Parkinson- Erkrankung - kinup.de · PDF file§ Differentialdiagnose Parkinson- Syndrom...

Parkinson-Erkrankung

Dr.med.FalkvonZitzewitzNeurologeundPsychiater(Nervenarzt)

Schillerplatz771638Ludwigsburg

Dr.med.FalkvonZitzewitz,Ludwigsburg

§  DifferentialdiagnoseParkinson-Syndrom§  Frühsymptomatik§  TypischeKrankheitssymptomatikdesIPS§  Diagnostik§  TypischeBegleiterkrankungendesIPS§  Therapie§  BesondereTherapiemöglichkeiten

Inhaltsangabezur„Parkinsonerkrankung“

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Parkinson-Syndromein4Gruppen

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Parkinson-Syndrom

IPS

„Atypisches“ParkinsonSyndrom

SekundäresParkinsonSyndrom

GenetischeFormdesPS

mitca.75%häufigstesParkinson-Syndrom•  Akinetisch-rigiderTyp(Tremorfehlt,etwa25%)•  Äquivalenz-Typ(Akinese,Rigor,Tremor)•  Tremordominanz-Typ•  MonosymptomatischerRuhetremor(selteneVariante)

•  z.B.autosomalrezessivdurchPARK2

Parkinson-Syndrom

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IPS(idiopathischesParkinsonSyndrom)

GenetischeFormdesPS

• 

•  Medikamenteninduziert(Neuroleptika,Tetrabenazin,Reserpin,Methyldopa,Lithium,Phenothiazin-Antiemetika,Disulfiram,Antihistaminika,SSRI(selten),Valproat,fraglichKalziumkanalblocker;MPTP(synthetischeDroge)

•  Toxin-induziert(z.B.Pestizide,Lindan,Lösungsmittel-z.B.Trichloräthylen,Mangan,Quecksilber,Methanol,Cyanid,CO)

•  Tumorbedingt

•  Traumabedingt(z.B.Boxer-Enzephalopathie)

•  Entzündlich(AIDS-EnzephalopathieoderselteneEnzephalopathien)

•  Metabolisch(z.B.MorbusWilson,Hypoparathyreoidismus)

Parkinson-Syndrom

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SekundäresParkinsonSyndrom

Multisystematrophie(MSA)„α-Synukleoopathie“

§  meistsymmetrischeAkineseundRigidität§  Haltungsinstabilität,FlexiondesKopfes,auchKamptokormie§  Hyperreflexie§  Spastik,pathologischeReflexe§  orthostatischeDysregulationinca.80%§  ZeicheneinerDemenzbei20%

ParkinsonSyndrom

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TypParkinson(MSA-P)60%

Typzerebellär(MSA-C)40%

AtypischesParkinsonSyndromI

FlexiondesKopfesbeiMSA-P

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KamptokormiebeiParkinsonSyndrom

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ProgressivesupranukleäreBlickparese(PSP–Steele-Richardson-Olzewski-Syndrom)„Tauopathie“§  symmetrisch,axialbetontesakinetisch-rigidesSyndrommitvertikalersupranukleäreBlickparese§  frühStürze§  L-DopaohneWirkung

KortikobasalesSyndrom(CSB)/KortikobasaleDegeneration(CBD)§  ausgeprägtasymmetrischeshypokinetischesSyndrommitschlechterL-Dopa-Wirkung–selten

BilateralestriatopallidodentaleVerkalkungen(„MorbusFahr“)§  genetischbedingt§  ca.60%Parkinsonismus

Parkinson-Syndrom

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AtypischesParkinsonSyndromII

§  Vaskulär(subkortikalevaskuläreEnzephalopathie)

§  Normaldruckhydrozephalus

§  EssentiellerTremor

§  Depression

DifferentialdiagnosendesParkinson-Syndroms

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Prä-symptomatisch

Neocortex

Neokortex Assoziation (NA)

Mesokortex

Substantia nigra Amygdala

Locus coeruleus

Dorsaler motorischer Vaguskern (V)

1 2 3 4 5 6 Stadium

StadiendesParkinson-SyndromsnachBraak

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HistologiebeiderParkinson-Erkrankung

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ErkrankungsalterdesMorbusParkinson

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JejüngerdasErkrankungsalter(<40J.),destowahrscheinlicherwirdeingenetischerHintergrund.

F=M

DieFrühsymptomedesMorbusParkinson

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•  TremorunterProvokation

•  RheumatischeSymptome

•  EinschränkungderFeinmotorik

•  Depression

•  RBD(REMSleepBehaviourDisorder)

•  Obstipation,Magenentleerungsstörungen

•  Hyposmie/Anosmie(Riechstörungen)

•  Schlafstörungen

•  VeränderungendesSchriftbilds

•  EinschränkungenderFarbwahrnehmung

DieKardinalymptome

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AkineseundRigor,RuhetremorundposturaleInstabilitätAkinese(Bradykinese,Hypokinese):VerlangsamungderwillkürlichenundautomatisiertenBewegungen

Rigor:MuskelstarrebeiaktiverBewegung,unabhängigvonderGeschwindigkeit

Tremor:RegelmäßigerhythmischeBewegungen(„Ruhetremor“)–4-8HzGang-undposturaleInstabilität

KlinischeTestsfürMorbusParkinson

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Diagnose:MorbusParkinson(iPS)

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wenigstensdreiKriterienmüssenerfülltsein

•  EinseitigerBeginnderErkrankung

•  Bradykinese

•  Ruhetremor

•  ProgressiverVerlauf

•  SehrgutesAnsprechenaufL-Dopa

•  PositiverApomorphintest

•  KeineAtypischenZeichen

iPDundtypischeBegleitbeschwerden

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neurologische psychiatrische vegetative

Akinese Rigor

PosturaleInstabilität

Ruhetremor

DyskinesienFluktuationen

Depressionen

KognitiveDefizite

Schlafstörungen

Halluzinationen

Gastrointestinal

HarninkontinenzLibido/

Sexualität

Hypotension

Schwitzen

Schmerzen

MorbusParkinsonmittypischenBegleitbeschwerden

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61%64%

31%

23%

11%

MedikamentöseTherapiedesMorbusParkinson

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•  Dopamin-Agonisten

•  Substitutionstherapie(Levodopa)

•  Catechol–O-methyltransferaseHemmer(COMT-Hemmer)

•  Monoamine-Oxidase-B-Hemmer(MAO-B-Hemmer)

•  N-Methy-D-Aspartate-Antagonisten(Glutamatantagonisten)

•  Anticholinergika

NachDiagnosestellungsolltedieTherapiefrühzeitigbeginnen

§  TransdermaleApplikationvonDopaminagonisten

§  IntramuskuläreApplikationund/odersubcutanvonApomorphin

§  DuodenaleApplikationvonDuodopaüberdiePEG-Sonde

§  IntrakranielleTiefenhirnstimulation

BesondereTherapieformenbeiMorbusParkinson

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PulsatileStimulationinderL-Dopa-Therapie

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Heute:„HoneyMoon“später:MotorischeKomplikationenL-Dopabis400mg/Tag

BeginnmöglichstmitDopaminagonisten

• L-Dopasospätwiemöglich

• L-Dopasoniedrigwiemöglichdosieren(400mg/d)

• Fallsmöglich,verwendeneinerDopaminagonisten-dominatenKombinationstherapie

• L-Dopasohochwienötigdosieren

• Alte,multimorbidePatientenerhaltenL-Dopa

GoldeneRegelfürL-Dopa-Therapie

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FreezingbeiMorbusParkinson

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WirkmechanismuseinesCOMT-Hemmers

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AADC = Amino-acid decarboxylase DDC = dopa-decarboxylase COMT = catechol-O-methyltransferase 3-OMD = 3-O-methyldopa MAO-B = monoamine oxidase type B DOPAC = dihydroxyphenylacetic acid 3-MT = 3-methoxytyramine HVA = homovanillic acid

PharmakokinetikderCOMT-Hemmung

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VerlängerungderWirkdauervonL-DopaohneErhöhungderL-Dopa-Plasmakonzentration

Nur,wennalleinigeL-Dopa-Therapienichtoptimal!

WirkmechanismuseinesMAO-B-Hemmers

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AADC = Amino-acid decarboxylase DDC = dopa-decarboxylase COMT = catechol-O-methyltransferase 3-OMD = 3-O-methyldopa MAO-B = monoamine oxidase type B DOPAC = dihydroxyphenylacetic acid 3-MT = 3-methoxytyramine HVA = homovanillic acid

Dopaminagonisten

Dopaminagonisten(DA)HWZ(Stunden)

ErgolineDA§  Lisurid2§  Bromocriptin3§  Alpha-D–Ergocriptin12§  Pergolid>18§  Cabergolin68

Non-ergolineDA§  Apomorhin0,3§  Piribedil12§  Ropinirol6§  Pramipexol8§  Rotigotin(5-7)Pflaster

HWZvonDopamin2-4Stunden

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BesondereTherapieformen:Rotigotin-Pflaster

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RotigotinKontinuierlicheWirkstoff-ZufuhrüberdiegesamteTherapiedauer(mehrereTage)

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BesondereTherapieformen

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Beirascheinsetzenden„Off-Phasen“,wennL-Dopanochwirkt!

N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Antagonisten

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MittelderWahlbeiakinetischenKrisen(Amantadini.v.)

Anticholinergika

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GefahrvonkognitivenStörungen,VerwirrtheitundHalluzinationenbeiälterenPatienten

TherapieentscheidungfürSpezialtherapiedesMorbusParkinson

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Patientensolltennichtälterals70JahrealtseinKeinepsychiatrischeVorgeschichteKeinekognitivenEinschränkungen(MMST>24)TechnischeEinstellungdurchZentrum

Duodopa-Pumpe

Tiefenhirnstimulation

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•  FesterBestandteilderParkinson-Therapie

•  StimulationdesNucleus-subthalamicus

WannistderZeitpunktzurTiefenhirnstimulationoptimal?

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FortgeschrittenesStadiummitdopa-sensitivenFluktuationen

KeinehinreichendenDatenfürFrühesodermittleresKrankheitsstadium

Nichtmedikamentöse,nichtchirugischeTherapie

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Physiotherapie:keineausreichendgesichertenDatenzurWirksamkeitTaiChiverbessertGleichgewichtmitSturzreduktionBIGTraining,Lauwand-Training,TanzenverbessernRigor,FeinmotorikundMimikErgotherapie:keinehinreichendeEvidenzLogopädie:LeeSilvermanVoiceTreatment(LSVT):Effektnoch2Jahrespäternachweisbar(2xproWoche1Stundeüber8WochenplushäuslicheÜbungen

§  NeurologischeStörungen

§  PsychiatrischeBeeinträchtigungen

§  VeränderungendesvegetativenNervensystems

§  KurzeWirkdauervonL-Dopa(2–4Stunden)§  BlockierungderAufnahmevonL-DopaimDarmdurchEiweiss§  VeränderungderWirkeigenschaftvonL-DopainderLangzeiteinnahme

BesonderheitenfürdieTherapiedesMorbusParkinson

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§  ParkinsonsymptomatikkannverschiedeneUrsachenhaben

§  TherapieistabhängigvonAlter,KrankheitssymptomatikundNebenwirkungenderMedikamenteundKomorbidität

§  FrüheDopabehandlungfördertdieSpätdyskinesien

§  TiefenhirnstimulationisteinfesterBestandteilderTherapie

§  Tanzen,BIG-TrainingundSprachtrainingnachLeeSilvermannkönnengünstigwirken

§  BesondersdieParkinsonerkrankungerfordertengeZusammenarbeitderHaus-undFachärzte

Zusammenfassung

Dr.med.FalkvonZitzewitz,Ludwigsburg

Morbus.Parkinson–EineErkrankungmitvielenGesichtern

Dr.med.FalkvonZitzewitz,LudwigsburgMorbusParkinson:EineErkrankungmitvielenGesichtern