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Obesidad y Enfermedad Renal Crónica (ERC)
CURSO RIÑON Y DIABETES
Santiago, sábado 20 de julio de 2013
Dr. Rodolfo Lahsen M. Centro de Diabetes Adultos
Departamento de Medicina Interna
Obesidad y Enfermedad Renal Crónica
Epidemiología
Patogenia y Manifestaciones Clínicas
Pronóstico y Tratamiento
“Evolución” del Hombre
Harvard Magazine, 2004.
5 millones de años 50 años
Historia Natural de la Obesidad
Eckel RH, et al. Diabetes Care 2011; 34: 1424.
Determinantes de Obesidad y Riesgo de DM2
Hill JO, et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online June 20, 2013.
Síndrome Metabólico (1999)
WHO/NCD/NCS/99.2
Impacto de la Obesidad en la ERC
Srivastava T. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 463.
Indice de Masa Corporal y Riesgo de ERC
Hsu C, et al. Ann Intern Med. 2006; 144 : 21.
Estudio de Cohorte Retrospectivo
N = 320 252 adultos
FU = 15 a 35 años
La asociación NO se vió afectada por
niveles de PA o presencia de DM
Número de Componentes del Síndrome Metabólico y Daño Renal (NHANES III)
Microalbuminuria Rel. A/C 30-300 mg/g
N = 6 125
ERC VFG <60 mL/min/1.73 m2
N = 6 217
Tuttle KR. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20: 861.
Síndrome Metabólico (+) OR para MAU = 1.89 (IC 95% 1.34-2.67)
OR para ERC = 2.60 (IC 95% 1.68-4.03)
Fox CS, et al. JAMA. 2004; 291 : 844.
Estudio de Cohorte Longitudinal
N = 2 585 adultos (43 años al inicio)
FU promedio = 18.5 años
Obesidad vs. otros Factores de Riesgo para el desarrollo de ERC
Incidencia de Glomerulopatía asociada a la Obesidad
Kambham N, et al. Kidney Int. 2001; 59 : 1498.
Compromiso Renal en Enfermedades Sistémicas
Eckardt KU, et al. Lancet 2013; 382: 158.
Obesidad y Enfermedad Renal Crónica
Epidemiología
Patogenia y Manifestaciones Clínicas
Pronóstico y Tratamiento
Obesidad y Enfermedad Renal Crónica
Stolic R. Med Hypotheses. 2010; 75: 497.
Insulina y Metabolismo Glucídico
Insulina (Hormona)
Glucosa en la sangre
MUSCULO HIGADO
PANCREAS
Producción Basal Peak Post Carga
ON OFF
Factores Liberados y/o Expresados en el Tejido Adiposo
Wajchenberg BL. Endocrine Reviews 2000; 21: 697.
FACTOR TA VISCERAL TA SUBCUTANEO
Acidos Grasos ++ +
CETP ++ +
PAI-1 ++ +
Angiotensinógeno ++ +
Leptina + ++
Adiponectina ++ +
TNF ++ +
Interleukina-6 ++ +
UCPs + ++
Obesidad Visceral, Insulino-Resistencia e Hiperinsulinemia
Wajchenberg BL. Endocrine Reviews 2000; 21: 697.
Señales Intracelulares de la Insulina
Le Roith D, et al. Diabetes Care 2001; 24: 688.
Reaven GM, et al. N Engl J Med. 1996; 334: 374.
Hiperinsulinemia e Hipertensión Arterial
Otros Mecanismos Involucrados
Wahba IM, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 550.
Glomerulopatía asociada a Obesidad vs. Idiopática
Revisión de 6 818 biopsias renales entre 1986 y 2000. Glomerulopatía
asociada a Obesidad aumentó de 0.2% a 2.0% (p=0.0001).
71 biopsias indicadas por proteinuria (N=40) o proteinuria + ERC
(N=31). Comparadas con 50 biopsias de GSF idiopática.
Resultados:
– Edad 42.9 vs. 32.6 años (p<0.001)
– Rango nefrótico 48 vs. 66% (p=0.007)
– Síndrome Nefrótico 5.6 vs. 54% (p<0.001)
– Edema 35 vs. 68% (p=0.003)
– Glomerulomegalia 100 vs. 10% (p<0.001)
– Esclerosis segmentaria 10 vs. 39% (p<0.001)
– Fusión pedicelar 40 vs. 75% (p<0.001)
Kambham N, et al. Kidney Int. 2001; 59 : 1498.
Características Histológicas
Kambham N, et al. Kidney Int. 2001; 59 : 1498.
Glomérulo Normal Glomerulomegalia
Esclerosis Segmentaria
Manifestaciones Clínicas
Glomerulopatía asociada a Obesidad:
– Proteinuria de rango variable sin alteraciones
destacables en el sedimento de orina.
– Ausencia de repercusión bioquímica: proteinuria puede
alcanzar rango nefrótico pero no se observa
hipoproteinemia o hipoalbuminemia.
– Alteraciones son propias de la hiperfiltración.
Se detecta de manera casual, cuando la enfermedad está
avanzada.
Morales E, et al. Hipertensión (Madr.). 2008; 25: 61.
Características de Pacientes con Glomerulopatía asociada a Obesidad
Chen HM, et al. J Ren Nutr. 2011; 21: 309.
Factores de Riesgo para Proteinuria en Glomerulopatía asociada a Obesidad
Chen HM, et al. J Ren Nutr. 2011; 21: 309.
Obesidad y Enfermedad Renal Crónica
Epidemiología
Patogenia y Manifestaciones Clínicas
Pronóstico y Tratamiento
Evolución de Función Renal post Injuria en Individuos Delgados y Obesos
Hall JE, et al. Adv Ren Replace Ther. 2004; 11: 41.
Post Nefrectomía Unilateral Post Nefropatía por IgA
Sobrevida Renal: GSF-O vs. GSF-I
Morales E, et al. Hipertensión (Madr.). 2008; 25: 61.
GSF-O = Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria asociada a Obesidad
GSF-I = Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria idiopática
77%
52% 51%
30%
Creatinina elevada
FG disminuida
Esclerosis Global
Fibrosis Intersticial
Atrofia Tubular
Bloqueo del SRAA y Tejido Adiposo
Kalupahana NS, et al. Obes Rev. 2012; 13: 136.
Evolución de la Proteinuria con IECA
Praga M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16 : 1790.
N =15
Restricción Calórica y Mortalidad por ERC en ratas Zucker
Hall JE, et al. Advances in Renal Replacement Therapy 2004; 11: 41.
¿Quiénes deben Reducir su Peso?
Kramer H, et al. Am J Kidney Dis. 2009; 53: 151.
Efectos de la Dieta Hipocalórica
Morales E, et al. Hipertensión (Madr.). 2008; 25: 61.
Peso (kg) 87.5 83.9 p<0.01
IMC (kg/m2) 33 31.6 p<0.01
Proteinuria (g/24h) 2.8 1.9 p<0.005
Meses
Tratamiento en Casos Refractarios
Hombre 19 años, IMC 36.6 kg/m2, PA 140/75 mmHg.
Proteinuria 3.8 g/24 h, sedimento normal.
Creatinina 1.4 mg/dL (122.44 mL/min).
Biopsia: 10 glomérulos. Esclerosis global (1), esclerosis
segmentaria (1), moderada fibrosis intersticial y atrofia
tubular. ME: fusión pedicelar e irregularidad segmentaria
membrana basal glomerular.
Lisinopril 20 mg/d, Valsartan 160 mg/d, Atorvastatina.
Proteinuria bajó a 1.5 g/24 h, peso estable.
Ramírez J, et al. Nefrología 2009; 29: 266.
Impacto de la Cirugía Bariátrica (RYGB)
Ramírez J, et al. Nefrología 2009; 29: 266.
Creatinina 1.4 mg/dL
(92.857 mL/min) a 60
meses
$ Atorvastatina
Cirugía Bariátrica y Enfermedad Renal Crónica
En 61 obesos mórbidos sometidos a Bypass Gástrico se
observó una significativa reducción de la albuminuria, y
del porcentaje de pacientes con hiperfiltración glomerular
y albuminuria a 24 meses.
En 140 obesos mórbidos sometidos a Bypass Gástrico se
observó una disminución de la tasa de filtración glomerular
desde 149 mL/min a 114 mL/min.
En obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica la
reducción sustancial de peso disminuye la hiperfiltración
glomerular y la albuminuria, lo cual puede enlentecer la
progresión hacia un daño renal irreversible.
Athyros VG, et al. Obes Rev. 2011; 12: 515.
Futuro de la Cirugía Bariátrica (?)
Pories WJ. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: S89.
Conclusiones
SINDROME
METABOLICO
DIABETES TIPO 2
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
OBESIDAD VISCERAL E
INSULINO-RESISTENCIA
ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
Obesidad y Enfermedad Renal Crónica (ERC)
CURSO RIÑON Y DIABETES
Santiago, sábado 20 de julio de 2013
Dr. Rodolfo Lahsen M. Centro de Diabetes Adultos
Departamento de Medicina Interna
