo

TCYTTG, một số nước đang phát triển ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ La

tinh, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9 đến 84% tử vong sơ

sinh, trong đó tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết chiếm tới 27 - 69% 50]. Tỉ

lệ tử vong do nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn mẹ - con dao động từ 4% đến

20% và lên tới 25 - 30% ở trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh [51]. Trong những

năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong chăm sóc sản khoa và nâng cao chất

lượng hồi sức sơ sinh, phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn đã làm giảm tỉ

lệ mắc nhiễm khuẩn, giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn [51]. Cách

đây 20 năm, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn chiếm 50% tử vong sơ sinh, đến

năm 1999 giảm còn 10 - 15% 39].

Tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong hai năm 2000 - 2001

có 88 trẻ nhiễm trùng huyết trong số 4147 bệnh nhân điều trị tại khoa, chiếm

2,1% (trong đó tử vong 61 trường hợp chiếm 69,3%) [26]. Cũng tại khoa Sơ

sinh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2001 đến 2004 trong số 13.880 trẻ sơ

sinh vào điều trị, có 146 trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm màng não mủ, tần

suất viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% (trong đó tử vong 9 trường hợp

chiếm 19,9%) [22]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và CS thấy tỉ lệ

viêm phổi sơ sinh rất cao chiếm 90,3% và tỷ lệ tử vong là 9,7% [3].

Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS tại Bệnh viện Phụ sản Trung

ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9

trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15].

Kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2005) tại Bệnh viện đa khoa

trung tâm Tiền Giang, thấy có 643 trẻ sơ sinh nhập viện trong tổng số 2.777

trẻ dưới 1 tuổi vào viện, chiếm 23,2% (trong đó viêm phổi sơ sinh 8,2%, viêm

rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5%). Tỉ lệ tử vong trên tổng số trẻ em vào viện

điều trị nội trú là 1,2% trong đó 50% tử vong ở trẻ sơ sinh (tử vong do viêm

phổi 14%, tử vong do nhiễm trùng huyết 12%, tử vong do viêm não màng não

2%). Tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 57,5% tử vong chung của trẻ em, chiếm

62,2% so với tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi và 79,3% so với tử vong ở trẻ dưới 1

tuổi [30].

Theo Đặng Phú Ân tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh vào

khoảng 0,1 - 1% và tăng cao dần đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân [2].

Nghiên cứu của Trần Văn Nam và CS tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

trong 3 năm 1999 - 2001 thấy tỉ lệ tử vong sơ sinh trong 3 năm là 9,54% (năm

1999 là 9,51%, năm 2000 là 8,73%, năm 2001 là 10,37%) [16].

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng và CS (2005) tại khoa Nhi Bệnh

viện đa khoa An Giang thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là 31%

(trong đó nam chiếm 62% và nữ chiếm 38%) [20].

Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Nhi và CS tại Bệnh viện Nhi đồng 2

trong 2 năm 2006 - 2008 thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là

9,6% (trong đó nam chiếm 60,6%, nữ chiếm 39,4%) [19].

Tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm từ 2001

đến 2005 có 2131 trẻ sơ sinh vào điều trị, trong đó có 928 trường hợp được

chẩn đoán là nhiễm khuẩn, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22%

tuỳ theo năm. Tỉ lệ tử vong sơ sinh là 17,5% (trong đó tỉ lệ tử vong sơ sinh

non tháng 76%) [14]. Cũng tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên,

Đinh Thị Thuý Hà và CS (2006) thấy tỉ lệ viêm phổi ở trẻ 0 - 3 ngày chiếm

60%, tỉ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 13,3% [7].

1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh

1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường 33], [41]

Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân gây nhiễm khuẩn nhờ hàng rào

giải phẫu và chức năng:

- Hàng rào giải phẫu gồm màng ối, màng rau giúp cho thai nhi không

tiếp xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ và rau thai có nhiệm vụ

nuôi dưỡng thai.

- Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ các

lysozyme, transferine và các kháng thể dịch thể. Tác dụng diệt khuẩn của dịch

ối thay đổi theo tuổi thai và tăng dần đến khi thai đủ tháng.

1.2.2. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh [8], [33]

Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn. Bình thường, sự

cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứa

trẻ đi qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và thường được tiếp tục trong 4

ngày sau đẻ. Các vi khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như da,

hốc mũi, miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hoá.

Hiện tượng bình thường này có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên các

quá trình cư trú không bình thường:

- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm).

- Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phế

quản, phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc).

- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối).

1.2.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh [17], [33]

1.2.3.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn: từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu của

mẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường).

- Đường xâm nhập và lan truyền:

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:

Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp qua

rau thai vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi.

Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, rồi từ

đó tràn vào hai vòng tuần hoàn.

Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó

qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối.

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối.

Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử

cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối). Nhiễm khuẩn ối dẫn đến

tăng hoạt động của các cytokin gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non

và gây đẻ non. Đứa trẻ hít phải nước ối gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêu

hoá, da tiếp xúc với nước ối gây viêm da... Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hoá,

đường hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây nhiễm khuẩn máu. Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ

nào nằm gần cổ tử cung thì có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nhiều hơn.

1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn là các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người

mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân.

- Đường xâm nhập và lan truyền: đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩn

này trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi. Đứa

trẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây tiêu chảy hoặc da tiếp xúc

với các vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt.

1.2.3.3. Nhiễm khuẩn sớm trong thời kì sơ sinh (nhiễm khuẩn sớm trong 3

ngày đầu sau sinh)

- Nguồn nhiễm khuẩn là các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ

hoặc từ tay nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc từ người chăm sóc trẻ, đồ dùng.

Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là liên cầu nhóm B, sau đó là các vi

khuẩn khác như E. coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasma...

- Đường xâm nhập và lan truyền: sự xâm nhập có thể theo các đường tự

nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản, sonde,

truyền dịch, truyền máu... mà các thủ thuật can thiệp không tuân thủ các

nguyên tắc vô trùng.

1.2.3.4. Nhiễm khuẩn muộn sau sinh (sau 4 ngày đầu sau sinh)

- Nguồn nhiễm khuẩn: thường từ các nhân viên y tế (gây lây truyền các

chủng vi khuẩn có trong bệnh viện, khả năng lây bệnh cao) hoặc từ mẹ, người

chăm sóc trẻ, đồ dùng... Vi khuẩn thường gặp trong giai đoạn này phần lớn là

trực khuẩn: E. coli, Klebsiella, Proteus, Pneudomonas, S. aureus.

- Đường xâm nhập và lan truyền: đường hô hấp (hút dịch, ống nội khí

quản...), đường tiêu hoá (nuốt), đường da (tiêm, truyền tĩnh mạch, lấy máu xét

nghiệm...), đường tiết niệu (đặt sonde bàng quang...). Vi khuẩn tới gây bệnh

tại cơ quan nào phụ thuộc vào tính chất sinh học của vi khuẩn, độ nặng của

nhiễm khuẩn, tiềm năng kháng thể thụ động từ mẹ và đường xâm nhập của vi

khuẩn là yếu tố quyết định quan trọng nhất.

1.3. Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh [13], [32], [54]

Sự non nớt của hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh làm cho đứa trẻ dễ bị

nhiễm khuẩn. Ở trẻ đẻ non, tuổi thai càng thấp, sự đáp ứng của hệ thống miễn

dịch càng yếu nên trẻ đẻ non càng dễ bị nhiễm khuẩn.

- Da trẻ sơ sinh: đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả

năng khu trú ổ viêm. Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm

khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp.

- Miễn dịch tế bào: phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số

lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn.

+ Bạch cầu đa nhân trung tính: bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất

nhanh được bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn,

điều đó được coi là suy giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này.

Sự suy giảm này rất rõ ở trẻ sơ sinh non tháng. Hoạt động thực bào kém do

khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hoá ứng động và khả năng dính đều

giảm.

+ Các đại thực bào: các tế bào này được hình thành trong gan từ tháng

thứ 2 bào thai, nhưng từ tuần thứ 10 đến khi sinh thì tuỷ xương là nơi sản xuất

chủ yếu. Về mặt chức năng, sự chưa trưởng thành thể hiện ở việc sản xuất yếu

các cytokine và các yếu tố hoá ứng động, gặp rõ rệt nhất ở trẻ đẻ non. Khả

năng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh thường giảm trong 15 ngày

đầu. Trẻ càng non khả năng thực bào của các đại thực bào càng thấp.

+ Các tế bào “diệt” tự nhiên: xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào

thai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đương

với người lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu.

+ Tế bào lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến

khả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động

ngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào tại ổ nhiễm khuẩn và nhân

lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm

chức năng, không có khả năng tập trung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm.

Khả năng sản xuất interleukine 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh

bạch cầu lympho.

- Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể của

trẻ sau đẻ cũng còn kém:

Biểu đồ1.1. Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch” ở trẻ sơ sinh

+ IgG: được tổng hợp từ tuần thứ 12 của bào thai nhưng số lượng rất

thấp. Các IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) có mặt trong bào thai phần lớn có

nguồn gốc từ mẹ. IgG có vai trò chống lại một số vi khuẩn gram (+), virus

nhưng không chống được vi khuẩn gram (-). Như vậy đứa trẻ nhờ IgG của mẹ

chống lại được một số vi khuẩn mà người mẹ đã bị mắc.

Sự di chuyển qua rau thai các IgG của mẹ xảy ra rất sớm, từ tuần thứ 8,

nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai. IgG từ mẹ truyền

qua rau thai chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36 của thời kỳ thai nghén, trẻ đẻ càng

non, càng thiếu hụt kháng thể bị động IgG.

+ IgM: được tổng hợp từ tuần thứ 11 của bào thai, không qua rau thai

nhưng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram (-) mạnh hơn nhiều so

với IgG, nhờ đó trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn gram (-), virus. Khi

IgM tăng trong máu là có biểu hiện nhiễm khuẩn. Chỉ có IgG và IgM là có

khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể.

+ IgE: các IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng với

nồng độ rất thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn.

+ Bổ thể: tổng hợp bổ thể bắt đầu từ tuần thứ 8 bào thai, nhưng tới lúc

sinh cũng chỉ đạt 50 - 65% nồng độ trong huyết thanh người lớn. Bổ thể

không qua rau thai nên trẻ đẻ non bổ thể càng thấp. Nồng độ bổ thể thấp hằng

định ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần, chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này. Nồng độ

bổ thể giảm, thiếu các enzym đảm bảo hoạt động của chúng: C5, C3. Nồng độ

trong huyết thanh giảm kèm theo giảm chức năng.

Chính nhiễm khuẩn còn làm giảm hơn nữa cơ chế bảo vệ của trẻ.

1.4. Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ

miễn dịch. Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu

hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan [13].

Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc

hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non. Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối

loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng

của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là

cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn [51].

- Nhiễm khuẩn hô hấp [34]:

+ Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: trẻ có thể chảy mũi hoặc

không, có thể ho và bú ít hơn bình thường.

+ Trường hợp nặng có các triệu chứng: đùn bọt cua, tím tái, sốt cao

hoặc hạ nhiệt độ, thở nhanh trên 60 lần/phút, bú kém. Nghe phổi có thể thấy

ran ẩm nhỏ hạt hoặc không.

+ Trường hợp rất nặng: trẻ ngủ lịm hoặc kích thích quấy khóc, có thể

sốt cao hoặc hạ nhiệt độ. Rối loạn nhịp thở hoặc có cơn ngừng thở. Thở rên

hoặc ngủ lịm. Tím tái đầu chi, toàn thân. Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú,

chướng bụng. Nghe phổi có thể thấy có thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không (trẻ

đẻ non).

Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố

liên quan đến viêm phổi sơ sinh thấy thở nhanh 54,5%, thở rên 54,5%, bỏ bú

58,2%, tím tái 50,7% và ran ẩm 66,4% [3].

Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu

tố liên quan thấy triệu chứng về hô hấp là 36,2%, triệu chứng thần kinh là

25,2%. Triệu chứng về da chiếm 20,8%: thường gặp da có mụn mủ, phù cứng

bì có 2/163 trường hợp và cả 2 đều tử vong. Triệu chứng rối loạn tiêu hoá

chiếm 11%: thường gặp nhất là bú kém hoặc bỏ bú, sau đó là nôn trớ nhiều

lần, chướng bụng ít gặp hơn và không có trường hợp nào bị tiêu chảy. Triệu

chứng tuần hoàn chiếm 9,8%: thường gặp là nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút,

nhịp tim chậm dưới 100 lần/phút chiếm 9/163 trường hợp, lạnh đầu chi

thường đi kèm với sốt. Triệu chứng thay đổi thân nhiệt: trong số 15 trẻ bị rối

loạn thân nhiệt thì 14 trẻ có sốt trên 380C, 1 trẻ hạ thân nhiệt dưới 36

0C [8].

Nghiên cứu của Phan Thị Huệ và CS thấy triệu chứng hay gặp nhất là

rối loạn tuần hoàn 71,2%, suy hô hấp 69,2%, dấu hiệu thần kinh 67,3%, dấu

hiệu về da 55,8%, dấu hiệu tiêu hoá 44,2%, rối loạn thân nhiệt 40,4% [9].

- Tổn thương trên da: tổn thương nông hoặc sâu, chứa nước trong hoặc

mụn đục có mủ. Vị trí thường gặp ở trán, gáy, lưng, cổ, nách, bẹn, có thể ở

toàn thân [32].

- Tại rốn: viêm da và tổ chức da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, rốn

ướt. Trường hợp nặng rốn có mủ, mùi hôi, viêm tấy thành bụng quanh rốn.

Trường hợp viêm mạch máu rốn có biểu hiện: nổi rõ tuần hoàn bàng hệ trên

rốn - kèm theo chướng bụng, có thể có gan lách to hoặc da vùng dưới rốn bị

đỏ, sưng nề, có khi lan cả phần sinh dục ngoài [32].

- Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu sơ sinh thường ít đặc

hiệu, có thể có nhiều triệu chứng, có thể không có triệu chứng. Các triệu

chứng thường gặp: sốt hoặc hạ nhiệt độ, bú kém - bỏ bú, vàng da, sụt cân,

biểu hiện nhiễm trùng huyết [10].

- Triệu chứng thường gặp trong viêm màng não mủ sơ sinh: sốt 38 -

390C. Ỉa chảy là triệu chứng thường gặp. Chướng bụng, nôn vọt (xảy ra

muộn). Thóp phồng (thường xảy ra muộn), li bì hoặc kích thích, rối loạn

trương lực cơ, co giật, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng. Cổ

cứng thường ít gặp, nếu có thường đã muộn. Dấu hiệu Kernig thường âm tính.

Dấu hiệu Brudzinski dương tính. Nếu có kèm nhiễm khuẩn huyết thường thấy

vàng da, gan to, lách to... [32], [34].

- Triệu chứng chung của nhiễm trùng huyết: li bì, hạ nhiệt độ (thường

gặp ở thể nặng và đẻ non), vàng da, tím tái hoặc da xám, suy hô hấp (thở rên

hoặc thở nhanh, thở chậm), tuần hoàn ngoại vi giảm, tim đập yếu, rối loạn

tiêu hoá (ỉa chảy, chướng bụng, nôn), gan - lách to, trong trường hợp nặng có

thể có suy thận cấp, đái ít, có thể gặp phù cứng bì, nổi ban, xuất huyết dưới da

[32], [34].

Phạm Thị Xuân Tú nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễm

trùng huyết sơ sinh thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong nhiễm trùng

huyết sơ sinh là rối loạn thân nhiệt 84,1%, tím tái khó thở 79,5%, bỏ bú

78,4%, li bì 65,9%, chướng bụng 56,8% và phù cứng bì 55,7% [26].

1.4.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh:

Đinh Thị Thuý Hà và CS khi nghiên cứu viêm phổi sơ sinh cho thấy

Ampiciline được dùng nhiều ở nhóm trẻ đẻ non chiếm 40,6%. Tỉ lệ sử dụng

kết hợp giữa Cefotaxim với Gentamycin ở nhóm trẻ đẻ non cao nhất chiếm

53,1%, Ampiciline kết hợp với Gentamycin được dùng nhiều ở nhóm trẻ đủ

tháng chiếm 39,3%. Sử dụng 3 loại kháng sinh trong điều trị gặp ở nhóm đủ

tháng chiếm 3,6%. Sử dụng một loại kháng sinh đơn thuần được dùng nhiều

hơn ở nhóm trẻ đẻ non, chiếm tỉ lệ 56,3%. Phối hợp từ hai loại kháng sinh trở

lên ở nhóm đủ tháng là 82, 1% và nhóm đẻ non là 81,3% [7].

Nguyễn Thị Thanh khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm màng não

mủ sơ sinh, thấy mức độ nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn thường gặp

trong viêm màng não mủ sơ sinh như sau [22]:

+ Klebsiella pneumoniae chỉ còn nhạy cảm với Ofloxacin và Tienam,

kháng lại hầu hết các kháng sinh còn lại thuộc nhóm Betalactamin thế hệ ba

và Amikacin.

+ Tụ cầu vàng chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin và Tienam, ngay với

Ofloxacin đã kháng tới 50%.

+ Liên cầu khuẩn nhóm B còn nhạy cảm với Penicillin 83%,

Ceftazidim 83%, Ceftriaxon 83%, Cefotaxim 83%, Vancomycin 83% và

Tienam 100%.

1.4.3. Các xét nghiệm sinh học

- Xét nghiệm máu:

Bạch cầu trung tính là những tế bào có thể tấn công và phá huỷ vi

khuẩn bằng cách gắn vào vật lạ rồi phóng chân giả bao vây vật lạ tạo thành túi

kín chứa vật lạ rồi xâm nhập vào khoang bào tương. Bạch cầu trung tính có

thể thực bào 5 - 20 vi khuẩn rồi chết. Trong NKSS bạch cầu đa nhân trung

tính (BCĐNTT) có thể trong giới hạn bình thường hoặc tăng hay giảm [13].

+ Số lượng bạch cầu tăng (> 20 000/mm3) hoặc giảm (< 5000/mm

3) khi

đẻ hoặc ≥ 30 000/mm3

trong vòng 12 - 24 giờ sau đẻ, hoặc ≥ 21 000/mm3

48 giờ sau đẻ có độ nhạy cao trong chẩn đoán NKSS [9], [11].

+ Tỉ lệ BCĐNTT phụ thuộc vào thời điểm lấy bệnh phẩm và tiến triển

của nhiễm khuẩn. Tỉ lệ BCĐNTT bình thường 45 - 65%, trong nhiễm khuẩn

sơ sinh bạch cầu đa nhân trung tính có thể trong giới hạn bình thường, nhưng

tỉ lệ bạch cầu non/bạch cầu trung tính (I:T) thường cao hơn bình thường > 0,2

(giá trị bình thường của I:T < 0,2), tỷ lệ I:T > 0,2 có giá trị chẩn đoán nhiễm

khuẩn [12].

- C - reactive proteine (CRP): CRP là một globulin miễn dịch nó có giá

trị phân biệt nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay do virus, CRP không qua được rau

thai [15]. CRP ở trẻ sơ sinh < 1mg/dl, CRP được coi là tăng khi > 7mg/dl

trong vòng 24 - 48 giờ sau đẻ [9], [12].

- X. quang (hình ảnh để chẩn đoán viêm phổi): có nốt mờ rải rác lan toả

hai bên phổi hoặc có các bóng mờ cạnh rốn phổi và xung quanh phế quản do

viêm làm dày thành phế quản hoặc các đường mờ xung quanh rốn phổi và đáy

phổi. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhi viêm phế quản phổi, đặc biệt là những

trường hợp có thâm nhiễm thuỳ phổi đều có bằng chứng là viêm phổi do vi

khuẩn [7].

Nghiên cứu của Lê Hoàng Sơn kết quả chụp X. quang thấy hình ảnh

mờ tập trung quanh rốn phổi và vùng cạnh tim chiếm 46%, nốt mờ rải rác ở

phế nang chiếm tỉ lệ 52% [21]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cũng

cho kết quả tương tự [3].

1.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn học

- Cấy dịch tỵ hầu: được thực hiện khi trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễm

khuẩn hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn ngay sau đẻ. Qua

nghiên cứu của các tác giả trong nước, bằng phương pháp lấy dịch tỵ hầu để

phân lập vi khuẩn kết quả cho thấy tỉ lệ dương tính khá cao. Với phương pháp

này Khu Thị Khánh Dung lấy dịch tỵ hầu nuôi cấy 94/134 trường hợp cho tỉ

lệ cấy dương tính là 70,1%, Nguyễn Hồng Điệp và CS nuôi cấy 87/105

trường hợp cho tỉ lệ cấy dương tính là 82,85%, Ngô Thị Thi và CS nuôi cấy

107/198 trường hợp cho tỉ lệ cấy dương tính là 54,05%, Vũ Thị Thuỷ cũng

cho thấy tỉ lệ cấy dịch tỵ hầu dương tính là rất cao 94,3% [3], [6], [23], [25].

- Cấy máu: kết quả cấy máu dương tính là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn

đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh nghi ngờ NKSS. Tuy nhiên, kết quả cấy

phụ thuộc vào nhiều yếu tố: số vi khuẩn trong máu lúc lấy máu cấy, kỹ thuật

cấy, thể tích máu lấy và việc sử dụng kháng sinh trong đẻ.

Cấy máu được thực hiện ngay sau khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết,

trước khi cho kháng sinh.

- Xét nghiệm dịch não tuỷ [51]:

Dịch não tuỷ biến đổi là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán viêm màng

não nhưng kết quả chọc dò dịch não tuỷ phụ thuộc vào nhiều yếu tố và việc

nhận định kết quả tế bào dịch não tuỷ khó khăn, đặc biệt ở trẻ non tháng. Chỉ

định chọc dò dịch não tuỷ khi nghi ngờ viêm màng não mủ. Thành phần dịch

não tuỷ thay đổi theo tuổi và cân nặng của trẻ .

Dịch não tuỷ có rối loạn khi:

Dịch vẩn đục.

Tế bào tăng > 30/mm3, > 60% là bạch cầu đa nhân trung tính.

Protein tăng > 1,5 g/l.

Glucose giảm < 0,5 g/l.

Có vi khuẩn trong dịch não tuỷ.

- Cấy nước tiểu: do kết quả cấy nước tiểu dương tính ở trẻ NKSS thấp

và khó khăn trong việc lấy bệnh phẩm nên người ta ít thực hiện xét nghiệm

này trong chẩn đoán NKSS [51].

1.5. Vi khuẩn gây bệnh

- Nhiễm khuẩn da tiên phát: vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là liên

cầu nhóm A gây nên các nhiễm khuẩn nông ở da như viêm quầng và các mụn

phỏng ngoài da. Các nhiễm khuẩn sâu hơn như nhọt và cụm nhọt thường do

tụ cầu vàng. Nhiễm khuẩn da sau chấn thương, giai đoạn đầu thường do tụ

cầu vàng, giai đoạn muộn thường do trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) [4].

- Nhiễm khuẩn niêm mạc trẻ sơ sinh: nhiễm khuẩn kết mạc thường gặp

do Chlamydia trachomatis và lậu cầu. Nhiễm khuẩn niêm mạc miệng thường

gặp do nấm Candida và các vi khuẩn yếm khí [4].

- Nhiễm khuẩn hô hấp: vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất là các vi khuẩn

gram (-), H. influenzae. Các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở các trẻ bị áp xe

phổi, có hội chứng hít, dị vật đường thở [4]. Tại Việt Nam, có nhiều công

trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh chủ

yếu là vi khuẩn gram (-) và tụ cầu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Điệp

cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh đứng đầu là Klesbsiella 51,7%,

Pseudomonas 14,9%, E. coli 13,8% và S. aureus chiếm 11,5% [6]. Khu Thị

Khánh Dung cũng nhận thấy vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh chủ yếu là vi

khuẩn gram (-) và đứng đầu là Klebsiella pneumonia chiếm 47,9%, E. coli

19,1%, Pseudomonas aeruginosa 17% và S. aureus chiếm 6,4% [3].

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: vi khuẩn gây bệnh phổ biến là E. coli, tiếp

theo là Klebsiella, Enterobacter, Proteusmirabilis, Pseudomonas,

Enterococcus, Staphylococcus. Ngoài ra có thể do Mycoplasma, nấm [10].

- Viêm màng não mủ là một bệnh rất nặng ở trẻ sơ sinh, có thể xảy ra

đơn thuần hay nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết. Thường gặp ở trẻ đẻ

non hoặc ở những trường hợp mẹ có nhiễm khuẩn khi mang thai hoặc nhiễm

khuẩn khi đẻ. Nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn gram (-) đường ruột (E. coli

chiếm 65 - 70%) và liên cầu tan huyết nhóm B [34]. Nguyễn Thị Thanh khi

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ sơ sinh, bằng nuôi cấy dịch

não tuỷ cho thấy vi khuẩn gây viêm màng não mủ chủ yếu là trực khuẩn gram

(-) chiếm 70% (trong đó đứng hàng đầu là Klebsiella và E. coli chiếm 50%),

liên cầu nhóm B chiếm 23% và tụ cầu vàng [22].

- Nhiễm trùng huyết: hiện nay còn gặp khá nhiều, có thể xảy ra tiên

phát hoặc thứ phát sau các nhiễm khuẩn cục bộ như nhiễm khuẩn da, rốn,

màng não... nó liên quan tới nhiễm khuẩn quanh đẻ từ mẹ, nước ối, thai bị

nhiễm khuẩn trước đẻ. Nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn gram (-), thường

gặp như E. coli, Pseudomonas, Klebsiella và do vi khuẩn gram (+) như liên

cầu β tan huyết nhóm B, Listeria Monocytogene, tụ cầu, phế cầu.

Phạm Thị Xuân Tú khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học của

nhiễm trùng huyết sơ sinh cho thấy vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết sơ sinh

chủ yếu là vi khuẩn gram (-), đứng đầu là Klebsiella chiếm 58,0% [26].

Một số nghiên cứu cho thấy trong số các vi khuẩn gây bệnh nhiễm

khuẩn mẹ - con thì liên cầu nhóm B chiếm vị trí hàng đầu (được tìm thấy với

tỉ lệ 38 - 58%), đứng vị trí thứ hai là E. coli (được tìm thấy với tỉ lệ 16 - 23%

các vi khuẩn gây bệnh) [26], [27]. Tỉ lệ mắc bệnh do các vi khuẩn gram (-) và

gram (+) khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu và tuỳ thuộc vào tuổi thai. Kết

quả cấy dịch ở nhóm trẻ NKSS cho thấy đứng hàng đầu là E. coli 61,5%, sau

đó là liên cầu nhóm B 30,8% [9].

1.6. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con

Nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con tồn tại trong suốt quá trình mang

thai của người mẹ, bao gồm cả cuộc đẻ. Tuy nhiên, cần quan tâm đến cả tiền

sử sản khoa, tuổi của người mẹ trong các lần sinh trước.

1.6.1. Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai 33], [47

- Bình thường trong âm đạo của các bà mẹ có thai có các loại vi khuẩn:

+ Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinh

dục: Lactobacilles (chủng Doderlein) với số lượng không quá 107 - 10

khuẩn/1gram chất tiết, với tỉ lệ vi khuẩn kỵ khí/vi khuẩn hiếu khí là 2 - 5/1,

gặp ở 98% các bà mẹ mang thai.

+ Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột, gặp ở 2

- 80% các bà mẹ mang thai: S. agalactiae, E. Coli, Gardnerella vaginalis,

Mycoplasma…

+ Các vi khuẩn hiếm gặp: gặp ở 0,1 - 2% các bà mẹ mang thai như

Haemophilus influenzae, Pneumococcus…

- Tình trạng bệnh lý: khi một chủng vi khuẩn tăng sinh một cách bất

thường trong âm đạo, thay thế cho các vi khuẩn nhóm Lactobaccilles, dẫn đến

viêm buồng trứng, viêm âm đạo do vi khuẩn dính trên bề mặt hoặc xâm nhập vào

niêm mạc như Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Enterobacter.

Sự tăng sinh không bình thường của các loại vi khuẩn này là nguy cơ

nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con, cả khi mẹ là người mang vi khuẩn

(không có triệu chứng lâm sàng). Các vi khuẩn này là mối đe doạ đối với

khoang ối, thai và trẻ sơ sinh từ lúc cổ tử cung mở và/hoặc vỡ ối.

1.6.2. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai

- Vệ sinh không tốt của bà mẹ trong quá trình mang thai, mẹ làm nghề

nông nghiệp [28].

- Hở cổ tử cung [33].

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát hoặc mới mắc, không được điều

trị hoặc điều trị không đúng [8], [49].

- Nhiễm trùng đường sinh dục dưới [27].

- Khâu vòng cổ tử cung [33].

- Thai nghén không được theo dõi [33].

- Mẹ sốt trong vòng 48 giờ trước đẻ [28], [49].

1.6.3. Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ

- Vỡ ối kéo dài trên 12 giờ [28], [49].

- Chuyển dạ kéo dài, can thiệp sản khoa [8], [28].

- Nước ối bẩn [8], [28].

- Vỡ màng ối non trước 37 tuần [8].

- Nhiệt độ của mẹ ≥ 38C trong và sau đẻ [8], [28].

- Suy thai không có nguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh trên

180 lần/phút [8], [27].

- Apgar thấp < 7 điểm ở 5 phút [8], [33].

- Đẻ non không rõ nguyên nhân [33].

- Bệnh lý ở bánh rau [27], [33].

- Mẹ nhiễm độc thai nghén muộn [33].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

- Tất cả trẻ sơ sinh dưới 28 ngày tuổi được chẩn đoán nhiễm khuẩn khi

vào điều trị.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2008 đến hết tháng 4/2009.

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái

Nguyên.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2. Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

n = Z21-α/2

Trong đó: n: là cỡ mẫu cần thiết.

p: là tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn qua điều tra trước p = 0,2.

q = 1 - p = 0,8.

d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,05).

1-α/2 = 1,96

2 hệ số tin cậy.

Thay vào công thức ta có :

1,962 x 0,2 x 0,8

n = = 245

- Chọn mẫu: trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh theo khuyến cáo

của Tổ chức quốc gia uỷ quyền và đánh giá sức khoẻ - ANAES (Agence

nationale d’accréditation et d’evaluation en santé) [57]:

+ Triệu chứng lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn:

Thân nhiệt trên 37,5C hoặc dưới 36C.

Dấu hiệu huyết động: da xám, mạch nhanh hoặc chậm...

Dấu hiệu hô hấp: thở rên, thở nhanh, khó thở, cơn ngừng thở.

Dấu hiệu thần kinh: li bì, rối loạn trương lực cơ...

Triệu chứng tại da, niêm mạc: viêm tấy da và tổ chức dưới da, xuất

huyết dưới da.

+ Xét nghiệm cận lâm sàng:

Công thức máu: số lượng bạch cầu ≥ 20 000/mm3 hoặc < 5000/mm

CRP tăng > 7mg/dl.

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn.

X. quang tim phổi.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những trẻ đẻ non dưới 30 tuần hoặc cân nặng khi sinh dưới

1500gram.

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các đặc điểm chung: giới tính, tuổi thai, ngày tuổi, tiền sử sản khoa, cân

nặng...

+ Sơ sinh sớm: là 3 ngày đầu sau đẻ đây là giai đoạn sơ sinh gặp rất

nhiều khó khăn, nguy cơ tử vong cao nhất liên quan đến người mẹ, cuộc đẻ và

các dị tật biểu lộ khi cơ quan đó phải bộc lộ chức năng [32].

+ Sơ sinh muộn: được tính từ ngày thứ 4 của thời kỳ sơ sinh, giai đoạn

này phụ thuộc vào rất nhiều sự chăm sóc, nuôi dưỡng và ảnh hưởng của yếu

tố môi trường, trẻ hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn [32].

+ Trẻ sơ sinh đủ tháng khoẻ mạnh có thời gian phát triển trong tử cung

từ 38 - 42 tuần, cân nặng khi sinh từ 2500gram trở lên [32].

+ Trẻ sơ sinh non tháng là trẻ có thời gian phát triển phôi thai trong tử

cung từ 28 - 37 tuần [32].

+ Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa

mở hết [33].

+ Nhiễm độc thai nghén muộn là tình trạng bệnh lý xuất hiện trong 14

tuần cuối của thời kỳ thai nghén [33].

+ Ngạt là biểu hiện của tình trạng suy hô hấp cấp sau đẻ, đánh giá bằng

chỉ số Apgar tại thời điểm 5 phút và 10 phút sau khi sinh [32]:

Điểm

Chỉ số 0 1 2

Nhịp tim (lần/phút) Không có, rời rạc ≤ 100 > 100

Nhịp thở (lần/phút) Không thở, ngáp Chậm, thở rên Khóc to

Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bình thường

Kích thích Không cử động Ít cử động Cử động tốt

Mầu da Trắng, tái Tím đầu chi Hồng hào

Nếu tổng số điểm dưới 7 điểm: ngạt, trên 7 điểm: bình thường.

- Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn:

+ Các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi [32]:

Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng:

Thân nhiệt được đo: tăng thân nhiệt khi nhiệt độ trên 37,50C, hạ

thân nhiệt khi nhiệt độ dưới 360C (nhiệt độ đo ở nách).

Tình trạng tinh thần: trẻ li bì đáp ứng kém.

Triệu chứng cơ năng và thực thể:

Nhịp thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc thở chậm dưới 40 lần/phút.

Rút lõm lồng ngực nặng.

Có dấu hiệu tím tái quanh môi, tím đầu chi, thở không đều, rối

loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.

+ Triệu chứng lâm sàng của viêm da [32]: các tổn thương da do vi khuẩn.

Nhiễm liên cầu tổn thương thường nông, chứa nước trong, dễ lây lan. Do tụ

cầu thường tổn thương sâu, mụn có mủ đục. Vị trí hay gặp ở trán, gáy, cổ,

nách, bẹn, nếu không điều trị kịp thời có thể lan toàn thân.

+ Triệu chứng lâm sàng của viêm rốn [32]: viêm da và tổ chức dưới da quanh

rốn, rốn thường rụng muộn, da xung quanh rốn viêm đỏ nhẹ, rốn ướt, toàn

trạng trẻ vẫn bình thường. Nếu nặng, rốn có thể có mủ, mùi hôi, viêm tấy

thành bụng ở quanh rốn.

+ Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán viêm màng não mủ [32], [34]:

Sốt cao 39 - 400C, tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rõ ràng: li bì, mệt

mỏi, môi khô, da xanh tái, lưỡi bẩn... Chướng bụng, nôn vọt (xảy ra muộn).

Thóp phồng, thường xảy ra muộn, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy

nặng. Cổ cứng ít gặp, nếu có thường đã muộn.

+ Các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu [32], [34]:

thường không có triệu chứng đặc hiệu nên các dấu hiệu lâm sàng chỉ có giá trị

gợi ý: trẻ sốt hoặc hạ thân nhiệt, bỏ bú hoặc bú kém, vàng da.

+ Các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết [32]: triệu chứng

lâm sàng nghèo nàn, không điển hình nhất là ở trẻ sơ sinh non, thấp cân. Tuy

nhiên nghĩ tới nhiễm trùng huyết khi:

Trẻ có rối loạn thân nhiệt (tăng hoặc giảm, hoặc dao động khoảng cách

trên 1,50C), li bì, sụt cân, có thể thấy cứng bì.

Kém ăn, sau có thể bỏ bú, các triệu chứng tiêu hoá rối loạn ngày càng

nặng: nôn, chướng bụng, ỉa lỏng...

Biểu hiện nhiễm độc: da vàng tái, môi khô, trường hợp nặng thấy gan

lách to, có khi có rải rác các nốt xuất huyết dưới da, da nổi vân tím.

Trương lực cơ toàn thân giảm, trẻ ít vận động, run giật hoặc ngược lại

trong trạng thái kích thích, co giật.

+ Các chỉ số về điều trị: tần suất sử dụng kháng sinh, số ngày điều trị, kết quả

điều trị.

Số lần sử dụng

Tần suất sử dụng kháng sinh =

Số trẻ trong nhóm

- Các chỉ tiêu cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: số lượng và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.

Số lượng bạch cầu bình thường: 5000 - 19 000/mm3

Giảm: dưới 5000/mm3

Bạch cầu tăng: trên 20 000/mm3

Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): 45 - 65%.

+ X. quang tim phổi: chẩn đoán X. quang của viêm phổi khi có hình ảnh tăng

đậm ở xung quanh rốn phổi hoặc có hình ảnh nốt mờ rải rác lan toả ở phổi.

+ Phân lập vi khuẩn.

+ Xét nghiệm CRP (định tính).

2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu

- Các chỉ tiêu về đặc điểm chung: số liệu được thu thập theo một mẫu

nghiên cứu thống nhất.

- Các chỉ tiêu về lâm sàng: khám và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng do

học viên và các bác sỹ chuyên khoa nhi thực hiện.

- Các chỉ tiêu cận lâm sàng:

+ Chụp X. quang tim phổi: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện

ĐKTWTN.

+ Xét nghiệm công thức máu: xét nghiệm bằng máy Sapphire 400 tại

khoa Huyết học Bệnh viện ĐKTWTN.

+ Nuôi cấy phân lập vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh

viện ĐKTWTN.

+ Định lượng CRP: nồng độ CRP được đo theo phương pháp định tính

tại khoa Vi sinh Bệnh viện ĐKTWTN.

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm [12] :

+ Kỹ thuật lấy dịch tỵ hầu: dùng tăm bông có cán mềm vô khuẩn đưa

vào đường mũi đến ngã ba mũi họng, khi có cảm giác que tăm bông bị cản do

chạm vào thành sau họng thì xoay tròn que tăm bông theo chiều kim đồng hồ

sau đó xoay trở lại và rút ra đưa tăm bông vào ống nghiệm vô khuẩn và gửi

ngay đến khoa xét nghiệm.

+ Kỹ thuật lấy nước tiểu: phải lấy nước tiểu trong điều kiện thật vô

khuẩn. Lấy 5 ml nước tiểu giữa dòng vào ống vô khuẩn lấy tại khoa vi sinh,

lấy vào buổi sáng sau khi đã vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài và gửi đến khoa

xét nghiệm.

+ Kỹ thuật lấy dịch não tuỷ: sau khi lấy dịch não tuỷ, rút kim ra đậy kín

ống nghiệm lại ghi tên và gửi ngay đến phòng xét nghiệm.

2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu

Xử lý số liệu bằng phần mềm EPI INFO 6.04.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung

Đặc điểm Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Giới Nam 159 62,3

Nữ 96 37,7

Ngày tuổi 1 - 3 ngày 131 51,3

4 - 28 ngày 124 48,7

Tuổi thai 30 - 37 tuần 118 46,3

38 - 42 tuần 137 53,7

Cân nặng < 2500 gram 159 62,3

≥ 2500 gram 96 37,7

Khu vực Nông thôn 168 65,9

Thành thị 87 34,1

Dân tộc

Kinh 177 69,4

Tày 33 12,9

Nùng 22 8,6

Khác 23 9,1

Nhận xét: tỉ lệ NKSS ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ, trẻ 1 - 3 ngày tuổi

chiếm tỉ lệ cao nhất (51,3%), tỉ lệ trẻ sơ sinh non tháng chiếm 46,3%.

Bảng 3.2. Tỉ lệ các bệnh NKSS thường gặp

Chẩn đoán Đẻ non Đủ tháng Tổng số

n % n % n %

Viêm phổi 104 40,8 111 43,5 215 84,3

Viêm da 1 0,4 8 3,1 9 3,5

Viêm rốn + Viêm phổi 6 2,4 13 5,1 19 7,5

Nhiễm khuẩn tiết niệu 7 2,7 2 0,8 9 3,5

Nhiễm trùng huyết 0 0,0 1 0,4 1 0,4

Viêm màng não mủ 0 0,0 2 0,8 2 0,8

Cộng 118 46,3 137 53,7 255 100,0

0.40.8

3.5Viªm phæi

Viªm da

Viªm rèn + Viªm phæi

NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu

NhiÔm trïng huyÕt

Viªm mµng n·o mñ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhận xét: viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 84,3%, tiếp đến là viêm rốn kết

hợp viêm phổi 7,5%, viêm da và nhiễm khuẩn tiết niệu cùng chiếm 3,5%, viêm

màng não mủ và nhiễm trùng huyết có tỉ lệ thấp nhất.

Bảng 3.3. Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi

Ngày tuổi

Chẩn đoán

1 - 3 ngày 4 - 28 ngày Tổng số

n % n % n %

Viêm phổi 120 47,0

95 37,3

215 84,3

Viêm da 4 1,6 5 1,9 9 3,5

Viêm rốn + Viêm phổi 6 2,3 13 5,1 19 7,5

Nhiễm khuẩn tiết niệu 1 0,4 8 3,2 9 3,5

Nhiễm trùng huyết 0 0,0 1 0,4 1 0,4

Viêm màng não mủ 0 0,0 2 0,8 2 0,8

Cộng 131 51,3 124 48,7 255 100

1.61.9

0.43.2

0 0.4 0 0.8

Tû lÖ %

Viªm da Viªm rèn

+ Viªm

NhiÔm

khuÈn tiÕt

NhiÔm

trïng

huyÕt

mµng n·o

ChÈn ®o¸n

1 - 3 ngµy

4 - 28 ngµy

Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi

Nhận xét: viêm phổi ở các lứa tuổi có khác biệt, viêm rốn kết hợp viêm phổi

và nhiễm khuẩn tiết niệu gặp nhiều ở trẻ sau 1 tuần tuổi.

Bảng 3.4. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện

Ngày tuổi

Chẩn đoán

Trƣớc 24

1 - 3 ngày Sau 3

Tổng số

n % n % n % n %

Viêm phổi 49 19,2 67 26,3 99 38,8 215 84,3

Viêm da 8 3,1 0 0,0 1 0,4 9 3,5

Viêm rốn + Viêm phổi 0 0,0 6 2,4 13 5,1 19 7,5

Nhiễm khuẩn tiết niệu 0 0,0 1 0,4 8 3,1 9 3,5

Nhiễm trùng huyết 0 0,0 0 0,0 1 0,4 1 0,4

Viêm màng não mủ 0 0,0 0 0,0 2 0,8 2 0,8

Cộng 57 22,3 74 29,1 124 48,6 255 100

0 0.4 0

00 0.4 0 0 0.8

40Tû lÖ %

Viªm da Viªm rèn

+ Viªm

NhiÔm

khuÈn

tiÕt niÖu

NhiÔm

trïng

huyÕt

n·o mñ

ChÈn ®o¸n

Tríc 24 giê

1 - 3 ngµy

Sau 3 ngµy

Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện

Nhận xét: tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao nhất ở nhóm trẻ vào viện sau 3

ngày bị bệnh.

Bảng 3.5. Thay đổi thân nhiệt

Tuổi thai

Thân nhiệt

Đẻ non Đủ tháng Tổng số

n % n % n %

< 360C 28 11,0

(1) 5 2,0

(2) 33 13,0

36 - 37,50C 80 31,4 96 37,6

176 69,0

> 37,50C 10 3,9

(3) 36 14,1

(4) 46 18,0

Cộng 118 46,3 137 53,7 255 100,0

p (1)(2) < 0,05; (3)(4) < 0,05

40Tû lÖ %

< 360C 36 - 37,50C > 37,50C

NhiÖt ®é

§Î non

§ñ th¸ng

Biểu đồ 3.4. Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS

Nhận xét: tỉ lệ hạ thân nhiệt ở trẻ non tháng cao hơn trẻ đủ tháng

(11,0% so với 2,0%, p < 0,05), tỉ lệ sốt ở trẻ đủ tháng cao hơn so với trẻ non

tháng (14,1% so với 3,9%, p < 0,05).

Bảng 3.6. Triệu chứng rối loạn hô hấp

Tuổi thai

Triệu chứng

n % n % n %

Thở nhanh 43 16,9 41 16,1 84 32,9

Cơn ngừng thở 11 4,3 6 2,3 17 6,7

Thở rên 75 29,4(1)

24 9,4(2)

99 38,8

Rút lõm lồng ngực 25 9,8 25 9,8 50 19,6

Cộng 154 60,4 96 37,6 250 98,0%

p (1)(2) < 0,05

16.916.1

9.4 9.8 9.8

30Tû lÖ %

Thë nhanh Ngõng thë Thë rªn Rót lâm

lång ngùc

TriÖu chøng

§Î non

§ñ th¸ng

Biểu đồ 3.5. Rối loạn hô hấp của bệnh nhi NKSS

Nhận xét: tỉ lệ thở rên ở nhóm trẻ non tháng cao hơn nhóm trẻ đủ

tháng (29,4% so với 9,4%, p < 0,05).

Bảng 3.7. Triệu chứng rối loạn tuần hoàn

Tuổi thai

Triệu chứng

Đẻ non Đủ tháng p

n % n %

Nổi vân tím 52 20,4 27 10,5 < 0,05

Da tái, xám 49 19,2 17 6,7

> 0,05 Nhịp tim > 160l/p 1 0,4 3 1,2

Tím, lạnh đầu chi 16 6,2 2 0,8

Cộng 118 46,2 49 19,2

Nhận xét: triệu chứng da tái, xám, nổi vân tím hay gặp nhất, ít gặp hơn

là triệu chứng tím, lạnh đầu chi và nhịp tim nhanh. Tỉ lệ nổi vân tím ở trẻ đẻ

non cao hơn trẻ đủ tháng (20,4% so với 10,5%, p < 0,05).

Bảng 3.8. Triệu chứng rối loạn thần kinh

Tuổi thai

Triệu chứng

Đẻ non Đủ tháng

n % n %

Li bì 2 0,8 0 0,0

Tăng trương lực cơ 0 0,0 2 0,8

Giảm trương lực cơ 6 2,3 2 0,8

Cộng 8 3,1 4 0,16

Nhận xét: triệu chứng rối loạn thần kinh ít gặp chiếm 3,3%, dấu hiệu li

bì và giảm trương lực cơ gặp nhiều ở nhóm trẻ non tháng.

Bảng 3.9. Triệu chứng rối loạn tiêu hoá

Tuổi thai

Triệu chứng

n % n %

Bỏ bú, bú kém 7 2,7 8 3,1

Nôn 1 0,4 4 1,5

Chướng bụng 0 0,0 3 1,2

Cộng 7 3,1 15 5,8

Nhận xét: triệu chứng rối loạn tiêu hoá ít gặp ở cả hai nhóm trẻ.

Bảng 3.10. Triệu chứng tại da và niêm mạc

Tuổi thai

Triệu chứng

n % n %

Xuất huyết dưới da 2 0,8 0 0,0

Viêm da 1 0,4 8 3,1

Viêm rốn 6 2,3 13 5,1

Cộng 9 3,5 21 8,2

Nhận xét: dấu hiệu gặp chủ yếu là viêm da và tổ chức dưới da quanh rốn.

Bảng 3.11. Số lượng bạch cầu trong NKSS

Tuổi thai

Bạch cầu/mm3

n % n % N %

Dưới 5000 1 0,4 1 0,4 2 0,8

5000 - 20 000 106 41,6 116 45,5 222 87,0

Trên 20 000 11 4,3 20 7,8 31 12,2

Cộng 118 46,3 137 53,7 255 100,0

Nhận xét: số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường chiếm 87,0%,

12,2% bạch cầu tăng trên 20 000/mm3 và 0,8% bạch cầu giảm dưới 5000/mm

Bảng 3.12. Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong NKSS

Tuổi thai

BCĐNTT/mm3

n % n % N %

Giảm < 45% 10 3,9 19 7,5 29 11,4

Trung bình 45 - 65% 51 20,0 44 17,2 95 37,3

Tăng > 65% 57 22,4 74 29,0 131 51,4

Cộng 118 46,3 137 53,7 255 100,0

Nhận xét: tỉ lệ BCĐNTT tăng chiếm 51,4% (trong đó tập trung ở nhóm trẻ

đủ tháng là 20,0%), tỉ lệ BCĐNTT giảm chiếm 11,4%.

Bảng 3.13. Kết quả điều trị NKSS

Tuổi thai

Khỏi Nặng lên Tử vong Tổng số

n % n % n % N %

Đẻ non 86 33,71 2 0,8 30 11,8 118 46,3

Đủ tháng 129 50,62 6 2,3 2 0,8 137 53,7

Cộng 215 84,3 8 3,1 32 12,6 225 100,0

p (1)(2) < 0,05

0.8 2.3

Tû lÖ %

Khái NÆng lªn Tö vong KÕt qu¶

§Î non

§ñ th¸ng

Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhận xét: tỉ lệ điều trị khỏi ở nhóm trẻ đủ tháng cao hơn so với nhóm trẻ đẻ

non (50,6% so với 33,7%, p < 0,05), tỉ lệ tử vong 12,6% chủ yếu là trẻ đẻ non.

Bảng 3.14. Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS

STT Nhóm kháng sinh

Đẻ non

(n = 118)

Đủ tháng

(n = 137)

n Tần

suất n Tần

suất

1 Betalactamin 74 62,7 42 30,5

2 Cephalosporin + Aminosid 76 64,2 116 84,6

3 Imidazol + Betalactamin + Aminosid 5 4,2 0 0

Nhận xét: ở cả hai nhóm trẻ, Cephalosporin kết hợp với nhóm Aminosid

được sử dụng nhiều nhất.

Bảng 3.15. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS

Đặc điểm sử dụng kháng sinh

Đẻ non (118) Đủ tháng (137) p

n Tần

suất n

suất

Số liệu trình kháng sinh

1 liệu trình 82 69,4 101 73,7

> 0,05 2 liệu trình 32 27,1 31 22,6

3 liệu trình 9 7,6 8 5,8

Số loại kháng sinh 1 loại 74 62,7 42 30,6

< 0,05 2 loại trở lên 81 68,6 119 86,8

Nhận xét: tần suất sử dụng một liệu trình kháng sinh chiếm tỉ lệ nhiều

nhất (nhóm trẻ đẻ non là 69,4%, nhóm trẻ đủ tháng là 73,7%), tần suất phối

hợp từ hai kháng sinh trở lên ở nhóm trẻ đẻ đủ tháng cao hơn nhóm trẻ đẻ non.

3.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến NKSS

Bảng 3.16. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Nuôi cấy

Vi khuẩn

Nuôi cấy dịch tỵ hầu

(n = 56)

Nuôi cấy nƣớc tiểu

(n = 30)

n % n %

Staphylococcus epidermidis 24 42,9 2 6,7

Citrobacter 9 16,1 1 3,3

Staphylococcus aureus 7 12,5 1 3,3

Enterobacter 1 1,8 1 3,3

Haemophilus influenzae 1 1,8 0 0

Pseudomonas aeruginosa 4 7,1 4 13,3

Âm tính 10 17,8 21 70,0

Cộng 56 100,0 30 100,0

Nhận xét: tỉ lệ nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính là 82,2% (46/56 trường

hợp) trong đó vi khuẩn gây bệnh gặp nhiều nhất là S. epidermidis, tỉ lệ nuôi

cấy nước tiểu dương tính là 30% (9/30 trường hợp) trong đó vi khuẩn gặp

nhiều nhất là P. aeruginosa.

Bảng 3.17. Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu

Tuổi thai

Vi khuẩn

Đẻ non Đủ tháng Tổng số p(1),(2)

n % n % N %

Gram (+) S. aureus 4 7,1 3 5,4 7 12,5

< 0,05

S. epidermidis 7 12,5(1)

17 30,3(2)

24 42,8

Gram (-)

P. aeruginosa 4 7,1 0 0,0 4 7,1

Citrobacter 7 12,5 2 3,6 9 16,0

Enterobacter 1 1,8 0 0 1 1,8

H. influenzae 0 0 1 1,8 1 1,8

Âm tính 2 3,6 8 14,3 10 18,0

Cộng 25 44,6 31 55,4 56 100

Nhận xét: tỉ lệ vi khuẩn S. epidermidis phân lập ở nhóm trẻ đủ tháng

30,3% và ở nhóm trẻ non tháng là 12,5% (p < 0,05), tỉ lệ vi khuẩn Citrobacter

phân lập ở nhóm trẻ non tháng 12,5% và ở nhóm trẻ đủ tháng là 3,6%.

Bảng 3.18. Kết quả nuôi cấy nước tiểu

Tuổi thai

Vi khuẩn

n % n % N %

Gram (+) S. aureus 1 3,3 0 0 1 3,3

S. epidermidis 2 6,7 0 0 2 6,7

Gram (-)

P. aeruginosa 3 10,0 1 3,3 4 13,3

Citrobacter 1 3,3 0 0 1 3,3

Enterobacter 0 0 1 3,3 1 3,3

Âm tính 9 30 12 40,0 21 70,0

Cộng 16 53,3 14 46,7 30 100

Nhận xét: tỉ lệ nuôi cấy nước tiểu dương tính là 30%, trong đó vi

khuẩn gram (-) chiếm 20,0% (đứng hàng đầu là Pseudomonas aeruginosa và

gặp nhiều hơn ở nhóm trẻ đẻ non) và vi khuẩn gram (+) chiếm 10,0% (đều

gặp ở nhóm trẻ đẻ non).

Bảng 3.19. Nhiễm khuẩn sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ

Yếu tố n Tỷ lệ (%) p

Cân nặng lúc đẻ < 2500gram 159 62,3

< 0,05 ≥ 2500gram 96 37,7

Ngạt lúc đẻ Có 134 52,5

< 0,05 Không 121 47,5

Vỡ ối sớm Có 140 54,9

< 0,05 Không 115 45,1

Mẹ sốt trước đẻ,

mẹ NĐTN

Có 145 56,8 < 0,05

Không 110 43,2

Nhận xét: trẻ nhiễm khuẩn sơ sinh có cân nặng dưới 2500gram, có tiền

sử như ngạt lúc đẻ, mẹ vỡ ối sớm, mẹ sốt trước đẻ - nhiễm độc thai nghén có

tỉ lệ mắc bệnh cao hơn so với nhóm trẻ có cân nặng ≥ 2500gram và tiền sử

sản khoa bình thường (p < 0,05).

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu trên 255 trẻ nhiễm khuẩn sơ sinh, chúng tôi

nhận thấy:

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ NKSS ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ

(62,3% so với 37,7%). Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của

Phạm Thị Xuân Tú, thấy tỉ lệ NKSS ở trẻ nam cao hơn nữ (70,3% so với

29,7%) [29]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh tại Bệnh viện Nhi đồng 2,

Đinh Thị Thuý Hà tại Thái Nguyên, nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Mai tại

Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đều thấy tỉ lệ NKSS ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ

[1], [7], [15].

Trẻ sơ sinh càng non tháng và cân nặng càng thấp thì tỉ lệ nhiễm khuẩn

càng cao và mức độ NKSS càng nặng. Kết quả nghiên của chúng tôi thấy tỉ lệ

NKSS ở nhóm trẻ có cân nặng dưới 2500gram cao hơn nhóm trẻ có cân nặng

≥ 2500gram (62,3% so với 37,7%). Các nghiên cứu của Đinh Thị Thuý Hà,

Phạm Thị Thanh Mai, Nguyễn Thị Kiều Nhi, Đinh Văn Thức, Vũ Thị Thuỷ

đều cho thấy sức đề kháng của trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ non tháng kém hơn

so với trẻ lớn. Đáp ứng miễn dịch kém, đồng thời sự ảnh hưởng của các yếu

tố nguy cơ nhiễm khuẩn trong và sau đẻ như ngạt, đẻ non tháng, đẻ thiếu

cân... làm cho trẻ sơ sinh dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn [7], [15], [18], [24],

[28]. Vì vậy quá trình chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ sơ sinh thấp cân đòi hỏi

người mẹ phải có kiến thức tốt về chăm sóc, dinh dưỡng, vệ sinh và hiểu biết

về bệnh tật ở nhóm trẻ có nhiều nguy cơ này.

Khi phân tích nhóm trẻ theo khu vực nông thôn và thành thị, chúng tôi

thấy NKSS ở khu vực nông thôn có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở thành thị (65,9%

so với 34,1%). Tỉnh Thái Nguyên có tỉ lệ người dân ở nông thôn 50 - 60%,

trong khi đó ở thành phố thì tỉ lệ hộ nông nghiệp chiếm khoảng 20%. Kết quả

này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây ở các tỉnh mà chủ yếu người

dân làm nông nghiệp [3], [7].

Trong số 255 bệnh nhân NKSS chúng tôi nghiên cứu, dân tộc Kinh

chiếm 69,4%, dân tộc thiểu số chiếm 30,6%. Trong số dân tộc thiểu số thì dân

tộc Tày chiếm tỉ lệ cao nhất 12,9%, dân tộc Nùng 8,6%, các dân tộc khác

9,1%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đinh Thị Thuý Hà tại

Thái Nguyên thấy dân tộc Kinh chiếm 76,7%, dân tộc thiểu số chiếm 23,3%

trong đó dân tộc Tày chiếm tỉ lệ cao nhất 11,7% [7]. Kết quả này cũng phù

hợp với phân bố dân tộc tại tỉnh Thái Nguyên.

Trong số các bệnh nhân NKSS, chúng tôi thấy viêm phổi có tỉ lệ cao

nhất 84,3%, kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác

cho thấy viêm phổi luôn là bệnh nhiễm khuẩn có tỉ lệ cao nhất ở trẻ sơ sinh và

trẻ nhỏ: nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh thấy có 331 trẻ viêm phổi trong

tổng số 1000 trẻ sơ sinh vào viện [1]. Tạ Văn Trầm và CS nghiên cứu tại Tiền

Giang thấy viêm phổi sơ sinh chiếm 16,3% trẻ sơ sinh nhập viện [30]. Chúng

tôi thấy các bệnh nhiễm trùng khác có tỉ lệ thấp: viêm rốn kết hợp viêm phổi

7,5%, viêm da 3,5%, nhiễm khuẩn tiết niệu 3,5%, chỉ có 2 bệnh nhân viêm

màng não mủ (0,8%), 1 bệnh nhân nhiễm trùng huyết (0,4%).

Nghiên cứu của chúng tôi thấy 3,5% bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu,

tỉ lệ này cũng gần với kết quả nghiên cứu của Barton M. và CS nghiên cứu tại

Bệnh viện trường Đại học Y khoa miền tây Ấn Độ. Ghaemi S. và CS nghiên

cứu tại Bệnh viện đa khoa khu Nemazee - Iran. Xinias I. và CS nghiên cứu tại

Bệnh viện Thessaloniki - Hy Lạp lần lượt có tỉ lệ là 3,8%, 5,8%, 6,5% [38],

[42], [56]. Theo Đặng Phú Ân tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh

0,1 - 1% và tăng cao dần đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân [2]. Chúng tôi chẩn

đoán nhiễm khuẩn tiết niệu dựa vào bạch cầu niệu và nuôi cấy nước tiểu. Tỉ lệ

bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu được chẩn đoán sớm khá cao cũng do trẻ

được kiểm tra xét nghiệm nước tiểu ngay khi vào viện, nhưng chúng tôi nhận

thấy việc lấy nước tiểu của trẻ sơ sinh nhất là các trẻ gái là rất khó khăn.

Tỉ lệ viêm màng não mủ theo nghiên cứu của chúng tôi là 0,8%, kết

quả nghiên cứu của chúng tôi gần với kết qủa nghiên cứu của Nguyễn Thị

Thanh tại Bệnh viện Nhi Trung ương thấy tỉ lệ viêm màng não mủ sơ sinh dao

động từ 0,9 đến 1,5% tuỳ theo năm [22]. Khác với chúng tôi, nghiên cứu của

May M. và CS thấy tỉ lệ viêm màng não mủ sơ sinh là 9,2% [44]. Chúng tôi

chỉ phát hiện được một bệnh nhân nhiễm trùng huyết (0,4%), tỉ lệ này thấp

hơn nghiên cứu của Phạm Xuân Tú tại Bệnh viện Nhi Trung ương thấy tỉ lệ

nhiễm trùng huyết sơ sinh là 2,1% [26], theo chúng tôi bệnh viện Nhi Trung

ương là bệnh viện tuyến cuối và nhiều bệnh nhân nặng hơn.

Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ viêm phổi gặp nhiều hơn trong nhiễm khuẩn

sơ sinh sớm (47,0% so với 37,3%), viêm da trong nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

và nhiễm khuẩn sơ sinh muộn không có sự khác biệt, ở trẻ dưới 3 ngày tuổi

viêm da là 1,6%. Khác với chúng tôi, Nguyễn Thị Kim Anh thấy viêm phổi

gặp nhiều hơn trong nhiễm khuẩn sơ sinh muộn (77,9% so với 22,1%) [1].

Rất ít bệnh nhân vào viện vì viêm rốn đơn thuần, mà chúng tôi gặp viêm rốn

trong khi đang điều trị các bệnh khác. Hiện nay quan điểm của các nhà sản

khoa và nhi khoa là không băng kín rốn mà để hở rốn ngay từ sau khi cắt rốn,

đây là điều kiện tốt để tránh nhiễm trùng rốn và có thể phát hiện sớm các

trường hợp viêm rốn [15].

Chúng tôi thấy số trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn trước 24 giờ còn

thấp, chỉ có 22,3% bệnh nhi NKSS được đến viện trước 24 giờ trong khi có

48,6% bệnh nhân đến viện sau 3 ngày. Kết quả này cũng giống như kết quả

nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh thấy có 64,9% bệnh nhân đến viện 3

ngày sau khi bị bệnh [1].

Chúng tôi thấy 8/9 trường hợp bệnh nhân viêm da được phát hiện sớm, trong

khi đó viêm rốn thường được phát hiện sau 3 ngày, có thể trẻ được chăm sóc

da hàng ngày nên các dấu hiệu bất thường sẽ được phát hiện sớm trong khi

rốn băng kín nên ít được quan tâm hơn. Các trường hợp viêm màng não mủ

và nhiễm trùng huyết đều phát hiện muộn sau 3 ngày.

Tỉ lệ NKSS tương đối cao như vậy cho thấy người bác sỹ Nhi khoa lâm

sàng cần hết sức chú ý khám lâm sàng, theo dõi trẻ có yếu tố nguy cơ NKSS

để phát hiện triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn kịp thời, làm các xét nghiệm

cần thiết giúp chẩn đoán sớm, điều trị sớm nhiễm khuẩn cho trẻ.

- Đặc điểm lâm sàng của NKSS rất đa dạng, tuỳ theo lứa tuổi của trẻ, vị

trí tổn thương và mức độ nặng nhẹ của bệnh mà có những biểu hiện lâm sàng

khác nhau. Ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ non tháng cũng có những biểu hiện

lâm sàng riêng biệt, những dấu hiệu đầu tiên ở lứa tuổi này thường rối loạn hô

hấp và rối loạn tuần hoàn...

Rối loạn thân nhiệt: sốt là triệu chứng phản ánh tình trạng phản ứng của

cơ thể với các tác nhân gây bệnh, nhưng sốt không phải là triệu chứng đặc

hiệu trong chẩn đoán NKSS mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy NKSS thường

có sốt. Tuy nhiên trong các trường hợp như trẻ sơ sinh non tháng, khi bị

nhiễm khuẩn trẻ không sốt mà thậm chí còn hạ nhiệt độ. Chúng tôi gặp

176/255 trường hợp có nhiệt độ bình thường (69,0%), 46/255 trường hợp có

sốt (18,0%) và 33/255 trường hợp hạ thân nhiệt (13,0 %). Trong 46 trường

hợp sốt có 36 trẻ đủ tháng, chiếm 14,1% và 10 trẻ đẻ non tháng, chiếm 3,9%.

Trong số 33 trường hợp hạ thân nhiệt có 5 trẻ đủ tháng, chiếm 2,0% và 28 trẻ

đẻ non tháng chiếm 11,0%. Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu

của Weisman L. thấy trong NKSS, tăng thân nhiệt thường gặp ở trẻ đủ tháng

hơn ở trẻ đẻ non (12% so với 1%), ngược lại dấu hiệu hạ thân nhiệt gặp ở trẻ

đẻ non nhiều hơn trẻ đủ tháng (13% so với 3,4%) [55]. Nguyễn Tiến Dũng

khi nghiên cứu 84 trẻ dưới 2 tháng tuổi vào điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện

Bạch Mai thấy chỉ có 23,8% bệnh nhi có tăng thân nhiệt [5]. Nghiên cứu của

Khu Thị Khánh Dung thấy 78,4% bệnh nhân vào điều trị tại khoa Sơ sinh

Bệnh viện Nhi Trung ương có nhiệt độ bình thường [3].

Chúng tôi gặp triệu chứng rối loạn hô hấp gặp ở 98,0% (250/255

trường hợp). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cao hơn so với kết quả nghiên

cứu của Phan Thị Huệ cho thấy hội chứng rối loạn hô hấp là 69,2% và nghiên

cứu của Mehr S. cho thấy hội chứng rối loạn hô hấp là 68% ở NKSS [9], [45].

Chúng tôi thấy thở nhanh trên 60 lần/phút ở nhóm trẻ đẻ non là 16,9%

và 16,1% ở nhóm trẻ đủ tháng. Ở trẻ sơ sinh khả năng điều hoà nhịp thở của

trẻ sơ sinh còn kém, đáp ứng với tình trạng thiếu ôxy bằng cách tăng nhịp thở

trong thời gian rất ngắn và nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở. Thở nhanh là

triệu chứng xuất hiện sớm nhất của triệu chứng hô hấp khi trẻ bị viêm phổi.

Khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, Khu Thị Khánh Dung thấy dấu

hiệu thở nhanh chỉ gặp 29,8% ở trẻ đẻ non viêm phổi. Đinh Thị Thuý Hà thấy

dấu hiệu thở nhanh gặp 26,7% ở trẻ đủ tháng và 21,7% ở trẻ đẻ non bị viêm

phổi [3], [7].

Dấu hiệu rút lõm lồng ngực gặp ở hai nhóm trẻ đủ tháng và non tháng

đều là 9,8%. Trẻ đẻ non thường thở nông, yếu do cơ hô hấp chưa phát triển

đầy đủ đặc biệt là cơ lồng ngực. Dấu hiệu nhịp thở nhanh và rút lõm lồng

ngực là hai dấu hiệu chính của viêm phổi được TCYTTG khuyến cáo sử dụng

để đánh giá, phân loại viêm phổi, nếu trẻ có một trong hai dấu hiệu này là

viêm phổi nặng [7].

Thở rên là dấu hiệu hay gặp ở trẻ sơ sinh, đặc biệt gặp nhiều hơn ở trẻ

đẻ non. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thở rên ở trẻ đẻ non cao hơn ở trẻ

đủ tháng (29,4% so với 9,4% với p < 0,05). Nghiên cứu của các tác giả khác

cho thấy tỷ lệ tỉ lệ thở rên ở trẻ đẻ non cao hơn ở trẻ đủ tháng. Khu Thị Khánh

Dung thấy thở rên gặp nhiều ở trẻ đẻ non chiếm 68,4% và trẻ đủ tháng là

44,2% [3]. Đinh Thị Thuý Hà thấy thở rên chiếm tỉ lệ 16,7% ở trẻ đẻ non và

8,3% ở trẻ đủ tháng [7].

Triệu chứng thở chậm và ngừng thở cơn ngừng thở gặp nhiều hơn ở trẻ

đẻ non so với trẻ đủ tháng (4,3% so với 2,3%). Những trẻ đẻ non có dấu hiệu

thở chậm và ngừng thở thì khả năng bị viêm phổi cao hơn so với những

trường hợp không có dấu hiệu này. Do đặc điểm cấu tạo phổi của trẻ đẻ non,

nên khi phổi bị tổn thương gây ảnh hưởng rất lớn đến việc trao đổi khí và trẻ

nhanh chóng bị suy hô hấp. Một số kết quả nghiên cứu khác cũng cho thấy

dấu hiệu thở chậm và ngừng thở ở trẻ đẻ non gặp nhiều hơn trẻ đủ tháng bị

viêm phổi: Khu Thị Khánh Dung thấy tỉ lệ là 52,4% và 19,7%, Đinh Thị Thuý

Hà thấy tỉ lệ là 16,7% và 13,3% [3], [7]. Cơn ngừng thở còn là triệu chứng

gặp trong nhiều bệnh khác nhau của sơ sinh như nhiễm trùng huyết, xuất

huyết não màng não, hạ đường huyết. Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh thường do

hoạt động của vỏ não chưa hoàn chỉnh, cơn ngừng thở dưới 10 giây trong một

chu kỳ thở được coi là bình thường. Chính vì đặc điểm này của trẻ sơ sinh mà

các thầy thuốc cần phải lưu ý khi thăm khám, hỏi bệnh và kết hợp với các xét

nghiệm cận lâm sàng khác để có thể chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.

Triệu chứng về tuần hoàn cũng hay gặp chiếm 65,4% (ở nhóm trẻ non

tháng là 46,2% và ở nhóm trẻ đủ tháng là 19,2%). Trong đó da tái xám gặp

25,9% (ở nhóm trẻ non tháng là 19,2% và ở nhóm trẻ đủ tháng là 6,7%), nổi

vân tím gặp 30,9% (ở nhóm trẻ non tháng là 20,4% và nhóm trẻ đủ tháng là

10,5%), tím lạnh đầu chi là 7,0%, nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút là 1,6%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Phan

Thị Huệ cho thấy 71,2% trẻ NKSS có dấu hiệu về tim mạch [9].

Tím tái là một trong những dấu hiệu có giá trị dự đoán tiên lượng bệnh

nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi da tái, nổi vân tím là dấu hiệu gặp

nhiều hơn ở trẻ đẻ non chiếm tỉ lệ 39,6%. Theo Đinh Thị Thuý Hà tím tái

cũng là dấu hiệu gặp nhiều hơn ở trẻ đẻ non chiếm 43,3% [7]. Tại những nơi

chưa đo được huyết áp thường qui như khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung

ương Thái Nguyên thì dấu hiệu da tái xám, nổi vân tím, tím lạnh đầu chi, là

những dấu hiệu biểu hiện giảm tưới máu ngoại vi, giảm thể tích tuần hoàn

trong sốc nhiễm khuẩn. Đứng trước một trẻ sơ sinh có dấu hiệu tím tái, nổi

vân tím, cần phải nghĩ đến nguy cơ nhiễm khuẩn. Nhịp tim nhanh ít gặp trong

nghiên cứu của chúng tôi có thể do triệu chứng này rất khó nhận biết trong

khi chúng tôi chưa có monitoring theo dõi các chỉ số chức năng sống.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng rối loạn thần kinh ít gặp,

chiếm 3,3%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Merh S. là 18,0% và

nghiên cứu của Phan Thị Huệ là 67,3% [9], [45]. Trong nghiên cứu của chúng

tôi dấu hiệu giảm trương lực cơ gặp 8/255 trường hợp (trong đó trẻ đẻ non có

6 trường hợp), dấu hiệu tăng trương lực cơ và li bì đều gặp 2/255 trường hợp.

Đặc điểm thần kinh trẻ non tháng là li bì, nên với trẻ non tháng dấu

hiệu li bì ít có giá trị trong đánh giá nhiễm khuẩn. Ngược lại, đối với trẻ đủ

tháng, li bì là một dấu hiệu có giá trị để nghi ngờ trẻ có khả năng nhiễm

khuẩn. Triệu chứng giảm trương lực cơ hay gặp ở trẻ đẻ non và giảm trương

lực cơ cũng là một đặc điểm của trẻ đẻ non. Vì vậy, các bác sỹ Nhi khoa cần

phải chú ý phân biệt giảm trương lực cơ do nhiễm khuẩn với giảm trương lực

cơ ở trẻ non tháng không có nhiễm khuẩn.

Triệu chứng tiêu hoá: trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng rối

loạn tiêu hoá ít gặp chỉ chiếm 8,9% (ở nhóm trẻ non tháng là 3,1% và ở nhóm

trẻ đủ tháng là 5,8%). Trong đó bỏ bú - bú kém gặp 5,8% (ở nhóm trẻ non

tháng là 2,7% và nhóm trẻ đủ tháng là 3,1%), nôn gặp 1,9% (ở nhóm trẻ non

tháng là 0,4% và nhóm trẻ đủ tháng là 1,5%) và chướng bụng là 1,2% (đều

gặp ở nhóm trẻ đủ tháng). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với

nghiên cứu của Phan Thị Huệ cho thấy triệu chứng rối loạn tiêu hoá là 44,2%

[9] và nghiên cứu của Tollner U. cho thấy triệu chứng rối loạn tiêu hoá là

21% [52].

Bú kém, bỏ bú, nôn là triệu chứng hay gặp và thường biểu hiện sớm

trong các trẻ nhiễm khuẩn có dấu hiệu tiêu hoá và có giá trị trong dự đoán

nguy cơ nặng của bệnh. Các triệu chứng chướng bụng, tiêu chảy, gan to, lách

to thường biểu hiện ở trẻ có triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn rõ.

Triệu chứng về da chúng tôi gặp 11,7% (ở nhóm trẻ non tháng là 3,5%

và nhóm trẻ đủ tháng là 8,2%). Triệu chứng hay gặp là viêm rốn chiếm 5,1%

và viêm da chiếm 3,1%. Chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp xuất huyết dưới da ở

trẻ nhiễm khuẩn nặng. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Phan Thị

Huệ cho thấy triệu chứng về da, niêm mạc là 55,8% [9].

Qua các số liệu nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng các biểu hiện lâm sàng

của trẻ NKSS thường đa dạng, triệu chứng có thể khó nhận biết (như nhịp tim

nhanh), có thể dễ nhận ra (như thở rên, thở nhanh...) và thường biểu hiện rối

loạn ở nhiều hệ thống cơ quan của cơ thể. Tuy nhiên các dấu hiệu lâm sàng

này của nhiễm khuẩn không đặc hiệu vì có thể gặp ở nhiều bệnh khác không

phải nhiễm khuẩn. Vì vậy chúng tôi thấy rằng để chẩn đoán sớm một trẻ

NKSS, không thể chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng mà cần phải dựa vào các

xét nghiệm cận lâm sàng có độ tin cậy cao để chẩn đoán. Như vậy sẽ tránh

được việc điều trị kháng sinh và nằm viện không cần thiết cho trẻ. Mặt khác,

chẩn đoán sớm sẽ giúp có quyết định điều trị kháng sinh đúng và kịp thời,

giảm được tỷ lệ bệnh nặng và tử vong do NKSS.

- Những thay đổi số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

trong NKSS là chỉ số khách quan phản ánh khả năng phản ứng nội môi với

tình trạng nhiễm trùng. Tuy vậy ở trẻ đẻ non, cân nặng thấp khả năng này hạn

chế. Vì vậy ít biến động về số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung

tính, chứng tỏ khả năng phòng vệ của nhóm trẻ này rất kém. Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi thấy số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường chiếm

87,0%, bạch cầu tăng trên 20 000/mm3 chiếm 12,2%, bạch cầu giảm dưới

5000/mm3 chiếm 0,8%. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy mặc dù số lượng bình

thường nhưng tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính đã tăng chiếm 51,4% (ở nhóm

trẻ đủ tháng tăng nhiều hơn nhóm trẻ đẻ non), có 37,3% bạch cầu đa nhân

trung tính trong giới hạn bình thường. Kết quả này cho thấy sau khi tiếp xúc

với yếu tố gây bệnh khả năng phản ứng của cơ thể đối với tình trạng nhiễm

khuẩn ở trẻ đủ tháng là khá rõ hơn ở nhóm trẻ đẻ non tháng. Khu Thị Khánh

Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn và một số yếu tố liên quan đến

viêm phổi sơ sinh [3], Nguyễn Hồng Điệp nghiên cứu viêm phổi nặng ở trẻ

em dưới một tuổi [7], Phan Thị Huệ nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng trong

nhiễm khuẩn sơ sinh sớm [9], Lê Hoàng Sơn nghiên cứu một số đặc điểm

dịch tễ, nguyên nhân, điều trị viêm phổi cấp tính trẻ em từ 0 - 3 tuổi [21] đều

cho rằng số lượng bạch cầu ít có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn vì khoảng

giới hạn bình thường rất rộng. Chúng tôi thấy xét nghiệm tế bào máu ngoại

biên ngay sau đẻ ít có giá trị trong chẩn đoán NKSS. Tuy nhiên, nó là một xét

nghiệm dễ thực hiện, nên cũng có thể giúp ích cho chẩn đoán khi có biến đổi,

nhưng nếu bình thường cũng không loại trừ được khả năng nhiễm khuẩn.

- Kết quả điều trị 84,3% khỏi bệnh, trong đó nhóm trẻ đủ tháng chiếm

50,6%, nhóm trẻ non tháng chiếm 33,7% sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05. Có 8 trường hợp nặng lên xin chuyển viện chiếm 3,1% tập trung

chủ yếu ở nhóm trẻ đủ tháng chiếm 2,3% trong khi đó nhóm trẻ đẻ non chiếm

0,8%. Có 32 trường hợp tử vong chiếm 12,6% tập chung chủ yếu ở nhóm trẻ

đẻ non chiếm 11,8% trong khi đó nhóm trẻ đủ tháng chiếm 0,8%. Như vậy

nhóm trẻ đẻ non có tỉ lệ tử vong và xin chuyển viện cao hơn so với nhóm trẻ

đủ tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nghiên cứu của

Phạm Thị Thanh Mai thấy tỉ lệ tử vong chung do nhiễm khuẩn sơ sinh là

6,8% trong đó tử vong do nhiễm trùng huyết chiếm 44,4% [15]. Lương Ngọc

Trương và CS nghiên cứu tại Thanh Hoá thấy tỉ lệ tử vong do viêm phổi

chiếm 16,1% tử vong sơ sinh [29]. Một số tác giả khác cũng thấy nhóm trẻ đẻ

non có tỉ lệ tử vong và chuyển viện cao hơn so với nhóm trẻ đủ tháng [3], [7].

Qua nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh trong điều trị, chúng tôi thấy

việc sử dụng một loại kháng sinh đơn thuần ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng

(67,2% so với 30,5%), Tỉ lệ trẻ phải phối hợp từ hai loại kháng sinh trở lên ở

nhóm trẻ đủ tháng cao hơn so với nhóm trẻ non tháng (86,8% so với 68,8%)

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu này

tương tự với kết quả nghiên cứu của Đinh Thị Thuý Hà và CS, cho thấy sử

dụng một loại kháng sinh đơn thuần ở trẻ non tháng chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ

đủ tháng (56,3% so với 43,7%) và phối hợp từ hai loại kháng sinh trở lên ở

nhóm trẻ đủ tháng cao hơn nhóm trẻ non tháng (82,1% so với 81,3%) [7].

Chúng tôi nhận thấy nhóm Betalactamin được dùng nhiều nhất trong cả hai

nhóm trẻ, loại thuốc được dùng để phối hợp nhiều nhất là nhóm Betalactamin

phối hợp với nhóm Aminosid. Gentamycin và Amikacin không được dùng đơn

độc để điều trị, nhưng Gentamycin lại được chọn sử dụng và dùng nhiều nhất để

phối hợp với Ampiciline.

4.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh

Khi nuôi cấy bệnh phẩm xác định căn nguyên gây NKSS, tỉ lệ dương

tính của dịch tỵ hầu là 82,2% (46/56 trường hợp) kết quả này khá cao. Bệnh

phẩm được xét nghiệm nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là dịch tỵ

hầu của trẻ, mặc dù kết quả nuôi cấy cho kết quả không chính xác tuyệt đối,

nhưng kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu cũng rất có ý nghĩa cho việc sử dụng

kháng sinh cho trẻ viêm phổi, đặc biệt là những trẻ đã dùng nhiều kháng sinh

mà không thuyên giảm.

Kết quả phân lập vi khuẩn từ dịch tỵ hầu, chúng tôi thấy các loại vi

khuẩn thường gặp là: vi khuẩn gram (+) chủ yếu là tụ cầu trong đó

S. epidermidis ở nhóm trẻ đủ tháng là 30,3%, ở nhóm trẻ đẻ non là 12,5% (sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05), S. aureus ở nhóm trẻ đẻ non

là 7,1% trong khi đó ở nhóm đủ tháng là 5,4%. Vi khuẩn gram (-) chiếm

24,9% trong đó Citrobacter chiếm tỉ lệ nhiều nhất: ở nhóm trẻ non tháng là

12,5% và ở nhóm trẻ đủ tháng là 3,6%. Có thể giải thích lý do vi khuẩn gram

(+) gặp chủ yếu gây viêm phổi vì khả năng miễn dịch của trẻ sơ sinh còn rất

kém, khả năng sản xuất kháng thể rất thiếu hụt. Đặc biệt quan trọng là thiếu

kháng thể miễn dịch đặc hiệu IgM, IgG. Nồng độ IgG, IgM rất thấp sau khi

sinh, chỉ bằng 5% của người lớn đặc biệt là trẻ đẻ non chưa có, cho nên khả

năng tạo miễn dịch chống lại càng yếu và đó là lý do chính làm cho trẻ sơ

sinh dễ bị nhiễm khuẩn đặc biệt là trẻ đẻ non.

Nghiên cứu của Đinh Thị Thuý Hà thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là

vi khuẩn gram (+) trong đó S. epidermidis ở nhóm trẻ đủ tháng là 6,7% và ở

nhóm trẻ đẻ non là 40%, vi khuẩn gram (-) chiếm 33,5% [7]. Vũ Thị Thuỷ

cũng thấy tỉ lệ mọc vi khuẩn chủ yếu là vi khuẩn gram (+) trong đó tụ cầu

trắng chiếm 19,6% và tụ cầu vàng chiếm 10,2% [28]. Trong khi một số

nghiên cứu khác thấy vi khuẩn gây bệnh viêm phổi chủ yếu là do vi khuẩn

gram (-) (đứng đầu là Klebsiella pneumonia chiếm 47,9% - 52,3%), vi khuẩn

gram (+) chủ yếu là tụ cầu vàng chiếm 6,4% - 13,2% [3], [5], [6]. Nghiên cứu

của Phạm Thị Thanh Mai thấy vi khuẩn gây NKSS chủ yếu là vi khuẩn gram

(-), trong đó E. coli chiếm 30,0%, tụ cầu trắng chiếm 25,0% và Klebsiella

pneumonia chiếm 22,5% [15]. Nghiên cứu của Anderson L. cho thấy vi khuẩn

gây nhiễm khuẩn sơ sinh chủ yếu là Streptococcus B (GBS), Escherichia coli,

Haemophilus influenzae và Listeria monocytogenes [37].

Chúng tôi nuôi cấy được 30 mẫu nước tiểu, tỉ lệ dương tính là 30,0%

(9/30 trường hợp). Tỉ lệ vi khuẩn gram (-) nuôi cấy được chiếm 20,0% (đứng

hàng đầu là Pseudomonas aeruginosa và gặp nhiều hơn ở nhóm trẻ đẻ non), tỉ

lệ vi khuẩn gram (+) nuôi cấy được chiếm 10,0% (2 loại vi khuẩn phân lập

được là S. epidermidis, S. aureus và đều gặp ở nhóm trẻ đẻ non).

Khi phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh, nghiên

cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy kết quả như sau: nghiên cứu của

Xinias I. và CS thấy vi khuẩn chủ yếu là E. coli (83,3%), tiếp đến là Proteus

(10,0%), Enterococcus (3,3%), Klebsiela (3,3%). Nghiên cứu của Moslehe M.

và CS thấy vi khuẩn chủ yếu là E. coli (80,0%), tiếp đến là Klebsiella,

Enterobacter, Citrobacter và Proteus. Nghiên cứu của Barton M. và CS thấy

vi khuẩn E. coli chiếm 18%, Klebsiella 15%, Enterobacter 8%, Entrococcus

4%, P. aeruginosa 1% [38], [46], [56].

Chúng tôi không nuôi cấy mủ rốn, vì thường viêm rốn hay gặp do tụ

cầu và vi khuẩn gram (-). Có hai bệnh nhân viêm màng não mủ, kết quả nuôi

cấy dịch não tuỷ âm tính. Nghiên cứu của Trần Thị Việt và CS tại Bệnh viện

Nhi đồng 2 cho thấy vi khuẩn gây viêm màng não mủ hay gặp nhất là E. coli,

S. meningitidis, S. pneumoniae [31]. Theo các nghiên cứu ở nước ngoài thấy

vi khuẩn gây viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh hay gặp là Streptococcus

agalactiae, E. coli, S. meningitidis và Listeria monocytogenes [35], [43].

Chúng tôi gặp một bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhưng không được cấy máu

nên chúng tôi không xác định được căn nguyên nhiễm khuẩn huyết. Nghiên

cứu của Phạm Xuân Tú thấy vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết nhiều nhất là

Klebsiella pneumonia và K. ozaena [26].

Do việc chọn mẫu nghiên cứu NKSS tại bệnh viện theo mẫu thuận tiện

nên chúng tôi không thể thiết kế nghiên cứu bệnh chứng để xác định các yếu

tố nguy cơ cũng như xếp loại ưu tiên các yếu tố này. Tuy nhiên từ việc nhận

xét các đặc điểm của bệnh nhân NKSS đến điều trị tại Khoa Nhi Bệnh viện

ĐKTWTN chúng tôi nhận thấy có một số yếu tố liên quan rõ rệt.

Về yếu tố cân nặng của trẻ khi sinh, chúng tôi thấy số trẻ có cân nặng

lúc đẻ dưới 2500gram có tỉ lệ nhiễm khuẩn cao hơn ở nhóm trẻ có cân nặng

lúc đẻ trên 2500gram (62,3% so với 37,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05). Kết quả nghiên cứu này có thể giải thích được do trẻ đẻ non

tháng nên sự phát triển về thể chất, hệ thống miễn dịch, hệ điều hoà thân nhiệt

chưa hoàn chỉnh và hoạt động kém hiệu quả. Như vậy trẻ đẻ non có nguy cơ

nhiễm khuẩn nặng hơn trẻ đủ tháng. Trẻ khi sinh có cân nặng thấp dưới

2500gram và thiếu tháng là những yếu tố khiến trẻ mắc viêm phổi cao hơn trẻ

đủ tháng [7]. Cân nặng sơ sinh thấp là yếu tố quyết định đến tỉ lệ tử vong

chung của trẻ nhỏ và đặc biệt là những trẻ đẻ non có nguy cơ tử vong cao hơn

trẻ đủ tháng. Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy trẻ đẻ ra có cân nặng

thấp có nguy cơ tử vong cao hơn rõ rệt so với trẻ đẻ ra trên 2500gram [3], [5].

Theo nghiên cứu của chúng tôi, ngạt lúc đẻ là 52,5%, mẹ vỡ ối sớm là

54,9%, mẹ sốt trước đẻ - mẹ nhiễm độc thai nghén là 56,8%, những trường

hợp này đều phải can thiệp hồi sức tại tuyến trước và tại Bệnh viện

ĐKTWTN. Có lẽ nó cũng là một lý do mà các bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc

bệnh sớm và kết quả phân lập vi khuẩn dịch tỵ hầu chủ yếu là vi khuẩn gram

(+) vì nó liên quan chặt chẽ đến cuộc đẻ, môi trường khi sinh cũng như chăm

sóc ngay sau đẻ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả

nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung về yếu tố ngạt sau đẻ liên quan đến

viêm phổi sơ sinh thấy có 83/134 trẻ có tiền sử ngạt chiếm 61,9% trong số

này 81,9% là bị bệnh ngay tuần đầu sau đẻ [3].

KẾT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu 255 bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh chúng tôi

rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh

- Tỉ lệ NKSS ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ (62,3% so với 37,7%), lứa tuổi

vào viện từ 1 - 3 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất (51,4%).

- Viêm phổi là bệnh có tỉ lệ cao nhất chiếm 84,3%, viêm rốn kết hợp

với viêm phổi 7,5%, viêm da 3,5%, nhiễm khuẩn tiết niệu 3,5%, có 0,8%

viêm màng não mủ và 0,4% nhiễm trùng huyết.

- Tỉ lệ viêm da ở nhóm trẻ dưới 3 ngày tuổi (nhiễm khuẩn sơ sinh sớm)

và trẻ trên 3 ngày tuổi (nhiễm khuẩn sơ sinh muộn) không có sự khác biệt.

- Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất là rối loạn hô hấp 98%, rối loạn

tuần hoàn 65,4%, rối loạn thân nhiệt 31,0%, triệu chứng rối loạn tiêu hoá, rối

loạn thần kinh và biểu hiện tại da và niêm mạc có tỷ lệ thấp.

- Tỉ lệ tử vong do NKSS còn cao chiếm 12,6%, trong đó trẻ đẻ non là

11,8%.

- Tỉ lệ điều trị khỏi ở nhóm trẻ đủ tháng cao hơn so với nhóm trẻ đẻ non

(50,6% so với 33,7% , p < 0,05).

2. Căn nguyên và yếu tố nguy cơ

- Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn gram (+) chiếm 55,3% (trong đó

Staphylococcus epidermidis là 42,8% và Staphylococcus aureus là 12,5%). Vi

khuẩn Staphylococcus epidermidis gặp ở nhóm trẻ đủ tháng nhiều hơn ở

nhóm trẻ non tháng (với p < 0,05).

- Nhiễm khuẩn tiết niệu chủ yếu do vi khuẩn gram (-) chiếm 20,0%,

trong đó Pseudomonas aeruginosa là 13,3%.

- Yếu tố có liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh là cân nặng lúc đẻ thấp

dưới 2500gram, ngạt lúc đẻ, mẹ sốt trước đẻ - mẹ nhiễm độc thai nghén.

KHUYẾN NGHỊ

- Cần phát hiện và chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời nhiễm khuẩn sơ

sinh, cần theo dõi sát những trẻ sơ sinh có yếu tố nguy cơ và dấu hiệu nghi

ngờ nhiễm khuẩn trong 72 giờ đầu sau đẻ.

- Cần xét nghiệm thường quy nước tiểu toàn phần để phát hiện các

trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng ở trẻ sơ sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Thị Kim Anh (2009), “Đặc điểm viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại Bệnh

viện Nhi đồng 2 từ 03/2007-10/2007”, Y học TP Hồ Chí Minh, 1.

2. Đặng Phú Ân (2009), Nhiễm khuẩn đường niệu ở trẻ sơ sinh,

http://www.khamchuabenh.net.

3. Khu Thị Khánh Dung (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn và

một số yếu tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh, Luận văn Tiến sĩ Y học,

Trường Đại học Y Hà Nội.

4. Nguyễn Tiến Dũng (2006), Các chỉ số PK/PD và sử dụng kháng sinh hợp

lý ở trẻ em, Nhà xuất bản Y học.

5. Nguyễn Tiến Dũng (1995), Một số đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng

sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 1 tuổi, Luận án Phó tiến sĩ Y

học, Trường Đại học Y Hà Nội.

6. Nguyễn Hồng Điệp, Đào Minh Tuấn, Tạ Khánh Vân (1995), “Viêm phổi

nặng ở trẻ em dưới một tuổi”, Y học Việt Nam, 10 (197), tr. 9-13.

7. Đinh Thị Thuý Hà (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện đa

khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn Thạc sĩ học, Trường Đại học Y

khoa Thái Nguyên.

8. Nguyễn Thanh Hà, Trần Đình Long (2006), “Nghiên cứu lâm sàng nhiễm

khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Trung

ương”, Nhi khoa, 14, tr. 42-47.

9. Phan Thị Huệ (2005), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của

IL-6 và CRP trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, Luận văn Thạc sĩ

Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

10. Nguyễn Công Khanh (2005), “Nhiễm khuẩn đường niệu”, Tiếp cận chẩn

đoán Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 258.

11. Nguyễn Công Khanh (2008), Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nhà xuất bản

Y học, tr. 24-29.

12. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng trong

lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 463-68, 522-26, 582-85.

13. Nguyễn Ngọc Lanh, Văn Đình Hoa (2006), Miễn dịch học, Nhà xuất bản

Y học, tr. 32-44.

14. Khổng Thị Ngọc Mai, Nguyễn Thị Thanh Vân, Nguyễn Đình Học (2005),

“Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa

Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm từ 2001 đến 2005”, Kỷ yếu công

trình nghiên cứu bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên.

15. Phạm Thị Thanh Mai (2003). “Bước đầu nghiên cứu một số yếu tố liên

quan đến nhiễm khuẩn sớm sơ sinh”, Nghiên cứu Y học, tr. 234-36.

16. Trần Văn Nam, Nguyễn Thị Tâm (2001), “Tình hình tử vong sơ sinh tại

Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong 3 năm 1999-2000-2001”, Nhi khoa,

10, tr. 92-101.

17. Nguyễn Thị Kim Nga (2002), “Tình hình tử vong của trẻ sơ sinh trong 2

năm 2000-2001”, Tài liệu cập nhật kiến thức chu sinh, Viện BVSKTE.

18. Nguyễn Thị Kiều Nhi, Cao Ngọc Thành, Lê Nam Trà (2005), “Nghiên

cứu mô hình bệnh tật và tỉ xuất tử vong giai đoạn sơ sinh sớm tại khoa Sản

Bệnh viện Trung ương Huế”, Nghiên cứu Y học, tr. 32-38.

19. Nguyễn Thị Kim Nhi, Trần Thị Hoa Phượng, Phạm Lê An (2008), Khảo

sát giá trị lactate máu trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi

đồng 2 trong 2 năm 2006-2008, http:// www.ykhoa.net.

20. Nguyễn Ngọc Rạng, Lê Thị Thu Nguyệt (2005), Nhiễm khuẩn huyết sơ

sinh: Các yếu tố tiên lượng nặng và liệu pháp kháng sinh tại khoa Nhi

Bệnh viện An Giang, www: ykhoa.net.

21. Lê Hoàng Sơn (2005), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân,

điều trị viêm phổi cấp tính trẻ em từ 0-3 tuổi tại Cần Thơ, Luận án Tiến sĩ

Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

22. Nguyễn Thị Thanh, Lê Nam Trà (2006), “Đặc điểm dịch tễ lâm sàng viêm

màng não mủ sơ sinh”, Nhi khoa, 14, tr. 12-15.

23. Ngô Thị Thi, Đặng Thị Thu Hằng (2004), “Nghiên cứu xác định vi khuẩn

gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi bằng phương pháp cấy đếm dịch mũi

họng tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, Y học thực hành, (495), tr. 283-87.

24. Đinh Văn Thức, Trần Đình Long (2000), “Tỉ lệ, nguyên nhân và một số

yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tại cộng đồng 4

huyện ngoại thành Hải Phòng trong 3 năm 1995-1996-1997”, Tuyển tập

công trình nghiên cứu khoa học nghiên cứu sinh, 5A, tr. 190-97.

25. Vũ Thị Thuỷ (2004), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

điều trị viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng”, Y

học Việt Nam, (318), tr. 99.

26. Phạm Thị Xuân Tú, Phạm Văn Hùng (2001), “Đặc điểm lâm sàng, sinh

học của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh”, Nhi khoa, 10, tr. 86 - 89.

27. Phạm Thị Xuân Tú (2003), “Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn từ mẹ

truyền sang con ở trẻ đẻ non tại thành phố Tours-nước Pháp”, Nghiên cứu

Y học, Hội nghị Nhi khoa Việt-Pháp,tr. 5-8.

28. Phạm Thị Xuân Tú, Nguyễn Thanh Hà (2003), “Tìm hiểu một số yếu tố

nguy cơ của nhiễm nhiễm khuẩn mẹ con do vi khuẩn tại Bệnh viện Phụ sản

Trung ương”, Y học thực hành, (495), tr. 96-100.

29. Lương Ngọc Trương (2007), “Nghiên cứu tỉ lệ tử vong sơ sinh và một số

yếu tố liên quan tại Thanh Hoá”, Y học thực hành, (575), tr. 28-30.

30. Tạ Văn Trầm (2005), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong của trẻ

em tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang và đề xuất một số biện

pháp khắc phục”, Nghiên cứu Y học, tr. 5-9.

31. Trần Thị Việt và cộng sự (2003), “Đặc điểm tác nhân gây viêm màng não

mủ tại Bệnh viện Nhi đồng 2 trong 3 năm 2000-2003”, Y học thực hành,

(462), tr. 62-64.

32. Trường Đại học Y Hà Nội (2006), Bài giảng Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản

Y học, tr. 302-304.

33. Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bài giảng Sản Phụ khoa, Nhà xuất bản

Y học, tr. 68-79, 171-178, 379-390.

34. Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em (2005), Cẩm nang điều trị nhi khoa, Nhà

xuất bản Y học, tr. 60-65.

TIẾNG ANH

35. Alistair G. & Philip S. (2003), “Neonatal meningitis in the new

millennium”, Neoreview, Vol, no3, pp. c73-80.

36. Anderson L., Berry. (2008), Neonatal sepsis: Treatment & Medication,

htpp://www: eMedicine.medscape.com.

37. Baltimore., Robert S. (2003), “Neonatal sepsis: Epidemiology and

Management”, Therapy in practic, Pediatric Drugs 5 (11), pp. 723- 40.

38. Barton M., Bell Y., Thame Y., Tropman H., Nicholson A. (2008),

“Urinary tract infection in neonates with srious bacterial infections

admitted to the University Hoppital of the West Indies”, West Indian med.

J, vol 57 no.2.

39. Benitz W.E., Gould J.B., Druzin M.L. (1999), “Risk factors for early-

onset group B streptococcal sepsis: estimation of odds ratios by critical

literature review”, Pediatrics, pp. e103-77.

40. Bryce J., Boschi - Pinto C., Shibuya K., Black R.E and WHO Child

Health Epidemiology Referrence group, “WHO estimates of the cause of

dealth in children”, Lancet 2005, 365, pp. 1147-52.

41. Edwards M.S. (1997), “Antibarterial therapy in pregnancy and neonatal”.

Clinic in perinatogy, Guest Editors, pp. 251-65.

42. Ghaemi S., Reyhaneh J.F., Kelishadi R. ( 2007), “Late onset jaundice and

urinary tract infection in neonatal”, Indian journal of pediatrics ISSN

0019-5456, vol 74, no 2, pp. 139-41.

43. Health P.T., Yusoff N.K., Baker C.J (2003), “Neonatal meningitis”, Arch.

Dis. Child Fetal Neonatal Ed, 88, pp. 173-78.

44. May M., Daley A.J., Donath S. & Isaacs D. (2005), “Early onset neonatal

meningitis in Australia and New Zealand, 1992-2002”, Arch, Dis.Child

Fetal Neonatal, 90, pp. e324-27.

45. Merh S.S., Sadowski J.L., Doyle L.W., Carr J. (2002), “Sepsis in neonatal

intensive care in the late 1990s”, J Pediatr Child Health, 38, pp. 246-51.

46. Moslehi M.A. (2008), “Urinary tract infection in male neonates”,

Pediatrics, 105, pp. 1232- 42.

47. Pybus V., Onderdonk A.B. (1999), “Microbial interactions in the vaginal

ecosystem, with emphasis on the pathogenesis of bacterial vaginosis”,

Microbes Infect, 1, pp. 285-92.

48. Sazawal S., Black R.E. (2003), “Effect of pneumonia case management

on mortalily in neonates, infants and preschool children: a meta-analysis of

community - base trial”, Lancet infect Dis, pp. 547-56.

49. Schuchat A., Zywicki S.S., Dinsmoor M.J. (2000), “Risk factors and

opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter

case-control study”, Pediatrics, 105, pp. 21-66

50. Stoll B.J., Hansen N., Fanaroff A.A. (2002), “Changes in pathogens

causing early-onset sepsis in very-low-birth-weight infants”, N Engl J

Med, 347, pp. 240-47.

51. Taeusch B.G. (2005), “Neonatal bacterial sepsis”. Avery's diseases of the

Newborn, Elsevier Inc, Phyladelphia, 8, pp. 490-512.

52. Tollner U. (1982), “Early diagnostic of septicemia in the newborn”,

Clinical studies and sepsis score, Eur J Pediatr, 138, pp. 331-37.

53. Vassilios Fanos and Alberto dall’Agnola (1999), “Antibiotics in neonatal

infections”, Review Article-Drugs Sep, 58 (3), pp. 405-27.

54. Wolach B., Dolfin T., Regev R., Gilboa S., Schlesinger M. (1997), “The

development of the complement system after 28 weeks’ gestation”, Acta

Pediatr, 86, pp. 523-27.

55. Weisman L.E., Stoll B.J., Cruess D.F., et al (1992), “Early-onset group B

streptococcal sepsis: a current assessmen”t, J Pediatr, 121, pp. 428-33.

56. Xinias I., Demertzidou V., Mavroudi A., Kolios K., Kardaras P.,

Papachristou F., Tsiouis I. (2009), “Urinary tract infection with Billirubin

level predict renal cortical change in jaundiced neonatal”, Thessaloniki,

Greece, World J Pediatr, 5 (1), pp. 42-5.

TIẾNG PHÁP

57. Agence Nationale d’Accréditation et d’évaluation en Santé (2002).

Diagnostic et traitement curatif de l’infection bacterienne précoce du

nouveau-né. Paris: ANAES.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TN

BỘ MÔN NHI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT Mã số

bệnh án Họ và tên bệnh nhân Giới Ngày vào viện

1 NH 1596 Nguyễn Tất T Nam 03/6/08

2 NH 1599 Diệp Thị L Nữ 03/6/08

3 NH 1604 Trần Thị D Nữ 03/6/08

4 NH 1612 Nông Văn C Nam 04/6/08

5 NH 1619 Nguyễn Minh V Nam 05/6/08

6 NH 1640 Bùi Văn Đ Nam 06/6/08

7 NH 1653 Ma Văn H Nam 07/6/08

8 NH 1656 Bùi Ngọc H Nam 08/6/08

9 NH 1672 Bùi Thị Y Nữ 10/6/08

10 NH 1673 Bùi Thị O Nữ 10/6/08

11 NH 1694 La Văn N Nam 12/6/08

12 NH 1720 Ma Công T Nam 15/6/08

13 NH 1726 Nguyễn Văn H Nam 16/6/08

14 NH 1729 Lê Thị B Nữ 16/6/08

15 NH 1733 Đoàn Huy N Nam 17/6/08

16 NH 1734 Nguyễn Công H Nam 17/6/08

17 NH 1739 Nguyễn Hùng S Nam 17/6/08

18 NH 1746 Nguyễn Văn T Nam 19/6/08

19 NH 1759 Trần Quốc V Nam 20/6/08

20 NH 1760 Dương Văn C Nam 20/6/08

21 NH 1761 Hoàng Văn V Nam 20/6/08

22 NH 1764 Lý Văn C Nam 20/6/08

23 NH 1769 Phạm Quỳnh H Nữ 21/6/08

24 NH 1770 Nguyễn Tú A Nam 21/6/08

25 NH 1783 Trần Hải Đ Nam 22/6/08

26 NH 1790 Nguyễn Huy H Nam 23/6/08

27 NH 1791 Hoàng Quốc Đ Nam 23/6/08

28 NH 1807 Đàm Phương T Nữ 25/6/08

29 NH 1820 Nguyễn Văn C Nam 26/6/08

30 NH 1824 Ngô Văn T Nam 27/6/08

31 NH 1840 Nguyễn Văn A Nam 28/6/08

32 NH 1844 Dương Thị N Nữ 28/6/08

33 NH 1887 Trần Thị H Nữ 02/7/08

34 NH 1952 Đỗ Mạnh C Nam 10/7/08

35 NH 2017 Nguyễn Văn K Nam 12/7/08

36 NH 2021 Nguyễn Anh N Nam 12/7/08

37 NH 2036 Nguyễn Thu T Nữ 15/7/08

38 NH 2052 Từ Văn T Nam 16/7/08

39 NH 2123 Phạm Thị G Nữ 19/7/08

40 NH 2137 Đỗ Thu T Nữ 21/7/08

41 NH 2173 Nguyễn Văn P Nam 24/7/08

42 NH 2174 Nguyễn Dương Quốc C Nam 24/7/08

43 NH 2192 Lã Quỳnh C Nữ 26/7/08

44 NH 2195 Nguyễn Đức M Nam 26/7/08

45 NH 2211 Ngô Văn T Nam 27/7/08

46 NH 2219 Trần Văn M Nam 28/7/08

47 NH 2324 Bùi Thế H Nam 05/8/08

49 NH 2374 Giang Thu T Nữ 10/8/08

50 NH 2388 Nguyễn Hoàng V Nam 11/8/08

51 NH 2389 Lành Thái N Nam 11/8/08

52 NH 2424 Lưu Quang D Nam 14/8/08

53 NH 2436 Trần Phương T Nữ 16/8/08

54 NH 2440 Dương Thị Ngọc K Nữ 16/8/08

55 NH 2443 Tạ Thị B Nữ 16/8/08

56 NH 2444 Lưu Văn S Nam 16//8/08

57 NH 2451 Vũ Hải N Nam 17/8/08

58 NH 2452 Trần Thị Kim P Nữ 17/8/08

59 NH 2454 Phạm Thị H Nữ 17/8/08

60 NH 2456 Nguyễn Lê H Nam 18/8/08

61 NH 2462 Cao Minh Đ Nam 18/8/08

62 NH 2484 Nguyễn Thị Phương T Nữ 19/8/08

63 NH 2489 Nguyễn Thị Hương T Nữ 19/8/08

64 NH 2492 Nguyễn Mạnh H Nam 19/8/08

65 NH 2494 Đào Minh N Nam 19/8/08

66 NH 2505 Luân Văn Đ Nam 20/8/08

67 NH 2511 Nguyễn Văn H Nam 20/8/08

68 NH 2516 Trần Văn G Nam 21/8/08

69 NH 2517 Lã Thị Giao T Nữ 21/8/08

70 NH 2519 Long Thị H Nữ 21/8/08

71 NH 2533 Nguyến Văn D Nam 22/8/08

72 NH 2534 Nguyễn Mai C Nữ 22/8/08

73 NH 2541 Đinh Thị D Nữ 23/8/08

74 NH 2542 Nguyễn Ngọc A Nữ 23/8/08

75 NH 2547 Trần Xuân P Nam 24/8/08

76 NH 2550 Bùi Anh T Nam 24/8/08

77 NH 2562 Mâu Mạnh T Nam 24/8/08

78 NH 2564 Mai Nguyễn Bảo N Nữ 25/8/08

79 NH 2569 Ma Văn C Nam 25/8/08

80 NH 2600 Nguyễn Phương L Nữ 27/8/08

81 NH 2601 La Ngọc Cẩm L Nữ 27/8/08

82 NH 2604 Lý Đức A Nam 27/8/08

83 NH 2608 Vũ Thị N Nữ 27/8/08

84 NH 2612 Hà Quỳnh H Nữ 27/8/08

85 NH 2632 Nguyễn Phương T Nữ 29/8/08

86 NH 2653 Bế Đức N Nam 30/8/08

87 NH 2669 Hà Thu H Nữ 31/8/08

88 NH 2674 Vương Quang M Nam 01/9/08

89 NH 2688 Giang Thu T Nữ 02/9/08

90 NH 2713 Phạm Gia B Nam 03/9/08

91 NH 2720 Nguyễn Anh K Nam 03/9/08

92 NH 2722 Phạm Nguyễn Chấn B Nam 03/9/08

93 NH 2724 Sai Hoàng L Nữ 03/9/08

94 NH 2728 Nông Chí D Nam 04/9/08

95 NH 2742 Phạm Văn Q Nam 05/9/08

96 NH 2763 Đào Thái D Nam 06/9/08

97 NH 2775 Nguyễn Chí D Nam 06/9/08

98 NH 2789 Lã Như Anh T Nam 08/9/08

99 NH 2814 Nguyễn Quốc K Nam 09/9/09

100 NH 2823 Vũ Việt A Nam 09/9/08

101 NH 2835 Nông Hoàng M Nam 10/9/08

102 NH 2843 Đỗ Thị H Nữ 11/9/08

103 NH 2864 Chúc Minh H Nam 12/9/08

104 NH 2883 Trần Mai L Nữ 13/9/08

105 NH 1070 Vũ Văn T Nam 14/9/08

106 NH 2904 Trương Ngọc A Nữ 15/9/08

107 NH 2917 Trần Minh Q Nam 16/9/08

108 NH 2938 Chu Mạnh D Nam 17/9/08

109 NH 2945 Phạm Gia B Nam 18/9/08

110 NH 2950 Trần Thị H Nữ 18/9/08

111 NH 2958 Bùi Thảo N Nữ 19/9/08

112 NH 2973 Phạm Văn A Nam 19/9/08

113 NH 2992 Phạm Thị H Nữ 21/9/08

114 NH 2998 Nguyễn Tuấn M Nam 22/9/08

115 NH 2999 Hoàng Diệu L Nữ 22/9/08

116 NH 3012 Đào Tiến C Nam 23/9/08

117 NH 3043 Trần Quốc B Nam 25/9/08

118 NH 3052 Lê Ánh D Nữ 26/9/08

119 NH 3056 Đỗ Gia H Nam 27/9/08

120 NH 3061 Chu Quốc K Nam 27/9/08

121 NH 3089 Nguyễn Thị N Nữ 30/9/08

122 NH 3097 Vũ Văn D Nam 30/9/08

123 NH 3123 Giáp Gia K Nam 02/10/08

124 NH 3127 Nguyễn Bảo L Nữ 02/10/08

125 NH 3130 Lê Văn C Nam 02/10/08

126 NH 3136 Trần Thị G Nữ 03/10/08

127 NH 3142 Đỗ Thị B Nữ 04/10/08

128 NH 3169 Nguyễn Thị Phượng V Nữ 06/10/08

129 NH 3175 Vũ Văn T Nam 06/10/08

130 NH 3180 Trần Nguyên H Nam 06/10/08

131 NH 3188 Trần Anh T Nam 07/10/08

132 NH 3276 Bùi Duy A Nam 09/10/08

133 NH 3277 Đỗ Đức C Nam 09/10/08

134 NH 3278 Triệu Việt C Nam 09/10/08

135 NH 3286 Hà Anh T Nữ 10/10/08

136 NH 3288 Nông Văn C Nam 11/10/08

137 NH 3303 Phạm Thị D Nư 11/10/08

138 NH 3305 Nguyễn Tuấn T Nam 11/10/08

139 NH 3307 Lưu Ngọc A Nam 12/10/08

140 NH 3310 Lưu Bảo A Nam 12/10/08

141 NH 3312 Lý Trường T Nam 12/10/08

142 NH 3330 Trần Văn N Nam 14/10/08

143 NH 3331 Hoàng Văn N Nam 14/10/08

144 NH 3339 Nguyễn Mai P Nữ 14/10/08

145 NH 3351 Mạ Văn T Nam 15/10/08

146 NH 3364 Ngô Thanh N Nữ 17/10/08

147 NH 3366 Bùi Minh Q Nam 17/10/08

148 NH 3403 Đặng Hữu Đ Nam 20/10/08

149 NH 3409 Bùi Trung K Nam 21/10/08

150 NH 3412 Hà Thị Huyền T Nữ 21/10/08

151 NH 3413 Nông Thị L Nư 21/10/08

152 NH 3418 Đỗ Phương L Nam 21/10/08

153 NH 3423 Vương Thị Q Nữ 21/10/08

154 NH 3424 Phạm Thuỳ L Nữ 22/10/08

155 NH 3463 Nguyễn Như M Nam 25/10/08

157 NH 3481 Trịnh Trà M Nữ 27/10/08

158 NH 3488 Lý Văn N Nam 28/10/08

160 NH 3523 Hà Thị G Nữ 31/10/08

161 NH 3525 Trần Ngọc K Nam 01/11/08

162 NH 3530 Dương Thuỳ N Nữ 02/11/08

163 NH 3541 Trần Văn C Nam 03/11/08

164 NH 3542 Lương Thị G Nữ 03/11/08

165 NH 3545 Nguyễn Khăc T Nam 04/11/08

166 NH 3549 Dương Thanh T Nam 04/11/08

167 NH 3552 Nguyễn Văn A Nam 04/11/08

168 NH 3554 Nguyễn Thị T Nữ 05/11/08

169 NH 3555 Dương Văn B Nam 05/11/08

170 NH 3556 Dương Thị Bích Ng Nữ 05/11/08

171 NH 3568 Lương Văn H Nam 06/11/08

172 NH 3599 Cao Thảo N Nam 11/11/08

173 NH 3606 Trương Văn K Nam 12/11/08

174 NH 3610 Hứa Văn T Nam 12/11/08

175 NH 3627 Nguyễn Tiến Đ Nam 14/11/08

176 NH 3641 Nguyễn Nhật M Nam 16/11/08

177 NH 3668 Bùi Đăng T Nam 19/11/08

178 NH 3671 Ngô Minh L Nam 19/11/08

179 NH 3672 Lê Tuân T Nam 19/11/08

180 NH 3682 Bùi Yến N Nữ 21/11/08

181 NH 3685 Nguyễn Văn L Nam 21/11/08

182 NH 3725 Phùng Thị T Nữ 24/11/08

183 NH 3728 Dương Tường V Nam 25/11/08

184 NH 3737 Trần Văn C Nam 26/11/08

185 NH 3754 Lê B Nam 28/11/08

186 NH 3776 Chu Thị Anh T Nữ 01/12/08

187 NH 3797 Nguyễn Trần Trà M Nữ 03/12/08

188 NH 3800 Nguyễn Thị H Nữ 04/12/08

189 NH 3804 Triệu Văn H Nam 04/12/08

190 NH 3815 Hoàng Văn C Nam 05/12/08

191 NH 3812 Nguyễn Văn D Nam 05/12/08

192 NH 3830 Bùi Như Q Nữ 07/12/08

193 NH 3833 Nguyễn Thị T Nữ 07/12/08

194 NH 3842 Hứa Văn T Nam 08/12/08

195 NH 3851 Hoàng Văn H Nam 09/12/08

196 NH 3865 Hoàng Văn C Nam 11/12/08

197 NH 3872 Đinh Văn C Nam 11/12/08

198 NH 3898 Nguyễn Ngọc Minh P Nữ 14/12/08

199 NH 3916 Ngô Văn T Nam 16/12/08

201 NH 3969 Trần Thanh T Nữ 22/12/08

202 NH 3970 Lục Thị G Nữ 22/12/08

203 NH 3986 Nguyễn Thanh T Nam 23/12/08

204 NH 3995 Hoàng Minh T Nữ 24/12/08

205 NH 4005 Nguyễn Thu A Nữ 27/12/08

206 NH 507 Vũ Văn B Nam 24/02/09

207 NH 560 Nguyễn Hoàng L Nam 01/03/09

208 NH 601 Vũ Thị T Nữ 05/03/09

209 NH 613 Phạm Hoàng M Nữ 06/03/09

210 NH 626 Vũ Lê Thanh H Nữ 07/03/09

211 NH 652 Nguyễn Bảo N Nữ 10/03/09

212 NH 679 Phan Thuý L Nữ 13/03/09

213 NH 690 Trần Thị H Nữ 15/03/09

214 NH 691 Trần Thị H Nữ 15/03/09

215 NH 708 Hoàng Hải Đ Nam 16/03/09

216 NH 709 Bùi Thị Hoài A Nữ 16/03/09

217 NH 720 Hứa Văn V Nam 17/03/09

218 NH 742 Nguyễn Thị T Nữ 18/03/09

220 NH 784 Phạm Viết H Nam 22/03/09

221 NH 789 Ngô Văn D Nam 23/03/09

222 NH 806 Đỗ Hồng L Nam 24/03/09

223 NH 815 Lương Văn V Nam 24/03/09

224 NH 809 Dương Khánh H Nữ 24/03/09

225 NH 817 Nguyễn Văn L Nam 25/03/09

226 NH 829 Trần Đức D Nam 25/03/09

227 NH 845 Nguyễn Khánh C Nữ 27/03/09

228 NH 886 Lý Văn C Nam 31/03/09

229 NH 949 Hoàng Quý Đ Nam 06/04/09

230 NH 951 Ma Văn N Nam 06/04/09

231 NH 953 Lê Thị H Nữ 06/04/09

232 NH 986 Đặng Thị Yến C Nữ 09/04/09

233 NH 1004 Lương Văn H Nam 10/04/09

234 NH 1010 Nguyễn Thị H Nữ 11/04/09

235 NH 1018 Dương Thị M Nữ 12/04/09

236 NH 912 Nguyễn Văn M Nam 12/04/09

237 NH 1024 Lâm Hoài B Nam 12/04/09

238 NH 1039 Phan Thị T Nữ 13/04/09

239 NH 1043 Diệp Tuyết H Nữ 13/04/09

240 NH 1044 Diệp Hồng V Nữ 13/04/09

241 NH 1053 Bùi Đình N Nam 14/04/09

242 NH1068 Đỗ Văn T Nam 15/04/09

243 NH 1061 Vũ Thị H Nữ 15/04/09

244 NH 1071 Đặng Văn T Nam 15/04/09

245 NH 1077 Nguyễn Bảo N Nữ 16/04/09

246 NH 1083 Lương Thị T Nữ 17/04/09

247 NH 1088 Lý Văn Đ Nam 17/04/09

248 NH 1100 Nguyễn M Nam 18/04/09

249 NH 1112 Bùi Văn C Nam 19/04/09

250 NH 1119 Vũ Nhật M Nam 20/04/09

251 NH 1128 Nguyễn Quang D Nam 20/04/09

252 NH 1129 Hoàng Minh S Nam 20/04/09

253 NH 1134 Hoàng Thị L Nữ 21/04/09

254 NH 1175 Hoàng Văn Q Nam 23/04/09

255 NH 1176 Hoàng Anh T Nam 23/04/09

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2009.

Ngƣời điều tra Xác nhận của phòng Kế hoạch Tổng hợp

Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên

Nguyễn Tuấn Ngọc

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH TẠI KHOA NHI...

Documents

Hoạt động từ thiện tại cô nhi viện Thiên Bình

[Kilobooks.com]-Benh Hoc Nhi Khoa

Khoa & Nhi wedding

SỐC PHẢN VỆ TẠI BỆNH VIỆN NHI TW

20180628 How To Use Vietnamese - hsc.unm.edu · Khoa Giải Phẫu Thần Kinh Khoa Chỉnh Hình Sân chơi Cấp Cứu Khoa Nhi Khoa Thần Kinh Nhi Khoa Tư vấn Tâm thần Khoa

lựa chọn kháng sinh trong nhi khoa

Prof. Abe Fingerhut,cancercarehue.com/2018/program/Ct3182018EN_VN.pdfLễ khánh thành khoa Ung thư N hi và đơn vị ghép, tại Trung Tâm Nhi – Bệnh Viện Trung ương

uphcm.edu.vnuphcm.edu.vn/images/upload/Image/T92013/TBTS-2015.pdf · Nhi khoa Nhi - sc Sinh Tiêu hóa Nhi - Nhi - Nhi - Tim mach Nhi - Than kinh Hu hoc Nhi - Thân Nhi - Nôi tiêt

Ecg nhi khoa

Hài lòng bệnh nhân tại bênh viện Nhi Hải Dương

Nghiên cứu Vương Não Khang tại BV Nhi trung ương

soyte.baria-vungtau.gov.vnsoyte.baria-vungtau.gov.vn/documents/10180/363013/3360.pdf · Than kinh Tâm thân Da liêu Lao Nhi khoa Nhi - Sr Sinh - Tiêu hóa Nhi Nhi - Nhi- Tim mach

CHƯƠNG II - Website Bệnh viện nhi đồng 2new.benhviennhi.org.vn/Phacdodieutri/ChuongII-HoiSucCapCuu-1.pdf · phÁc ĐỒ ĐiỀu trỊ nhi khoa-2008 bỆnh viỆn nhi ĐỒng

Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Điều Trị Viêm Màng Não Mủ Tại Khoa Nhi Bệnh Viện Bạch Mai

HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA - hoinhikhoavn.comhoinhikhoavn.com/upload/medias/chuong trinh T7-2019 (6).pdf · 1 | HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 50

SỰ HÀI LÒNG CỦA THÂN NHÂN BỆNH NHI TẠI KHOA …dl.nhidong.org.vn/Documents/2014/HoiNghiNhiKhoa2014/Bai Bao Cao … · SỰ HÀI LÒNG CỦA THÂN NHÂN BỆNH NHI TẠI

Phác đồ điều trị khoa nhi

L u hµnh néi bé · 2016-09-28 · 1.5. Nhi khoa. Tai, mòi, häng g¾n bã chÆt chÏ víi khoa nhi lµ do hÇu hÕt c¸c bÖnh lý khoa nhi ®Òu liªn quan chÆt chÏ víi Tai

5S KHOA SẢN NHI - file.medinet.gov.vn

kĩ thuật chụp x quang nhi khoa