View
42
Download
7
Category
Preview:
DESCRIPTION
OSTEOMYELITIS
Citation preview
BAB I PENDAHULUAN
Osteomielitis atau infeksi tulang adalah infeksi tulang yang dapat terjadi
baik pada anak maupun dewasa, dan dapat mengenai tulang mana saja dari
seluruh tubuh. Anak-anak cenderung memiliki bentuk yang lebih akut, sedangkan
dewasa lebih sering menjadi osteomielitis kronik. Osteomielitis lebih sering
terjadi pada orang dengan kondisi medis yang serius. Jika tidak diterapi, dapat
terjadi deformitas permanen.
Tulang sebenarnya merupakan organ yang jarang terkena infeksi. Adapun
infeksi yang dapat menyerang tulang dapat disebabkan oleh : bakteria, termasuk
mikobakterium, kadang-kadang oleh jamur (fungi).
Bila tulang terinfeksi, jaringan lunak, sumsum tulang sering bengkak.
Seiring dengan berkembangnya jaringan yang bengkak terhadap dinding luar
tulang, suplai aliran darah ke tulang berkurang atau sama sekali tidak ada. Tanda
adanya alisan darah yang baik, tulang tersebut akan mati, infeksi juga dapat
menyebar ke sekitarnya.
Terapi untuk esteomielitis meliputi antibiotik dosis tinggi. Terapi
tambahan meliputi drainage luka terbuka atau abses, atau operasi untuk
menyingkirkan jaringan yang busuk atau terinfeksi.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1 Latar belakang
1.1 Definisi
Osteomielitis merupakan radang dari tulang dan sumsum tulang .
Dapat terjadi akibat komplikasi infeksi sistemik, tapi lebih sering berupa
manifestasi infeksi lokal.
Osteomielitis merupakan penyakit progresif yang dapat melibatkan satu atau
banyak bagian dari tulang, yaitu periosteum, rongga medulla, dan/atau tulang
kortikal.
Bila tidak diterapi dengan baik, dapat terjadi perubahan dari destruksi
peradangan dari tulang mengarah pada nekrosis (sequestra) dan pembentukan
tulang baru (involukrum).
1.2 Anatomi tulang
Gambar : Anatomi tulang
2
2. Klasifikasi
Terdapat beberapa tipe pembagian osteomielitis.
Secara tradisional osteomielitis dibedakan menjadi osteolielitis akut ( 2
minggu setelah onset), osteomielitis subakut (beberapa minggu sampai
beberapa bulan), dan osteomielitis kronik ( 3 bulan).
Klasifikasi osteomielitis lain :
II.1 Menurut Waldvogel :
- Osteomielitis Hematogenus
- Osteomielitis sekunder terhadap penjalaran infeksi
Tanpa penyakit vaskuler sistemik
- Dengan penyakit vaskuler
- Osteomielitis kronis (tulang nekrosis)
II.2 Staging system menurut Cierny-Mader :
Klasifikasi menurut Cierny-Mader merupakan klasifikasi yang dinamik,
dan dapat berubah sesuai kondisi medis pasien dan terapi ( baik intervensi
antibiotik, maupun terapi lain).
Tipe anatomik
Stage 1 : osteomielitis medula (hematogenus akut)
Stage 2 : osteomielitis superfisial corteks (penjalaran infeksi atau akibat
trauma)
Stage 3 : osteomielitis lokal (kortikal dan medulari, stabil secara mekanik)
Stage 4 : osteomielitis difusa (kortikal dan medulari, tidak stabil secara
mekanik)
Stage 5 : Subtipe sesuai status fisiologik host
A : host sehat
B : host memiliki faktor yang mengancam
Bs : faktor sistemik yang mengancam
malnutrisi (sering berhubungan dengan alkohol, penyalahgunaan
obat intravena), gagal ginjal dan hepar, diabetes melitus, hipoxia kronik,
penyakit imun, usia yang sangat tua, imun supresi (pemakaian
kortikosteroid), atau imun defisiensi (AIDS)
3
Bl : faktor lokal yang mengancam
limfedema kronik, stasis vena, gangguan pada pembuluh darah
besar, arteritis, parut luas, fibrosis akibat radiasi, penyakit pembuluh
darah, neuropathy, perokok.
C : terapi pasien lebih buruk dari penyakitnya
GAMBARRRRRRRR
Gambar Sistem Staging Cierney and Mader
Namun, sampai saat ini belum ada klasifikasi yang memasukkan kondusi
khusus, seperti pemasangan protesa, atau infeksi tulang yang khusus,
contohnya osteomielitis tulang vertebra.
4
3. Insidensi
Di Amerika prevalensi rata-rata adalah 1 per 5000 anak. Prevalensi pada
neonatus adalah 1 per 1000, sedangkan pada penderita sickle cell anemia
insidensi adalah 0.36 %.
Prevalensi osteomielitis pada yang terkena luka tusuk di kaki bisa
mencapai 16%dan mencapai 30-40% pada penderita DM.
Insidensi osteomieoitis hematogenus pada anak lelaki tiga kali lebih sering
daripada anak perempuan.
Insidensi di negera berkembang lebih tinggi. Di Indonesia pada distribusi
penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat menurut sebab sakitnya
(tahun 2004) sesuai dengan ICD 10, osteomielitis yang menjalani rawat inap
sekitar 4,15 % dan yang berobat jalan sekitar 0,92 %
4. Mortalitas/Morbiditas :
Morbiditas dapat cukup tinggi dan termasuk :
- Penyebaran lokal dari infeksi ke jaringan lunak sekitarnya dan ke sendi.
- Perjalanan ke arah infeksi kronik, dengan sakit dan disabilitas.
- Amputasi dari ekstremitas.
- Infeksi sistemik sampai sepsis
- Penderita osteomyelitis vertebra akan memperlihatkan perubahan
neurologik (10-15%) sampai bentuk kompresi spinal.
Mortalitas rendah, kecuali bila ada sepsis atau beserta penyakit berat
lainnya.
5, Faktor risiko
Akibat infeksi pada pemakai narkoba suntik, dialisis, pemakai kateter,
penderita dengan benda asing didalam
Penderita dengan sirkulasi darah kurang baik seperti penderita DM,
penyakit aterei perifer, penyakit “sickle cell”.
Jejas baru. Farktur komplikata, luka tusuk dalam memudahkan terjadinya
osteomyelitis.
5
Orthopedic surgery. Operasi untuk memperbaiki patah tulang atau untuk
mengganti suatu sendi merupak risk faktor untuk infeksi.
6. Etilogi
Etiologi bisa virus, parasit, fungi atau bakteri., tapi jenis bakteri tertentu
seperti Staphylococcus aureus dan Mycobacterium tuberculosa merupakan
jenis yang lebih sering merupakan penyebab untuk osteomyelitis acut dan
chronic.
Osteomyelitis biasanya disebabkan oleh bakteri
Mikrobiologi dari Osteomyelitis
Type of Osteomyelitis Patogen yangt tersering
Hematogenous (bisanya satu organism)e
Bayi (<1 tahun) Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Escherichia coli
Anak (1-16 tahun) Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
Dewasa (>16 tahun) Staphylococcus aureus
Coagulase-negative staphylococci
Gram-negatives: Escherichia coli,
Pseudomonas, Serratia
Contiguous Spread (polymicrobial)
Mikrobiologi tergantung primary site of
infection.
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Enterococcus
Coagulase-negative staphylococci
Gram-negatives
Anaerobes
Diabetic foot (polymicrobial) Staphylococcus aureus
6
Streptococcus and Enterococcus
Gram-negatives: Proteus mirabilis,
Pseudomonas
Anaerobes
Infeksi hematogen dari Pseudomonas aeruginosa sering tejadi pada
pecandu narkoba dan predileksi utamanya di vertebra.
7. Patogenesis
Tulang normal sangat resistan terhadap infeksi, yang hanya terjadi bila
inokulasinya sangat banyak, trauma, atau adanya benda asing. Kuman tertentu
seperti Staphylococcus aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresi
reseptor (adhesin) pada beberapa komponen matrix tulang seperti fibronectin,
laminin, kolagen dan sialoglycoprotein tulang, ekspresi dari adhesin yang
mengikat kolagen memudahkan pengikatannya pada kartilago.
S. aureus yang sudah dibiakan dengan osteoblas dapat bertahan
intraseluler. Ketahanan bakteri untuk dapat bertahan didalam sel host
(kadangkala dalam keadaan berubah secara metabolik, dan terlihat sebagai apa
yang dinamakan ”varian koloni kecil”) hal ini dapat menerangkan bertahannya
suatu infeksi terhadap pengobatan.di tulang. Sekali suatu mikroorganisme
menempel pada tulang, mere3ka akan mengekspreikan suatu resistansi
fenotipik terhadapa pengobatan antimikrobial, dan ini dapat menerangkan
adanya kegagalan yang tinggi dengan pengobatan jangka pendek.
Remodeling dari tulang normal membutuhkan koordinasi antara
osteobals dan osteoklas. sitokin (seperti interleukin-6, interleukin-11, tumor
necrosis Factor (TNF)) yang dibangkitkan secara lokal oleh reaksi peradangan
dan oleh sel-sel tulang merupakan suatu faktor osteolytik yang kuat. Peran
dari faktor pertmbuhan tulang pada pertumbuhan dan remodeling tulang
normal masih belum jelas.
7
Selama terjadinya infeksi, fagosit mencoba menahan serangan
mikroorganisme, dan pada waktu itu akan melepaskan sejumlah zat, seperti
melepaskan radikal oksigen yang toksik dan enzym-enzymproteolytik yang
dapat meng lysisi jaringan sekitarnya. Juga beberapa macam komponen
bakteri bereaksi langsung atau tidak langsung sebagai faktor pembentukan
tulang. Adanya metabolit seperti sam arachidonat, seperti prostaglandin E2,
yang merupkan suatu osteoklas agonis yang kuat yang dilepaskan pada
keadaan patah tulang, akan mengurangi jumlah inokulum bakteri yang
diperlukan untuk menghasilkan suatu infeksi.
Pus menyebar melalui jalur vaskular, dan ini akan menambah tekanan
interoseus yang akan mengganggu aliran darah. Terjadinya nekrosis iskhemik
dari tulang yang menimbulkan pemisahan dari fragmen-fragmen yang
mengalami devaskularisasi, yang disebut “sequestran” .
8. Morfologik
Gambaran morfologik telah dibicarakan sekaligus pada patogenesis.
8.1 Makroskopis
Gambar: osteomielitis pada tibia
Gambar 1: Makroskopik osteomielitis akut
8
INVOLUCRUM
SEQUESTRUM
8.2 Mikroskopik
Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil dan kongesti dari pembuluh darah
yang mengalami thrombosis, adalah gambaran histopatologik yang ditemukan
pada osteomyelitis. Yang merupakan gambaran khas suatu osteomyelitis
kronik adalah tulang yang nekrotik, yang ditandai dengan tidak ditemukannya
osteocyt yang masih hidup.
Gambar 2 : osteomielitis. Tampak infiltrasi neutrofil, tidak ditemukan
osteosit yang masih hidup.
Gambar osteomielitis :
Tampak gambaran sekuestrasi (kiri), dengan infiltrasi sel-sel radang pada
tulang (kanan)
9
Gambar 3 : gambaran histopatologik dari sequester
9. Gejala klinik
9.1 Osteomielitis akut
9.1.1. Osteomielitis hematogen akut
Osteomielitis hematogen akut pada dasarnya adalah penyakit
pada tulang yang sedang tumbuh. Tulang yang sering terkena
adalah tulang panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia,
humerus, radius, ulna, dan fibula. Bagian tulang yang terkena
adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah
Staphylococcus aureus.
Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi
hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa
berekspansi, tekanan dalam tulang yang meningkat ini
menyebabkan nyeri lokal yang hebat.
10
Biasanya Osteomielitis akut disertai dengan gejala septisemia,
seperti febris, malaise, dan anoreksia,
Infeksi dapat pecah ke subperiost, kemudian menembus subkutis
dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui rongga
subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang
diafisis melalui kanalis medu-laris. Penjalaran subperiostal
ke arah diafisis akan merusak pembuluh darah yang ke
diafisis sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut
sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang
menyelubungi tulang mati tersebut. Tulang baru yang
menyelubungi tulang mati disebut involukrum..Pada awal
penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise
menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau
selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah
diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang
mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta
kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala
Osteomielitis hematogen akut. Pada saat ini, diagnosis harus
ditentukan berdasarkan gejala klinis, untuk memberikan
pengobatan yang adekuat. Diagnosis menjadi lebih jelas bila
didapat selulitis subkutis.
11
Tanda dan gejala pada anak-anak :
Febris yang tiba-tiba
Irritabilitas
Letargi
Sakit didaerah infeksi daerah infeksi teraba panas
Daerah infeksi membengkak dan terlihat merah
9.1.2 Osteomielitis pada orang dewasa
Osteomielitis hematogen pada orang dewasa jarang di-
temukan, kecuali pada pecandu obat yang sering me-nyuntik
secara intravena. Kuman penyebab biasanya berlokasi di tulang
atau sekitar sendi sakroiliaka. Sumber infeksi mungkin dari
saluran kemih yang mencapai tulang belakang melalui pleksus
vena Batson.
Dapat juga terjadi dari luka tusuk yang dalam dengan
predileksi tersering adalah tangan dan kaki. Luka pada jaringan
lunak mungkin tidak terlihat jelas. Bagi dokter, akan sangat sulit
untuk mencari benda asing pada luka ini, baik dengan
menggunakan foto radiologi, dan eksplorasi langsung terhadap
luka.
9.1.3 Osteomielitis hematogen akut pada tulang belakang
Spondilitis bakterial akut lebih sering ditemukan pada
anak yang sedang tumbuh. Tersering menyerang vertebra torakal
bawah atau lumbal atas. Kuman diperkirakan masuk melalui
pleksus Batson. Kuman penyebab terbanyak adalah
Staphylococcus aureus dan Escherechia Wacott.
Tanda dan gejala dari osteomielitis pada orang dewasa
Daerah infeksi teraba panas
Daerah infeksi membengkak dan terlihat merah
Daerah infeksi sakit dan nyeri tekan pada daerah yang terkena
Adanya nanah yang keluar dari luka terbuka dekat daerah yang
terkena
Febris pada beberapa kasus
12
Gejala umumnya lebih ringan dibandingkan osteomielitis akut.
Anak mengeluh nyeri punggung dan pada pemeriksaan didapat
spasme hebat otot erektor trunkus sehingga mirip gejala
rangsangan meningeal, seperti nyeri pada elevasi kaki lurus atau
fleksi leher, dan anak tidak mau atau tidak mampu
membungkuk. Pada awal serangan, pemeriksaan pendtraan tidak
menunjukkan kelainan. Penyempitan sendi antar korpus
vertebra dapat dilihat setelah penyakit berjalan lebih dari dua
minggu. Pada masa ini, pemeriksaan sidik tulang menunjukkan
peningkatan aktivitas peredaran darah pada tulang yang terkena.
Seperti halnya osteomielitis akut pada tulang panjang,
diperlukan diagnosis dan pengobatan antibiotik adekuat secara
dini. Pembedahan untuk penyaliran nanah hanya dilakukan bila
terapi nonbedah gagal, tetapi keadaan seperti ini jarang terjadi.
9.2 Osteomielitis subakut dan kronis
Gambaran klinis osteomielitis subakut atau kronik berupa
keluhan nyeri pinggang atau punggung yang tidak dipengaruhi
istirahat. Osteomielitis subakut sering berhubungan dengan pasien
pediatrik. Biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi
rendah dan seringnya asimptomatik.
Sedangkan osteomielitis kronis disebabkan oleh osteomielitis
akut dan subakut yang tidak diterapi. Dapat terjadi secara
hematogen, iatrogen, atau sebagai hasil dari trauma penetrasi.
Diagnosis ditentukan melalui pemeriksaan pencitraan. Biasanya
diperlukan biopsi untuk biakan atau pemeriksaan histopatologik.
Penanggulangan adalah pemberian antibiotik yang sesuai dengan
hasil biakan secara intravena selama beberapa minggu. Kadang
diperlukan pembedahan untuk debrideman dan penyaliran.
13
9.2.1 Osteomielitis tuberkulosis
Selain kelainan primer tuberkulosis di paru, ditemukan
juga tuberkulosis di kelenjar limfe, tulang, perut, sistem
urogenital, dan sistem lain. Diagnosis kadang sukar
ditentukan. Reaksi Mantoux yang tes negatif dapat terjadi
pada pengidap infeksi HIV. 1 menanggulangan tuberkulosis
sekunder harus menggunakan tuberkulostatik. Sebelum,
sewaktu, dan setelah pembedahan, diberikan tuberkulostatik
untuk mencegah kekambuhan.
Tuberkulosis pada tulang terbanyak ditemukan tulang
panjang bagian metafisis dan di trokanter mayor Tuberkulosis
tulang dan sendi tersering pada vertebra diikuti oleh sendi
panggul.
Gambar 4: osteomielitis tuberkulosa
SPONDILITIS TUBERKULOSIS (penyakit Pott).
Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra
T8-L3, dan paling jarang pada vertebra Cl-2. Spondilitis
tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang
menyerang arkus vertebra.
14
Spondilitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga
bentuk. Pada bentuk sentral, destruksi awal terletak sentral
korpus vertebra. Bentuk ini sering ditemukan pada anak.
Bentuk paradiskus terletak di bagian korpus vertebra yang
bersebelahan dengan diskus interverbral. Bentuk ini sering
ditemukan pada orang dewasa;
Akhirnya bentuk anterior, dengan lokus awal korpus
vertebra bagian anterior, merupakan penjalai per
kontinuitatum dari vertebra di atasnya.
Nekrosis dengan pengijuan membentuk nanah yang
menjadi abses dingin. Destruksi tulang mengakibatkan patah
tulang kompresi.
Gambaran klinis hanya berupa nyeri pinggang atau
punggung. Nyeri ini terjadi akibat reaksi inflamasi di vertebra
dan sukar dibedakan dengan akibat penyebab lain seperti
kelainan degeneratif kar biasanya keadaan umum penderita
masih baik. Pada Rontgen belum didapat kelainan. Bila proses
berlanjut terjadi destruksi vertebra yang akan terlihat pada
Rontgen. Pada bentuk sentral akan terjadi osteoporosis dan
destruksi hingga dapat terjadi kompresi vertebra Kompresi
vertebra bisa spontan, atau akibat jatuh ringan sehingga
mungkin salah didiagnosis sebab patah tulang kompresi
traumatik. Bila terjadi kompleks pada pemeriksaan klinis
didapati gibus paradiskal yang disertai destruksi korpus
vertebra bersebelahan dengan diskus akan mengakibat
iskemia sehingga terjadi nekrosis diskus. Pada gambaran
Rontgen terdapat penyempitan diskus intervertebra. proses terus
berlanjut, terjadi osteoporosis dan penyerangan ke seluruh
korpus vertebra sehingga timbul kompresi vertebra dan terjadi
gibus.
15
Gambar 5 : anatomi vetebra
Gambar 6 : spondilitis tuberculosa
Gejala awal paraplegia pada tuberkulosis tulang belakang
dimulai dengan keluhan kaki terasa kaku atau lemah, atau
penurunan koordinasi tungkai. Proses ini dimulai dengan
penurunan daya kontraksi otot tungkai, dan peningkatan tonusnya.
Kemudian, terjadi spasme otot flekspr dan akhirnya kontraktur.
Pada permulaan, paraplegia terjadi karena udem sekitar abses
paraspinal, tetapi akhirnya karena kompresi. Karena tekanan timbul
terutama dari depan, gangguan pada paraplegia ini kebanyakan
terbatas pada traktus motorik. Paraplegia kebanyakan ditemukan
di daerah torakal, dan bukan lumbal, karena kanalis lumbalis agak
longgar dan kauda ekuina tidak mudah tertekan.
16
9.2.1 Osteomielitis pascacedera
Pada patah tulang mudah terjadi infeksi, terutama patah
tulang terbuka dan kominutif yang disertai cedera jaringan
lunak yang luas dengan nekrosis. Gambaran klinis
osteomielitis ini sama dengan osteomielitis kronik karena
pecahan tulang yang terlepas menjadi sekuester. Hematom
pada patah tulang disertai jaringan nekrotik merupakan
medium yang subur untuk infeksi. Pe-masangan bahan
osteosintesis berupa sekrup, pin, pelat, prostesis, atau kawat
yang semua merupakan benda asingyangmenghalangi
tubuh untuk mengatasi infeksi. Demikian pula penggunaan
semen akrilik untuk memasang prostesis sendi. Gejala
dan tanda infeksi pascatrauma, yaitu demam, hiperemia,
nyeri, bengkak, dan pengeluaran cairan infeksi.
Eksplorasi untuk mengeluarkan sekuester dan debrideman
untuk mengeluarkan jaringan nekrotik, serta penyaliran
perlu dilakukan. Biasanya patah tulang diimobilisasi
dengan fiksator ekstern.
9.2.2 Osteomielitis perkonntinuitatum
Infeksi di jariiigan lunak kaki atau tangan, terutama di jari
kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan
menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan
menyebabkan osteomielitia tulang terminal. Yang sering
ditemukan ialah osteomielitis tulang tangan atau kaki
karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes
melitus..
Artritis akut dapat berakibat ankilosis bila pengeluaran nanah
tidak dilakukan pada tahap dini. Artritis septik akut menyerang
anak yang sedang tumbuh, seperti osteomielitis hematogen akut.
Bahkan, penyakit ini sering menyertai osteomielitis hematogen
17
akut sebagai kompli-kasi atau penjalaran langsung. Kuman
penyebab yang paling sering adalah Staphytococcus aureus.
Streptokok, pneumokok, dan, meskipun lebih jarang,
Hemophilias influenzae dan salmonela juga dapat menyerang
sendi.
9.2.3 Osteomielitis lain
Kadangkala suatu osteomyelitis tidak memberikan tanda
dan gejala tidak mudah ditemukan, umpamanya osteomyelitis
pada paha, tulang belakang atau pelvis gejala-gejalanya sukar
ditemukan. Osteomyelitis terjadi sesudah patah tulang atau
adanya luka dalam yang tentunya akan sakit sekali dan juga
pembengkakkan, sehingga kita tidak menyangka adanya
keterlibatan tulang, dan menyangka hanya infeksi saja.
- Infeksi pada penderita yang sirkulasi darahnya jelek.
Osteomyelitis pada penderita seperti ini, seperti pada Dibetes,
sering dimulai dengan luka kecil, atau lecet pada kaki.
Insufisiensi vaskular akan menghambat respon tubuh terhadap
infeksi, apa yang dimulai sebagai luka kecil atau lecet akan
berlanjut menjadi ulkus yang dapat mencapai jaringan yang lebih
dalam dan malah infek yang berlanjut ke tulang.
- Infeksi pada tulang vertebra. Osteomyelitis yang terjadi di
vertebra (“vertebral osteomyelitis), lebih sering terjadi pada
orang dewasa, dan sering akibat infeksi di dalam pembuluh
darah, walaupun dapat juga terjadi sesudah trauma atau operasi
(“post traumatic osteomylitis”).
- Beberapa jenis infeksi lain dapat menimbulkan
osteomyelitis vertebral, termasuk infeksi kulit, infeksi traktus
respiratorius, infeksi tratus urinarius, infeksi pada endocardium
jantung, infeksi mulut dan infeksi pada tempat yang baru
mendapat injeksi baik legal maupun kerena narkoba.
18
- Infeksi yang berhubungan dengan prothesis dapat terjadi
sesudah 12 minggu setelah operasi (akut infeksi), dalam 24 bulan
setelah operasi (infeksi kronik, sering disesbabkan oleh
mikroorganisme yang kurang virulen), dan pada penderita
dengan infeksi hematogenus akan gejala ini akan terlihat lebih
lambat.
- Pada penderita-penderita ini biasanya tidak memperlihatkan
febris, tetapi sendinya sakit dan tidak stabil, Baik pada
pemeriksaan maupun pada foto rontgent. Karena sulit untuk
mendiferensiasi penyakit ini, maka perlu kultur positif dari cairan
yang diaspirasi dari ruang sendi, atau dari tulang untuk
memastikan diagnosis. Diperlukan mewarnaan gram atau kultur
kuantitatif dari bahan yang diambil dari aringan yang lebih dalam
untuk membadakan jenis dan kolonisasi infeksi bakteri. 75% dari
bakteri yang dikultur adalah staphilococcus baik yang koagulase
positif maupun yang negatif.
10. Skrening dan diagnosis
1. Pemeriksan darah.
Leukosit dan beberapa tes-tes lain memperlihatkan perlawanan tubuh
terhadap infeksi. Pada pemeriksaan leukosit terlihat shift to the left dari PMN.
Terdapat peninggian dari C-reaktif protein, dan Laju Endap Darah yang
meningkat pada 90 % kasus, walaupun tidak spesifik.
2. X-rays (radiografi)
Memperlihatkan gambar-gambar kelainan pada tulang walaupun
perubahan terjadi baru tampak setelah beberapa minggu
- Dapat memperlihatkan adanya oedem jaringan lunak pada 3-5 hari infeksi.
- Perubahan pada tulang baru terlihat setelah 14-21 hari berupa suatu elevasi
periosteal disertai dengan perubahan pada bagian medula dan korteks yang
menjadi lusen. Pada hari 28, 98 % menunjukkan adanya abnormalitas tulang.
19
- dibutuhkan 45-50% kehilangan tulang lokat, baru ditemukan adanya
radiolusensi pada gambaran rontgen.
Gambar 7 tulang normal ( kiri), dan tulang yang mengalami osteomielitis
(kanan) pada foto rontgen. Tampak gambaran lusen dan sclerotik.
Gambar 8 :contoh-contoh osteomielitis dengan berbagai fiksasi.
20
Gambaran 9 : Osteomielitis pada humerus distal.
3. Prosedur imaging lain (radiografi)
a. MRI
Sangat efektif pada deteksi dini dan untuk melokalisasi suatu
osteomielitis.Sensitifitasnya 90-100%.
b. CT-scan
Memperlihatkan adanya klasifikasi abnormal osifikasi, dan
kelainan-kelainan intrakortikal. Cukup berguna untuk eveluasi lesi
pada tulang belakang. Juga pada tulang-tulang yang memilki anatomi
yang konpleks, seperti pelvis, kalkaneum, dan sternum.
c. Radionuclide Bone scan (nuklir imaging dengan menggunakan Tc-
99M methylen diphosphonate merupakan suatu radiofarmaceutical
yang berikatan dengan tulang dengan cara meningkatkan
metabolisme tulang, dan sangat sensitif untuk deteksi dini suatu
21
osteomielitis akut. Cara imaging lain yaitu dengan menggunakan
Galium sitrat (Ga67) yang dapat melabel netrofil dan
imunoglobulin poliklonal manusia.
d. USG ( Ultrasonografi)
o Berguna terutama pada anak dengan osteomielitis,
dapat memperlihatkan perubahan dalam 1-2 hari
sesudah gejala. Abnormalitas yang terlihat berupa :
abses jaringan lunak, edema, dan elevasi periosteal.
o USG dapat memandu (guiding) aspirasi jarum halus.
o USG tidak dapat mengevaluasi korteks tulang.
4. Bone biopsi (biopsi tulang)
Tulang dapat diperiksa untuk kultur bakteri dan pemeriksaan patologi.
Biopsi ini dapat dilakukan dengan cara ope biopsi, atau dengan fine needle
biopsi (biopsi jaru halus).
Kultur : hanya positif 50% pada penderita dengan hematogeus
osteomielitis
11. Diagnosis Diferensial
Gejala osteomielitis dapat menyerupai beberapa penyakit diantaranya :
11.1 Selulitis
Terdapat penyebaran luas warna kemerahan dan limfangitis superfisial.
Penyebab infeksi kulit superfisial mungkin tidak jelas dan perlu dicari lebih
lanjut. Organisme penyebab tersering adalah stafilococcus dan streptococcus.
11.2 Streptococcal Necrotizing Myositis
Penyebab : streptococcal grup A -hemolitik biasanya menginvasi otot
dan menyebabkan miosistis akut yang pada stadium awal sering salah
didiagnosis sebagai selulitis atau osteomielitis. Walaupun merupakan suatu
keadaan yang jarang, penyakit ini dapat berkembang menjadi nekrosis otot,
septikemia, kematian.
22
12. Pengobatan dan terapi
12.1 Terapi osteomielitis
Dokter mengobati osteomielitis dengan pembedahan berupa
perawatan ortopedik dan antiobiotik IV yang dapat menembus tulang dan
sendi, juga diperlukan konsultasi dengan ahli infeksi.
Prinsip dasar :
Diperlukan pengobatan antibiotik dini. Diberikan antibiotik intravenus
selama 4-6 minggu. Diperlukan suatu pendekatan terapi dan pembedahan.
Pada keadaan khusus :
Tergantung lokasi anatomis dan jenis penyakityang mendasarinya. Pad
suatu piogenik osteomielitis vertebral, maka tindakan pembedahan hanya
diperlukan untuk mencegah komplikasi, atau bila ada kegagalan terapi. Hanya
diambil untuk mengurangi kompresi pada medula spinalis atau untuk
memperbaiki stabilitas tulang belakang dan mendrainase abses epidural dan
para vertebral.
Pada infeksi yang berhubungan dengan sendi prostetik, syarat utama
adalah untuk mengangkat protesa, kemudian diperlukan suatu arthroplasty,
yaitu dengan mengangkat semua bahan asing, debridemen tulang dan jaringan
lunak, dan terapi antimikrobial secara parenteral selama minimal 4 minggu
Osteomielitis kronik umumnya di therapi dengan operasi dan
antibiiotik. Pada osteomielitis akut pada anak-anak atau osteomielitis
vertebral, operasi sering tidak diperlukan.
12.2 Operasi.
Jenis operasi yang dilakukan sangat tergantung dari tulang mana yang
terkena.
Pada operasi yang dilakukan ada beberapa prosedur yang diperlukan :
- Drainase daerah yang terinfeksi. Area itu perlu dibuka dan
dilakukan drainase untuk mengeluarkan pus atau cairan yang terkumpul
sebagai respons terhadap infeksi.
23
- Singkirkan tulang dan jaringan yang sakit, suatu prosedur yang
disebut “debridement”, dimana disamping tulang yang sakit, juga diambil
sebagian kecil tulang sehat, untuk memastikan seluruh bagian sakit telah
diangkat. Jaringan sekitarnya yang memperlihatkan adanya infeksi juga
diangkat.
- Perbaiki perdarah kearah area tersebut. Mungkin daerah yang
kosong tadi perlu diisi dengan jaringan atau tulang lain yang diambil dari
bagian tubuh lain (graft).
- Semua benda asing harus diangkat, bila terdapat “plate”, “nail”,
“screws”yang berasal dari operasi sebelumnya, ini juga harus diangkat.Akan
tetapi untuk meng”stabilize” tulang diperlukan tambahan fixasi external atau
pemasangan plate baru.
Pada osteomielitis kronik dilakukan, sekuestrektomi dan
debrideman serta pemberian antibtotik yang sesuai dengan hasil kultur
dan tes resistensi. Debrideman berupa pengeluaran jaringan nekrotlk di
dinding ruang sekuester dan penyaliran. Pada fase pascaakut, subakut, atau
kronik dini biasanya involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan
tulang asli yang menjadi sekuester. Oleh karena itu, ekstremitasyang terkena
harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan
debrideman serta sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi
kuat. Selama menunggu pembedahan, dilakukan penyaliran nanah dan
pembilasan.
12.3 Antibiotik Profilaksis pada operasi tulang.
Beberapa pakar menyarankan antibiotik profilaksis pada operasi
tulang. Pada penderita yang akan menjalani operasi tulang dibutuhkan
Antibiotik prophylaxis , antibiotik perlu diberi 30 menit intravenous sebelum
dilakukan incisi kulit, sampai paling lama 24 jam setelah operasi. Pada operasi
orthopedik fraktur tertutup diberikan penicilin anti staphilokok baik generasia
pertam,kedua atau ketiga cephalosporin akan mengurangi indidens suatu
infeksi postoperativ.
24
Pada pasien yang dapat diberikan penicilin dalam 6 jam setelah trauma
dan yang dapat dilakukan operasi secepatnya, maka pemberian generasi
pertama (cefazolin) atau generasi kedua cephalosporin (cefamandole dan
cefuroxime)dalam waktu satu hari sudah mencukupi. Pemberian obat harus
diikuti pengawasan ketat dan pengobatan antibiotik yang sesuai diikuti operasi
bila kita mendiagnasa adanya infeksi. Akan tetapi bila terdapat fraktura
terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang lua,s maka diperlukan
pengobatan dengan antibiotik yang lebih “broad spectrum” dan untuk jangka
waktu yang lebih lama.
Apabila diperlukan pemasukan alat-alat prosthetic maka beberapa
penelitian menemukan bahwa hal ini memudahkan terjadinya infeksi, bahkan
oleh jenis yang lebih jinak seperti S epididimis atau proprioni becterium
species. Untuk prosedur begini diperlukan ruang operasi dengan “laminar air
flow”, dan pengobatan antibiotik prophylaxis, dengan cara ini akan
mengurangi infeksi sebanyak 0.5-2%.
13. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi
1.Abses tulang
2. Bakteriemia atau infeksi metastatik
3. Fraktur
4. Implantasi prostetik menjadi kendur
5. Selulitis jaringan lunak di sekitar osteomielitis
6. Pembentukan fistel dari tulang
14. Prognosis
Prognosis osteomielitis tergantung pada intervensi terapi yang telah dan
dapat dilakukan.
25
DAFTAR PUSTAKA
Solomon Louis, Warwick David, Nayagam Selvadurai. 2001. Chapter 2 :
Infections. In :Apley’s System Orthopaedics & Fractures. 8th Ed. India :
Arnold. Page : 27-41.
Skinner Harry B. 2003. Chapter 8 : Osteomyelitis. In :Current Diagnosis and
Treatment in Orthopedics. USA : Mc Graw-Hill Companies, Inc. Page 426-
438.
Khan Ali Nawaz. 2007.Osteomyelitis, Acute Pyogenik. www.emedicine.com.
Lew Daniel P., Waldvogel Francis A. 1997. Osteomielitis. The New England
Journal of Medicine. www.nejm.org.
Carek Peter, Dickerson Lorim, Pharmd, dan Sack Jonathan L. 2001. Diagnosis
and Management of Osteomyelitis. American Family Physician. Medical
University of South Carolina, Charleston, South Carolina. www.aafp.org.
Neal R. Chamberlain, Ph.D. Bone and Joint Infections. Osteomyelitis.
www.kcom.edu.
King Randall W. 2006. Osteomyelitis. www.emedicine.com.
Mayo staff. 2007. Osteomyelitis. Mayo clinic.com. www.mayoclinic.com.
Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Muskuloskeletal. Dalam Buku ajar ilmu
bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.
26
REFERAT
OSTEOMYELITIS
Pembimbing:
dr. Posma S.M, SpBO
Disusun Oleh:
Mariska Elisabeth
(0210020)
BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHARUMAH SAKIT IMANNUEL
27
BANDUNG2007
28
Recommended