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Notificación de Incidentes ATS e Investigaciones y
Comités de Investigación
Notificación de Incidentes ATS e Investigaciones y
Comités de Investigación
Gestión e Investigación de los Incidentes de Tránsito Aéreo en México
Gestión e Investigación de los Incidentes de Tránsito Aéreo en México
AntecedentesAntecedentes• A partir de que la Direccción General Adjunta de Tránsito Aéreo
de SENEAM, dispuso en la circular ATS No. 01/99 de fecha Noviembre 15 de 1999, que indica que los análisis de incidentes deben ser realizados por cada unidad de control, cuyo número de operaciones diarias sea mayor de 90, se hizo necesaria la creación de grupos investigadores que cumplan con esta función, descentralizando con esto la elaboración de los análisis de incidentes que anteriormente realizaba la Oficina de Análisis de Incidentes, ahora Área de Control de la Calidad ATS dependiente de la Dirección antes mencionada.
• Esta medida garantiza una mayor objetividad, ya que así se cuenta con las fuentes de información necesarias, en forma inmediata y se conoce el entorno y las causas reales que contribuyeron al origen de la irregularidad.
• A partir de que la Direccción General Adjunta de Tránsito Aéreo de SENEAM, dispuso en la circular ATS No. 01/99 de fecha Noviembre 15 de 1999, que indica que los análisis de incidentes deben ser realizados por cada unidad de control, cuyo número de operaciones diarias sea mayor de 90, se hizo necesaria la creación de grupos investigadores que cumplan con esta función, descentralizando con esto la elaboración de los análisis de incidentes que anteriormente realizaba la Oficina de Análisis de Incidentes, ahora Área de Control de la Calidad ATS dependiente de la Dirección antes mencionada.
• Esta medida garantiza una mayor objetividad, ya que así se cuenta con las fuentes de información necesarias, en forma inmediata y se conoce el entorno y las causas reales que contribuyeron al origen de la irregularidad.
TEDOManual para el Tratamiento de Errores y Desviaciones Operacionales
en los Servicios de Tránsito Aéreo
TEDOManual para el Tratamiento de Errores y Desviaciones Operacionales
en los Servicios de Tránsito Aéreo
Objetivo GeneralObjetivo General
Sistematizar la Investigación de los Errores y Desviaciones Operacionales que se originen en el Sistema de Control de Tránsito Aéreo Mexicano, tanto de los usuarios como de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo
Sistematizar la Investigación de los Errores y Desviaciones Operacionales que se originen en el Sistema de Control de Tránsito Aéreo Mexicano, tanto de los usuarios como de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo
Definición de la TerminologíaDefinición de la TerminologíaTérmino Definición Referencia
Accidente de Aviación.Vuelo en que se sufran daños graves o mortales, aeronave con daños es-tructurales importantes, que desaparezca o sea inaccesible.
Incidente de Aviación.Sin llegar a ser accidente, afecta efectiva o potencialmente la seguridadde las operaciones.
Anexo I para su clasificación
Incidente de Tránsito Aéreo.
Reducción de separación entre aeronaves o dificultad en el suministrodel servicio por: a) No respetar los procedimientos.
b) Ausencia o defecto en diseño de procedimientos. c) Falla en instalaciones o equipo de tierra o abordo.
Anexo II para su clasificación
Irregularidad en las OperacionesAéreas.
Suceso que no produce incidente de Tránsito Aéreo, pero que es motivode reporte para reglamentar en materia de prevención.
Anexo III para su clasificación.
Su origen = al delIncidente de Tránsito
Aéreo
Obligaciones Operacionales
Las que desempeña el CTA. al tomar alguna decisión de control, talescomo: a) Emitir instrucciones/autorizaciones. b) Seleccionar y aplicar procedimientos.
c) Efectuar coordinaciones. d) Llenado de tiras. e) Renovación de información de computadora. f) Supervisar una o todas estas funciones para lograr seguridad orden y fluidez.
Error OperacionalSe reduce separación mínima entre aeronaves o entre aeronave y obstá-culos/terreno, todo de acuerdo al Manual de Procedimientos, Circularesy Cartas Acuerdo.
Factores Causales
Desviaciones OperacionalesViolación de Espacio Aéreo protegido sin aprobación (aunque se man-tenga la separación mínima). Invasión de Espacio Aéreo de otra posi-ción. Aeronave o vehículo que penetre en área de aterrizaje.
Factores Causales
ANEXO IClasificación de Incidentes de Aviación
Incidentes de Tránsito Aéreo
Invasión de espacios aéreos de uso esencial
Operaciones de vuelo realizadas bajo mínimos meteorológicos
Asistencia a aeronaves perdidas o en dificultades
Vuelo temerario (observado en tierra o desde el aire)
Emergencias declaradas
Interferencia ilícita (secuestros)
Intercepción de amenaza de otras naves
Amenaza de bomba
ANEXO IIClasificación de incidentes de Tránsito Aéreo
Por el Espacio Aéreoen que ocurre.
Por la Dependenciade Tránsito Aéreo que proporcionael servicio.
Por el tipo de vuelo.
Por las aeronaves involucradas (tipo).
Por la Fase de vuelo.
Por su Alcance.
Por el volúmen deoperacionesen el área.
Por las condicionesmeteorológicas.
Por las aeronaves in-volucradas (servicio).
Por la altitud.
Por calendarios.
Controlado.
Ninguna.
Sin plan de vuelo.
Ala(fija o rotatoria)
Estacionada.
Sin riesgo.- quejas, de-moras, discusiones, etc.
Escasa.
VMC.
Militares.
De 0 a 1,500 pies.
Día, semana, mes, año.
No controlado.
Información de vuelo.
VFR.
Número de motores.
Rodando/remolcada.
Potencial.- evitado por CTAo el piloto, acercamientoentre 1,000 y 500 pies.
Regular.
IMC.
Oficiales.
De 1,500 a 7,500 pies.
Estación del año.
Restringidos, prohibidos,peligrosos.
Control de aeródromo.
VFR especial.
Propulsión. (pistón, turbina,turbohélice).
Despegando.
Crítico.- no se produce unacolisión por mera casualidad.100 pies de acercamiento.
Grande.
Civiles.(escuela, taxi, aerolíneas).
De 7,500 a 19,999 pies.
Día/noche.
APP radar o no radar.
IFR.
Ascendiendo.
FL 200 – más
En ruta.Descen-diendo.
Aterri-zando.
ACC radar o no radar.
ANEXO IIIIrregularidades en las Operaciones Aéreas
AEROPUERTO(área de maniobras)
OTROS
Vehículos, animales, trabajadores, etc.
Invasión de espacio aéreo de otra aeronave por error de CTA o piloto.Invasión de espacio restringido, prohibido, peligroso sin previo aviso, porerror o falla de instrumentos.Lanzamiento paracaidistas sin coordinación.
Problemas administrativos, congestionamiento de tráfico, avistamiento,invasión de aves, estampido sónico, condiciones meteorológicas inusitadas,coordinación, juicio, jerarquización de funciones, escucha efectiva, aten-cion, relevo de posición, procedimientos, fraseología, anotación de tiras deprogreso de vuelo, tensión, distribución del personal.
ESPACIO AÉREO(trayectorias que no se cruzan)
PROCEDIMIENTOS DE VUELO(pilotos)
PROCEDIMIENTOS DE CONTROL(controladores)
Aproximaciones fallidas.Desvíos al aeropuerto alterno.
Coordinación inadecuada sin consecuencias.Cierre o reducción intencional del volumen de tráfico aceptado en unidad ATS por fallas, saturación, etc.
Elemento Humano Procedimientos Terceros Equipo
Por la no observancia de pro-cedimientos en fuentes dereglamentación o por malainterpretación de las mismas
Equivocada interpretaciónde políticas, procedimien-tos regionales o nacionales
Políticas, procedimientos oinstrucciones locales, regio-nales o nacionales inade-cuadas.
Fallas en el funcionamientode equipo de tierra o abordo.
Actuación irregular del CTAo piloto de acuerdo a res-tricciones impuestas poractitud personal negativao por limitaciones propias
Cualquier otra actuación ointerpretación anormal nocubierta en los puntosanteriores.
FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES
PRIMER NIVELSEGUNDO NIVEL
Error Operacional(E.O.)
Procedimiento Inadecuado de Control
(P.I.C.)
ProcedimientoInadecuado del Piloto
(P.I.P)
Deficiencia del Sistema(D.S)
Reducción de separaciónentre aeronaves, entre aero-nave y obstáculos/terreno, deacuerdo al Manual de Proce-dimientos, Circulares, CartasAcuerdo, debido a fallashumanas de procedimientos
Selección inadecuada delprocedimiento aplicado,fraseología y coordinación.Sin reducirse la separaciónse viola espacio protegido.
Operación defectuosa de man-dos o sistemas, lectura erróneade instrumentos, falta deacción evasiva y vigilancia.Falta de apego a reglamentos,manuales de vuelo, autoriza-ciones y restricciones de Con-trol de Tránsito Aéreo.
Falta de difusión o de actuali-zación de la información.Operación intermitente defacilidades, informes meteoro-lógicos erroneos.Elaboración del plan de vueloinadecuado.
FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES
SEGUNDO NIVEL
Deficiencia de Procedimientosde Vuelo (D.P.V.)
Falla abordo(D.M.)
Otros(O)
Abarca los aspectos de vuelo no regla-mentados, contemplados o depurados,Así como la falta de actualización de manuales.
Desperfecto de sistemas moto-pro-pulsores, electrónico, eléctrico, hidráulico, etc.
Causados indirectamente por desvíos enla ruta.Invasión del área de aterrizaje, conges-tionamiento de tráfico y cambios depista.
FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES
TERCER NIVELLos factores que influyen a originar las desviaciones o errores, cuando se ha detectado que lo produjo el ELEMENTO HUMANO son:
Procedimientos FraseologíaAnotaciones en Tiras de
Progreso de VueloTensión
Contenido de manuales, regla-mentos, boletines, circulares,etc. deben ser aplicados inter-pretandolos fielmente, sin adi-ciones ni sustracciones.1.- Mandatorios.- aplicación de procedimientos regla- mentados.2.- Recomendados.- aplicación de procedimientos preven- tivos.3.- Opcionales.- Manejo de ti- ras, aplicación de métodos, orden y limpieza.
Debe ser precisa y explícita.1.- Correcta.- En autoriza- ciones, instrucciones, información.2.- Sin transposición.- De pa- labras, número, letras.3.- Sin amiguedad.- Clara y concisa.4.- Adecuada.- No escasa, no excesiva, bien traducida.
Deben tener los datos necesariospara que el que recurra a ellaspueda tener el panorama de lassituaciones prevalecientes en elcontrol de las aeronaves sin difi-cultad.1.- Datos claros.2.- Datos concisos.3.- Datos correctos.
Son cuatro factores a consi-derar:1.- Enfermedad.2.- Fatiga.3.- Problemas personales.4.- Vulnerabilidad a la tensión producida por el trabajo.
TERCER NIVELLos factores que influyen a originar las desviaciones o errores, cuando se ha detectado que lo produjo el ELEMENTO HUMANO son:
Distribución del personal(Supervisión)
Actitud mental Coordinación Juicio
Distribución adecuada de losrecursos humanos en las posicio-nes de trabajo en el momentorequerido.1.- Distribución adecuada del personal.2.- Relevo por turno en posicio- nes saturadas.3.- Conocimiento de limitacio- nes del personal.4.- Conocimiento de la carga de trabajo en posiciones.5.- Comportamiento del flujo de tráfico por posición.6.- Reconocimiento de diversas situaciones de tráfico:
a) Cuando se requiere ayuda extra.b) Cuando se necesita descansoc) Cuando se requiere capacitación.
1.- Positiva.- interés por el trabajo, por informarse, por superarse.2.- Negativa.- falta de interés en el trabajo, informarse, superarse, cooperar, etc.
Toda acción o decisión de con-trol con efecto secundario, de-be ser coordinada con la posi-ción/dependencia/área corres-pondiente.
Debe ser compatible con prác-ticas y procedimientos segu-ros.Conjunto de decisiones rápidase instintivas basadas en laexperiencia y lógica bien ci-mentada.1.- Reconocimiento oportuno de conflictos.2.- Planeación adecuada y oportuna.3.- Correcta evaluación de las características de aero- naves.4.- Acción positiva y oportuna.
FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONESFACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES
TERCER NIVELLos factores que influyen a originar las desviaciones o errores, cuando se ha detectado que lo produjo el ELEMENTO HUMANO son:
Jerarquización de funciones Escucha efectiva Atención Relevo de posición
Modificar el orden atendiendo primero las funciones secunda-rias, puede reducir seriamenteel nivel de eficiencia.1.- Separación en situaciones conflictivas.2.- Separación y avisos de se- guridad (MSAW), Alerta de conflictos (CA), conocer altitudas mínimas (MEA), etc.
Escuchar es más que oir.Escucha efectiva requiere: 1.- Atención al escuchar.2.- Habilidad para eliminar interferencias al escuchar.3.- Escuchar sin filtros efec- tivos.
La falta de atención puede cau-sar información o instruccio-nes no emitidas, retraso en lacoordinación, toma de deci-siones tardías, etc.1.- Vigilancia constante a las diversas situaciones.2.- Vigilancia constante a datos adicionales (NOTAM, ma- pas, etc.)3.- Atención contínua al ta- blero e indicador radar.4.- Vigilancia constante de las frecuencias.
1.- A la llegada a la sala, leer la información del tablero, wx, NOTAM´s, circulares, etc.2.- A la llegada a la posición, enterarse del tráfico, comu- nicaciones, radioayudas, etc.3.- Aceptar la posición hasta es- tar totalmente familiarizado y seguro de lo que contiene.
Factores AtenuantesFactores Atenuantes
FACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIACIONES
Red incompletao inadecuada
Procedimientos Equipo(radar, consola, radios, etc.)
Tráfico Meteorología
Transmisores Nuevos Complejo Saturado Marginales
Radioayudas Complejos Nuevo Denso Desfavorables
Enlaces Inadecuados Inadecuado Caótico Difíciles
Incompletos Deficiente Con desviaciones
Confusos Mezclado
Sin informaciónde ellos.
Bilingüe
Con información,pero no accesibles
Complejo
Factores AtenuantesFactores AtenuantesFACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIACIONES
Jurisdicción de la Facilidad(comunicaciones, radioayudas, radar)
Organización de laFacilidad
Condiciones de operaciónde la Facilidad
Del involucrado
LimitadaAdministrativa.
Horarios, plantas mínimas,teléfonos, etc.
AdversasCapacitación
adecuada
Excedida
Ambiente. Ruido, luz, humedad, aire acondicionado, agua,
baño, sala de descanso, facilidad de alimentos, etc.
AdecuadasOcupando la posición
adecuada.
Adecuada Excelentes Vacaciones
Descansos semanales
Descansos dentro delturno de trabajo
Descansos después decubrir tiempo extra
Antecedentes de incidentes
Incapacidad médica
Expediente de conducta y disciplina
Habilidad y conocimientos
Relación antigüedad, edad,categoría, saturación, cali-ficado, pero no eficiente,
eficaz, etc
Recomendaciones y Acciones Correctivas
Recomendaciones y Acciones Correctivas
Deben ser acordes con: -Factores causales - Problemas del sistemaDeben ser acordes con: -Factores causales - Problemas del sistema
DE PRIMER NIVEL#
ELEMENTO HUMANO PROCEDIMIENTOS TERCEROS EQUIPO
Se coordinará con:
Sub-Direccion deNormati-vidad y Servicios al Perso-nal, Capacitación deTránsito Aéreo.
Dirección de Navegación eInformación Aeronáutica
y/o Dirección de Sistemas
Organizaciónales
Dirección GeneralAdjunta de Tránsito
Aéreo,Gerencia Regional
Dirección GeneralAdjunta Técnica,
Gerencia Regional
DE SEGUNDO NIVEL
ELEMENTO HUMANO PILOTODEFICIENCIAS DEL SISTEMA
FALLAS ABORDOOTROS
Se coordinará con:Gerencia RegionalJefatura de la Unidad
DGACDepartamentos respectivos DGAC
Recomendaciones y Acciones Correctivas
Recomendaciones y Acciones Correctivas
Deben ser acordes con: -Factores causales - Problemas del sistemaDeben ser acordes con: -Factores causales - Problemas del sistema
DE TERCER NIVEL
ELEMENTO HUMANO
Se coordinará con:
Dirección de Recursos HumanosGerencia RegionalJefatura de la Unidad
Cuando el resultado de la investigación sea un ERROR O DESVIACIÓN OPERACIONAL, se aplicará alguna delas siguientes medidas correctivas:
1.- Cita con involucrados para análisis en conjunto, señalan- do procedimientos que debieron ser aplicados.
2.- Se someterá a supervisión al involucrado en el desempeño de su trabajo.
3.- Se relevará al involucrado de sus funciones y se le dará curso de rehabilitación.
Metodología para el Análisis de IncidentesMetodología para el
Análisis de Incidentes
1.- Se recibe un reporte de irregularidad y/o incidente vía:
Subgerencia de Especialidad Operativa
Comandancia del Aeropuerto
Generado por la propia unidad
1.- Se recibe un reporte de irregularidad y/o incidente vía:
Subgerencia de Especialidad Operativa
Comandancia del Aeropuerto
Generado por la propia unidad
2.- Se recaba:2.- Se recaba: Fuentes de InformaciónFuentes de Información EstadoEstado
Reportes
Transcripción Magnetofónica
Audiocassette
Tiras de Progreso de Vuelo
Record Diario de Operaciones
Control de Posiciones
Videograbación
Informe de Irregularidades
Registro Diario de Operación Técnica
Entrevistas
3.- Análisis:3.- Análisis:AcciónAcción EstadoEstado
Familiarización con las fuentes de información
Elaboración de la carátula
Síntesis de los hechos de las partes involucradas
Análisis de la síntesis con referencias
Conclusiones
Recomendaciones
Integración de Archivo
Distribución
Acciones
LJ25 / APP TLC
11 – MAYO - 2000
Secuencia de Imágenes DigitalesSecuencia de Imágenes Digitales
CarátulaCarátulaJEFATURA CENTRO DE CONTROL
MÉXICOINCIDENTE DEL LJ25/APP TLC
FECHA: 11-MAY-00 HORA: 23:35 UTC LUGAR DEL INCIDENTE: VOR TLC DEPENDENCIAS O SECTORES INVOLUCRADOS: APP TLC PERSONAL INVOLUCRADO: SUPERVISOR: FUENTE DE ANÁLISIS:Grabación de videoGrabación MagnetofónicaTranscripción MagnetofónicaReporte del CTA involucrado
SíntesisSíntesisAPP TLC
En el desarrollo de los hechos se observa que el controlador informó al LJ25 de un tráfico, AT43, que abandonaba 16,700 pies por mayor rumbo oeste,próximo al VOR TLC y autoriza al LJ25 a ascendery mantener 16,000 pies.En el siguiente contacto, en que el LJ25 solicita volar rumbo 360 a interceptar UJ47, el controlador sepercata que ya se encontraba el LJ25abandonando 16,800 pies mientras que el AT43abandonaba 17,200 pies. Instruyó al LJ25 adescender a 16,000 pies y virar a la izquierda alrumbo 270; mientras que al AT43 le informa del tráfico que ascendía y le instruye a virar alrumbo 360. Cuando el controlador estima que elconflicto ha sido resuelto autoriza al AT43 a volara la aerovía y al LJ25 le autoriza el rumbo norte.Después de 4 intentos de comunicarse con el LJ25para autorizarle el ascenso a nivel de vuelo 200,el controlador le pide que si lo escucha activeidentificación sin obtener ninguna respuesta. En otras 4 ocasiones intenta el controlador hacercontacto con el LJ25 y no obtiene respuesta alguna(hasta la décima llamada se pudo establecer lacomunicación).El controlador finalmente autoriza al LJ25 a ascender a nivel de vuelo 370 y a cambiar afrecuencia de Centro México en 126.0 MHZ.
LJ25
En el desarrollo de los hechos se observa que elLJ25 es informado del tráfico AT43 queafectaba su ascenso y es autorizado a mantener 16,000 pies.La tripulación omite mantener 16,000 pies y cuandoabandona 16,800 pies es instruida a descender a 16,000 ya que el AT43 abandonaba 17,200 pies, asimismo es instruido a virar al rumbo 270.El LJ25 desciende a 16,000.Al ser autorizado a volar el rumbo norte, el LJ25colaciona y después de esto pierde la comunicacióncon APP TLC.Posteriormente llama al controlador en 2 ocasiones(después de que el controlador le había llamadohasta en 8 ocasiones) y es en la última que elLJ25 establece comunicación con el controlador.Es autorizado finalmente el ascenso a nivel devuelo 370 y a cambiar a frecuencia de CentroMéxico en 126.0 MHZ.
AnálisisAnálisis
APP TLC REFERENCIA
Informa al LJ25 de tráfico, AT43, queAfectaba su ascenso
Dentro de Procedimiento.- De acuerdo al ManualDe Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo, Parte 5, Sección 5, Punto 5.2 INFORMACION DE TRÁNSITO, Inciso 5.2 “Se informará a las aero-naves que se encuentren bajo control radar, decualquier tránsito esencial que se aproxime a laaeronave controlada, con el objeto de que supresencia sea considerada por el piloto a fin demantener la seguridad del vuelo”.
Instruye al LJ25 a mantener 16,000. Dentro de Procedimiento.- De acuerdo al Manualde Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo, Parte 3, Sección 2 SEPARACION VERTICAL, Punto 2.1, Inciso 2.1.1 “La separación vertical se establecerá asignando altitudes o niveles de vueloa los vuelos controlados, verificando el cumpli-miento mediante la información proporcionadapor los pilotos o mediante la observación de las respuestas del Modo C cuando se emplee el radarsecundario de vigilancia (SSR)”.
AnálisisAnálisisLJ25 REFERENCIA
No acata la instrucción de mantener 16,000 pies en el ascenso.
Fuera de Procedimiento.- De acuerdo a la Publicación de Información Aeronáutica, Sección RAC, Página RAC3-1, Punto 2 AUTORIZACIONES / PERMISOS DE TRANSITO AEREO, Inciso 2.2 “Las autorizaciones expedidas por las dependencias de Control de Tránsito Aéreo son de observancia obligatoria para los pilotos de las aeronaves IFR y VFR controladas con el fin de separarlas de otras aeronaves conocidas, y permiten al piloto conducirseen determinadas condiciones de operación pero no lo eximen de su responsabilidad de observar otrasreglas y disposiciones aplicables al vuelo”.
Desatiende la frecuencia de 128.9MHZ., siendollamado por el controlador de APP TLC hasta en 10 ocasiones.
Fuera de Procedimiento.- De acuerdo a la Publicación de Información Aeronáutica, Sección RAC, PáginaRAC3-1, REGLAS DE TRANSITO AEREO, Punto 1 COMUNICACIONES, Inciso 1.1 “Los pilotos deberán establecer comunicación en las frecuencias ATS quese indican en la sección COM o MAP, y mantenerse a la escucha a fin de recibir autorizaciones y/oinformación de la dependencia correspondiente de los Servicios de Tránsito Aéreo hasta recibir autorizaciones para cambiar de frecuencia”
ConclusionesConclusiones
RecomendacionesRecomendacionesRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN RESPONSABLERESPONSABLE
Que el presente análisis se haga del conocimiento de la Dirección Genaral Adjunta de Operaciónpara su debido tratamiento.
Gerencia Regional Centro
Que el controlador conozca el análisis y seguimiento de la anterior recomendación
Jefatura Centro de Control México
En base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal de segundo nivel de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito aéreo, por su alcance, crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca.
En base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal de segundo nivel de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito aéreo, por su alcance, crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca.
Anexo para CapacitaciónAnexo para Capacitación
CONCLUSIONESEn base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito aéreo crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca.
CONCLUSIONESEn base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito aéreo crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca.
TEMAS DE CAPACITACIÓN
No aplica para este caso.
Para uso didáctico.
TEMAS DE CAPACITACIÓN
No aplica para este caso.
Para uso didáctico.
Acciones de la unidad ATS.Acciones de la unidad ATS.
• Distribución de la información.
• Notificar a la Unidad de Capacitación las necesidades detectadas en cada incidente analizado.
• La Jefatura del ACC MEX instruirá a los Supervisores para llevar a cabo un monitoreo evaluatorio del personal que haya sido capacitado como consecuencia de un incidente.
• Distribución de la información.
• Notificar a la Unidad de Capacitación las necesidades detectadas en cada incidente analizado.
• La Jefatura del ACC MEX instruirá a los Supervisores para llevar a cabo un monitoreo evaluatorio del personal que haya sido capacitado como consecuencia de un incidente.
Documentación necesariaDocumentación necesaria Archivada porArchivada por
Transcripción Comunicaciones
Transcripción Coordinaciones
Informe de los Involucrados
Record Diario de Operación
Registro Diario de Operación Técnica
Tiras de Progreso de Vuelo
Formatos TEDO
Análisis del Incidente
Anexo para Capacitación
Otros:
Acciones
Integración de ArchivoIntegración de Archivo
Resúmen de Incidentes (1)Agosto 1999 - Julio 2000
Resúmen de Incidentes (1)Agosto 1999 - Julio 2000
#SECUENCIA
AERONAVESINVOLUCRADAS
FECHA DELINCIDENTE
RESPONSABLEDEL INCIDENTE
DEPENDENCIASATS
INVOLUCRADASDEFINICIÓN
FACTOR CAUSAL
CLASIFICACIÓNALCANCE
DESCRIPCIÓN
40/99
40/99
42/99
44/99
45/99
46/99
DAL452AMX220
AMX205AMX234
XCMLMTEJ665XARIN
MXA587
AMX111XCSEY
TAO630CBE7901
48/99
49/99
51/99
MXA743AAL433
CHP150
XATKK
250899
280899
200899
010999
230999
240999
270999
290999
011099
ACC MEX 7RADAR
ACC MTY 2
XCMLM
ACC MEX 5MXA587
APP TLC
MXA743
CHP150TMA MEX
XATKK
ACC MEX 7ACC MTY 2
ACC MTY 2ACC MEX 7
ACC MEX 4
ACC MEX 5
ACC MEX 5TMA MEXAPP TLC
ACC MEX 2ACC MID 1
ACC MEX 1
TMA MEX
ACC MEX 6ACC MEX 7
ERROROPERACIONAL
INCIDENTE DETRÁNSITO
AÉREO
DESVIACIÓNOPERACIONAL
IRREGULARIDADEN LAS OPNS
AÉREAS
ERROROPERACIONAL
ELEMENTOHUMANO
P. I P.
ERROROPERACIONAL
P. I .P.
ELEMENTO HUMANO
POTENCIAL
SIN RIESGO
SIN RIESGO
CRÍTICOERROR
OPERACIONAL
IRREGULARIDADEN LAS OPNS
AÉREAS
IRREGULARIDADEN LAS OPNS
AÉREAS
IRREGULARIDADEN LAS OPNS
AÉREAS
ELEMENTOHUMANO
ELEMENTOHUMANO
ELEMENTOHUMANO
P. I .P.
POTENCIAL
SIN RIESGO
SIN RIESGO
SIN RIESGO
SIN RIESGO
OJT-CRUCE FL310SOBRE IDEAL
NO RESPETÓRESTRICCIÓN DADA
DE CAMBIO FL
NO ACATA INSTRUCCIONES
ACTITUD NEGATIVAANTE POSIBLE
VENTAJA PILOTO
NO HUBO CRUCE
INCONFORMIDADCON SECUENCIA
ASIGNADA
DISCUSIÓN EN LAFRECUENCIA
FALLA DE COMUNICA-CIÓN, DESCENSO
SIN AUTORIZACIÓN
TEMA DECAPACITACIÓN
TRANSFERENCIADE CONTROL
SEP. IFR.SEP. RADAR
NO APLICA
FRASEOLOGÍA
TÉCNICAS DECOMUNICACIÓN
ID. RADARMET. VECTOREO
MANUAL OPN. ACCY TMA
COORDINACIÓNAUTORIZACIONES
NO APLICA
FRASEOLOGÍA
NO APLICA
ERROROPERACIONAL
INCIDENTE DETRÁNSITO
AÉREO
DESVIACIÓNOPERACIONAL
IRREGULARIDADEN LAS OPNS
AÉREAS
ERROROPERACIONAL
ELEMENTOHUMANO
P. I P.
ERROROPERACIONAL
P. I .P.
ELEMENTO HUMANO
POTENCIAL
SIN RIESGO
SIN RIESGO
CRÍTICOERROR
OPERACIONAL
IRREGULARIDADEN LAS OPNS
AÉREAS
IRREGULARIDADEN LAS OPNS
AÉREAS
IRREGULARIDADEN LAS OPNS
AÉREAS
ELEMENTOHUMANO
ELEMENTOHUMANO
ELEMENTOHUMANO
P. I .P.
POTENCIAL
SIN RIESGO
SIN RIESGO
SIN RIESGO
SIN RIESGO
TRANSFERENCIADE CONTROL
SEP. IFR.SEP. RADAR
NO APLICA
FRASEOLOGÍA
TÉCNICAS DECOMUNICACIÓN
ID. RADARMET. VECTOREO
MANUAL OPN. ACCY TMA
COORDINACIÓNAUTORIZACIONES
NO APLICA
FRASEOLOGÍA
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4
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Total=12N
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en
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Total=6
2
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1
0
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Horas13 15 17 19 21 23 01 03 05 07 09 11
Reportes de Incidentes por HoraReportes de Incidentes por Hora
TURNO C TURNO K TURNO 0
Diferencia por horario de verano
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Dependencia
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Responsables en los IncidentesAnalizados
Responsables en los IncidentesAnalizados
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Definición de TerminologíaDefinición de TerminologíaN
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Definición
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IRREGULARIDADESEN LAS
OPERACIONESAÉREAS
ERRORESOPERACIONALES
DESVIACIONESOPERACIONALES
INCIDENTESDE
TRÁNSITOAÉREO ACCIDENTES
DE AVIACIÓN
Factores CausalesFactores CausalesN
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de
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Factores
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ELEMENTOHUMANO
P.I.P.
ERRORESOPNLS.
FRASEOLOGÍA EQUIPO
ESCUCHAEFECTIVA
PROCEDI-MIENTO
OTROS JUICIO
Clasificación por su AlcanceClasificación por su AlcanceN
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Clasificación
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SIN RIESGO
POTENCIAL
CRÍTICO
ACCIDENTE
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cias
Necesidades de Capacitación
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SEPARACIONES
SERVICIO DECONTROL
RADAR
OTROS TEMASDEL
MANUALDE
PROCEDIMIENTOSDE CONTROL DE TRÁNSITO
AÉREO
CIRCULARES ATS,PIA, OTROS MANUALES,
ETC.
CLASIFICACIÓNDE ESPACIOS
AÉREOS
Detección de necesidades de Capacitación.
Detección de necesidades de Capacitación.
FRASEOLOGÍA
Funciones de Área NormativaFunciones de Área Normativa
• Todas las acciones anteriores serán canalizadas al Área Normativa para:
– Verificar los análisis locales, haciendolos del conocimiento de los usuarios, cuando así se requiera, para posteriormente elaborar el dictamen.
– Publicar información periódica de los incidentes en los que las causas hayan sido similares o iguales, para su uso didáctico.
– Mantener un monitoreo continuo desde el Área de Control de la Calidad ATS a fin de mantener el nivel de eficiencia requerido.
• Todas las acciones anteriores serán canalizadas al Área Normativa para:
– Verificar los análisis locales, haciendolos del conocimiento de los usuarios, cuando así se requiera, para posteriormente elaborar el dictamen.
– Publicar información periódica de los incidentes en los que las causas hayan sido similares o iguales, para su uso didáctico.
– Mantener un monitoreo continuo desde el Área de Control de la Calidad ATS a fin de mantener el nivel de eficiencia requerido.
ConclusionesConclusiones
• No es mera casualidad que la aviación sea el sistema de transporte más seguro a nivel mundial, esto es el resultado de grandes esfuerzos de todos los que participamos en él, lo anteriormente mostrado es uno de los esfuerzos de México para mejorar los índices de seguridad mediante el control de la calidad.
• Actualmente utilizamos métodos como medir el número de errores o desviaciones operacionales para aprender de ellos y evitarlos, pero debemos de encontrar métodos más modernos que nos permitan llegar algún día a la meta de cero errores o desviaciones.
• No es mera casualidad que la aviación sea el sistema de transporte más seguro a nivel mundial, esto es el resultado de grandes esfuerzos de todos los que participamos en él, lo anteriormente mostrado es uno de los esfuerzos de México para mejorar los índices de seguridad mediante el control de la calidad.
• Actualmente utilizamos métodos como medir el número de errores o desviaciones operacionales para aprender de ellos y evitarlos, pero debemos de encontrar métodos más modernos que nos permitan llegar algún día a la meta de cero errores o desviaciones.
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