Obstetric A

NURSING OBSTETRICA subiecte rezolvate pt. examen 2013/2014 Dr. BULUCEA

1. Obiectivele primei consultatii prenatale (dg. de sarcina, semne de probabilitate / certitudine/ calculul varstei sarcinii )2. Anamneza unei gravide in trimestrul I de sarcina3. Gravida trim I - examen clinic complet (exam general pe aparate si sisteme) 4. Gravida trim I examen ginecologic complet 5. Gravida trim I investigatii paraclince obligatorii si investigatii cu indicatie speciala 6. Obiectivele consultatiei prenatale in trim II de sarcina

7. Examenul obstetrical al unei gravide in trim II de sarcina

8. Examenul genital al unei gravide in trim II de sarcina

9. Investigatii paraclinice oblig. si care nec. repetare la o gravida in trim II de sarcina 10. Obiectivele consultatiei prenatale la o gravida in trim III de sarcina

11. Examenul general pe aparate si sisteme la o gravida in trim III de sarcina

12. Examenul obstetrical complet la o gravida in trim III de sarcina

13. Analize/ investig. de rutina ce se repeta la o gravida in trim III de sarcina

14. Conduita fata de o gravida care se teme sa nu nasca un copil anormal (riscuri de malformatii)

15. Conduita fata de o gravida care prezinta sangerari genitale in trim I de sarcina

16. Conduita fata de o gravida care are febra

17. Conduita fata de o gravida care are obezitate

18. Conduita fata de o gravida care are diabet

19. Conduita fata de o gravida care are HTA

20. Afectiunile cutaneo-mucoase si sarcina ( gingivita , masca gravidica) si pruritul 21. Conduita fata de o gravida in trim I care varsa ( greata, varsaturi)

22. Afectiunile digestive ale sarcinii in trim I ( fara greata si varsaturi)

23. Conduita fata de o gravida care are varicela

24. Conduita fata de o gravida care are rubeola25. Conduita fata de o gravida care are toxoplasmoza

26. Conduita fata de o gravida care are herpes genital

27. Conduita fata de o gravida care are > 38 de ani ( investigatii)

28. Conduita fata de o gravida care are sarcina multipla

29. Afectiunile venoase ale sarcinii ( tromboze, hemoroizi)

30. Afectiuni neurologice ale sarcinii

31. Infectia urinara in cursul sarcinii

32. Supravegherea clinica a evolutiei sarcinii : inaltimea uterului33. Sfaturi pentru femeia gravida igiena sarcinii34. Anemia feripriva in cursul sarcinii

35. Circumstante favorizante ale imunizarii fetomaterne din sist Rh

36. Consecintele imunizarii fetomaterne din sist Rh

37. Prevenirea ale imunizarii fetomaterne din sist Rh

38. Factori favorizanti de nastere premature

39. Prevenirea nasteri premature

40. Sarcina consecintele materne / fetale ale rupturii premature ale membranelor

41. Conduita in caz de procidenta de cordon ombilical la domiciliu

42. Pregatirea perineului pentru nastere

43. Tromboflebitele in cursul sarcinii

44. Lehuzia fiziologica : ingrijirea in lauzia imediata

45. Lehuzia fiziologica : ingrijirea in lauzia propriu-zisa

46. Lehuzia fiziologica : ingrijirea in lauzia indepartata

47. Patologia lehuziei imediate 48. Infectiile puerperale joase si inalte

49. Infectiile puerperale ale sanului

50. Metroragie in lehuzia propriu-zisa si indepartata 1. Obiectivele primei consultatii prenatale (dg. de sarcina, semne de probabilitate / certitudine/ calculul varstei sarcinii )a) verificarea diagnosticului de sarcina : semne sugestive pt. sarcina : amenoree ( = absenta menstruatiei ) ; mai ales cand apare la femei cu ciclu menstrual regulat, in plina perioada de activitate sexuala; tulburari neurovegetative : greturi, varsaturi, somnolenta, oboseala, ptialism; apar inconstant, cu intensitate variabila, in jurul sapt a 6-a de amenoree , si cedeaza de obicei in saptamanile 18-20 de amenoree ; modificari ale sanilor : mastodinii ( durere si angorjarea sanilor), hiperpigmentarea areolei mamare si a mamelonului, aparitia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery si a retelei venoase Haller;

constipatie; tulburari urinare;

b) semne de probabilitate de sarcina :

teste de sarcina pozitive; modificari de dimensiuni, forma, consistenta ale uterului, mai ales dupa sapt.a 6-a deamenoree; corpul uterin creste in volum si este comparat in I trim. de sarcina cu fructele citrice (mandarina la 4 sapt. de amenoree, portocala la 8 sapt. de amenoree, grepfruit la 12 sapt. de amenoree); ca forme: la inceput este globulos, apoi devine ovoidal , de consistenta moale (comparatia clasica se face cu o bucata de unt semnul Bonnaire); uterul gravid ocupa fundurile de sac vaginale ( semnul Noble);

daca volumul uterin este greu de apreciat retroversie uterina, sarcina mica, tesut adipos bine reprezentat se recomanda un nou control peste 10-14 zile si examen ecografic pelvin c) semne de certitudine a sarcinii :

examenul ecografic pelvin : pune in evidenta : sacul gestational si ecoul embrionar din a 6-a sapt. de gestatie; conturul embrionar din a 8-a sapt. de gestatie ; semnele de vitalitate embrionara ( activitate cardiaca prezenta incepand cu sapt. a 7-a de gestatie si miscarile embrionare , posibil de vizualizat in sapt. a 8-a pt. trunchi si a 9-a pt. membre.d) stabilirea varstei sarcinii :

varsta sarcinii se exprima in saptamani; se calculeaza in functie de perioada de amenoree pornind de la prima zi a ultimei menstruatiei (disc Kvacek); trim I = 1-12 sapt. de sarcina, inclusiv; trim II = intre 13 si 28 sapt. de sarcina, inclusiv; trim III = peste 28 sapt. de sarcina examenul ecografic este foarte util in primele 3 luni de sarcina; intre 6 si 12 sapt. de amenoree , parametrii de biometrie au precizie ridicata ( 3 zile).----------------------------------------------------------------------2. Anamneza unei gravide in trimestrul I de sarcina : date personale : identitate; varsta; domiciliu; ocupatie; stare civila; conditii deviata; de munca ( noxe, efort deosebit, fumat, alcool, droguri; date despre sot : varsta; stare de sanatate;

AHC : boli genetice, malformatii, in ambele familii; in caz afirmativ se indruma catre consult genetic; gemelaritate; boli cu predispozitie familiala ( HTA, DZ, OB, boli psihice)

APF: menarha; caracterele ciclului menstrual; data ultimei menstruatii ( prima zi a UM ) este f. imp. deoarece dupa ea se calculeaza data probabila a nasterii , data concediului prenatal ; se atrage atentia gravidei sa noteze data primelor miscari fetale ;

APP : generale; ginecologice;

antecedente obstetricale : nr. nasteri, avorturi , durata , patologia sarcinilor anterioare, date despre travaliu ; nastere; greutatea fiecarui copil la nastere; scorul Apgar; starea actuala de sanatate a copilului; evolutia perioadei de lauzie

----------------------------------------------------------------------3. Gravida trim I - examen clinic complet : examenul general pe aparate si sisteme va fi complet;

se noteaza :

inaltimea gravidei;

pelvimetria externa ; se masoara diametrele ( bispinos = 24 cm; bicrest = 28 cm ;

bitrohanterian = 32 cm ; antero-posterior = 20 cm ) ; rombul Michaelis ;

greutatea ; pulsul; TA ( atentie la TA diastolica); vor fi urmarite dinamic cu ocazia urmatoarelor consultatii , cu notarea fiecarei modificari

----------------------------------------------------------------------4. Gravida trim I examen ginecologic complet : examenul sanilor , cu evaluarea mameloanelor in vederea viitorei alaptare;

palparea abdomenului

inspectia regiunii vulvo-perineale;

examenul cu valve si tactul vaginal ( efectuate de medicul de specialitate in obstetrica-ginecologie):

examenul cu valve : starea colului; a vaginului; se preleveaza probe pt. exam. Bacteriologic si citologic Babes-Papanicolau;

tactul vaginal : forma, marimea, consistenta, mobilitatea , sensibilitatea uterului; starea colului; configuratia bazinului; configuratia partilor moi ale filierei pelvi-genitale

Daca apare o neconcordanta intre dimensiunile uterului si perioada de amenoree , se recurge la examen ecografic pelvin si la examen de confirmare a varstei sarcinii de catre medicul de specialitate ( poate fi vorba de : sacina intrauterina oprita in evolutie ; sarcina multipla; sarcina molara; sarcina asociata cu fibrom uterin , chist ovarian).

----------------------------------------------------------------------5. Gravida trim I investigatii paraclince obligatorii si investigatii cu indicatie speciala : hemoglobina (Hb) si hematocritul (Ht) : daca Hb < 11g/100ml si/sau Ht 35 de ani sau cu antecedente sugestive prin triplu test ( AFP alfafetoproteina, HCG gonadotropina corionica umana , estriolul) care se realizeaza intre 14 si 20 sapt de amenoree sau prin amniocenteza; hiperglicemia provocata la gravide cu antecedente familiale de diabet sau cu nasteri de feti macrosomi.----------------------------------------------------------------------6. Obiectivele consultatiei prenatale in trim II de sarcina : depistarea factorilor de risc noi, cu o noua ierarhizare a cazului, la nevoie;

depistarea precoce a instalarii marilor sindroame obstetricale ( ex. sdr. hipertensiv, hemoragic);

depistarea precoce a malformatiilor fetale ;

prevenirea anemiei;

combaterea intreruperii intempestive a cursului sarcinii

----------------------------------------------------------------------7. Examenul obstetrical al unei gravide in trim II de sarcina : examenul sanilor ;

se masoara inaltimea fundului uterin (IFU) si circumferinta abdominala ;

se apreciaza tonusul uterin;

se noteaza data aparitiei primelor miscari fetale si, cu ocazia fiecarei vizite medicale, se consemneaza prezenta miscarile active fetale (MAF);

se noteaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal ( BCF) , care pot fi depistate clinic , din sapt. 18-20 de amenoree , prin auscultatie cu stetoscopul obstetrical ( frecventa normala : 120-160 /min ; parametrii calitativi intensitatea, ritmicitatea, focarul de auscultatie)

----------------------------------------------------------------------8. Examenul genital al unei gravide in trim II de sarcina : inspectia regiunii vulvo-perineale , examen cu valve si tact vaginal ; va fi efectuat de medicul de familie sau de medicul de specialitate obstetrica-ginecologie in urma recomandarii medicului de familie ; se executa doar in cazurile in care gravida prezinta semne ce impun acest examen :

leucoree;

contractii uterine dureroase ( CUD) ; se va preciza starea colului uterin ( inchis, scurtat, deschis);

metroragie (! poate fi vorba de placenta jos inserata; in acest caz nu se efectueaza TV la gravida).

pierderi de lichid amniotic.----------------------------------------------------------------------9. Investigatii paraclinice obligatorii si care necesita repetare la o gravida in trim II de sarcina : hemoglobina, hematocrit;

examen bacteriologic al secretiei vaginale ;

examen sumar de urina ;

glicemie;

titrul de anticorpi in incompatibilitati sanguine

examen ecografic obstetrical obligatoriu : pt. morfologie fetala in sapt. 22-26 de amenoree; pt. depistarea precoce a placentei / a intarzierilor de crestere intrauterina a fatulu----------------------------------------------------------------------10. Obiectivele consultatiei prenatale la o gravida in trim III de sarcina : evitarea patologiei de sarcina ;

stabilirea prognosticului sarcinii, in raport cu paritatea, prezentatia , starea bazinului,a fatului, patologia supraadaugata : generala, hemoragica, infectioasa, toxemica ( medic specialist obstetrician);

stabilirea datei concediului prenatal;

stabilirea datei probabile a nasterii si a datei internarii in raport cu aceasta data si cu riscul supraadaugat;

pregatirea fizica si psihica pt. nastere;

la nevoie : consult cu medicul anestezist / medicul neurology / consiliere sociala ;

stabilirea maternitatii in care se indica a avea loc nasterea ( in conformitate cu riscul obstetrical ) si comunicarea acesteia in scris gravidei ;

11. Examenul general pe aparate si sisteme la o gravida in trim III de sarcina : prevenirea si depistarea precoce a patologiei gestationale ( sdr. infectios, anemic, hemoragic, edematos, hipertensiv); se cantareste gravida la fiecare consultatie ; in trim III se considera normala o crestere in greutate uniforma de aprox. 500g/sapt; se masoara pulsul la fiecare consultatie; se masoara TA la fiecare consultatie : atentie !! orice valoare a TA = 140/90 mmHg este anormala si reprezinta factor de risc : intre 28 si 32 sapt. de amenoree, pt. depistarea gravidelor cu risc de a face HTA indusa de sarcina , se practica Roll-Over testul testul postural: initial gravida se afla in pozitia decubit lateral stg. si se masoara TA din 5 in 5 minute, cel putin 15 minute , pana cand TA se stabilizeaza ; apoi gravida trece in pozitia decubit dorsal si se masoara TA la 1 minut si la 5 minute; daca TA diastolica a crescut cu 20 mmHg , testul este anornal, deci pozitiv, gravida avand riscul de a dezvolta preeclampsie in ultimul trimestru de sarcina ; aspectul tegumentelor extremitatilor , aspectul membrelor inferioare ( varice, edeme); se noteaza prezenta / absenta edemelor si varicelor ; ---------------------------------------------------------------------------12. Examenul obstetrical complet la o gravida in trim III de sarcina :

se urmareste, in dinamica, cresterea inaltimii fundului uterin si a circumferintei abdominale ; se consemneaza calitatea si frecventa BCF ( normal : 120-160 / min); se stabileste prezentatia si raportul ei fata de stramtoarea superioara; se apreciaza marimea fatului si cantitatea de lichid amniotic ; se executa pelvimetria interna ( de catre medicul de specialitate obstetrica-ginecologie); se insumeaza toate datele obtinute , urmarindu-se factorii de risc crescut si se calculeaza riscul de nastere prematura;

---------------------------------------------------------------------------13. Analize/ investig. de rutina ce se repeat la o gravida in trim III de sarcina : R.B.W. ( V.D.R.L., T.P.H.A.) la 29-32 sapt. de amenoree; examenul sumar de urina ; urocultura ; determinarea hemoglobinei si a hematocritului pt. stabilirea gradului de anemie si corectarea ei inainte de nastere ; examenul bacteriologic al secretiei vaginale pt. tratamentul antepartum al infectiilor vaginale si prevenirea astfel a infectiilor materno-fetale ; examen ecografic obstetrical ( la recomandarea medicului de specialitate obstetrica- ginecologie) pt aprecierea ecografica a : greutatii fetale la nastere; restrictiei de crestere intrauterina ; suferintei fetale ;

gradului de maturare a placentei si a cantitatii de lichid amniotic ;

---------------------------------------------------------------------------14. Conduita fata de o gravida care se teme sa nu nasca un copil anormal (riscuri de malformatii)

Notiunea de apartenenta sau nu a unui grup de risc crescut si despre posibilitatea de detectare precoce a acestor anomalii datorita markerilor serici si translucentei nucale.

Principalii factori de risc ai anomaliilor cromozomiale : varsta; AHC ; APP ce necesita un consult de specialitate. Amniocenteza sau metode alternative : supravegherea ecografica simpla; examen clinic complet. La sfarsitul consultatiei , pacienta tb. sa stie si daca rezultatele sunt normale , nu poate fi total eliminat riscul de malformatii ( anomalii).

Evolutia demografica a ultimelor decenii este caracterizata prin scaderea progresiva a nr. mediu de copii dintr-un cuplu si prin imbatranirea parturientelor (gravide). Aceasta evolutie merge in paralel cu o mare exigenta privind copilul perfect . Daca dorinta de a avea un copil care sa nu aiba o patologie prea malformanta este de inteles ca tb. explicat parintilor ca de si s-au facut progrese recente in diagnosticarea prenatala nu orice anomalie poate fi depistata.

Principalele riscuri ce le poate avea fatul : riscul ereditar : riscul de a avea o boala genetica ; neomutatii ( mutatii nou aparute ; unele boli genetice care presupun in transmiterea lor interventia unor premutatii la ascendetii subiectului);

riscul cromozomial ;

riscul malformativ : 2-3% ; nu toate malformatiile sunt la fel de grave; nu orice malformatie are raport cu AHC; ele se pot intalni la mai multi memebri ai familiei;

riscul teratogen : riscul de atingere a fatului expus la unul sau mai multe medicamente ; unele medicamente pot avea efect chiar si la sfarsitul sarcinii;

riscul infectios : multe infectii virale sau parazitare se pot transmite de la mama la fat ; numai cateva determina o fetopatie grava : rubeola, varicela, toxoplasmoza, citomegalovirusul, gripal; pt. unele din aceste afectiuni , gravitatea depinde de varsta sarcinii la care s-a produs infectia materna.

Evitarea nasterii unui copil cu handicap presupune o preventie primara ( informatii privind prevenirea malformatiilor) si o preventie secundara (punerea in evidenta precoce a patologiei respective , iar in cazuri in care malformatia este fara posibilitati terapeutice eficace, se intrerupe sarcina ).

Prescrierea sistematica a acidului folic 0,4 mg./zi cu 2 luni inaintea conceptiei si 1 luna dupa conceptie, fapt ce permite reducerea semnificativa a riscului de anomalie a tubului neural.

Anamneza gravidei : antecedentele gravidei si ale sotului; varsta pacientei; avorturi cu repetitie; modalitatea in care s-au desfasurat sarcinile precedente.

Performanta ecografiei pt. depistarea malformatiei nu este absoluta, ci variaza intre 40-75% in functie de tipul de anomalii. Trebuie evitat ca in timpul sarcinii sa se adm. medicamente, fara a calcula raportul risc / beneficiu ; renuntarea la fumat si alcool sau alte toxice . Tb. sa se faca serologia sifilisului, toxoplasmozei, rubeolei. Tb. elaborat un prognostic si explicat parintilor ce inseamna un prognostic negativ.

----------------------------------------------------------------------15. Conduita fata de o gravida care prezinta sangerari genitale in trim I de sarcina In cursul primelor 3 luni de sarcina, sangerarile sunt frecvente. Se estimeaza ca ele ating o femeie insarcinata din 4. Cauza cea mai frecventa este avortul, aproximativ , mai ales daca sangerarea este abundenta si daca dureaza de mai mult de 6-7 zile. Dar nu este singura etiologie posibila. Nu trebuie sa ignoram o sarcina extrauterina, endometrita.

Trebuie dozat beta HCG, hemoleucograma, grupul sangvin, ecografie.

Ecografia cauta vitalitatea fatului, decolarea placentei, o sarcina gemelara, o sarcina extrauterina si chiar daca putin probabil la aceasta varsta de sarcina o malformatie uterina nedecelata pana atunci.

Bilantul sangvin permite sa se verifice daca sarcina este in evolutie si daca avem anemie. Daca rezultatele sunt normale, trebuie consiliat repausul, singurul raspuns la aceasta problema recomandand o oprire a lucrului 2 saptamani si o revedere a pacientei. Nu este neaparat necesar sa stea pacienta in pat toata ziua, ci mai ales sa evite drumurile lungi in masina, eforturile importante (ridicarea de greutati, munca cu bratele ridicate.

Obiective:

sa se elimine o urg. vitala (sarcina extraute. in lupta cu hemiperitoneu si semne de soc, avort spontan hemor.

sa se gaseasca originea sangerarii: sarcina extrauterina, avorturile provocate, leziunile cervicale, amenintarea de nastere premature sau de avort, retentia postavort spontan sau intreruperea voluntara a sarcinii, mola hidatiforma;

realizarea preventiei imunizarii Rh daca pacienta este Rhesus negative

Conduita terapeutic :

cazurile de mol hidatiform si sarcin intrauterin obligatoriu spitalizate ,

sarcina oprit n evolutie :

aspiratia / chiuretajul dac sarcina = > 8 spt de amenoree ; sngerrile sunt abundente ;

asteptm expulzia spontan la domiciliu ( < 8spt ) sub antispastice + supravegherem importanta hemoragiilor ; dac oul este expulzat la laborator AP ;

spitalizare : pt chiuretaj cnd sngerarea e abundent , dureaz > 4 5 zile ; dc apare febra

sarcina evolutiv :

trebuie s eliminm o cervico-vaginal a sngerrii ( polip, cervicit, cancer0:

dac sarcina nu e dorit se discut cu familia despre ntreruperea voluntar a cursului sarcinii cf. legii ;

sarcina e cu risc crescut ( > 40 ani ; obez; HTA ; Dz) se discut cu cuplul despre problemele posibile pt c e necesar cooperarea pt a duce la termen o astfel de sarcin ; se urmeaz tratam. prescris de medic .

Ex. clinic: exista semne de soc ? (TA, puls, paloare) ; exista hemoperitoneu? (dureri abdominale, tipatul Douglas-ului la tuseul vaginal, tulburari de tranzit).

16. Conduita fata de o gravida care are febra :In afara afectiunilor frecvente trebuie san e gandim la riscul de infectie cu listeria si citomegalovirus, chiar in perioada de epidemie de gripa. Anamneza: cauta profesia mamei si profesia anturajului; notiunea de epidemie, sejurul in zone endemice; imigratia recenta, infectia printre membrii familiei;

antecedentele personale medicale si chirurgicale: infectii urinare reicidivante, vaccinari, complicatii per/post partum sau post avorturi;

trebuie sa se tina seama de eventualele probleme preexistente ale sarcinii: infectii anterioare, amenintare de nastere premature, gesture invazive etc

tb sa se precizeze caracteristicile febrei: data aparitiei, circumstantele aparitiei, intensitatea, evolutia febrei;

simptomatologie de acompaniament: semen obstetricale (contractii uterine, ruptura membranelor, metroragiile, scaderea miscarilor fetale), semen urinare, semen de infectie genitala, semen digestive, respiratorii sau cutanate sau sindrom gripal;

Examenul clinic:

controlul febrei ; cautarea semnelor ORL, a unei eruptii, a unui icter;

inspectia gatului, auscultatia cardio-respiratorie, palparea abdomenului, a foselor lombare si a lanturilor ggl

ex. obstetrical: palparea abdominala obiectiveaza inaltimea uterului, supletea uterului, contractiile uterine;

examenul cu valvele cauta semnele de infectie genitala, leucoreea, care vafi prelevata, metroragiile, pierderea de lichid amniotic; daca membranele sunt rupte este necesara internarea in spital.

Aparitia unei febre in cursul unei sarcini pune mai multe probleme: etiologia, riscul de embriopatie, fetopatia, riscul obstetrical, avortul, prematuriatea, riscul matern. Orice temperatura >37,5 necesita un control obligatoriu. Orice temperatura > 38 este considerate febra,

Orice etiologie infectioasa, chirurgicala, inflamatorie este posibila in timpul sarcinii.

Etiologiile: banale (angina, otita, bronsita, gripa) pot ascunde o listerioza, riscul lor fiind prematuritatea si actiunea asupra produsului de conceptie.

Pielonefrita este frecventa pe sarcina, examenul citobacteriologic al urinei trebuie facut si trebuie inceputa antibioterapia rapid.

Infectia ovulara este a doua cauza de febra in timpul sarcinii. Este usor de diagnosticat daca exista o ruptura a membranelor, obligatoriu spitalizarea. In caz de infectie confirmata, intreruperea de sarcina este discutabila in majoritatea cazurilor.

Tablourile chirurgicale: apendicita sau colecistita sunt dificil de diagnosticat, simptomatologia este atipica si modificata prin contextual gestational (variante topografice, modificari ale reactiei parietale).

In fata unui sindrom gripal febril neetichetat poate fi vorba de gripa, dar trebuie intotdeauna evocata listerioza. Listerioza poate sa se prezinte sub diferite forme clinice. Examenul complementar cel mai performant ramane hemocultura. Este vorba de o patologie rara, dar adesea fatala pentru fat si nou nascut necesitand un tratament antibiotic sistematic cu amoxicilina.Virozele sunt numeroase associate sau nu cu eruptii cutanate; confirmarea diagnosticului se face serologic. ----------------------------------------------------------------------17. Conduita fata de o gravida care are obezitate : Orice sarcina la o femeie care are un indice de masa corporala IMC 30 este cu risc.

Orice femeie obeza trebuie sa incerce sa piarda cat mai mult posibil din greutate inainte de sarcina. Trebuie ca sarcina sa inceapa intr-o perioada stabila. Trebuie sa i se recomande control la specialistul in dietetica. Trebuie sa ii se explice ca neluarea in greutate si chiar scaderea in greutate este benefica evolutiei sarcinii. Va trebui ca pacienta sa urmeze un regim hipocaloric in timpul sarcinii. Trebuie cautata o complicatiei in particular diabetul gestational si HTA.

Obezitatea corespunde unei situatii cu mare risc obstetrical atat pentru mama cat si pentru fat.

Complicatiile materne: excesul ponderal creste riscul diabetului gestional, HTA este mai frecventa la pacientele care prezinta o obezitate predominant android.

Obezitatea se insoteste si de o crestere a infectiei urinare si a tulburarilor tromboembolice. In schimb, anemia pare mai putin frecventa in cursul sarcinii la o femeie obeza.

Asocierea obezitatii materne si prematuritatii nu este clar stabilita. In schimb, este necesar sa recurgem la declansare de travaliu mai frecventa la femeia obeza.

Proportia nasterii prin cezariana este de 1,5 -3 x mai mare la femeia obeza.

Complicatiile cele mai frecvente care duc la ceazriana sunt: macrosomia, suferinta fetala si travaliul ineficace. Riscul anestezic si post operator sunt mai crescute la pacientele obeze.

Complicatiile fetale: un scor APGAR mic este mai frecvent la nou nascutul din mama obeza. Macrosomia creste riscul distociei umerilor, traumatismsului obstetrical si decesului perinatal. Obezitatea maternal constituie de asemenea un risc de anomalie congenitala, cea mai frecventa fiind spina bifida.

Obezitatea este un factor de risc de criptohidie la copilul de sex masculin si de asimetrie dental. Riscul de mortalitate perinatala creste proportional cu importanta excesului ponderal. Riscul de deces fetal tardive este crescut la femeia obeza, mai ales cea nulipara.

Complicatiile materne si nasterea premature constituie cei doi factori de risc de mortalitate excesiva la copil.

Complicatiile pe termen lung: excesul de crestere in greutate in timpul sarcinii agraveaza obezitatea materna, este un factor predictiv de retinere ponderala post partum. Copiii nascuti din mame obeze prezinta un risc crescut de exces ponderal la 12 luni. In particular, copiii macrosomi au un risc crescut de a deveni obezi de-a lungul timpului.

Trebuie sa i se propuna pacientei o alimentatie moderat restrictive, sa nu coboare sun 1600 kcalorii/zi si nutritional echilibrata. Trebuie sa evite carentele in particular de calciu si micronutrienti.

Recomandari relative privind cresterea ponderala pe durata sarcinii in functie de IMC pregestational:

IMC 38 de ani ( investigatii) :

Orice sarcina la o femeie peste 38 de ani este considerate cu sarcina cu risc. Se recomanda de la inceput amniocenteza; gravida are dreptul sa ceara realizarea unui cariotip ( 75% din fetii trisomici pot fi evidentiati).

Patologii intalnite pot fi :

HTA si diabet incidenta crescuta a acestor patologii specifice; nasterea prematura ; cezariene frecvente;

accidente tromboembolice; metroragii ;

placenta praevia;

mortalitatea si malformatiile fetale :

mortalitatea perinatala este de 2,5 ori mai mare; cresterea frecventei mortii fetale in utero in trim II si III ;

malformatiile fetale cromozomiale ( mortalitatea ) este de 4 ori mai mare decat in celelalte cazuri ; Trisomia 13, 18 ;

malformatiile fetale necromozomiale nu cresc ca frecventa in functie de varsta materna;

Cresterea riscului cromozomial este la originea unei mai mari frecvente a avorturilor spontane din I trim. ; la 38 de ani 1/5 din sarcini sunt avorturi; la 40 de ani 1/3 , iar la 45 de ani 1/2

----------------------------------------------------------------------28. Conduita fata de o gravida care are sarcina multipla : Sarcini multiple

aprox 1% ; procentul creste cu paritatea si vrsta ; sarcinile plurigemelare mai ales dup inducerea ovulatiei

dg. sarcinilor multiple

trebuie fcut ct mai devreme posibil pt c exist risc de : nastere prematur ; hipotrofie ; toxemie gravidic ; diagnosticul se sprijin pe :

anamnez ( antecedente familiale ; tratamente inductoare ale ovulatiei );

clinic : exces de volum al uterului ( putin marcat la nceputul sarcinii) / existenta a 3 poli fetali , a 2 focare de BCF-uri / aparitia dispneei , a tulburrilor de compresiune ( edeme), a dificulttilor la mers ;

Echo : principalul examen ( se efectueaz ntre 10-12 spt) ; trebuie s cunoastem dificulttile sau sau erorile : la nceputul sarcinii poate exista o dedublare a oului , dar unul din cele 2 ou s involueze (mama nu va fi anuntat prea devreme despre o sarcin gemelar; se efectueaz al doilea examen pt aprecierea vitalittii celor 2 ou); / la sf. sarcinii cele 2 capete pot fi situate la distant unul de altul.

radiografie simpl abdominal conduita :

e o sarcin cu risc crecut ; trebuie depistate : amenintarea de nastere prematur si ntrzierea de crestere intra-uterin ; Echo lunar ; regim alimentar bogat n calorii ;

ex de urin ( proteinurie ; infectie urinar?) ; TA ;

repaus : esential din luna a V-a aVII-a ; interzise trasele lungi, cltoriile ; va intra n concediu prenatal din luna V VI ; evit la maxim munca menajer ; se recomand lungi perioade de repaus dimineata si dup-masa , n decubit

----------------------------------------------------------------------29. Afectiunile venoase ale sarcinii ( varice, hemoroizi):

Varice : o femeie din 2 face varice n timpul sarcinii ;

sarcina agraveaz leziunile existente sau reveleaz leziuni , pn atunci inexistente ; existenta varicelor reprezint un factor de mare risc tromboembolic n lehuzie ;

cutarea varicelor se impune la orice femeie gravid pentru a preveni sau trata jena functional pe care o pot ele antrena si a face prevenirea flebitelor postpartum la aceste paciente ,

modificri induse de sarcin care determin aparitia varicelor :

mecanice : compresia cavei de ctre uterul gravid care nu act. dect n decubit dorsal ;

hemodinamice : cresterea masei sanguine circulante si a debitului cardiac ; scderea notabil a activittilor fizice la sfrsitul sarcinii favorizeaz staza venoas ( este si mai acc. de scderea tonusului peretilor venosi , creat de inhibitia hormonilor gravidici );

localizarea varicelor : esential , la nivelul membrelor inferioare ; pot fi bilaterale , dar mai frecvent ele intereseaz membrul inferior stg ; varicele vulvare pot fi izolate sau asociate varicelor membrului inferior ;

manifestri : n afara aspectului lor inestetic , varicele se manifest adesea prin greutate n membrele inferioare si o oboseal neobisnuit ;

complicatii :

rupturi spontane sau traumatice : sunt rare ; femeia trebuie s stie c atunci cnd apar aceste rupturi trebuie s stea n decubit dorsal , membrul inferior la vertical ; hemoragia se opreste; se pune un pansament compresiv , iar piciorul va fi sustinut ridicat pe o pern ; n aceast pozitie , b. va fi dus la chir.

trombozele : mai frecvente; n timpul sarcinii este rar vorba de tromboze profunde , mai frecvent tromboze superficiale cu o inflamatie perivenoas , tradus printr-o cldur local , cordonul venos indurat fiind usor de reperat ; n timpul perioadei de lehuzie , terenul varicos favorizeaz trombozele profunde si impun prevenirea lor prin ciorapi medicinali (de dimineata de la sculare ) si un tratament anticoagulant ;

reguli igienico-dietetice :

activitate fizic , mici plimbri de mai multe ori pe zi ; gimnastic dimineata / seara , miscri de biciclet , de flexie si extensie , de rotatie a gleznelor , pacienta fiind n decubit dorsal ; masaje fcute de ea nssi n pozitia culcat si exprimnd gamba de la picior n sus ; dusuri reci ; picioare ridicate ; ciorapi medicinali Hemoroizii

sunt frecventi n cursul sarcinii ;

factori : hiperpresiunea abdominal , constipatia, progesteronul care relaxeaz musculatura neted a venelor ano-rectale si care favorizeaz sunturile artero-venoase , sunt tot attia factori care explic aparitia/agravarea manifestrilor n cursul sarcinii ;

manifestri hemoroidale : hemoragiile nu par frecvente ; senzatie de greutate ; durerile ; pruritul sunt dovezi ale procidentelor hemoroidale reductibile care favorizeaz trombozele hemoroidale ;

msuri igienico-dietetice :

se recomand suprimarea exceselor alimentare , a buturilor alcoolizate ;

prescrierea unei alim. corecte si tratarea eficace pt. constipatie , neiritant ( ulei de parafin) ; se rec. bi de sezut dup scaun si evitarea iritatiei provocate de hrtia igienic ;

orice complicatie ( hemoragii, prolaps, tromboz) vor fi tratate cu medicamente ;

----------------------------------------------------------------------30. Afectiuni neurologice ale sarcinii : Micile probleme neurologice

sindromul canalului carpian : ncepe din luna a 6-a , cel mai adesea cu ocazia primei sarcini , femeia prezint furnicturi ale extremittilor si degetelor , altele senzatia de arsur sau impresia c poart mnusi ; ele nu nteleg de ce anumite obiecte le scap din mn ; aceste tulburri sunt bilaterale , simetrice, cel mai adesea ; accese nocturne trezesc femeia , o oblig s agite mna pentru a calma furnicturile ; singurul element clinic constant este localizarea tulburrii la primele 4 degete fr s intereseze si pe al 5-lea deget ; tratamentul : const n a sugera femeii s doarm cu mna ridicat pe o pern ( n tulb. imp. Prednison );

nevralgii parestezice : durere ca o arsur pe partea exterioar a coapsei ; aceast durere este asociat cu o hipersensibilitate la stimulii cutanati ; ea este agravat de statul n picioare prelungit sau de mers ; ea cedeaz la repaus n pozitia de seznd ; aceste simptome sunt frecvente n cursul trim III ; vindecarea este spontan n cele 3 luni care urmeaz nasterii ;

lombalgii ( sciatalgii) : sunt n raport cu o exagerare a lordozei lombare si relaxrii ligamentare la nivelul articulatiilor intervertebrale si sacro-iliace ; durerea este uni/bilateral iradiind n centur , crescnd ca intensitate n timpul mersului , declansat de flexia trunchiului ; trebuie diferentiat de o pielonefrit sau de contractii uterine ; tratament : comport punerea n repaus n decubit dorsal pe un plan dur ; antalgice ;

crampele : furnicturi ale extremittilor sunt frecvente ; gravida trebuie linistit dup ce s-a eliminat o spasmofilie ; administrare de vit B , Mg ;

insomniile : sunt frecvente pe parcursul sarcinii ;

----------------------------------------------------------------------

31. Infectia urinara in cursul sarcinii :

Gravidele cu infectie urinar simptomatic sau asimptomatic pot :

face o pielonefrit acut la sfrsitul sarcinii ; naste prematur ;

avea un copil hipotrofic ce va risca s fac o septicemie neonatal ;

Depistarea si tratarea infect. urinare la gravide au scopul de a scdea nr. de prematuri , hipotrofici si infectati.

De asemenea o femeie din dou cu bacteriurie asimptomatic , va face o pielonefrit .

Urocultura (ex. citobacteriologic al urinii ) trebuie fcute n conditii bune :

se recolteaz din urina de dimineat, dup restrictie hidric prin tehnica recoltrii celui de-al doilea jet ;

nainte se face toalet vulvar cu ap si spun , splare cu ap steril , uscare ( nu se utilizeaz antiseptice - care pot distruge germenii- );

primul jet se arunc si se recolteaz din al doilea jet ntr-un recipient steril ( tinut la 4C ) si se pstreaz la aceast temperatur ;

se transport la lab. ntr-un ambalaj ce pstreaz temperatura sczut , n 2 ore .

Dg. infectioase urinare

Pielonefrita acut si cistita trebuie s fie recunoscut fr dificultate . Trebuie s ne gndim la ele n caz de : febr izolat ; dureri abdominale joase ; sindrom vasculo-renal ; proteinurie izolat ;

Pielonefrita acut : apare ntre lunile V si VII de sarcin ; debut brutal cu sindrom febril ( 39 - 40C + frisoane );

semne functionale ce atrag atentia asupra aparatului urinar : dureri lombare cu iradiere pe traiectul ureterului ; polakiurie ; senzatie de arsur la mictiune ;

o durere vie la palparea foselor lombare ; puncte ureterale dureroase ;

uneori exist contractii dureroase ;

Alteori semnele pot fi minime :

limitate la o febr izolat , intermitent posibil o lysterioz , o infectie viral ;

localizate pun probleme de diagnostic cu o apendicit, o colecistit ;

se pot rezuma la contractii uterine , la dureri lombare ;

Practicarea sistematic a uroculturii la gravide n prezenta unor semne ca cele de mai sus, permite punerea de dg. de infectie urinar .

Cistita acut : este a doua manifestare clasic a infectiilor urinare ; nu exist semne generale ;

asociaz : polakiuria ; arsurile mictionale , urinile tulburi ;

punctul ureteral inferior poate fi dureros la examinare ;

!! diagnosticul nu este usor de pus la gravide pt. c poate exista :

polakiurie datorit cresterii volumului uterului la sfrsitul sarcinii ;

arsuri mictionale datorit unei candidoze vaginale ;

diagnosticul se pune prin practicarea uroculturii ;

bilantul urologic dup nastere : sftuim gravida ce a avut o infectie urinar s fac urocultura la o lun si la 2 luni dup nastere. Concluzie : trebuie s :

tratm vulvovaginitele din timpul sarcinii ;

depistm precoce bacteriuriile asimptomatice pt. a evita o pielonefrit acut ;

controlm eficacitatea terapeutic prin urocultur ;

facem o anchet etiologic n post-partum la gravidele care au prezentat recidive , recderi sau au fcut o pielonefrit acut;

prevenim infectiile urinare : igiena corporala si sexuala; toaleta externa dimineata si seara cu sapun neparfumat si apa calda; lenjeria intima schimbata zilnic; ingestia a 1,5 lichide/zi; evitarea sondajului vezical timp indelungat ( in spitale);

--------------------------------------------------------------------------

32. Supravegherea clinica a evolutiei sarcinii : inaltimea uteruluinlimea uterului msurat trebuie comparat cu termenul sarcinii.

n caz de anomalie se au n vedere 3 situaii : dac msurarea a fost fcut corect ?( nu exist erori de msurare? );

dac termenul este corect calculat ? ( nu e eroare a calculrii termenului ?)

care e cauza anomaliei dac msurtoarea i calculul termenului sunt exacte ?

Inaltimea uterului : va fi msurat cu precizie cu band metric ;

la 3 luni fundul uterului ajunge deasupra simfizei pubiene ( are dimensiunea unui grapefruit);

incepand cu luna a IV-a , H. uterului progreseaza cu 4 cm /luna ; la 4-5 luni uterul este la nivelul ombilicului ; la 4 luni este la 16 cm; la 5 luni este la 20 cm; la 6 luni este la 24 cm ;

nltimea uterului = termenul exprimat n luni x 4 ( adic ex. 6 luni x 4 = 24 cm ) cu exceptia ultimelor 2 luni cnd trebuie sczut 2 cm .

la 7 luni este la 28 cm ; la 8 luni este la 30 cm ; la 9 luni este la 32-33 cm ;

Eroarea de msurare poate aprea datorit unei proaste tehnici a medicului sau datorit unei morfologii particulare a bolnavei.

Reguli pentru evitarea erorilor de msurare :

poziia pacientei : decubit dorsal ; membrul inf. n poziie semiflexie i moderat deprtate ; braele de a lungul corpului ; capul uor ridicat ; vezica urinar + rect tb. s fie goale ;

msurarea nlimii :

se repereaz fundul uterin ;

se plaseaz una din extremitile benzii metrice la marginea superioar a pubisului i se menine cu indexiul minii dr. ;

ghidm cm. de-a lungul marelui ax al uterului (care nu e neaprat linia median) ;

punem mna stg. la nivelul fundului uterin , vertical i facem msurtoarea ; verificm o dat sau de 2 ori valoarea gsit ;

cauze de eroare : contraciile msurtoarea se face n afara contraciilor ; anteversia pronunat ;

un colon transvers dilatat ce poate fi confundat cu fundul uterin ;

msurtoarea poate fi imposibil la obeze sau n caz de sindrom hipotensiv n decubit dorsalEroarea de termen : trebuie s relum calculul termenului innd cont de : durata obinuit a ciclului menstrual ; data ultimei menstruaii ; testele imunologice de sarcin ce au fost (+) ; echografii ; data apariiei MAF .

Recunoasterea cauzei : exist 2 cauze :

uterul este prea mic ( hipotrofie ; oligoamnios) tb. s ne gndim la o ntrziere de crestere intrauterin ;

uterul e prea mare ( sarcin gemelar, un ft mare, hidroamnios )

------------------------------------------------------------------------

33. Sfaturi pentru femeia gravida igiena sarcinii nc de la primul examen prenatal se poate face o idee asupra evoluiei favorabile sau nu a sarcinii. Sfaturi pentru pacient : alimentaie : ; gravida sa manance ce doreste in cantitati convenabile; alimentele sa fie sarate dupa gust, fara exces de sare ; sa evite alimentele conservate prin sare; dieta sa fie controlata prin urmarirea riguroasa a curbei ponderale; alimentele sa fie intr-un echilibru intr produsele animale (carne, oua, lapte si preparate de lapte) si cele vegetale ( in special fructe si legume variate); din a doua a sarcinii sa se adm. zilnic 30-60mg Fe si acid folic; se evit: alcoolul, tutunul, ciocolata, crustaceele, produsele de patiserie (in exces)

activiti + repaus : n perioada sarcinii nu se recomand marile cltorii ; se evit oboseala excesiv / eforturile prelungite / calatoria cu avionul in trim III de sarcina; se recomand mersul pe jos, n aer liber , repaus n decubit lateral stg. dup-amiaza ;

munca : se continua pana la intrarea in concediu prenatal , daca este solicitare fizica usoara / medie;

activitate sportiva : sporturi care nu solicita excesiv capacitatea fizica ( excursii, jogging, tenis );

raporturile sexuale : se suprim n caz de jen ; risc de natere prematur; interzis din sapt 37;

igiena corporala si intima : baia si dusul sunt recomandate ;

igiena vestimentara : hainele tb. sa fie usoare, comode, sa nu stranga , in special regiunea abdomenului; sa tina cont de anotimp; incaltaminte comoda, fara toc;

igiena bucala : tb. respectata; controale stomatologice ;

fumat- alcool droguri : strict interzise ;

ingrijirea sanilor / abdomenului : masaj zilnic, tarctiune usoara a mameloanelor , creme emoliente pot fi utile pt. pregatirea alaptarii ;

----------------------------------------------------------------------

34. Anemia feripriva in cursul sarcinii

Anemia creste riscul mortii materne. Pt. fat exista riscul suferintei fetale si nasterii premature. Sarcina induce profunde modificari ale hemoleucogramei pe care este esential sa le cunoastem pt. a putea interpreta corect examenele paraclinice.

In cursul sarcinii cresc volumul eritrocitar si plasmatic inca din I trim. Cresterea volumului plasmatic este superioara cresterii volumului eritrocitar. Ca urmare apare o scadere a hematocritului ( Ht)care nu tb. sa fie interpretata ca un semn al anemiei . Metabolismul fierului este de asemenea modificat in cursul sarcinii , nevoile de Fe sunt crescute. De asemenea este modificat metabolismul acidului folic . deficitele de acid folic si Fe pot fi asociate , ele fiind cele 2 mari cazue ale anemiei.

Anemiile gravidice sunt definite printr-o concentratie a Hb la 10,5 g/dl in trim II si 11 g/dl in trim I si III .

Unii factori favorizeaza anemia , fapt ce tb. depistarea ei sistematica : multiparitatea ; alaptatul prelungit; sarcini multiple sangerande anterioare; regimuri alimentare carentiale; sarcinile apropiate.

Semnele clinice se limiteaza cel mai adesea la o paloare a pielii si mucoaselor , asociata asteniei.

Formele severe sunt atunci cand conc. Hb este inferioara la 8 g/dl si sunt revelate printr-o tahicardie, dispnee, ameteli, acufene, cefalee .Aparitia in trim III a unei glosite sau a unei stari subicterice asociata semnelor precedente pledeaza pt. o carenta de folati.

Prognosticul : rasunetul fetal al anemiilor gravidice este putin semnificativ . Aceasta patologie nu influenteaza nici riscul de nastere prematura , nici hipotrofia.

In momentul nasterii o hemoragie a delivrentei are consecinte intotdeauna mai severe in prezenta unei anemii care se agraveaza brutal. In perioada puerperala , prezenta anemiei si terenul care a favorizat aparitia ei cresc riscul tromboembolic si scad mijloacele de aparare impotriva infectiei . Alimentatia nu compenseaza cresterea nevoilor in Fe si acid folic. Daca rezervele sunt deficitare, anemia se va manifesta sau se va agrava la sf sarcinii.

35. Circumstante favorizante ale imunizarii fetomaterne din sist Rh :

transfuzia de sange hetero Rh ; orice trecere a hematiilor fetale purtatoare ale substantelor antigenice D la o mama Rh(-) ; riscul de trecere a eritrocitelor fetale in sangele amtern este mai mare cu ocazia nasterii ( pt. ca ruperea traumatica a membranelor placentare la nivelul camerei interviloase poate pune in contact sangele fetal si sangele matern , in mod normal fiind riguros separate); avort spontan sau provocat ; sarcina extrauterina - se pare ca se poate discuta in legatura cu varsta avortului sau sarcinii extrauterine , pt. ca inainte de 10 sapt. de amenoree , stimularea antigenica nu exista;

hematomul retroplacentar ; serclajul ; amniocenteza ; versiunea prin manevre externe , toate acestea practicate la o femeie Rh(-) sunt o implicatie sistematica pt. seroprofilaxia izoimunizarii;

--------------------------------------------------------------------------

36. Consecintele imunizarii fetomaterne din sist Rh : Anticorpii imuni incompleti IGG trec bariera placentara si sensibilizeaza hematiile fetale care vor fi distruse. Pot aparea : anemie fetala, hipertrofia organelor hematopoetice ale fatului (hiperbilirubinemie) cu icter nuclear; anasarca fetoplacentara ( vizualizata la ecografie). Aceste complicatii fetale arata importanta depistarii si prevenirii izoimunizarii.

---------------------------------------------------------------------------

37. Prevenirea imunizarii fetomaterne din sist Rh : Se face prin seroprofilaxie; injectarea -globulinei anti D nu este utila decat la femeia neimunizata.

La nastere seroprofilaxia nu este utila decat daca copilul este Rh(+). Seroprofilaxia tb. imperativ facuta in primele 72 de ore de la nastere.

----------------------------------------------------------------------

38. Factori favorizanti de nastere premature

cauze generale : infectia cu febra ( listerioza, urinara, gripa );

anomalii congenitale ( malformatii uterine) sau castigate ( incompatibilitate cervicala, sinechia, fibromul); infectie cervicala (ex. micoplasmele) sau vaginala ;

cauze uterine : supradistensia uterina ( hidramnion, sarcina gemelara); metroragii (placenta praevia);

---------------------------------------------------------------------------

39. Prevenirea nasterii premature :

Este importanta datorita diagnosticului prematurilor :

prematurii au risc de boala a membranelor hialine , responsabila de detresa respiratorie prin defect de surfatanti pulmonari;

riscul crescut de icter la prematuri; hemoragie meningee; sechele psihomotorii

Profilaxie :

oprirea fumatului in timpul sarcinii ;

informarea pacientei asupra semnelor nasterii premature ( contractii uterine regulate, pierderi de lichid amnioticsi/sau metroragii) si recunoasterea lor precoce;

evaluarea riscului de nastere prematura dupa studiul antecedentelor si conditiilor de lucru si de viata;

cand este decelata o cauza , prevenirea este inceputa inaintea sarcinii ( despistarea sdr. vasculo-cerebral);

repausul este o masura generala de mare importanta ( chiar pana la oprirea lucrului);

pozitia optima pe care tb. sa o adopte o gravida este de decubit lateral stg; nec. unei vieti calme si linistite;

asupra actiunilor socio-economice , actiunea medicului ete f. limitata ;

evaluarea coeficientului de risc de nastere prematura ( PAPIEL) pe baza elementelor :

1 pct.doi sau mai multi copii; fara ajutor casnic; nivel socio-economic scazut; 1 chiuretaj; interval scurt dupa nasterea precedenta ( 40 ani; 2chiuretaje; > 3 etaje de urcat fara lift; > 10 tigari/zi; pana la 5 kg crestere in greutate; albuminurie ; HTA

3pct.nivel socio-economic f. scazut; H 500ml sange in primele 2 - 4 ore

dupa nastere.

Etiologie :

hipotonia uterina : manifestari : hemoragia poate fi externa, interna sau mixta ; cantitatea de sange pierdut poate ajunge la 2000-2500 ml ; uterul nu se contracta, nu se retracta, vasele utero-placentare raman deschise, globul de siguranta Pinard nu se formeaza; examenul local : uter marit ca volum, globulos ( 20 cm/10 cm ), tonus scazut, nu se contracta nici prin masaj extern ; examen cu valve : vaginul este integru, plin cu sange lichid si cheaguri mari; retentia de fragmente placentare si/sau membrane : manifestari : aderentele normale impiedica expulzia completa a placentei si /sau a membranelor; la nivelul lor , sinusurile vasculare raman deschise, iar contractilitatea si retractilitatea fibrelor musculare uterine implicate sunt perturbate; hemoragia este externa / interna / mixta; examenul local :uter globulos, dar contractil; canal moale integru; controlul placentei si al membranelor pune in evidenta lipsa unui cotiledon sau fragment de placenta / membrane ; solutii de continuitate la nivelul canalului moale : constituie cea mai frecventa complicatie hemoragica; solutiile de continuitate pot interesa canalul moale in intregime sau un segment al acestuia; pot fi minime sau intinse; rar se propaga la organele vecine (rect, uretra); rupturile de la nivelul colului uterin : examenul cu valvele (EV) pune in evidenta solutia de continuitate ; pt. a ne asigura ca nu exista prelungire la nivelul segmentului inferior , se pun 2 pense pe cele 2 margini si se tractioneaza in jos pt. a pune in evidenta unghiul superior al solutiei de continuitate; la acest nivel, daca este cazul se va trece primul fir de catgut; rupturile la nivelul vaginului : insotesc frecvent rupturile perineale, peretele vaginal posterior fiind cel mai expus; cele mai grave si mai sangerande solutii de continuitate sunt cele situate la nivelul fundurilor de sac, ce pot merge pana la dezinsertia domului vaginal; rupturile vulvare : insotesc pe cele vaginale si perineale ; localizarile paraclitoridiene sunt f. sangerande; rupturile planseului pelvi-perineal : de grd I superficiale ( intereseaza mucoasa vaginala si pielea); grd II profunde ( cu interesarea ridicatorilor anali); grd III- complete ( cu interesarea sfincterului anal) ; grd IV complicate ( cu interesarea sfincterului anal si a peretelui rectal anterior); etiologie : rigiditate perineala (anatomica sau cicatriciala); fat voluminos; nasteri precipitate (asistenta incorecta la nastere); manevre obstetricale; indice ano-genital mic ( microabcese ; dg. clinic : manifestari ( alterare marcata a st.gen. , febra, frison; tahicaride; paloare; dureri in etajul inferior al abdomenului); ex. local ( uter subinvoluat , mare, moale, f. sensibil; lohii abundente, fetide ); dg. paraclinic : leucocitoza; VSH crescut; culturi pozitive in lohii; ecografia este sugestiva;

Evolutia infectiilor puerperale : este in functie de precocitatea dg. si a tratamentui ; lohiometria si endometria au o evolutie buna sub tratament , cu vindecare in 5-6 zile ; metrita necesita un tratament de 10 zile ; exista riscul propagarii la organele vecine.

Tratamentul in infectii puerperale : profilactic ( asistarea corecta la nastere; conditii de stricta asepsie; toaleta zilnic cu solutii antiseptice ( Betadin); asanarea tuturor focarelor de infectie in timpul sarcinii si antibioterapie la lauzele cu membranele rupte de peste 12 ore ; curativ ( internare de urgenta in spital, antibiotice cu spectru larg dupa antibiograma ; antitermice, ocitocice , gheata pe abdomen)

--------------------------------------------------------------------------49. Infectiile puerperale ale sanului :

Patologia infectioasa a sanului in puerperalitate cuprinde un grup heterogen de entitati care apar in postpartum-ul propriu-zis si indepartat , exceptional in timpul gestatiei , fiecare avnd caracteristici diagnostice, evolutive si terapeutice distincte. Caracterul comun este reprezentat de originea lor microbiana.

Inflamatiile acute ale sanului :

realizeaza un proces inflamator caracterizat prin modificari microcirculatorii ce determina vasodilatatie , cresterea permeabilitatii vasculare si exsudare plasmatica;

frecventa : infectiile nesupurate sunt cotate la 10-12%, dar pot scadea sub 1% printr-o profilaxie corecta; cel mai frecvent , acestea apar in lauzie sau, mai tarziu, in perioada de ablactare;

etiologie :

factori determinanti :

stafilococ coagulo-pozitiv, stafilococ alb / auriu; E.coli; Proteus; Streptococ; principalele surse de germeni patogeni par a fi nazofaringele si tegumentul n-n , urmate de sursa materna ( tegumente, sani, focar la distanat); flora exogena de spital ( maini nespalate mama si perosnalul); factori favorizanti :

primiparitatea; lesiunile areolare si mamelonare (fisuri, ragade); insuficienta instruire a mamei ( alaptat, igiena sanilor); anotimpurile calduroase ( igiena local ariguroasa); angorjarea mamara fiziologica incorect remediata; galactocelul ( laptele retinut in interiorul sau = bun mediu pt. multiplicarea germenilor); forme clinice : a) paramastitele : limfangita : infectie localizata la tegumente si tesutul interstitial , prin propagare de la o leziunemamelono-areolara; dg : manifestari ( debut brusc cu usoara alterare a st. gen. , febra 39-40 oC , frisoane, astenie, senzatie de tensiune si arsura la nivelul unui san , durere locala care creste in intensitate la atingere sau miscarea bratelor); ex. local ( tegumente edematiate, cu terenuri rosietice, care corespund circulatiei limfatice , frecvent localizate in cadranul supero-extern , cu tendinta de prelungire axilara ; la palpare , sanul este dureros durerea iradiaza spre axila- adenopatia axilara de insotire se intalneste frecvent si este dureroasa; evolutie ( spre vindecare in 24-48 ore se ameliorea fenomenele generale si loccale; lactatia se reia; uneori evolueaza spre supuratie ); abcesul tuberos : colectie localizata la nivelul areolei si a regiunii perimamelonare ; durere localizata la nivelul colectiei , care deformeaza areola; tegumentele eritematoase , infiltrate ; la palpare, se constata o formatiune bine circumscrisa , cu un diam de cativa cm , dureroasa la atingere , fara adenopatie, cu tendinta la abcedare externa si vindecare rapida; abcesul premamar/ retromamar : infectia este propagata in profunzime ; alterare importanat a st. gen.; febra; frisoane; crestere evidenta de volum a sanului, cu durere locala si intensa; b) mastita acuta :

procesul inflamator este localizat la nivelul unui lob glandular, uneori interesand toata glanda, iar in mod exceptional ambii sani; dg. : manifestari ( st. gen . alterata , febra 39oC, cefalee, astenie, puls accelerat, durere vie in san ; debut brusc , la 2-3 sapt post-partum, sub forma unei limfangite sau sub forma unei galactoforite , cu semne functionale discrete senzatie de san plin, in tensiune, dureri locale spontane , exacerbate de contactul cu lenjeria sau de suptul copilului) ; ex, local ( sanul este marit ca volum , asimetric, cu tegumente nemodificate , de consistenta ferma ; semnul Budin prezent ( presarea sanului determina aparitia unor picaturi de puroi amestecat cu lapte pe suprafata mameonului); frecvent se constata fisuri , excoriatii si ragade areolo-mamelonare. tratamentul (conduita): corect instiuit in acest stadiu opreste evolutia spre abcedare; fara tratament , in cateva ore, se pun inevidenta : eritem si edem tegumentar pe o zona de 3-4 cm , sanul este marit in volum in continuare; tegumente infiltrate; adenopatie axilara prezenta un eori; profilactic : evitarea factorilor favorizanti ; igiena alaptarii; curativ : antibiotice cu spectru larg; antipiretice; antialgice; antiinflamatorii; local, comprese cu solutii antiseptice si punga cu gheata; golirea sanilor cu pompite; tratamentul va fi aplicat pana la disparitia simptomatologiei locale si generale ; in caz de mastita supurata sub protecite de antibiotice se practica incizia, debridare si drenaj al colectiei.--------------------------------------------------------------------------50. Metroragie in lehuzia propriu-zisa si indepartata : Metroragia ( hemoragie vaginala) imbraca un spectru secundar in lauzia propiu-zisa / in cea indepartata.

Etiologie : retentie de resturi placentare / lohii;

a) Retentia de resturi placentare

Resturile placentare, mai rar un cotiledon, se organizeaza si se acopera cu fibrina , putand merge pana la formarea asa-numitului polip placentar ; eliminarea depozitelor de fibrina det. ap. hemoragiei;

Diagnostic : manifestari clinice ( semne subiective , necaracteristicen; subfebrilitate; anemie secundara; CUD , urmate de pierderi sanguine smnidficative ); ex. local ( subinvolutie uteirna);

Dg. paraclinic : hemoleucograma, VSH , ex. ecografic, histeroscopie;

Tratament :

profilactic : asistare corecta la nastere , cu controlul atent al integritatii placentei ;

curativ : internarea lauzei intr-o unitate de profil, unde se va recurge la :

chiuretaj uterin bland, pt. ca detasarea resturilor , care sunt in general aderente la peretele uterin , sa nu se produca impreuna cu fragmente din muschi uterin ;

histerectomie subtotala in cazurile in care resturile placentare organizate nu pot fi extrase;

b) Retentia de lohii :

lohiile se mentin sanguinolente , iar evacuarea se face intermitent si trenant; se asociaza o subinvolutie uterina ; adm. de ocitocice ( cu sau fara dilatarea colului ) si antibioterapia pot preveni suprainfectarea lohiilor si a aendometrului.

---------------------------------------------------------------------------