View
252
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
OKSİJEN TEDAVİSİNİN KLİNİK SONUÇLARI. Yard. Doç. Dr. Nazan BAYRAM Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. 7 Mayıs 2010, İstanbul. Oksijen tedavisi, endikasyonlar ve toksisite. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
OKSİJEN TEDAVİSİNİN KLİNİK SONUÇLARIYard. Doç. Dr. Nazan BAYRAM
Gaziantep Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları AD
7 Mayıs 2010, İstanbul
2
Oksijen tedavisi, endikasyonlar ve toksisite
• Amaç: Göğüs Hastalıkları tedavi yaklaşımında yoğun olarak kullanılan oksijen kullanımının endikasyonları ve kullanım sınırlılıkları hakkındaki güncel bilginin sunulması ve tartışılması
• Öğrenim hedefleri: Oksijen tedavisinde kullanımın teknik yönlerinin öğrenilmesi Oksijen transportu ile ilgili ayrıntılar hakkında bilgi sahibi olunması Oksijen kullanım endikasyon ve sınırlılıkların öğrenilmesi
• Sunu Akışı Normal düzey Hipoksi ve nedenleri Oksijen tedavi endikasyonları Özel durumlarda oksijen tedavisi Özet
4
Normal düzey?
• Normal aralık: SpO2 %96-98
• Yaşla birlikte azalır 100mmHg – (0.3 x yaş)
• Uykuda azalır Uykuda en düşük SO2 :
• Ortalama %90.4 ± 3.1, • (2SD aralık) %84.2-96.6
BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63(S6) vi1-68.Gries RE, Brooks LJ. Chest 1996;110:1489–92.
5
Normal düzey?
• Kronik hipoksemik hastalar geliştirdikleri kompansatuar mekanizmalar nedeniyle daha düşük değerleri tolere edebilirler
• KOAH, İnterstisyel fibrozis, nöromuskuler hastalıklar, konjenital kalp hastalıkları
8
Oksijen neden gerekli?
• Dokularda metabolizma için gerekli yüksek enerji fosfat bağlarını oluşturmak için gerek
• O2 sunumu > ATP üretim hızı aerob metabolizma
• O2 sunumu < ATP üretim hızı anaerob metabolizma Laktik asit birikimi Asidoz Hücre metabolizması bozulur Hücre ölümü
9
Akut hipoksinin belirti ve bulguları
• SO2 %90 üzerinde bilinen doku hasarı riski yok (PaO2 60mmHg - 8kPa)
• Solunum sistemi Taşipne, solunum sıkıntısı, nefes darlığı, siyanoz
• Kardiyovasküler Kardiyak output artışı, çarpıntı, taşikardi, aritmiler,
hipotansiyon, angina, vazodilatasyon, diaforez, şok
10
Akut hipoksinin belirti ve bulguları
• Merkezi sinir sistemi başağrısı, muhakeme bozulması, uygunsuz davranış,
konfüzyon, öfori, deliryum, huzursuzluk, papilla ödemi, konvülziyon, yanıtsızlık, koma
• Nöromusküler Güçsüzlük, tremor, asteriksis, hiperrefleksi,
koordinasyon bozukluğu• Metabolik
Sodyum ve su retansiyonu, laktik asidoz
11
Akut hipoksi(yüksek irtifa veya basınç odasında oksijen
maskesinin çıkartılması gibi durumlar)
• Mental durum bozukluğu
Ortalama başlangıç değeri SaO2 %64 SaO2 %84 üzerinde mental değişiklik bulgusu yok Ortalama SaO2 %56 değerinde şuur kaybı
• Dekompresyon odasındaki test pilotları oksijen basıncı düşürüldüğünde nefes darlığı hissetmiyor
Akero A et al Eur Respir J. 2005;25:725-30 Cottrell JJ et al Aviat Space Environ Med. 1995;66:126-30Hoffman C, et al. Am J Physiol 1946,145,685-692
12
Hipoksi nedenleri
• Hipoksemi• Sunum yetersizliği
Dolaşımsal Distributif Oksijen transportunda hata
• Hücresel
13
Hipoksemi
• Yaşa uygun aralığın altındaki PaO2 değerleri
• Nedenleri: Oksijen azlığı Ventilasyon perfüzyon dengesizliği Şant Difüzyon bozukluğu Alveoler hipoventilasyon Düşük mikst venöz oksijen basıncı
14
Hipoksemi
• Oksijen satürasyonu kanın oksijen kontentini yansıtan tek değer değil
• Ca(O2) = SaO2 x Hb x 1.34 + (PaO2 x 0.003) Hb 7 gr/dl SO2 %98, CO2 = 9.2 ml/dl Hb 15 gr/dl SO2 %85, CO2 = 17 ml/dl
• Normal erişkin erkek dakikada 225-250 ml O2 tüketir
15
Hipoksemi
• Akut desatürasyonda belirtiler daha fazla
• Kronik hipoksemi de kompansatuar mekanizmalar devreye girmiş olduğundan hastalar daha rahat CO, Hct, 2,3-DPG
16
Oksihemoglobin disosiasyon eğrisi
Kan oksijen içeriğinin normal olması hipoksi olmadığını göstermez
SaO
2
mmHg
PaO2
Sıcaklık
pH
CO2
2,3 DPG
Sıcaklık
pH
CO2
2,3 DPG
17
Oksijen sunumu azalmış
• Dolaşımsal hipoksi Düşük kardiyak output, hipovolemi, periferik arteryel yetmezlik
• Mikst venöz oksijen düşük• Kan oksijen taşıma kapasitesi
Anemi Anormal Hb-oksijen afinitesi: hemoglobinopati, karbonmonoksit
zehirlenmesi, düşük 2,3-DPG, methemoglobinemi• Kardiyak output artmış, mikst venöz oksijen normal/düşük
• Maldistribusyon Septik şok, SIRS, IL-2 tedavisi Prekapiller şant, kardiyak output artmış, mikst venöz oksijen
genellikle düşük
18
Hücresel hipoksi
• Hidrojen siyanür zehirlenmesi Mitokondride sitokrom oksidaza bağlanarak
elektron transportunu engeller mikst venöz oksijen normal/artmış
• İhtiyaç artışı Maksimal egzersiz Tirotoksikoz gibi hipermetabolik durumlar mikst venöz oksijen düşük, kardiyak output
19
Neden oksijen tedavisi?
• En sık: arteryel hipokseminin düzeltilmesi ve doku hipoksisinin önlenmesi
• Yüksek enerjili fosfat bağları için (ATP) mitokondride PO2 18mmHg gerekli
• Dokularda oksijen rezervi çok kısıtlı, hızla tüketilir (4-6 dk)
20
Akut durumlarda oksijen tedavi endikasyonları
• Oksijen hipoksemi tedavisinde endikedir, hipoksemik olmayan hastalarda solunum sıkıntısı üzerine etkisi gösterilmemiştir
21
Akut durumlarda oksijen tedavi endikasyonları
• Kabul edilmiş endikasyonlar Akut hipoksemi (PaO2 < 60mmHg; SaO2 <%90)
• Kalp veya solunum durması• Hipotansiyon (SKB < 100mmHg)• Düşük kardiyak output ve metabolik asidoz (bikarbonat <
18mmol/L)• Solunum sıkıntısı (SS > 24/dk)
Tartışmalı endikasyonlar• Komplike olmamış myokard enfarktüsü• Hipoksemi olmaksızın dispne• Orak hücre krizi• Angina
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders 2008 s.2619
22
Uzun süreli oksijen tedavisi endikasyonları
• Sürekli oksijen Istirahat PaO2 < 55mmHg veya SO2 < %88 İstirahat PaO2 56-59 mmHg veya SO2 %89 ve kor pulmonale
bulgusu olarak aşağıdakilerden herhangi birinin bulunması• Dependan ödem• EKG de p pulmonale
Polisitemi (Hct > %56) İstirahat PaO2 > 59mmHg veya SO2 > %89 ve oksijen tedavisi
gerekliliğinin ve konservatif tedavinin yetersizliğinin geçerli dokümantasyonu
• Aralıklı oksijen tedavisi Egzersiz sırasında hafif eforla PaO2 < 55mmHg veya SO2 < %88 Uyku sırasında PaO2 < 55mmHg veya SO2 < %88 ve pulmoner
hipertansiyon, güzdüz uykululuk, aritmi gibi ilişkili durumlar
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders 2008 s.2619
23
Ağır hastalarda oksijen sunumunu artırmanın etkileri
• Hemodinami Kan basıncında geçici artış Sistemik vasküler rezistansta azalma Kalp hızı ve kardiyak outputta azalma
• Enflamasyon Hipoksi SIRS’ı tetikler multi organ yetmezlik O2 nötrofil adezyonunu inhibe eder E-selectin ve ICAM-1 azalır Superoxide dismutase aktivitesi artar ↓ Lipid peroksidasyonu
• Doku tamiri Antimikrobial etki Fagositozu düzeltir Oksidatif yanıtı artırır Doku tamirini güçlendirir
24
Downs JB. Respiratory Care 2003; 48: 611-20Harten JM et al J Cardiothoracic Vasc Anaesth 2005; 19: 173-5Kaneda T et al. Jpn Circ J 2001; 213-8Frobert O et al. Cardiovasc Ultrasound 2004; 2: 22
Yüksek oksijen konsantrasyonlarına maruz kalmanın zararlı etkileri
• Absorsiyon atelektazisi FIO2 %30-50• İntrapulmoner şant• Post-operatif hipoksemi (oda havasına dönüşte)• KOAH hastalarında hiperkapni ve asidoz• Koroner vazokonstriksiyon• Artmış sistemik vasküler rezistans • Düşük kardiyak indeks• MI sonrası reperfüzyon hasarı• Sistolik myokard performansı bozulur• Hipoksemisi olmayan hafif-orta SVO geçiren hastalarda oksijen
tedavisi mortaliteyi artırdı
Bu rehberde çoğu hasta için üst limit olarak %98’i tavsiye ediliyor: ‘normal ve güvenli’
Haque WA et al. J Am Coll Cardiol 1996; 2: 353-7Thomaon aj ET AL. BMJ 2002; 1406-7Ronning OM et al. Stroke 1999; 30
O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI
25
Yüksek oksijen verildiğinde bazı hastalarda CO2 birikimi oluşabilir
• Kronik hipoksik akciğer hastalığı KOAH Ağır kronik astım Bronşektazi, kistik fibrozis Tüberküloz sekeli
• Göğüs duvarı hastalığı Kifoskolyoz Torakoplasti
• Nöromuskuler hastalık• Obezite hipoventilasyon• Solunum depresyonu
yapan ilaç (opioid, benzodiazepin)
26
Akut KOAH’ta oksijen tedavisi güvenli sınırı ne?
• KOAH alevlenmesi olan 982 hastada %47si hastaneye geldiklerinde hiperkapnikmiş
• %20 sinde respiratuar asidoz mevcutmuş (pH < 7.35)• %5inde pH < 7.25 (yoğun bakım, nimv)• Oksijen basıncı > 10 kPa (SO2 ~ %92) olan hiperkapnik
hastaların çoğu asidotikmiş (çok fazla oksijen verilmiş)
Üst sınır (akut KOAH alevlenmesi)PaO2 < 60mmHg (10 kPa),
SpO2 ≤ %92Plant PK, et al. Thorax 2000;55:550–4.O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI
27
Oksijen tedavi hedefi
Rehber grubunun konsensus önerisi :
Çoğu hastalar 94 - 98%
Hiperkapnik solunum yetmezliği riski olanlar: 88 – 92%
O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI
28
Tip 2 (hiperkapnik) solunum yetmezliği hastaları
• KOAH, morbid obezite, göğüs duvarı deformiteleri, nöromuskuler hastalık vs
Hedef oksijen satürasyon aralığı %88-92 arasında Hasta ve sağlık personelinin eğitimi Venturi maskesi ile kontrollü oksijen uygula Hastalar için oksijen uyarı kartı Yüksek riskli hastalar Venturi maskelerini yanlarında
taşımalı Kan gazı ile kontrol et
29
Venturi devreleri
30
Rebound Hipoksemi
• Yüksek oksijen tedavisi nedeniyle hiperkapni ağırlaştıysa (pH 7.23 PaCO2 96mmHg PaO2 250mmHg)
• Oksijeni birden KESME:• Alveol gaz hesaplarına göre yüksek PaCO2 , PAO2 nin
azalmasına neden olur. (PAO2 ≈ PIO2 –PACO2/RER) Oda havasına geçilirse: PAO2 = 150–120 = 30 mmHg PaO2 daha da düşer
• Hastanın şuuru açık ve koopere:oksijen %35’e in• Hasta uykuya meyilli: mekanik ventilasyon
31
Hedef SaO2 %94-98
• Akut astım atağı• Pnömoni• Parenkimal akciğer
hastalıkları• Plörezi• Pulmoner emboli
• Akut kalp yetmezliği• Akut korroner
sendromlar• Anemi (transfüzyon)• Orak hücre krizi• Serebro vasküler olay
32
Palyatif bakımda oksijen tedavisi
• Kanser hastalarında nefes darlığı spesifik nedenlere bağlı ortaya çıkar: havayolu obstrüksiyonu, enfeksiyon, plevral efüzyon…
• En iyi çözüm sebebe yönelik tedavi
• Hipoksik kanser hastalarında oksijen dispneyi azaltır
• Morfin ve Midazolam nefes darlığı hissini azaltabilir
33
Pnömotoraks
• Yüksek konsantrasyonda oksijen inhalasyonu hava rezorpsiyonunu 4X artırabilir (drenaja kadar)
• 15L/dk rezervuarlı maske ile
34
Gebeler ve doğumda oksijen tedavisi
• Hedef saturasyon %94-98 olacak şekilde• 20 haftanın üzerindeki gebeler sol lateral
tilt• Hipoksemi yoksa doğum sırasında oksijen
endike değil, fetüsa zararlı olabilir
O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI
35
Karbonmonoksit zehirlenmesi
• Puls oksimetri- güvenilmez: HbO2 ile HbCO arasında ayrım yapamıyor
• Kan gazı PaO2 değerleri normal gözükebilir (doku hipoksisi olmasına rağmen)
• İlave oksijen doku hipoksisini düzeltmez, karbonmonoksitin dolaşımdaki yarıömrünü azaltır (oda havasında 320 dk, saf oksijen ile 80 dk)
Rezervuar maske ile %100 oksijen
36
Spontan soluyan hastada tedaviler
• Oksijen tedavisi• Nebülizatör tedavisi• Hiperinflasyon
tedavisi PEP maske tedavisi IPPB tedavisi İnsentif spirometri
• Sekresyon mobilizasyonu Etkin öksürme Yardımla öksürme Göğüs fizyoterapisi
• Postürel drenaj• Perküsyon ve vibrasyon
Nazotrakeal aspirasyon
37
Oksijen tedavisi- Özet
• Oksijen tedavisi (acil durumlar dışında) doktor tarafından order edilmeli Fayda? Terapötik aralık dar Zaralı olabilir!
• Hedef satürasyon, araç, miktar, süre
Recommended