Refer Obstetric-Gynecologic cases

พยายามเขี�ยนใบ refer ให้�อ่�านอ่อ่ก (ไม�ต้�อ่งสวยก�ได้�) จะได้�ส��อ่สารก�นได้�ถู�กต้�อ่ง

เขี�ยนชื่��อ่แพทย" ห้ร�อ่ต้ราปั๊$% มชื่��อ่ เพ��อ่ให้�อ่�านอ่อ่กและสามารถูสอ่บถูามปั๊ระว�ต้'เพ'�มเต้'มได้�

General

ANC

History

Menstrual history : interval, duration, LMP&PMP, contraception

Past obstetrical history Past history : underlying disease, surgery Family history Updated history taking every visit

(symptoms)

อ่าการผิ'ด้ปั๊กต้'ท��อ่าจพบ

คล��นไส�อ่าเจ�ยน เว�ยนศี�รษะ เล�อ่ด้อ่อ่กทางชื่�อ่งคลอ่ด้ ปั๊วด้ท�อ่งน�อ่ย ปั๊$สสาวะบ�อ่ย ถู�ายล,าบาก ถู�ายม�เล�อ่ด้อ่อ่ก ท�อ่งแขี�งจากการห้ด้ร�ด้ต้�วขีอ่งมด้ล�ก ม�ม�กเล�อ่ด้อ่อ่กทางชื่�อ่งคลอ่ด้ น,-าเด้'น ล�กด้'-นน�อ่ยลง

Past obstetric history

คลอ่ด้ : อ่าย.ครรภ์" น,-าห้น�กทารกแรกคลอ่ด้ route of delivery พร�อ่มเห้ต้.ผิล ขีณะน�-เด้�กอ่าย.เท�าไห้ร� แขี�งแรงห้ร�อ่ม�โรคปั๊ระจ,าต้�วห้ร�อ่ไม�

ภ์าวะแทรกซ้�อ่นระห้ว�างต้�-งครรภ์"ก�อ่น เชื่�น เบาห้วาน ครรภ์" เปั๊3นพ'ษ คลอ่ด้ก�อ่นก,าห้นด้ น,-าเด้'นก�อ่นการเจ�บครรภ์"

แท�ง : ท,าแท�ง ห้ร�อ่แท�งเอ่ง อ่าย.ครรภ์" ขี�ด้มด้ล�กห้ร�อ่ไม� ห้ากtermination of pregnancy บอ่กเห้ต้.ผิล

Past history

โรคปั๊ระจ,าต้�ว : โรคห้�วใจ ความด้�นโลห้'ต้ส�ง เบาห้วาน ไทรอ่ยด้" โลห้'ต้จาง พร�อ่มรายละเอ่�ยด้ status, การร�กษา

ปั๊$จจ.บ�น ปั๊ระว�ต้'ผิ�าต้�ด้ : โด้ยเฉพาะผิ�าต้�ด้มด้ล�ก ปั๊ากมด้ล�ก และร�งไขี�รวมถู5งผิลชื่'-นเน�-อ่

ปั๊ระว�ต้'ครอ่บคร�ว : เบาห้วาน คลอ่ด้บ.ต้รผิ'ด้ปั๊กต้' โรคทางพ�นธุ.กรรม

ซ้�กปั๊ระว�ต้' ต้รวจร�างกายแรกร�บ ต้รวจครรภ์"ท.กคร�-ง ชื่��งน,-าห้น�ก ว�ด้ความด้�นโลห้'ต้ ว�ด้

fundal height, leopold (ด้�ท�า) ฟั$ง fetal heart Size ≠date, breech ส�งพบแพทย"เพ'�อ่ ultrasound ถู�าซ้�กปั๊ระว�ต้'พบความผิ'ด้ปั๊กต้' ห้ร�อ่เปั๊3นโรคปั๊ระจ,าต้�ว ส�งแพทย"เพ��อ่ปั๊ระเม'นและให้�การร�กษา

ถู�าพบ heart murmur ให้�ส�งต้�วท�นท� เพ��อ่ work up (new case)

เม��อ่ภ์าวะทางห้�วใจด้�แล�วจะวางแผินการร�กษาให้�และอ่าจส�งกล�บ

ANC

Lab I เจาะไว�ไม�ต้ามผิล ผิลได้�ชื่�า เน��อ่งจากรพสต้ส�งไปั๊รพชื่ antiHIV ได้�ผิลชื่�าคนไขี�ได้�ยาชื่�า thalassemia screening ได้�ผิลชื่�า ไม�ลงผิลสาม� ไม�ม�

Hb typing correct date at midtrimester ท.กราย เพราะจะม�

ปั๊$ญห้า 41 ส�ปั๊ด้าห้"ขีอ่งปั๊ลอ่ม ฝากครรภ์"จนถู5ง 40 weeks ให้� PV ปั๊ระเม'นปั๊ากมด้ล�ก,

strippling membrane, NST

ANC

previous C/S ให้�ส�งมา correct date และส�งมาน�ด้C/S 38 ส�ปั๊ด้าห้"

elderly gravida ส�งมาเจาะน,-าคร,�า GA 17-18 weeks, Lab :complete (Hct, MCV/OF, DCIP, platelet, blood group Rh, antiHIV)

refer ทารกในครรภ์"ผิ'ด้ปั๊กต้'ท��ห้มอ่ส�ต้'ด้�แล�ว โทรปั๊ระสานก�บANC แล�วส�งพบ พ.ปั๊:ยวด้�เลย

refer ไม�ด้�วน เชื่�น previous C/S, 40,41weeks ไม� ต้�อ่ง refer บ�าย จะเขี�า OPD นร�เวชื่ ให้� refer เชื่�าว�นถู�ด้ไปั๊

ANC

GDM screening GDM diagnosis Treatment

Diabetes mellitus in pregnancy

DM screening

Low risk Average risk High risk

DM screening

Low risk : test not routinely required Member of an ethnic group with low

prevalence of GDM No known diabetes in first-degree relatives Age <25 years Weight normal before pregnancy Weight normal at birth No history of abnormal glucose metabolism No history of poor obestetrical outcome

DM screening

Average risk : perform test at 24-28 weeks Two step procedure : 50 gm GCT, followed by 100 gm

OGTT One-step procedure : 100 gm OGTT all subjects

High risk : perform test as soon as feasible, if GDM is not diagnosed, repeat at 24-28 weeks or at any time there are symptoms or signs of hyperglycemia Severe obesity Strong family history of type 2 diabetes Previous history of GDM, impaired GT, or glucosuria

Criteria NDDG criteria

( OGTT)**

Carpenter-

Coustan criteria

( OGTT)**

IADPSG

( OGTT)*

Fasting 105 95 921 hr 190 180 1802 hr 165 155 1533 hr 145 140 -

Diagnosis

National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-57Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 768-73American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2011; 34 (suppl1): S62-S69

Diagnosis Fasting 2 hour after loaded 75gm glucose

Diabetes >= 126 mg/d or

>= 200 mg/dl

Impaired glucose tolerance (IGT)

<126 mg/dl and

>= 140 and < 200 mg/dl

Impaired fasting glucose (IFG)

110-125 mg/dl and

<140

WHO criteria diagnosis

Fasting plasma glucose

2 hr postprandial

GDM A1 <105 mg/dl and

<120 mg/dl

GDM A2 >= 105 mg/dl or

>= 120 mg/dl

GDM

Diet Weight control Exercise Glucose monitoring Insulin

Management

Body weight controlPrepregnancy BMI

Total weight gain (kg)

Rates of weight gain 2nd and 3rd trimester (kg/wk)

Underweight (<18.5 kg/m2)

12.5-18 0.51 (0.44-0.58)

Normal weight (18.5-24.9 kg/m2)

11.5-16 0.42 (0.35-0.50)

Overweight (25.0-29.9 kg/m2)

7-11.5 0.28 (0.23-0.33)

Obese (>= 30.0 kg/m2)

5-9 0.22 (0.17-0.27)

Rasmussen KM, Yaktine Al. Weight gain during pregnancy: reexamining the guildelines. Washington: Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Institute of Medicine; National Research Council 2009: 254

Aim Fasting plasma glucose < 95 mg/dl 1 hr postprandial < 140 mg/dl 2 hr postprandial < 120 mg/dl

Glucose monitoring

Pregestational diabetes mellitus

Class Age of onset

Duration Vascular diasease

B Over 20 < 10 NoneC 10-19 10-19 NoneD Before 10 > 20 Benign

retinopathyF Any Any Nephropath

yR Any Any Proliferative

retinopathyH Any Any Heart

White classification

Diagnosis of overt diabetes during pregnancy

American Diabetes Association 2011

GDM ค.มอ่าห้ารแล�วย�งไม�ด้� ปั๊ร�บยาอ่'นซ้�ล'นยาก start ยาไม�เปั๊3นrefer มาให้�สปั๊ส ชื่�วยปั๊ร�บแล�วจะส�งกล�บ และจะน�ด้มาเปั๊3นระยะๆ

PGDM จะ control น,-าต้าลยากกว�า GDM, refer เห้ม�อ่น GDM ด้�เร��อ่ง complication ซ้5�งจะพบมากขี5-นกว�า GDM และเพ'�ม

ultrasound for anomaly scan at mid trimester Fetal surveillance

Diabetes mellitus in pregnancy

เปั๊3นความด้�นโลห้'ต้ส�งมาอ่ย��ก�อ่นแล�ว off enalapril เปั๊ล��ยนเปั๊3น methyldopa แล�วต้รวจต้'ด้ต้าม

ความด้�นโลห้'ต้ส�งท��พบก�อ่นอ่าย.ครรภ์" 20 ส�ปั๊ด้าห้" ต้�อ่ง น5กถู5ง chronic hypertension ต้�อ่งร�กษาและต้รวจ

ต้'ด้ต้าม เฝ<าระว�ง superimposed preeclampsia, IUGR

ให้� Aspirin gr I 1x1 ต้�-งแต้� fetal heart positive จนถู5งก�อ่นอ่าย.ครรภ์" 36 ส�ปั๊ด้าห้"

Chronic hypertension

เขี�ยนใบ refer ให้�ครบถู�วน เชื่�น ถู�าม�การให้�ยาให้�ระบ.ชื่��อ่ยา dose route เวลาท��ให้� เชื่�น

antibiotics (cef-3, ampi), dexa, MgSO4 เน��อ่งจากต้�อ่ง run ยาต้�อ่จากรพชื่ รวมถู5ง methergin,

synto ด้�วย ถู�าม� patograph ห้ร�อ่ NST ให้�ส�งมาด้�วย (ส,าเนาก�ได้�) ถู�าคลอ่ด้แล�วให้�ลงขี�อ่ม�ลทารกด้�วย เขี�ยนชื่��อ่แพทย"ในใบส�งต้�วให้�อ่�านอ่อ่กเพ��อ่สะด้วกในการโทรกล�บไปั๊ถูาม

Refer นอ่กจ�งห้ว�ด้ค�าโทรกล�บแพง ขีอ่ขี�อ่ม�ลให้�ครบมาต้�-งแต้�แรก

ห้�อ่งคลอ่ด้

พยาบาลน,าส�งท.กราย ขีอ่ญาต้'ผิ��ปั๊=วยต้'ด้รถูมาด้�วย 1 คน เน��อ่งจากห้าก ม�เห้ต้.ฉ.กเฉ'นต้�อ่งแจ�งญาต้'ผิ��ปั๊=วยจ,าเบอ่ร"โทรไม�ได้�ต้'ด้ต้�อ่ญาต้'ไมได้�

เคร��อ่งปั๊ระด้�บ ฟั$นปั๊ลอ่ม สร�อ่ยพระ ให้�ญาต้'เก�บไว�เลยก�อ่นส�งต้�ว โทร OK case ก�อ่นอ่อ่กมา โด้ยคนโทรควรเปั๊3นพยาบาลห้�อ่งคลอ่ด้เพ��อ่ให้�ได้�ขี�อ่ม�ลครบถู�วน

Refer CPD อ่ย�าบอ่กคนไขี�ว�าต้�องผิ�าต้�ด้ Previous C/S in labor, severe preeclampsia, PPH,

shock จากสาเห้ต้.ต้�างๆ retain foley cath มาเลย ในรายท��ย�งไม�คลอ่ด้ เชื่�น preterm PROM, near postterm ไม�

ต้�อ่ง retain cath

ห้�อ่งคลอ่ด้

การน,าส�งทารก ใส�ถู.ง keep warm ท.กราย พร�อ่มขี�อ่ม�ล เวลาคลอ่ด้ น,-าห้น�กแรกคลอ่ด้ ส�ด้ส�วน รอ่บห้�วรอ่บอ่ก ความ

ยาว ว�คซ้�นท��ได้�ให้�ไปั๊แล�ว พร�อ่มปั๊<ายขี�อ่ม�อ่ล�กระบ.มารด้าทารก Lab ต้ามผิลให้�ครบโด้ยเฉพาะ lab II antiHIV ไม�เอ่า code ต้รวจสอ่บชื่��อ่ให้�ต้รงก�บผิลก�อ่นอ่อ่กจากโรงพยาบาล

case AP แจ�งสาเห้ต้.การ refer ท��เห้มาะสม รายละเอ่�ยด้ยา ท��ได้�ร�บ ส�ต้รยา ได้�ร�บต้�-งแต้�ก��ส�ปั๊ด้าห้" เม��อ่เจ�บครรภ์"คลอ่ด้ได้�

AZT ห้ร�อ่ย�งก�� dose

ห้�อ่งคลอ่ด้

Case gyne ท��ส�งมา OPD ถู�าม�ผิล PAP, Patho ท��ท,าbiopsy ห้ร�อ่ D&C ให้�ส�งใบรายงานผิลต้�วจร'งมาด้�วย

ระบ.โรคปั๊ระจ,าต้�วและยาท��ก'นปั๊ระจ,า

OPD gyne

CBC, Hb typing, Hep B profile, thyroid function,prolactin

FSH day 3 ถู�าอ่าย.เก'น 38 ปั๊> Semens analysis ให้�มาชื่�วงม�ปั๊ระจ,าเด้�อ่นภ์ายใน 5 ว�น OPD infertile ม�ว�นอ่�งคาร

Infertility

1.Abnormal pap smear ใบรายงานผิลการต้รวจ official report pap smear CBC with platelet, antiHIV พร�อ่มใบรายงานผิล Refer มาได้�ท.กว�นราชื่การ

Onco

2.CA cervix ถู�าม� gross lesion ส�งต้�วมาเพ��อ่ท,า cervical biopsy ท��

รพสปั๊ส ได้�เน��อ่งจากต้ามผิลชื่'-นเน�-อ่ได้�เร�วกว�า CBC with platelet, BUN/Cr, electrolyte, LFT,

FBS, antiHIV,CXR, EKG พร�อ่มใบรายงานผิล Imaging ต้�างๆต้ามสมควร เชื่�น ultrasound, plain

film, IVP, CT, MRI พร�อ่มใบรายงานผิล

Onco

3.CA endometrium กรณ�ม�ผิลทางพยาธุ'ว'ทยาแล�ว น,าใบรายงานผิลต้รวจ official

report มาด้�วย CBC with platelet, BUN/Cr, electrolyte, LFT, FBS,

AntiHIV, CXR, EKG พร�อ่มใบรายงานผิล Imaging ต้�างๆต้ามสมควร เชื่�น ultrasound, plain film ห้ร�อ่

CT, MRI พร�อ่มใบรายงานผิล AUB, 40+ year กร.ณาได้� patho ก�อ่นให้� hormone ท.กราย

เพราะ CA corpus stage III ถูามย�อ่นห้ล�งส�วนมากม�อ่าการน,ามา สามปั๊>แล�ว แต้�ได้� hormone ร�กษาคนไขี�เลยมาชื่�า

Onco

4.CA ovary CBC with platelet, BUN/Cr, electrolyte, LFT,

FBS, AntiHIV, CXR, EKG พร�อ่มใบรายงานผิล Imaging ต้�างๆต้ามสมควร เชื่�น ultrasound, plain

film ห้ร�อ่ CT, MRI กรณ�ต้รวจพบก�อ่นต้'ด้แน�น พร�อ่มใบรายงานผิล

Onco

5. molar pregnancy รวมท�-ง GTN ปั๊ระว�ต้'ต้�-งแต้�ว�นท��ว'น'จฉ�ย การร�กษาท��ผิ�านมา ผิลทางพยาธุ'ว'ทยา เชื่�น จากการ suction & curettage,

D&C ห้ร�อ่ hysterectomy เปั๊3น official report betahCG level ท��ผิ�านมา ระบ.ว�นท��ให้�ชื่�ด้เจน CBC with platelet, BUN/Cr, electrolyte, LFT,

antiHIV, CXR พร�อ่มใบรายงานผิล

Onco

กรณ�ท��ท,าการผิ�าต้�ด้แล�ว ผิลชื่'-นเน�-อ่เปั๊3นมะเร�ง CBC with platelet, BuN/Cr, electrolyte, LFT, FBS, antiHIV, CXR,

EKG พร�อ่มใบรายงานผิล Imaging ต้�างๆพอ่สมควร เชื่�น ultrasound, plain film ห้ร�อ่ CT, MRI

กรณ�ต้รวจพบก�อ่นต้'ด้แน�น พร�อ่มใบรายงานผิล Operative note, findings intraoperation, residual tumor การส,ารวจอ่ว�ยวะในชื่�อ่งท�อ่ง, procedure ท��ท,าอ่ย�างชื่�ด้เจน

Pathological report *CA ม� adhesion โด้ยเฉพาะ CA ovary ม�ความห้มายมาก จะเปั๊ล��ยน stage

จาก 1 เปั๊3น 2 ต้�อ่งให้� chemo ด้�งน�-นก�อ่นผิ�า ovarian cyst ถู�าต้�อ่งใขี�น'-วสะก'ด้adhesion เพ�ยงแค�เล�กน�อ่ยก�อ่น So ให้�แจ�งด้�วย

Onco

ขี.ท,าผิ�าต้�ด้ไม�ได้� ให้�ท,า tissue biopsy พร�อ่ม pathological report ระบ.ต้,าแห้น�งท��ท,า

CBC with platelet, BUN/Cr, electrolyte, LFT, FBS, antiHIV, CXR, EKG พร�อ่มใบรายงานผิล

Imaging ต้�างๆต้ามสมควร เชื่�น ultrasound, plain film ห้ร�อ่CT,MRI กรณ�ต้รวจพบก�อ่นต้'ด้แน�น พร�อ่มใบรายงานผิล

Operative note, intraoperative findings, residual tumor, การส,ารวจอ่ว�ยวะในชื่�อ่งท�อ่ง procedure ท��ท,าอ่ย�างชื่�ด้เจน

Onco

OPD onco gyne ม�ว�นอ่�งคารและศี.กร" กรณ� emergency conditions สามารถู refer ได้�ท.กว�น

***lab ถู�าท,าให้�ชื่�าไปั๊ 1 ส�ปั๊ด้าห้" ไม�เอ่า ส�งมาเจาะสปั๊ส ได้� ภ์ายใน 1 ว�น

Onco