Om blödarfebern kommer… - Infektion.net

Region Östergötland

Om blödarfebern kommer…

190516 David Ekqvist & Robin Ridell Infektionskliniken/Högisoleringsenheten

Primär handläggning av patient med hemorragisk feber

Region Östergötland Foto: MSB, Tomas Henriksson

Region Östergötland

• 33 årig man • Söker akutmottagningen på mindre sjukhus • Insjuknat den 24/1 i Oman där patienten hälsat på släkt • Vistats på gård med djur och skött om djuren (kor, getter, hästar, kameler)

• Beskriver buksmärta, miktionssveda, illamående, kräkning, aptitlöshet, feber • Ultraljud visar misstänkt akalkulös kolecystit • Provtagning visar trombocytopeni, påverkade leverprover

26 januari

3

Foto: EmanuelFAIVRE, GNU Free documentation licence

Region Östergötland

Foto: Imbâha22, creative commons licence 3.0

4

Region Östergötland

• Beslut fattas om att patienten bör flyttas från det ”lilla” sjukhuset till det ”stora”.

• Patienten läggs in på kirurgisk akutvårdsavdelning

• Behandling startas med piperacillin-tazobaktam 4gx3

• Konsultremiss skrivs till infektionskliniken

27 januari

5

Foto: Castelijn DAR, Wattel-Louis GH (2018) An acute acalculous cholecystitis in a returned travel couple. PLoS Negl Trop Dis 12(3): e0006177.

Region Östergötland

Status: - Buksmärta, illamående, kräkningar, blek, feber 39 grader. - Lungor: Inga biljud, AF 20, saturation 96% på luft - Hjärt: Tachykardi 120/min, blodtryck 100/60 - Patienten är blod, urin och NPH-odlad innan antibiotika startades (!) - Patienten har tecken till blödningar (melena, näsblödning, hematuri) Laboratorieprover (ref): Hb 68g/L (134-170) TPK 33x10^9 (140-350) ASAT 2,2 mikrokat/L (< 0,76) ALAT 4,0 mikrokat/L (< 1,2) CRP 122 mg/L (<10)

Infektionskonsult 28/1

6

Region Östergötland

• Du önskar komplettera utredningen med riktat provtagning baserat på den information du hittills erhållit. För vad? - MERS - Ebola - Dengue - Krim-kongo blödarfeber - Malaria

Mentometerfråga

7

Region Östergötland

• Flera olika höljeförsedda RNA-virus ur olika virusgrupper. Exempel: lassafeber, ebola, marburg, krim-kongo

• Reservoar av virus hos olika djur (råttor, flygande hundar, får och getter).

• Vid krim-kongo hemorragisk feber sker smitta vanligen via fästingbett

• Sporadiska utbrott som drabbar människor.

Hemorragiska febrar (blödarfebrar)

8

Foto: Kelly et al. BMC int health Human Rights 2013

Foto: Fritz Geller-Grim Creative commons licence 3.0

Foto: Adam Cuerden

Region Östergötland

• Smitta sker i regel vid nära kontakt med sjuk person.

• Person till personsmitta via kroppsvätskor (blod, urin, sädesvätska, kräkning, avföring) som kommer i kontakt med slemhinna eller direkt inokulation.

• Vid svårt sjuk patient och aerosolgenererande åtgärder kan risk för inhalationssmitta föreligga.

Hemorragiska febrar - smittvägar

9

Foto: Hyalomma marginatum Adam Cuerden

Mekibib & Arien Viruses 2016,

Region Östergötland

- Feber - Gastrointestinala symptom - Muskel- och ledvärk - Organpåverkan (lever, njurar, CNS) - Cirkulationspåverkan, hypovolemi - Elektrolytrubbningar

- Eventuellt blödningar

Hemorragiska febrar symptom

10

Foto: ECDC

Region Östergötland

Provtagning hemorragisk feber

11 Socialstyrelsen. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA. Stockholm: Socialstyrelsen. 2015

Region Östergötland

• Personlig skyddsutrustning i enlighet med socialstyrelsens rekommendationer inkl dubbla skyddshandskar.

• Två personal, en tar proverna och en assisterar med desinficering.

• Blodprovsrör desinficeras för att därefter läggas i skyddshylsa

• Skyddshylsa desinficeras innan utslussning.

Provtagning blödarfebrar

12 Socialstyrelsen. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA. Stockholm: Socialstyrelsen. 2015

Region Östergötland

• Förpackning ska bestå av tätt primärkärl med tättslutande lock.

• Absorberande material i tillräcklig mängd ska placeras mellan primärkärl samt sekundärförpackning med tättslutande lock.

• Kontakta folkhälsomyndigheten och buda provlådan med ADR-certifierad chaufför till P4-lab i Stockholm efter etablerad kontakt.

”Packa provet rätt”

13 Folkhälsomyndigheten – ”Packa provet rätt”.Stockholm;Folkhälsomyndighet;2019

Region Östergötland Foto: Eget 14

Region Östergötland

• 0-5

• 6-10

• 11-15

• 16-20

• 21+

Mentometerfråga: Hur många patienter har provtagits i Sverige hittills i år pga misstanke om blödarfeber? (Inom ramen för beredskapsdiagnostiken via FoHM)

15

Region Östergötland

Agens Antal frågeställningar per år

2016 2017 2018 2019 tom 8/5

Krim-Kongo blödarfebervirus 0 0 1 3

Hendravirus 0 0 0 0

Lassavirus 7 3 1 4

Marburgvirus 0 0 0 1

Nipahvirus 0 0 1 0

Ebolavirus 1 0 0 1

New World arenavirus 1 0 0 0

Rift-Valley fevervirus 0 0 2 5

Hur ofta uppstår misstanken?

Folkhälsomyndigheten, Andreas Bråve, Sandra Söderholm personligt meddelande

16

Region Östergötland

• På grund av misstanke om krim-kongo hemorragisk feber överflyttas patienten till isoleringsrum på infektionskliniken

• Beslut tas av ansvarig läkare att antalet vårdpersonal som tar hand om patienten ska begränsas och att all vårdpersonal ska bära personlig skyddsutrustning.

28 januari

17

Region Östergötland 18 Foto: Twitter, LAD humour

Region Östergötland

Isoleringsvård

19

Region Östergötland

Rekommendationer från 2015 - Vätsketät skyddsoverall alt. vätsketät operationsrock - Vätskeresistent huva med dok - Skyddsglasögon alternativt visir - Andningsskydd FFP3 och IIR

• FFP: Innebär skydd mot droppsmitta samt partiklar. Siffran anger säkerhetklassning varav 3 är säkrast

• IIR: Resistent mot vätskestänk. - Inre skyddshandskar med god passform, t.ex. sterila handskar samt yttre handskar på

dessa. - Stövlar alternativt vätsketäta skoskydd på fötterna.

Skyddsutrustning ”Personal protective equipment” (PPE)

20 Socialstyrelsen. Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.

Region Östergötland 21

Stövlar alt. vätsketät skoskydd

Skyddsglasögon alt visir

Vätsketät skyddsoverall

Vätskeresistent andningsskydd

Inre samt yttre handskar

Region Östergötland

• En 23-årig gravid kvinna med influensaliknande symtom och misstänkt pyelonefrit inkommer till sjukhuset.

• Från ett lantligt område, nekade till fästingbett.

• Initialt utan respirator men blir intuberad och mekaniskt ventilerad tills patienten avled.

• Tre läkare, fyra sjuksköterskor samt en undersköterska insjuknar i krim-kongo hemorragisk feber efter vård av patienten.

Krim-Kongo Hemorragisk Feber, Ryssland

22 Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:120-2

Region Östergötland

Krim-kongo hemorragisk feber Ryssland

23

Index

Ssk infektion

Ssk infektion

Ssk IVA Usk infektion

Läkare IVA

Läkare infektion Läkare IVA Läkare

gynekologi/obstetrik

Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:120-2

Region Östergötland

• Sjukvårdspersonalen arbetade i patientens rum utan skyddsglasögon och med enklare kirurgiska munskydd.

• Handskar, engångmasker och förkläde.

• Isoleringsrum utan negativt tryck.

25 Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:120-2

Region Östergötland

• Patient med lassafeber vårdad under 15 dagar med basala hygienrutiner

• 76 personer som möjligen kunnat exponeras för smitta, inga kontakter bedömda som hög risk

• Inga sekundärfall

Patient med lassafeber Sverige 2016

Absence of Nosocomial Transmission of Imported Lassa Fever during Use of Standard Barrier Nursing Methods Grahn et al Emerg inf dis 2018

26

Region Östergötland

Varför ser riktlinjerna ut som de gör?

Texas Health Presbyterian Hospital, Dallas www.texashealth.org 27

Region Östergötland

28 www.cdc.gov nedladdat 190509

Region Östergötland Foto: Partido Animalista – PACMA (Creative commons licence)

29

Region Östergötland

• Andningsskydd eller munskydd

• Skyddsutrustning som är heltäckande

• Avklädningsrutiner

Detaljer som varit omdiskuterade

Foto: Eget

30

Region Östergötland

• ”Step down” istället för ”step up”

• Komplicerat att hålla flera olika rutiner och nivåer av personligt skydd aktuella och välövade samtidigt

• Kontinuerligt behov av träning i korrekt användning av PPE - Hur ofta?

• Om osäkerheten sprider sig – bibehåll en dialog och träna mer.

• Arbetsgivarens ansvar att säkerställa adekvat träning och att utrustning finns tillgänglig.

Hur kan vi resonera kring användningen av personlig skyddsutrustning?

31 Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker (AFS) 2018:4

Region Östergötland

• 5 • 10 • 20 • 40 • 80

Mentometerfråga avfall: Hur många tunnor (60L) riskavfall genereras under en veckas vård av lindrigt sjuk patient med lassafeber?

Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn 32

Region Östergötland

• Räkna med stora mängder avfall

• Exempel från vård av Lassapatient 2016 - Kring 40 riskavfallstunnor per vecka (60L)

• Måste finnas lokala rutiner kring hanteringen.

Avfallshantering

33

Region Östergötland

• Avfallstunnor fylls till max 2/3.

• Innersäck försluts med buntband.

• Avfallstunnan förvaras tillfälligt på patientens hygienutrymme.

• Vid tid för förbränning desinficeras tunnan noggrant utvändigt, tas till ytterslussen och placeras där i en ren yttre avfallspåse.

• Denna försluts med buntband, samlas i ett transportkärl och förs manuellt till lokal förbränning.

Nuvarande rutin Linköping

34

Region Östergötland

• Multilateralt avtal M317 giltigt till och med 31 dec 2020 • Efter detta troligen inklusion i ADR 2021

• Innebär att medicinskt avfall från vård av patient med

smittämnen ur kategori A (virus i riskklass 4, ex ebola, marburk, krim-kongo etc) kan transporteras på allmän väg.

• Avfallet klassificeras som UN3549 • Förpackas i innerförpackning – mellanförpackning-

ytterförpackning

Förändrat regelverk

35

Region Östergötland

Förpackning

36 www.msb.se

Region Östergötland

• Möjliggör extern förbränning av medicinskt riskavfall kategori A

• Avtal och rutiner måste utarbetas.

• Möjligt område för nationell samverkan?

Vad innebär detta?

Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn 37

Region Östergötland

• Kommer kräva externt avtal för transport och förbränning

• Önskvärt att samordna nationellt

Möjlig framtida hantering

38

Riskavfall Tillfällig förvaring

Extern transport

Förbränning

Region Östergötland

Provsvar från FoHM säkerhetslaboratorium: PCR positiv för krim-kongo virus IgM positiv för krim-kongovirus Dengue NS 1 antigen negativt PCR negativt Serologi negativt

Malaria Snabbtest+utstryk negativa

29 januari

39

Foto: FoHM Säkerhetslaboratorium, Folkhälsomyndigheten, Magnus Pehrsson

Region Östergötland

Behandling

Understödjande behandling - vätska - antiemetika, motilitetshämmare - elektrolytsubstitution

- transfusion

- behandling av malaria - behandling av bakteriella coinfektioner

Lamontagne, Lancet 2017

Region Östergötland

• Evidens saknas

• Om behandling ändå ges troligen kort fönster för att få effekt

• Långa leveranstider till Sverige

Ribavirinbehandling krim-kongo hemorragisk feber

Johnson et al Cochrane review 2018 Ergönül Emerg. Inf dis. 2018 41

Region Östergötland 42

Experimentell behandling ebola

Zmapp – Ingen signifikant ökad överlevnad (Prevail II writing group NEJM 2016) TKM-Ebola - Ingen effekt Brincidofovir – Studier avbrutna Konvalecent plasma – Ingen effekt (van Griensven et al NEJM 2016;374:33-42) Favipiravir – Ingen effekt vid hög viremi (Sissoko et al PLOS medicine 2016) Vaccin (rVSV-ZEBOV) – Ringvaccinationsstudie (Henao-Restrepo Lancet 2015) Läkemedel som testas under pågående utbrott i Kongo: Remdisivir REGN3470-3471-3479 mAb114

Region Östergötland

• Patienten förbättras gradvis med hjälp av understödjande behandling.

• Utskrives till hemmet 13 dygn efter insjuknande.

Fortsatt förlopp

Yadav PD, Thacker S, Patil DY, Jain R, Mourya DT. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Migrant Worker Returning from Oman to India, 2016. Emerg Infect Dis. 2017;23(6):1005-1008.

43

Region Östergötland

• 2:4 medel från MSB via FoHM för fortsatt arbete: - Högisoleringsnätverket - Utveckling av transportförmåga - Omvårdnadskurs

• Möjligheter till nordiskt samarbete kring transport och högisoleringsvård

• Nivåstrukturering

Framtidsperspektiv

44 Foto: Transportkuvös, eget

Region Östergötland

Nivåstrukturering

45

Nivå 1 “Högisoleringsenhet” Linköping, Malmö, KS Huddinge

Nivå 2 Universitetsklinik/Större sjukhus med infektionsklinik - Kapacitet -Intresse

- Geografiska hänsyn - Initialt omhändertagande i väntan på diagnostik (48h?)

Nivå 3 Mindre sjukhus med infektionsklinik - Initialt omhändertagande i väntan på transport (12h?)

Region Östergötland

• Förenklad och snabbare transportmöjlighet med möjlighet att transportera från hela landet

• Utlokalisering av isoleringskuvöser på strategiska platser • ”Akutteam” för att snabbt stötta upp pågående vård • Internationell transportkapacitet? ”Medevac” • Förstärkt civil-militär samverkan • Forskning kopplat till området • Fortsatt internationell (Nordisk/EU) samverkan • Formalisering av uppdrag kring högisoleringsvård & transport

Visioner

46

Region Östergötland

Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn 47