View
6
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
�.� การรบเงนผลประโยชนตามกรมธรรมผานบญชธนาคาร
ขาพเจา ในฐานะผขอเอาประกนภย / ผใหความยนยอมฯ ประสงคใหนำผลประโยชนท�เกดข�นตามกรมธรรมประกนภยน�เขาบญชธนาคารของขาพเจา
ช�อบญช ………………………………………………… ช�อธนาคาร ………………………………… เลขท�บญช ………………..…………………
แนบสำเนาหนาสมดบญชธนาคารและลงลายมอช�อรบรองสำเนาถกตอง (ลงลายมอช�อใหเหมอนกบท�ใหไวในใบคำขอเอาประกนชวตฉบบน�)
�.� สญญาเพ�มเตม / ขอกำหนดอ�นๆ ท�แนบพรอมใบคำขอฯ น� รอยละ / จำนวนเงนเอาประกนภย / ผลประโยชน เบ�ยประกนภยท�ชำระ
ผชำระเบ�ยประกนภย
ผชำระเบ�ยประกนภย เจบปวยดวยโรครายแรง
ผชำระเบ�ยประกนภย เจบปวยดวยโรครายแรง - RPP
ผชำระเบ�ยประกนภย เจบปวยดวยโรครายแรง - RSP
การยกเวนเบ�ยประกนภยกรมธรรมหลก
การประกนภยมกำหนดระยะเวลา ________ ป
การยกเวนเบ�ยประกนภยสญญาเพ�มเตม LT
อบตเหต (เอ.ไอ.) และบนทกเพ�มเตมการจลาจลฯ
อบตเหต (เอ.ด.บ.)และบนทกเพ�มเตมการจลาจลฯ
อบตเหต (เอ.ด.ด.)และบนทกเพ�มเตมการจลาจลฯ
การรกษาในโรงพยาบาลและศลยกรรม
เอไอเอ เอช แอนด เอส พลส โกลด
เอไอเอ เอช แอนด เอส จเนยร
คาชดเชยรายวนการเขารกษาในโรงพยาบาล
เอไอเอ เอชบ พลส เอไอเอ เอชบ พลส โกลด
มรณกรรม/รกษาในโรงพยาบาลเน�องจากโรคมะเรง
โรครายแรงตอเน�อง
ผลประโยชน เลด�แคร เลด�แครพลส
โรครายแรงตลอดชพ
มรณกรรม/รกษาในโรงพยาบาลเน�องจากโรคมะเรง-UDR
การรกษาในโรงพยาบาลและศลยกรรม-UDR
เอไอเอ ซไอ-UDR
เอไอเอ เอชบ พลส โกลด-UDR
อ�นๆ ระบ _________________________________________________
อ�นๆ ระบ _________________________________________________
PB
PBCI
PBCI-RPP
PBCI-RSP
WP
LT
WPLT
AI/RCC
ADB/RCC
ADD/RCC
H&S
AHSPG
AHSJR
HB
AHBP/AHBPG
AHC
ECIR
LC / LCP
AHLT
AHC UDR
H&S UDR
AIA CI UDR
AHBPG UDR
ช�อและนามสกล เลขประจำตวประชาชน อาย ความสมพนธ ท�อย
�.� จำนวนเงนท�ชำระพรอมใบคำขอฯ น� _________________________________ บาท ใบรบเงนช�วคราวเลขท� _____________________________
ชำระโดย เงนสด เชค บตรเครดต อ�น ๆ _____________ งวดการชำระ คร�งเดยว รายป รายหกเดอน รายสามเดอน รายเดอน
คำเตอน หากมการชำระเงนสำหรบเบ�ยประกนภยงวดแรก ผขอเอาประกนภยตองไดรบใบรบเงนช�วคราวตามเลขท� ท�ระบขางตน
ช�อและนามสกลผชำระเบ�ยประกนภย ___________________________________ อาชพ ____________________ ความสมพนธ _______________
�. ผรบประโยชน (หากมไดระบไวเปนอยางอ�น ในกรณท�มผรบประโยชนหลายคน บรษทฯ จะจายใหคนละเทาๆ กน หรอหากผรบประโยชนคนใดเสยชวตกอน
หรอพรอมกบผเอาประกนภย บรษทฯ จะนำสวนของผรบประโยชนน�นแบงจายใหแกผรบประโยชนท�มชวตอยเปนอตราสวนเทาๆ กน)
รอยละของผลประโยชน
ขอกำหนดและเง�อนไข ก) กรณผเอาประกนภยเปนผเยาว ขาพเจารบทราบวาเม�อผเอาประกนภยบรรลนตภาวะแลวแตยงไมมการแจงเปล�ยนบญชธนาคารใหเปนช�อของผเอาประกนภย บรษทจะจายเงนผลประโยชนเปนเชคตามวธปกตใหแกผเอาประกนภยดงกลาว ข) เงนผลประโยชนตามกรมธรรมท�จะโอนเขาบญช เชน เงนคน เงนปนผล เงนคาสนไหมทดแทน เปนตน กรณาศกษาขอมลเพ�มเตม www.aia.co.th หรอโทร AIA Call Center ���� ค) กรณท�บรษทไมสามารถนำเงนเขาบญชธนาคารขางตนได ขาพเจายนดรบเปนเชค ง) บรษทขอสงวนสทธ�การเปล�ยนแปลง หรอยกเลกการบรการ และจะจายเปนเชคตามวธปกตแทน โดยมตองแจงใหทราบลวงหนา
หนา � จาก �
หนา � จาก �
หนา � จาก �
หนา � จาก � (สำหรบ SIO และ/หรอ แบบยนต ลงค)
เพ�อใหเปนไปตามประกาศสำนกงาน ก.ล.ต.เร�อง การถอหนวยลงทนเกนกวาหน�งในสาม
หนา � จาก �PT2003200/05-2015
Recommended