BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis, dan dapat timbul akut atau

kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi

local yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai

komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga

(otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus,

Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat

lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid.

Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan

yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis

osteomyelitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan

antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan

dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah

jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan

kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomyelitis dapat

mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai.

Pada orang dewasa, osteomyelitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran

darah, namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi.

Osteomyeelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan

baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomyelitis sangan resisten terhadap

pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan

tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak

cukup untuk menghilangkan penyakit.

1

BAB IIANATOMI FISIOLOGI TULANG

Tulang dalam garis besarnya dibagi atas: 1

1. Tulang panjang

Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan

humerus, ujung tulang panjang dinamakan epifisis. Plat epifisis memisahkan

epifisis dari diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anak-

anak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi. Ujung tulang panjang ditutupi

oleh kartilago artikular pada sendi-sendinya. Sedangkan, daearah batas disebut

diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis.

Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya

kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang

aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan

perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan

pertumbuhan tulang. Tulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan

gerakan.

2. Tulang pendek

Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vetebra dan tulang-tulang karpal

3. Tulang pipih

Yang termaasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang

pelvis.

Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut

korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya

dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal dari orang dewasa, yang

memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang

dewasa. 1

2

.

Gambar 1. Tulang Panjang

Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya

terdiri atas tiga jenis dasar—osteoblas, osteosit, dan osteoklas. 1,2

1. Osteoblast

Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan

proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang

disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan

mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang perawan penting

dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari

fosfat alkali akan memasuki aliran darah dengan demikian kadar fosfatase alkali

didalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang

setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang.

Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat

penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat

memproduksi sunstansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di

kemudian hari. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan

mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan

terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral.1,2

2. Osteosit

3

Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk

pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat Berfungsi memelihara kontent mineral dan

elemen organik tulang.2

3. Osteoclast

Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan

matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas mengikis tulang, sel-sel ini menghasilkan

enzim proteolitik yang memecahkan matris dan beberapa asam yang melarutkan mineral

tulang sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang

diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (pth)

mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang menyebabkan kalsium dan

fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum. Peningkatan PTH secara perlahan-lahan

menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas sehingga terjadi demineralisasi.

Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah besar

dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat menyebabkan absorbsi tulang (kadar

PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membentuk kalsifikasi tulang, antara lain

dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan fosfat oleh usus halus.

Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan

sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang. 1,2

Matriks tulang menyimpan kalsium, posfor, magnesium, dan fluor. Tulang

mengandung 99% dari seluruh kalsium tubuh dan 90% dari seluruh fosfor tubuh. Unit

dasar dari kortek tulang disebut sistem haversian. Yg terdiri dari saluran haversian (yang

berisi pembuluh darah, saraf dan lymphatik), lacuna (berisi osteosit), lamella, canaliculi

(saluran kecil yang menghubungakan lacuna dan saluran haversian). 1,2

Bagian luar tulang diselimuti oleh membran fibrus padat yang dinamakan

periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya tumbuh

selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung syaraf,

pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung

osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. 1,2

Endosteum adalah membran vasculer tipis yang menutupi rongga sum-sum tulang

4

panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan tulang untuk

memelihara rongga sum-sum terletak dekat endosteum dan dalam lakuna howship. 2

Sumsum tulang merupakan jaringan vasculer dalam rongga sumsum tulang

panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di dalam

sternum vertebra dan rusuk pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel

darah merah dan putih. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi oleh sumsum lemak

kuning. 1,2

Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi

utama, yaitu: 1

1. Membentuk rangka badan

2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot

3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat

dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru.

4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam.

5. Sebagai organ yang berfugsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi

sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.

Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus

mengalami perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan mineral dan

matriksnya menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang membentuk rangka

penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang

menggerakkan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan

dan mengatur kalsium dan fosfat.

Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineral-

mineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk

suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan

proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang

disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang

kaku dan memberikan daya rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang

menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. Jaringan tulang dapat

berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat

5

pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah

tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewaa yang berbentuk

lamelar.

Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian

ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar, dilapisi oleh selapis

periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujung akhir batang.

Daerah ini terutama tersusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang

mengandung sel hematopoetik. Sumsum merah terdapat dibagian epifisis dan diafisis

tulang. Pada dewasa aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum dan

krista iliaka. Metafisis juga menompang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas

untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah

pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang

dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu

dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang

diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum yang mengandung sel-sel yang

dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang.

Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari

arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu

tulang yang patah. Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis disebut

daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona proliferasi, pada zona ini terjadi

pembelahan aktif sel dan disinilah mulainya pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang

aktif ini didoroh kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi, tempat sel-sel ini

membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif.

6

7

BAB III

OSTEOMYELITIS

3.1. Definisi

Ostemomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang

dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam kepustakaan

lain dinyatakan bahwa osteomyelitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh

organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini

dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks,

jaringan kanselosa dan periosteum.3,4

3.2. Epidemiologi

Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomyelitis pada

anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis

pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara

sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. 5,6

Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan

dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya

femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk

osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 5,6

Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan

imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 6

Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah

sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel

sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16%

(30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4

kasus per 100.000 penduduk. Osteomielitis hematogen akut banyak ditemukan pada

anak-anak, anak laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan (3:1). Tulang yang

sering terkena adalah tulang panjang dan tersering adalah femur, tibia, humerus, radius,

ulna, fibula. Pada dewasa infeksi hematogen biasanya paling banyak pada tulang vertebra

8

dibandingkan tulang panjang.

Orang dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena kelemahan,

penyakit ataupun obat-obatan. Diabetes juga berhubungan dengan osteomielitis,

imunosupresi sementara baik yang didapat ataupun di induksi meningkatkan faktor

predisposisi, trauma menentukan tempat infeksi, kemungkinan disebabkan oleh hematom

kecil atau terkumpulnya cairan di tulang. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk

penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi

infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat;

infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral

mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari

pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis

vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya

penyebarluasan infeksi.

Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus

yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired

Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.

1. Mortalitas

Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan

kondisi medis berat yang mendasari.

Ras

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras.

Jenis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-kanak,

memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa.

Usia

9

Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut

hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus

osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada

anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun.

3.3. Klasifikasi

Osteomyelitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem

klasifikasi yang bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum yaitu

akut, sub-akut, dan kronik. System klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis

dalam kategori hematogenous, contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi yang

lebih baru menurut sistem klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari proses

penyakit, bukan etiologi, kronisitas, atau factor lainnya sehingga istilah akut dan

kronik tidak dipergunakan pada system Cierny-Mader derajat pada system ini

bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien,

keberhasilan terapi antibiotic dan pengobatan lainnya. 7,8

Waldvogel Classification System

for Osteomyelitis

Hematogenous osteomyelitis

Osteomyelitis secondary to contiguous focus

of infection

No generalized vascular disease

Generalized vascular disease

Chronic osteomyelitis (necrotic bone)

Information from Waldvogel FA, Medoff G,

Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical

features, therapeutic considerations and unusual

aspects (first of three parts). N Engl J Med

1970;282:198-206.

Cierny-Mader Staging System for

Osteomyelitis

Anatomic type

Stage 1: medullary osteomyelitis

Stage 2: superficial osteomyelitis

Stage 3: localized osteomyelitis

Stage 4: diffuse osteomyelitis

Physiologic class

A host: healthy

B host:

Bs: systemic compromise

Bl: local compromise

Bls: local and systemic compromise

C host: treatment worse than the disease

Factors affecting immune surveillance,

metabolism and local vascularity

- Systemic factors (Bs): malnutrition, renal or

hepatic failure, diabetes mellitus, chronic

10

hypoxia, immune disease, extremes of age,

immunosuppression or immune deficiency

- Local factors (Bl): chronic lymphedema,

venous stasis, major vessel compromise,

arteritis, extensive scarring, radiation fibrosis,

small-vessel disease, neuropathy, tobacco

abuse

Adapted with permission from Cierny G, Mader JT,

Pennick JJ. A clinical staging system for adult

osteomyelitis. Contemp Orthop 1985;10:17-37.

Ross dan

Cole (1985)

membagi lesi-lesi

ini sebagai yang bersifat agresif atau rongga di dalam daerah metafisis atau diafisis.

Klasifikasi ini membantu dalam perencanaan pengobatan sebagai lesi yang sifatnya

menyerang yang seharusnya diobati dengan pembedahan untuk mendiagnosisnya.

Gledhill mengklasifikasikan osteomyelitis subakut berdasarkan gambaran radiologinya

(1973), dan klasifikasi ini telah dimodifikasi oleh Robert, dkk pada tahun 1982.

Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil pengobatan berdasarkan lokasi dan ini

bukan merupakan suatu prognosis atau rencana pengobatan. 7,8

A. Tipe I adalah lesi metafisis

- Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran

radiolusen, sering merupakan sugestif dari histiositosis sel Langerhans.

- Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi pada

erosi korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik.

B. Tipe II merupakan lesi diafisis

11

- Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid

osteoma.

- Lesi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan

korteks tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip

sarkoma Ewing.

C. Tipe III merupakan lesi epifisis

- Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak

sebagai gambaran konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak pada anak-anak

usia 4-5 tahun.

- Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan

meliputi baik epifisis maupun metafisis.

D. Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan

sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi oleh kartilago

(pertumbuhan lempeng apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago), seperti

vertebra, pelvis, dan tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal dan klavikula (Nixon,

1978).

- Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi.

- Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling sklerotik tidak

adanya proses erosi maupun destruksi. Ezra, dkk menyebutkan tipe ini pada tahun

1993 dan 1997.

- Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan

klavikula.

Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan infeksi

dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini tidak dapat

digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang di

implantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan osteomielitis vertebra). 7,8

12

3.4. Faktor Risiko

Osteomyelitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa

orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 3,6

Diabetes mellitus

Pasien yang mendapat hemodialisis

Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk

Sickel cell disease

Penyalahguna obat – obatan IV

Orang tua.

Alkoholisme

Penggunaan steroid jangka panjang

Penyakit sendi kronik

Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka)

Pemakaian prosthetic ortopedi

3.5. Etiologi

Organisme spesifik yang diisolasi dari osteomyelitis seringkali dihubungkan

dengan usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau

riwayat operasi). Staphylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan

osteomielitis hematogenous akut dan bertangguang jawab atas 90% kasus pada anak-anak

yang sehat. Penyebab osteomielitis pada anak-anak ialah Staphylococcus aureus (89-

90%), Streptococcus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%), Salmonella typhi dan

Escherichia coli (1-2%). Bakteri penyebab osteomielitis kronik terutama Staphylococcus

13

aureus (75%), atau Escherichia coli, Proteus atau Pseudomonas aeruginosa.

Staphylococcus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronik pada

operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan. 5,6,9

Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis juga dapat disebabkan oleh

infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses spesifik,

oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu

juga dapat disebabkan oleh virus. 4,7,9

Organism Comments

Staphylococcus aureus   Organism most often isolated in all types of

osteomyelitis

Coagulase-negative staphylococci or

Propionibacterium species

  Foreign-bodyassociated infection

Enterobacteriaceae species or

Pseudomonas aeruginosa

  Common in nosocomial infections

Streptococci or anaerobic bacteria   Associated with bites, fist injuries caused by

contact with another person's mouth, diabetic

foot lesions, decubitus ulcers

Salmonella species or Streptococcus

pneumoniae

  Sickle cell disease

Bartonella henselae   Human immunodeficiency virus infection

Pasteurella multocida or Eikenella

corrodens

  Human or animal bites

Aspergillus species, Mycobacterium avium-

intracellulare or Candida albicans

  Immunocompromised patients

Mycobacterium tuberculosis   Populations in which tuberculosis is prevalent

Brucella species, Coxiella burnetii (cause of

chronic Q fever) or other fungi found in

specific geographic areas

  Population in which these pathogens are

endemic

Organisms Commonly Isolated in Osteomyelitis Based on Patient Age

14

Infants (<1 year)

Group B streptococci

Staphylococcus aureus

Escherichia coli

Children (1 to 16 years)

S. aureus

Streptococcus pyogenes

Haemophilus influenzae

Adults (>16 years)

Staphylococcus epidermidis

S. aureus

Pseudomonas aeruginosa

Serratia marcescens

E. coli

Adapted with permission from Dirschl DR, Almekinders LC. Osteomyelitis. Common causes and

treatment recommendations. Drugs 1993;45:29-43.

3.6. Patogenesis

3.6.1 Osteomielitis primer

Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain.

Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung ke

dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound

fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada

tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi

dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. 6

3.6.1.1. Osteomielitis akut

Osteomielitis hematogenous akut

Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu: 3

1. penyebaran umum

15

melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia

melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerah-

daerah lain

2. penyebaran lokal

subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost

selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit

penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik

penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam

tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal

dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 3

Teori vaskuler (trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk

sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang

lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.

Teori fagositosis (rang)

Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem

retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur

di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur

yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan

berkembang biak di daerah ini.

Teori trauma

Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan

terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara

intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur,

daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran

darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan

septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah

metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah

metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di

mana jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang

bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan

16

timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis

tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang

ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada anak-

anak) sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum

dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu

kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari

involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan

lunak dan kulit. 3

Direct or contigous inoculation osteomyelitis

Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara

jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan

pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous

osteomyelitis.6

Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel

sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme, penggunaan steroid yang

berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik

adalah salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur

terbuka.6

3.6.1.2. Osteomyelitis subakut

Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie

adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya

ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat

atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap

terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie

juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. 8,9

Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan

dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara tulang-tulang

yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas

atas. Tibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur.3,8

17

Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan

kebalikan dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis.

Diafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada

anak-anak; daerah yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang

dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis,

tulang belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada

tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus.

Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan

pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang

dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.8,9

3.6.1.3. Osteomielitis kronik

Osteomyelitis akut yang tidak diterapi

secara adekuat, akan berkembang menjadi

osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa

berperan adalah Staphylococcus aureus (75%),

Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus,

dan Pseudomonas. Kebanyakan penyebab dari

osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi

ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan

tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan

atau beberapa tahun. 3,4

Destruksi tulang tidak hanya pada fokus

18

infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi

jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari

reaksi kronis pembentukan tulang baru.

Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk

sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur

patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah

aselular tulang atau sekuestra.

3.6.2. Osteomyelitis sekunder

Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan

penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadang-

kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung

dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan.

Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan

dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan

menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis

tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes

mellitus.4

3.7. Gambaran Klinik

Osteomyelitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang

lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan

tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi :

3.7.1 Osteomyelitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50%

dari osteomielitis pada neonates)

Kelelahan

Rasa tidak nyaman

Irritabilitas

Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)

19

Edema lokal, eritema dan nyeri.

3.7.2. Osteomyelitis hematogenus vertebral

Ø Onset cepat

Ø Adanya riwayat episode bakterimia akut

Ø Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya

Ø Edema lokal, eritema dan nyeri

Ø Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

3.7.3. Osteomyelitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh

Drainase saluran sinus

Kelelahan kronik

Rasa tidak nyaman

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi infeksi

kronis).

Berdasarkan lama infeksi, osteomyelitis terbagi menjadi 3, yaitu:

Osteomyelitis akut, yaitu osteomyelitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi

pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomyelitis akut ini biasanya terjadi

pada anak-anak daripada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari

infeksi di dalam darah (osteomyelitis hematogen)

Osteomyelitis akut terbagi lagi menjadi 2, yaitu:

- Osteomyelitis hematogen, merupakan infeksi yang penyebarannya

berasal dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan

oleh penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya

terjadi pada anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan

daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak.

Aliran darah yang lambat pada daerah distal metafisis menyebabkan

thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu

20

sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis

dan onset yang lambat.

- Osteomyelitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan

atau bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah

infeksi tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang disebabkan oleh

trauma, yang menyebar dari fokus infeksi atau sepsis setelah prosedur

pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokalisasi

dan melibatkan banyak jenis organisme.

- Osteomyelitis sub-akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan

sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

- Osteomyelitis kronis, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau

lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

Osteomyelitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya

terjadi karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis

yang terjadi pada tulang yang fraktur. Berikut merupakan beberapa pembagian

osteomielitis yang lain :

1. Osteomyelitis pada vertebra

Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit pada

tulang dan spasme otot. Proses ini lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat

timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul.

Pada stadium awal tanda tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi

pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai skelerosis. Lesi dapat bermula dibagian

sentral atau tepi korpus vertebra .

Pada lesi yang bermula ditepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi

dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses para vertebral yang terlihat

sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini

lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru. Daerah Lumbal lebih sukar untuk

dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur.

Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosa sukar, biasanya

21

pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan sering timbul

penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony

bridging).

2. Osteomyelitis pada tulang lain

Tengkorak

Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di

kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses detruksi bias setempat atau difuse. Reaksi

periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.

Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.

Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan

dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas,

bentuk tidak teratur, biasanya dengan skwester yang multiple. Sering terlihat sklerosis

pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.

Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada

tuberculosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differential perlu

dipikirkan kemungkinan keganasan.

3. Tipe khusus osteomyelitis

Abses Brodie

Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spondilosa tulang dekat ujung

tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran sklerotik, kadang-

kadang terlihat skwester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi

jaringan granulasi.

22

Osteomyelitis sklerosing Garre

Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi

yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hany satu tulang yang terkena dengan

pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis differential yang penting adalah

osteoid osteoma.

4. Osteomyelitis pada neonatus dan bayi

Osteomielitis pada neonatus dan bayi sering kali hanya dengan gejala klinis

yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di

dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan resiko tinggi seperti

prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, vena seksi,

kateterisasi dan infuse secara potensial dapat merupakan penyebab Infeksi. Kuman

penyebab tersering adalah Streptococcus.

Osteomielitis pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang rawan

dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara pembuluh darah

epifisis dengan pembuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah transfiseal,

Hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis dan

sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti

maksila, vertebra, tengkorak, iga dan pelvis. Tanda paling dini yang dapat ditemukan

pada foto rontgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira

3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan

disebabkan hyperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya

pembentukan tulang sub-periosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi.

3.8. Diagnosis

Diagnosis dari osteomyelitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik,

melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium

memberikan data dimana respon terapi dapat diukur.

Untuk menegakkan diagnosis osteomielitis dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang.

23

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

Edema

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam

berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota

badan pada neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri

biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-

reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna

daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada

permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak

spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis

seringkali didapatkan hasil yang normal. Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan

C-reaktif protein harus diperhatikan.

- Kultur

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan

bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah

hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen.

Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur

invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi

memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.

Pemeriksaan Radiologi

24

a. Foto polos

Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf.

Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali

destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan

tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis

kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya

involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu

sequestrum.

Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila

terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang

menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’. Udara pada

jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus

pada foto abdomen.

25

b. Ultrasound

USG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya

gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan termasuk abses jaringan

lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. 6

USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi,

USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang. Berguna untuk

mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi pasien

pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul. Teknik sederhana dan murah telah

menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat

menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan

termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal.

Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak

memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.

c. Radionuklir

Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen

pilihan utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan

26

sama sekali tidak spesifik. Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut.

Pencitraan ini sangat sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi

tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma,

gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat

membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur

invasif dilakukan.

d. CT Scan

CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi

abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan

intrakortikal. CT scan mungkin dapat

membantu dalam mengevaluasi lesi pada tulang

vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area

dengan anatomi yang kompleks, contohnya

pelvis, sternum, dan calcaneus. 6 CT scan

dengan potongan koronal dan sagital berguna

untuk menidentifikasi sequestra pada

osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense dibanding

involukrum disekelilingnya.

e. MRI

Magnetic resonance imaging (MRI)

sangat membantu dalam mendeteksi

osteomielitis. MRI lebih unggul jika

dibandingkan dengan radiografi, CT

scan dan scintigrafi tulang MRI

memiliki sensitifitas 90-100% dalam

mendeteksi osteomielitis. MRI juga

memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi. MRI efektif

dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis. Penelitian telah

27

menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan

scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas

berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki

akurasi yang mirip dengan MRI.

f. Radionuklida scanning tulang

Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi

pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah

fase tiga scan tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang

dewasa dengan temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis

menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang. Dalam

keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lanjut

dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan / atau indium 111.

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam

mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenuhnya

untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran

untuk menentukan etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali

terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik

sebelumnya. 7

Diagnosis of Acute Osteomyelitis*

-Pus on aspiration

-Positive bacterial culture from bone or blood

-Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis

-Radiographic changes typical of osteomyelitis

*--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis.

Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis

with special reference to aetiology and recovery. Infection 1984;12(2):75-9.

28

3.9. Diagnosa Banding

Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada

demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa

terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat

kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut

dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan

semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. 6

Pada Gaucher’s Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis

yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan adanya

pambesaran hati dan lien. 6

Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-

penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang.

Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan

jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma. 9

Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang

panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada

stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada

osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya

infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada

osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 9

Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak

destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang

menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar. 9

3. 10. Penatalaksanaan

3. 10. 1 Osteomyelitis akut

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian

antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus

merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki

29

spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi

subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan

untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan

antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis

biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan

perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya diteruskan

hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa

secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi.

Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi

tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan

resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu,

kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu. 3,4

Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi

sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik.

Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:5

a. Adanya abses.

b. Rasa sakit yang hebat.

c. Adanya sekuester.

d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma

epidermoid).

Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum

telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 5

3. 10. 2. Osteomyelitis subakut

Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3

kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase

diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis

ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan

sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan

30

antibiotik oral selama 6 minggu. 8

Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan

dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk

mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan

operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk

sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus

subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah

menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah. 8

Indikasi tindakan bedah :

a. Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan

dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.

b. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari

keganasan tulang).

c. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.

d. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.

Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,

dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi

diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8

3. 10. 3 Osteomyelitis kronik

Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen

bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli

bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang

untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization).

Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi

penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas

sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa.

Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 3

1. Pemberian antibiotik

Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata

Pemberian antibiotik ditujukan untuk:

31

Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya

Mengontrol eksaserbasi

2. Tindakan operatif

Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah

pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.

Operasi yang dilakukan bertujuan:

Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun

jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya.

Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama

beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di

dalam bagian tulang yang infeksi

Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai

sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut

Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 5

a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme

penyebab

b. Dosis tidak adekuat

c. Lama pemberian tidak cukup

d. Timbulnya resistensi

e. Kesalahan hasil biakan (laboratorium)

f. Antibiotik antagonis

g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk

h. Kesalahan diagnostik

Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan

diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang

terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan

terjadinya fraktur patologis. Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead

space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan

grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol

32

hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7

sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. (Canale, 2007)

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang

penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang

berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya

namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan

asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan

tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk

menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian

memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong

eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan

tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya

fraktur pasca pembedahan.

Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

Organism Antibiotic(s) of first choice Alternative antibiotics

Staphylococcus aureus or

coagulase-negative

(methicillin-sensitive)

staphylococci

  Nafcillin (Unipen), 2 g IV

every 6 hours, or

clindamycin phosphate

(Cleocin Phosphate), 900 mg

IV every 8 hours

   First-generation

cephalosporin or

vancomycin (Vancocin) 

S. aureus or coagulase-

negative (methicillin-

resistant) staphylococci

  Vancomycin, 1 g IV every 12

hours

  Teicoplanin (Targocid),*

trimethoprim-

sulfamethoxazole (Bactrim,

Septra) or minocycline

(Minocin) plus rifampin

(Rifadin)

Various streptococci   Penicillin G, 4 million units IV   Clindamycin, erythromycin,

33

(groups A and B b-

hemolytic organisms or

penicillin-sensitive

Streptococcus pneumoniae)

every 6 hours vancomycin or ceftriaxone

(Rocephin)

Intermediate penicillin-

resistant S. Pneumoniae

  Cefotaxime (Claforan), 1 g IV

every 6 hours, or ceftriaxone,

2 g IV once daily

  Erythromycin or clindamycin

Penicillin-resistant S.

pneumonia

  Vancomycin, 1 g IV every 12

hours

  Levofloxacin (Levaquin)

Enterococcus species   Ampicillin, 1 g IV every 6

hours, orvancomycin, 1 g IV

every 12 hours

  Ampicillin-sulbactam

(Unasyn)

Enteric gram-negative rods   Fluoroquinolone (e.g.,

ciprofloxacin [Cipro], 750 mg

orally every 12 hours)

  Third-generation

cephalosporin

Serratia species or

Pseudomonas aeruginosa

  Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV

every 8 hours (with an

aminoglycoside given IV

once daily or in multiple

doses for at least the first 2

weeks)

  Imipenem (Primaxin I.V.),

piperacillin-tazobactam

(Zosyn) or cefepime

(Maxipime; given with an

aminoglycoside)

Anaerobes   Clindamycin, 600 mg IV or

orally every 6 hours

  For gram-negative

anaerobes: amoxicillin-

clavulanate (Augmentin) or

metronidazole (Flagyl)

Mixed aerobic and

anaerobic organisms

  Amoxicillin-clavulanate, 875

mg and 125 mg,

respectively, orally every 12

hours

  Imipenem

IV = intravenous.

*--Currently available only in Europe.

34

Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1007,

and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis.

Clin Orthop 1999;(360):46-65.

Debridement

Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas

debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan. Setelah

debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/

menghilangkan dead space yang dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya.

Pengobatan dead space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan

antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan

aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.

3. 11. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomyelitis adalah: 3,4

- Septikemia

Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat

septikemia pada saat ini jarang ditemukan.

- Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,

menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan

harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.

- Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya.

- Artritis Supuratif

Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang

bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama

terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler

(misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik

35

- Gangguan Pertumbuhan

Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis

yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi

lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis

yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang

bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang

- Osteomielitis Kronik

Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan

berlanjut menjadi osteomielitis kronik

- Fraktur Patologis

- Ankilosis

- Abses Tulang

- Kanker kulit

- Selulitis

3. 12. Prognosis

Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %, tetapi

morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya

gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan

kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 6

Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam

terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis adalah :6

1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.

Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada

tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan

pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih

dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan

tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran

radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan

mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah

kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat

36

mengontrol septikemia dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil

dalam mencegah kerusakan tulang lebih lanjut.

2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab

Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman

tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.

3. Dosis dari obat antimikroba

Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik

yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak.

4. Durasi terapi antimikroba

Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan

mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.

37

BAB IV

PENUTUP

Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya

disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai semua

usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomielitis umumnya

disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan stertococcus. Selain

bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka. Tibia

bagian distal, femur bagian distal, humerus , radius dan ulna bagian proksimal dan distal,

vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena

osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.

Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu : osteomielitis

akut, sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas tulang bisa mengalami

luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri. Osteomielitis menahun

sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan

pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi

jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran

(saluran sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit.

Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing sarkoma sebab

memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik osteomielitis baru

terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan memperlihatkan reaksi periosteal,

sklerosis, sekwestrum dan involikrum.

Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu atau

dengan debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada lama perjalanan

penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang kronis umumnya

buruk.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Struktur dan fungsi Tulang. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.

Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta.2007. Hal 6-11

2. Anatomi Tulang. www.HealthForAll.com . Last update March 2009

3. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3.

Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41.

4. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu

Bedah. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 – 910.

5. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah

Staff Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 – 74

6. King R., Johnson D. Osteomyelitis. www.emedicine.com. Last updated: Nov 4,

2008

7. Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New England

Journal of Medicine.

8. Khoshhal K., Letts R. M. Subacute Osteomyelitis (Brodie Abscess).

www.emedicine.com. Last updated: Jul 18, 2008.

9. Rasad S., Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi Tulang dan Sendi. Radiologi

Diagnostik. Bagian Radilogi FKUI. Jakarta. 1995. Hal: 62-72.

.

39

40