Obesidad 2011

OBESIDAD

Concepto actual de obesidad

Es una enfermedad crónica de origen multifactorial Se caracteriza por un exceso de grasa corporal, cuya

cantidad y distribución confiere distintos grados de riesgo.

Su etiopatogenia resulta de la interacción de factores psicológicos, biológicos y medioambientales.

SISTEMAENDÓCRINO

AMBIENTE

SISTEMANERVIOSO

NUTRICIÓN

ACTIVIDAD FÍSICA

GENÉTICA

INGESTA/GASTO

Causas del aumento de peso

1. Desbalance energético

2. Alteraciones endocrinas

Enfermedades como el Síndrome de Cushing y Carpenter, ovario poliquístico, hipotiroidismo, hipogonadismo, obesidad o diabetes

3. Estrés, fatiga o embarazo. 4. Fármacos: -Antipsicóticos (clorpromazina, clozapina)

-Antiepilépticos (carbamacepina, gabapentina)

-Esteroides (estrógenos, andrógenos y corticoides)

-Antirretrovirales

-Antihistamínicos

-Betabloqueantes

-Antidiabéticos (insulina, glitazonas)

Obesidad e hipertensión

La obesidad se relaciona con concentraciones de insulina altas en ayunas y tras la administración de glucosa, y con aumento en la incidencia de DM tipo 2.

Ello se debe a la acumulación de células abdominales lipolíticas hiperactivas que liberan cantidades de ácidos grasos libres hacia la vena porta, incrementando la síntesis de triglicéridos e inhibiendo la captación de insulina, con aparición de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.

•Efecto estimulador del simpático. La inyección de dosis progresivamente mayores de insulina provoca un incremento dosis-dependiente de los niveles de norepinefrina (NE) circulante con aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial.

•Efecto retenedor de NA a nivel renal. Disminuye la excreción de Na.

•Alteraciones sobre metabolismo lipídico. Aumento de VLDL, colesterol total y triglicéridos con disminución de HDL.

Esto repercute en varios niveles alterando la presión arterial:

•Efecto en el transportador catiónico de membrana. Estimulación de la bomba Na+/H+, disminución de la actividad Na/K ATPasa y del intercambiador Na+/Ca 2 + con aumento de Ca 2 + intracelular.

•Efectos en pared vascular. Incrementa resistencias periféricas.

La obesidad se asocia a un aumento de los niveles de aldosterona y alteración de la relación angiotensina II- aldosterona, con mayor actividad del RAAS, aumentando la cantidad corporal de Na y agua, y por tanto favoreciendo el aumento de la PA en obesos.

•El aumento de la actividad simpática es un mecanismo de inicio y mantenimiento de la presión arterial.

•De hecho, la actividad del sistema nervioso simpático (SNS) produce hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y contribuye a la génesis de arritmias ventriculares y, con ello, muerte súbita.

•Las personas con AOS tienen pausas respiratorias mientras duermen por la contracción de los músculos de la parte superior de la garganta, lo que cierra las vías respiratorias e impide que el oxígeno llegue a los pulmones.

•Los síntomas incluyen ronquidos fuertes, dificultad para respirar e intervalos en el ritmo respiratorio, que producen despertares frecuentes que alteran la calidad del sueño y causan somnolencia diurna.

Apnea obstructiva del sueño y obesidad

•Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar AOS son la obesidad, tener cuello o lengua largos, tener vías aéreas estrechas, la obstrucción nasal, haber aumentado de peso recientemente y la forma del paladar o la mandíbula.

Glucocorticoides y depresión

El organismo trata de mantener en “cero” la ecuación del equilibrio energético, de manera que el gasto calórico se adecue al ingreso.

Que quiere decir esto???..

Básicamente….que los cambios en el peso corporal son acompañados en forma compensatoria por el gasto energético en un intento de regresar el peso a su valor habitual

En esto se basa la teoría del peso regulado o set point del peso.

Regulación de la ingesta

Ahora…como es alcanzado este grado de control??

Mediante la coordinación entre el ingreso-gasto energético a través de señales que parten de:

tejido adiposo

tracto gastrointestinal

sistema endocrino y neurológico,

Siendo integradointegrado en el sistema nervioso central, principalmente en el hipotálamo.

Si hay ingesta de alimento: Hay balance energético positivo Aumentan los depósitos de grasa Se activan señales de adiposidad (insulina y leptina) Se inhibe el anabolismo y se estimula el catabolismo Se disminuye la ingesta y se aumenta el gasto

energético!

•Cuando comemos, los alimentos activan receptores de todo el tracto digestivo (desde la lengua al duodeno, el hígado, el páncreas, etc.) y la detección, digestión y absorción del alimento genera señales de “saciedad” que alcanzan el SNC a través de la circulación sistémica y las fibras nerviosas aferentes viscerales.

•Al actuar como una retroalimentación negativa, dichas señales de saciedad favorecen la finalización del acto de comer.

Tejido adiposo:

Es un tejido especializado en el que predominan las células conjuntivas denominadas adipocitos, las cuales almacenan muy eficientemente energía en forma de triacilgliceroles.

Desempeña un papel clave en el mantenimiento del equilibrio energético:

En períodos de sobrealimentación almacena energía en forma de triglicéridos

En períodos de restricción calórica libera la energía como ácidos grásos libres.

El tejido adiposo se comporta como un tejido endocrino porque es capaz de sintetizar y secretar moléculas relacionadas con: la regulación de la ingesta y el gasto energético (por ejemplo leptina, adiponectina)

la homeostasis vascular (angiotensina, inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1)

la respuesta inmune (factor de necrosis tumoral-α [TNF-α]).

Mediadores que participan en el control de la ingesta y el gasto energéticoLeptina

La leptina (del griego: leptos, delgado) es una proteína monomérica de 146 residuos.

La leptina humana, con un 84% de homología con la del ratón, se expresa solo en los adipocitos, los cuales mediante esta expresión, parecen informarle al cerebro cuanta grasa tiene el organismo.

Actúa en el núcleo arcuato dentro del hipotálamo para suprimir la ingesta e incrementar el gasto energético.

La producción de leptina aumenta con el incremento de la masa de tejido adiposo. Genera señales de saciedad y por consiguiente, disminuyen el apetito

Adiponectina

Es una mezcla de hormonas peptídicas antiinflamatorias secretadas por el adipocito que regulan la homeostasis energética y el metabolismo de la glucosa y los lípidos.

La adiponectina estimula la fosforilación de la proteína quinasa dependiente de AMP (AMPK) en el músculo esquelético y el hígado.

De esta manera, la adiponectina estimula en la células musculares: la fosforilación de la acetil-CoA carboxilasa (inactivándola), la oxidación de ácido grasos, el ingreso de glucosa y la producción de lactato

En hígado estimula la fosforilación de la ACC y la reducción de moléculas involucradas en la gluconeogénesis.

A través del incremento del catabolismo de la glucosa, la adiponectina consigue una disminución en los niveles de glucosa sanguínea.

Además, incrementa la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, pero también estimula la oxidación de ácidos grasos y bloquea la diferenciación de nuevos adipocitos en médula ósea.

Paradójicamente, pese a ser sintetizada en los adipocitos, los individuos obesos, a menudo, tienen menores niveles de adiponectina que los individuos flacos, sugiriendo que otros factores modulan la liberación de adiponectina.

Resistina

Es una hormona peptídica producida por los adipocitos y otros tejidos. Tiene una acción antiinsulina y es suprimida por insulina y citoquinas proinflamatorias.

Citoquinas proinflamatorias: TNF-α, IL-6 y IL-1

Actúan en el hipotálamo para reducir el apetito y aumentar la temperatura corporal en respuesta a una infección y muchas otras afecciones.

Son sintetizadas no solo por células del sistema inmune sino también por tejido adiposo.

Entonces podemos dividir las señales del adipocito de acuerdo a sus efectos pro o anti hiperglucemicos.

Tracto gastrointestinal:

Está compuesto por un grupo diverso de órganos que secreta hormonas que regulan el control del apetito

Colesistoquinina (CCK):

Es secretada por el duodeno en respuesta a los digestos parciales que llegan desde el estómago (quimo).

Retrasa el vaciamiento gástrico

Estimula la secreción de enzimas pancreáticas

Produce la contracción de la vesícula biliar

Promueve la liberación de insulina

Produce sensación de saciedad

Las señales de la CCK llegan al cerebro a través del nervio vago. Sumado a la información química sobre el contenido de la comida, el cuerpo también cuantifica la distensión gástrica y la situación metabólica en el hígado.

Ghrelina

Es un péptido secretado por células endocrinas que se ubican en la pared submucosa del estómago.

Actúa en el hipotálamo estimulando la liberación de la hormona de crecimiento por la hipófisis.

La ghrealina también es producida localmente por neuronas dentro del hipotálamo.

Es un antagonista de la leptina, incrementando el apetito, lo cual resulta en la ganancia de peso.

Péptido YY (PYY)

Es un péptido secretado por células endocrinas de la pared del intestino delgado, páncreas y colon.

Disminuye la velocidad de la digestión y reduce el consumo de alimentos.

PYY inhibe la secreción ácida del estómago, el vaciamiento gástrico, la liberación de enzimas pancreáticas y la movilidad gastrointestinal.

También actúa en el núcleo arcuato del hipotálamo para suprimir el apetito y reducir la ingesta de comida.

Sistema Nervioso Central:

Neuropéptido Y (NPY)

Es un péptido altamente conservado, ampliamente distribuido a lo largo del sistema nervioso de los vertebrados.

Presenta múltiples funciones neurosecretoras y cardiovasculares.

NPY libera potentes señales orexígenas (promotoras del apetito) dentro del hipotálamo, las cuales activan vía nerviosas que se proyectan al núcleo del tracto solitario.

Es un potente estimulador de la ingesta de alimentos y un inhibidor del gasto energético

Pro-opiomelanocortina (POMC)

Es una proteína que es clivada para producir una variedad importante de señales.

Es precursor de las hormonas de la hipófisis melanocortina (MSH) y ACTH, y por otro lado, transmite una variedad de mensajes dentro del cerebro.

Adrenocorticotrofina (ACTH)

Su biosíntesis tiene lugar a partir del precursor POMC.

Sus acciones biológicos consisten en estimular la función y trofismo de la corteza adrenal (corticoides, andrógenos, y en menor medida mineralocorticoides).

Por contener en su molécula la secuencia de aa de la MSH, estimula la pigmentación cutánea.

También produce cierto grado de lipólisis.

Hormona estimulante de los melanocitos o melanocortina (MSH)

Al igual que ACTH, su biosíntesis parte de la POMC.

El mecanismo de acción lo realiza uniéndose a receptores de membrana de los melanocitos (MSHR-1). Otros receptores son los: MSHR-2, a los que se unen la ACTH en las adrenales y los MSHR-3, 4 y 5 presentes en diversas áreas del sistema nervioso central, asociados al control del apetito y la saciedad.

Su función biológica consiste en estimular el crecimiento y proliferación de los melanocitos, a la vez que favorece la síntesis de melanina y la dispersión de sus gránulos, aumentando así la pigmentación cutánea.

Es inhibidor de la ingesta de alimento y estimulador del gasto energético.

También posee función antipirética sobre los centros hipotalámicos termorreguladores y función antinflamatoria, al inhibir la IL-1 y estimular el eje hormonal.

Posiblemente la función más importante de la α-MSH en el hombre sea actuar como neurotransmisor en el SNC.

Péptido relacionado Agouti (AgRP)

Es un poderos antagonista de los receptores de melanocortina, MSHR-3 y MSHR-4 en el hipotálamo.

Señales desde la hipófisis:

La principal señal hipotalámica hacia la hipófisis es la hormona liberadora de tirotrofina (TRH).

Es un pequeño péptido secretado al sistema portal hipofisario que produce la liberación de la hormona estimulante de la tiroides o tirotrofina (TSH).

Las hormonas tiroideas actúan en los tejidos periféricos incrementando el estado de alerta, la producción de calor y la velocidad del metabolismo basal.

Por el contrario, el sistema de regulación de temperatura interactúa con la homeostasis energética, y la baja en la temperatura ambiente induce un potente estímulo para comer.

Insulina

Estimula el ingreso de glucosa a la célula y su almacenamiento como glucógeno o grasa.

Los receptores a la insulina también se encuentran en el hipotálamo.

La insulina tiene un papel en la regulación neuronal de la ingesta de alimento y del peso corporal.

La insulina y la leptina actúan, ambas, a través de receptores ubicados en el hipotálamo, para disminuir la ingesta de alimentos.

Dentro de las múltiples funciones del hipotálamo existe un circuito que controla la ingesta, y que se integra por numerosas vías interconectadas con la corteza cerebral y la periferia, y neuronas que regulan la síntesis, liberación y la acción de distintos mensajeros químicos orexígenos ( apetito) y anorexígenos ( apetito).

Integración hipotalámica de las señales hormonales

La existencia de circuitos neurohumorales integrados y altamente redundantes minimizaría el impacto de las fluctuaciones de corto plazo sobre el equilibrio energético del tejido adiposo.

El SNC integra circuitos de las vías anabólicas (que estimulan la ingesta) y vías catabólicas que reducen el ingreso calórico y promueven la pérdida de peso.

La homeostasis calórica se alcanza cuando existe un equilibro entre las vías anabólicas y catabólicas por períodos prolongados.

La llegada de nutrientes al tubo digestivo conduce a la liberación de hormonas y péptidos gastrointestinales que regulan la digestión absorción y metabolización de los nutrientes y que, en su gran mayoría, tiene un efecto inhibitorio sobre la alimentación, ya que son saciógenos (péptido YY, CCK).

Como mediadores neuroquímicos, alcanzan el SNC a través de aferentes vagales o simpáticos y de la circulación general, traspasando la barrera hematoencefálica.

Resumiendo….

La integración de los estímulos producidos por todas estas secreciones del núcleo arcuato controla el apetito.

Diagnostico y control evolutivo de la obesidad

Índice de masa corporal Se utiliza para estimar la corpulencia.Formula: IMC: P/H²

Clasificación I.M.C. (Kg/m2) Riesgo

Rango Normal 18.5 - 24.9 Promedio

Sobrepeso 25 - 29.9 Aumentado

Obesidad grado I 30 - 34.9 Moderado

Obesidad grado II 35 - 39.9 Severo

Obesidad grado III =/>40 Muy severo

Medición de grasa corporalMétodo cuantitativo: sumatoria de pliegues.Método cualitativo: por medio de bioimpedancia.Valor que indica obesidad: mujeres > 33% hombres > 25%

Perímetro de cinturaBrinda información sobre distribución de la grasa corporal. Según la NCEP-ATPIII: mujeres > 88cm hombres > 102cm.

Indicadores de riesgo cardiometabólico

Edad: > 45 años en hombres. > 55 años en mujeres.

Sobrepeso: IMC 25-29.9 Obesidad: IMC > 30 Dislipemia aterogenica: bajo HDL y TGL elevados. Hipertensión arterial Tabaquismo Sedentarismo Diabetes y prediabetes (glucemia alterada en ayunas,

tolerancia alterada a la glucosa)

Relación entre obesidad abdominal y riesgo cardiometabólico

Existen dos tipos de sustancias producidas por el adiposito: AGNE- Ac. Grasos libres; y las adipocitoquinas

Los adipositos hipertroficos de la región abdominal, aumentan la secreción de adipocitoquinas proinflamatorias, generadoras de insulinorresistencia y disminuyen la secreción de adiponectina (sust. que aumenta la secreción de la insulina), favoreciendo un estado protrombotico, proinflamatorio, prohipertensivo y prohiperglucemiante (SINDROME METABOLICO)

Síndrome metabólico

Identificación clínica según NCEP-ATP IIIDiagnostico cuando 3 o mas de estos factores están presentes:

Factor Nivel

Obesidad abdominalHombresMujeres

>102 cm.>88 cm.

Triglicéridos ≥ 150 mg/dl.

HDL-CHombres Mujeres

< 40 mg/dl.< 50 mg/dl.

Tensión arterial >130/ >85 mmHg

Glucosa en ayunas > 110 (≥ 100) mg/dl.

Tratamiento

Lineamientos dietoterápicosSe busca generar un déficit calórico de 500 a 1000 calorías/día La dietas mas usadas (DASH, Mediterránea y la recomendada por ATP III) oscilan en un 50 a 60% de carbohidratos, 15 a 18% de proteínas, 18 a 21% de grasas mono y poliinsaturadas y 5 a 7% de grasas saturadas.Se recomiendan 4 comidas incluyéndose alimentos preferidos en cantidades adecuadas.

Lineamientos de la actividad físicaEl ejercicio interviene en el descenso del peso corporal, en la reducción del porcentaje graso con aumento o mantenimiento de la masa magra y en la reducción de la morbilidad.

Ejercicio de resistencia aeróbicaSe utilizan grandes grupos musculares. Utilizan a las grasas como fuente energética muscular.Movimientos y desplazamientos prolongados y moderada intensidad.Tiende a mejorar la aptitud cardiovascular.

Ejercicio de fuerza muscularEsfuerzos realizados contra una resistencia con escasos grupos musculares por movimiento.Tiende a mejorar, restaurar o mantener la fuerza y la resistencia.

Ejercicios de elongaciónEstiramientos musculares y movimientos articulares.Tienden a preservar y mejorar rangos de movilidad articular.

PsicoterapiaEl tratamiento psicológico interviene en ayudar al paciente a:- Recuperar una experiencia alimentaría saludable focalizando en el deterioro del registro de la sensación de hambre.- Mejorar los trastornos de la imagen corporal.- Mejorar relaciones afectivas, sociales, laborales, etc.

FarmacoterapiaDebe reducir la ingesta energética, provocar reducción en la absorción de nutrientes o incrementar el gasto calórico.Drogas:

- Orlistat: inhibidor de las lipasas gastrointestinales (Ej. Lipasa pancreática), por lo que reduce la absorción de la grasa dietaria en un 30%.Se administran 120 mg con las principales comidas.También mejora el LDL y la glucemia en ayunas.Efectos adversos: diarreas, incontinencia fecal.

Sibutramina: es inhibidor de la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina, que disminuye la ingesta por un mecanismo saciógeno y porque incrementa en forma leve el gasto calórico. Dosis: 5 a 20 mg/día.

Efectos adversos: cefaleas, insomnio, aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial sistólica y diastólica.

Rimonabant: bloquea receptores canabioides tipo 1 a nivel central (provoca disminución de la ingesta) y periférico (actúa en tejido adiposo abdominal, hígado y músculo mejorando factores de riesgo cardiometabólicos).Dosis: 20mg por la mañana.

Efectos adversos: nauseas, diarrea, insomnio.