Patologie hypofýzy

Patologie hypofýzy

Jaroslava Dušková Ústav patologie 1. LF UK, Praha

Hypofýza - podvěsek mozkovýhistorie - I

Galén (2. stol.)

lat. pituita = ř. phlegm = vlhkost, sliz, hlen

A. Vesalius (16. stol.)

glandula pituitam cerebri excepiens

R. Lower (17.stol.)

Dissertatio de origine catarrhi - inkrece

Hypofýza - podvěsek mozkovýhistorie - II

H. Rathke (1838)

Über die Entstehung der glandula pituitaria (Arch Anat. Physiol. u. Wiss. Med. , 5, 482-5)

W. Haberfeld (1909) Die Rachendachhypophyse, andere Hypophysengangreste und deren Bedeutung für die Pathologie Beiträge zur path. Anat. u. allg. Pathol. , 46, 133-232)

Hypofýza - regulace

Vyšší nervová centra

limbický systém retikulární systém

hypothalamus

periferní endokrinní žlázy

adenohypofýza

tkáně

liberiny a statiny

tropní hormony adenohypofýzy

hormony periferních žláz

Poslové neuroimunoendokrinní regulace

Neurotransmitery

Interleukiny

Hormony

Hypofýza - podvěsek mozkovýhistorie - III

v průběhu celého 20. století popisy účinků čištění a chemická identifikace syntéza

hormonů adeno- i neurohypofýzy

identifikace dalších vazeb a vlivů hypothalamickou cestou – neuroendokrinní neurony a mediátory

Hypofýza – regulace -1.

Neuroendokrinní neurony Eminentia mediana : sekrece dopaminu do portální krve.

"tuberoinfundibulárrní dopaminové axony" (TIDA). U laktujících žen

inhibovány sáním. Dopamin = Prolaktostatin.

Prolaktin krátkou zpěrnou vazbou inhibuje vlastní sekreci stimulací

sekrece dopaminu.

Dopaminergní neurony ncl. arcuatus inhibují GnRH – laktace =

oligo-amenorrhea.

Neuroendokrinní neurony ve ventrolaterální části nucleus arcuatus,

somatoliberin (GHRH) do portální krve. Inhibice somatostatinem.

Reciproký vztah mezi el. aktivitou GHRH neuronů a somatostatinu -

pulsatilní sekrece GH- dynamika důležitá pro biol. účinnost.

Hypofýza – regulace – 2.Centrálně projikující neurony Neuropeptid Y (NPY), agouti- related protein (AGRP) a inhibiční neurotransmiter

GABA. Tyto neurony z nejventromediálnější části jádra projikují silně do

laterálního hypothalamu a ncl. paraventricularis. Regulují APETIT. Jejich aktivace

vede k bulimii. Jsou inhibovány leptinem a aktivovány ghrelinem

Centrálně projikující neurony, které obsahují peptidové fragmenty

proopiomelanokortinu (POMC) a cocain-a-amphetamine-regulující transkript

(CART). Tyto neurony mají projekce do mnoha oblastí, včetně všech

hypothalamických jader. Regulují rovněž APETIT, jsou-li aktivovány, inhibují

příjem potravy. Tyto neurony jsou rovněž regulovány leptinem a ghrelinem a

přímo inervovány NPY neurony. POMC neurony projikující do mediálního

preoptického jádra regulují rovněž sexuální chování. Exprese POMC je ovlivněna

gonadálními steroidy. Sekrece beta-endorfinu – produktu POMC je regulována

NPY.

Centrálně projikující neurony, které produkují somatostatin- speciální populace v

periventrikulárním jádře – regulují GH.

L e p t i n (1994)

adipocyty - krev - likvor - hypothalamus

(ncl. arcuatus)

regulace energetické homeostázy – adaptace na hladovění

korelace s množstvím tuku v těle u většiny obezit vysoké hladiny - rezistence

Friedman et al., Nature 1994

Ghrelin (1999)

bb. žal. sliznice a pankreatu cirkulující hormon hladu korelace s množstvím tuku v těle u většiny obezit nízké hladiny – obestatin (2005) kodován na tomtéž genu;

produkt se rozpadá na tyto dva peptidy u anorexia nervosa vysoké hladiny ghrelinu

Hypofýza – hmotnost

Rasmussen, ATAm.J. Anat. 1928 a 1934

Ženy

505 - 1002 mg

(průměr 660 mg)

těhotné ženy

560 - 1220 mg

(průměr 762 mg)

Muži

400 - 855 mg

(průměr 570 mg)

Hypofýza - architektonika

adenohypophysis pars infundibularis (tuberalis) pars intermedia neurohypophysis

hypophysis pharyngea (+ evtl. ostrůvky hypof. buněk v průběhu os sphenoides)

Hypofýza - buněčné inkluze

dlaždicový epitel Rathkeho výchlipky na hranici AH a NH

slinné žlázy - v NH, často s účastí

onkocytů

Hypofýza - oddíly - funkce

Adenohypophysis sekrece tropinů

Pars infundibularis (tuberalis)

modulace AH sekrece

Pars intermedia Neurohypophysis sekrece neuropeptidů hypophysis pharyngea evtl. sekrece

tropinů

Hypofýza - buněčné populace acidofilní (somatotropy, laktotropy) bazofilní (kortikotropy, gonadotropy,

thyreotropy) chromofobní (předch. +

folikulohvězdicovité)

onkocyty (příp. preonkocyty) mesenchymové pituicyty (makroglie) sekreční neurony (tractus supraoptico-

et tuberohypophyseus)

Mikami S, Kameyama K, Takahashi S, Yoshida K,

Kawase T, Sano T, Mukai M.

Combined gangliocytoma and prolactinoma of the pituitary gland.

M49, extraselární expanze 25x20x20mm bolest hlavy, poruchy vidění Prl 7x vyšší, ost. norm. bb. gangliové, adenomové i smíšené společný progenitor?

Endocr Pathol. 2008 Summer;19(2):117-21.

Hypofýza - buněčné populace a hormonální produkce acidofilní PRL , STH bazofilní ACTH, FSH, LH, TSH chromofobní 0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH

onkocyty 0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH

mesenchymové pituicyty sekreční neurony oxytocin, vasopresin

acidofilní PRL , STH bazofilní ACTH, FSH, LH, TSH chromofobní 0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH

onkocyty 0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH

mesenchymové pituicyty sekreční neurony oxytocin, vasopresin

Hypofýza - buněčné populace a hormonální produkce

Hormonální produkce jsou v buňkách směsné

(např. ACTH+FSH,LH,TSH,PRL)

Hypofýza - buněčné populace a hormonální produkce

Jednotliví hormonální producenti jsou schopni v důsledku stimulace

interkonverze (např.PRL-GH)

Hypofýza - regresivní změny

Dystrofie (Crookeovy hyalinní změny) Atrofie - s věkem pravidelně zmnožování

vaziva, nemá však přímý vztah k funkčním výpadům

NEKRÓZA – traumatická

(zpravidla v důsledku léze stopky)– ischemická

Hypofýza - cévní zásobení

a. hypophysea sup. (z ACI)– a. trabecularis přímo do AH– dlouhé portální žíly stopky

a. hypophysea inf. (z ACI v sinus c.)– krátké portální žíly

Hypofýza - nekróza

incidence 1- 8 % ve velkých

autoptických souborech

patogeneze

nitrolební hypertenzeischemievazospasmusateroskleróza trombypřerušení stopky

hojení jizvou s možnými fokálními regeneráty

význam – hypofunkce pouze

při zničení > 3/4 objemu

Hypofýza - zánět

nespecifický (peri)hypophysitis

purulentanon purulenta

septickýpyemickémikroabscesy

lymfocytární– autoimunní

specifický tbc

v rámci hematogenní disseminace

solitární tuberkulom

lues vrozenázískaná

Hypofyzární syndromy

Hypofunkční–panhypopituitarismus–selektivní hypofunkce

Hyperfunkční–monohormonální–kombinované

Hypopituitarismus

Totálnízničeno >90% AH

Syndromy:

Simmonds Sheehan Falta Lorrain

Parciálnímonohormonální (nanismus)

kombinovaný

Regulatorní hypofunkce

z periferních žláz z ektopických

produkcí iatrogenní

Petzold S, Keller A, Keller E, Meigen C, Hirsch W, Kratzsch JK, Kiess W, Pfäffle R.

A prismatic case: A 31-year old man who did not miss his pituitary. lab. panhypopituitarismus – dg. ve 13 letech MRI- empty sella růstová retardace korigována, kryptorchismus, hypoglykemie, cítil se lépe bez léčby, hypogenitalismus, norm. profesní

život a mentální stav

Hormones (Athens). 2008 Jul-Sep;7(3):203-4.

m Adison: periferní centrální

Adenomy hypofýzy

1. útlak chiasma opticum 432. akromegalie 233. galaktorea-amenorea 74. hypopituitarismus 7

- nejčastější klinické příznaky 54%

28%

9%9%

Adenomy hypofýzy

acidofilní basofilní chromofobní smíšené

The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms

A five-tier scheme

Klasifikace z pěti hledisek1. endokrinní aktivita2. zobrazovací/chirurgické3. histologické4. imunohistochemické5. ultrastrukturální

Kovacs, K., Scheithauer, B., Horvath Eva, Lloyd, R Cancer 1996, 78,502-10

The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms

A five-tier scheme 1. Endokrinní aktivita - I.

a) Klinicky hyperfunkční

– akromegalie/gigantismus GH– hyperprolaktinemie PRL– Cushingova nemoc ACTH, kortizol– hyperthyreóza TSH FSH,LH a/nebo podjednotka– mnohotné produkce

b) Klinicky nefunkčníc) Funkce neurčenad) Ektopicky podmíněné hyperfunkce

sec. akromegalie z ektopické GRH produkce (s hyperplazií či adenomem

hypofýzy) sec. Cushingova nemoc z ektopické CRH produkce

(s hyperplazií či adenomem hypofýzy)

The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms

A proposed five-tier scheme 1. Endokrinní aktivita - II.

dle lokalizace extraselární šíření (supraselární, sinus sfen.,

sinus cavernosus, nasopharynx)

intraselární ektopickédle velikosti mikroadenom 10 mm makroadenom 10 mmdle růstu expanzivní invazivní (dura, kost nervy, mozek) metastazující (kraniospinálně, systémově)

The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms

A proposed five-tier scheme

2. Zobrazovací/chirurgická klasifikace

The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms

A proposed five-tier scheme

3. Histologická klasifikace

Adenom typický atypický (polymorfie,vysoký MIB1index)

růst (pokud lze stanovit)– expanzivní– histologicky invazivní (kost, nervy, cévy)

Karcinom (metastázy a/nebo invaze do mozku)

Nonadenomy prim. a sekundární nehypofyzární tumory hyperplazie hypofýzy simulující adenom

The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms

A proposed five-tier scheme 4. Imunohistochemická klasifikace

Hlavní imunoreaktivitaA. GHB. PRLC. GH a PRLD.ACTHE. FSH/LH/-podj.F. TSHG. vzácné hormonální

kombinaceH. imunonegativní

Vedlejší imunoreaktivitaPRL, -podj.,TSH, FSH,LH-podj.-podj., TSHLH, -podj.PRl, GH, ACTH-podj., GH, PR

The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms

A proposed five-tier scheme5. Ultrastrukturální klasifikace

Typ nádoru/variantaGH

hustě gran.řídce gran.

PRL hustě gran. řídce gran.

GH a PRLsmíš. z GH a PRL bb.mammosomatotropníz acidof.kmen. bb.

Užitečnost elmi

není nutná

u nízkých hladin PRL aslabé ihch reakce k potvrzení dg.

nutná k odlišení !

The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms

A proposed five-tier scheme 5. Ultrastrukturální klasifikace - II.

Typ nádoru/variantaACTH

hustě gran.řídce gran.z Crookeových bb.s TSH

FSH LH mužský typ ženský typ

Klin. nefunkčníz nulových bb.onkocytární

Nejasné adenomy„tiché“

Užitečnost elmi

není nutná

nutné pro identifikaci, nikoli však pro léčbu

žádoucí k bližší identifikaci

The WHO Classificationof Adenohypophysial Neoplasms

A proposed five-tier scheme Příklad nálezu

Pacient XY, r. č.

A. Akromegalie

B. Makroadenom, invazivní

C. Adenom hypofýzy typický

D. GH, PRL, -podj.

E. Hustě granulovaný somatotropní

Osamura RY, Kajiya H, Takei M, Egashira N, Tobita M, Takekoshi S, Teramoto A.

Pathology of the Human Pituitary Adenomas

Histochem Cell Biol. 2008, 130(3): 495–507.

Acidofilní adenomy

somatotropní laktotropní smíšené somatotropní a laktotropní somatolaktotropní hustě granulované

onkocytární

Dušková,J., Chlumská, A., Vilikusová, E., Marek, J., Šprincl, L.:

Karcinom hypofýzy s akromegalií. Čs. Patol., 20, 1984, 3, 170-176

Basofilní adenomy

kortikotropní thyreotropní gonadotropní (hustěji granulované)

Dušková, J.: Imunohistochemicky potvrzené kortikotropní mikroadenomy hypofýzy. Čs. Patol., 26, 1990, 2, 80-82

Dušková, J., Putz, Z.:

Intrakraniální nádor

neobvyklé primární lokalizace s Cushingovým syndromem.

Čs. Patol.,21, 1985, 2, 113-117

Chromofobní adenomy

všechny typy hormonálních produkcí

řídce granulované

z nulových buněk

Hyperpituitarismus

Monohormonální

Syndromy:1.gigantismus/akromegalie2.hyperprolaktinémie

(galaktorea, amenorea)

3.Cushing4.hypertyreóza5. (hypergonadotropinismus)

Kombinovaný1+2, 1+3, 1+4, 2+3, 3+4

Regulatorní hyperfunkcez periferních žlázz ektop. produkcíiatrogenní

m. Cushing perif. hypothalamický

m. Cushing paraneopl. hypofyzární

Plurihormonální a plurifunkčníadenom hypofýzy

se syndromem akromegalie

Kazuistika

Dušková, J., Marek, J., Povýšil, C.: Plurihormonální a plurifunkční adenom hypofýzy se syndromem akromegalie. Čas. Lék. čes., 139, 2000, 14, 445-8

žena 75 let

30 let syndrom akromegalie odmítla chirurgické řešení léčena symptomaticky

– hyperfunkce thyr . – Carbimazol– kardiomegalie - kardiotonika– 5 let před smrtí ca coli – chir. odstraněn– 6 let před smrtí kortikoidně substituována– smrt kardiálním selháním

Pituitární incidentalom- algoritmus vyšetřování a sledování

m e d ik a m e n t . th .b r o m o c r ip t in

p r o la k t in o m

o p e r a c e

j in ý

h y p e r f .

k o n e c s le d .

b e z e z m ě n y

o p a k o v a t N M R z a 1 ,2 ,5 ,le t

< 1 c m

o p e r a c e

r ů st tu m o r up o r u c h a z o r . p o le

h y p o p itu ita r ism u s)

o p a k o v at N M R z a 0 ,5 1 ,2 ,5 ,le t

z o r n é p o lev y l . h y p o p itu ita r ism u s

> 1 c m

F u n k c e h y p o fý z y

Jiné hypofyzární tumory

gangliocytom kraniofaryngeom mezenchymální tumory meningeom nádor z granulárních buněk

metastázy

Gokden M, Mrak RE.:

Pituitary adenoma with craniopharyngioma component.

Hum Pathol. 2009 May 6. [Epub ahead of print]

Sylvia L. Asa and Shereen Ezzat:

The Pathogenesis of Pituitary Tumors

Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease, Vol. 4: 97-126 (February 2009)