Penatalaksanaan Tuberculosis

PENATALAKSANAAN TUBERCULOSIS

Bethari Lekso Aji111.0211.140

Prinsip Dasar

1. Terapi yang berhasil, memerlukan minimal 2 macam obat yang basilnya peka terhadap obat tersebut, dan salah satunya harus bakterisid

2. Penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik setelah perbaikan gejala klinisnya perpanjangan lama pengobatan perlu untuk mengeliminasi basil yang persisten

Tujuan

Menyembuhkan pasien dengan mengembalikan kualitas hidup dan produktivitas

Mencegah kematian atau komplikasi lanjut akibat penyakit

Mencegah kambuh Mencegah transmisi kepada orang

lain (penularan) Mencegah terjadinya resistensi obat

Obat Anti Tuberculosis (OAT)Obat Utama (Lini 1) Obat tambahan (Lini 2)Rifampisin (R) bakterisid KanamisinIsoniazid/ INH (H) bakterisid KapreomisinPirazinamid (Z) bakterisid AmikasinStreptomisin (S) bakterisid KuinolonEthambutol (E) bakteriostatik Sikloserin

EtionamidParaaminosalisilat (PAS)Obat lain yang masih dalam penelitian : makrolid, amoksisilin+ asam klavulanat

ISONIAZID

Isonikotinil Hidrazid (INH) Sangat poten (bakterisidal terkuat) Isoniazid = Prodrug perlu diaktifkan

dahulu Efek AB :

Bakterisid : hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh aktif

Mekanisme kerja :

Resistensi : Mutasi KatG, InhA, atau KaSA

Farmakokinetik : A : baik di sal.cerna D : seluruh cairan tubuh, sel

dan materi kaseosa M : hati (mengalami asetilasi

dan hidrolisis) E : Ginjal

ESO : Neuritis perifer (akibat

defisiensi vitamin B6 (piridoksin) gejala : kesemutan, rasa terbakar dikaki atau tangan

Hepatitis Interaksi obat : Fenitoin

(hambat metabolisme)

RIFAMISIN/RIFAMPISIN

Bakterisid Menghambat Mycobakterium intrasel dan ekstrasel Mekanisme kerja :

Rifampisin menghambat DNA dependent RNA-polimerase penghambatan fase awal sintesis mRNA

F.Kinetik : A : kuat di saluran cerna oral D : seluruh cairan dan organ tubuh Cairan tubuh berwarna

oranye/merah (air mata, urin, keringat, liur) M : hati E : (1/3 melalui ginjal), sisanya melalui empedu (feses)

ESO : Ringan : Flu like syndrome, sindrom perut, sindrom kulit Berat (jarang) : Hepatitis, purpura, trombositopenia, sesak nafas

Kontrainsikasi : Wanita hamil

Interaksi Obat : ParaAminoSalisilat menghambat absorpsi

rifampisin bioavailabilitas berkurang Rifampisin dapat menginduksi sitokrom

p450 meningkatkan masa paruh obat lain efektivitas berkurang

ETHAMBUTOL Bakteriostatik (obat tetap menekan

pertumbuhan kuman TB yang telah resisten terhadap INH dan rifampisin)

F.Kinetik : A : Sal cerna (Oral) D : seluruh tubuh M : Hati E : Ginjal

ESO: Neuritis optik : penurunan tajam penglihatan, lapang

pandang dan buta warna merah hijau KI : anak

PIRAZINAMID

Bakterisid Hanya bekerja pada suasana asam F.Kinetik :

A : Sal.cerna (oral) D : seluruh tubuh M : Hati E : ginjal

ESO : Hepatotoksik Retensi urin Asam urat

STREPTOMISIN

Bakterisid F.kinetik :

A : Parenteral D: seluruh CES M : Hati E : ginjal

ESO Kerusakan nervus cranial VIII ototoksik

(tinitus, pusing, kehilangan keseimbangan

Dosis OAT

Nama Obat

Dosis (mg/kgBB/h

ari

Dosis yang dianjurkan

Dosis maks/hari (mg)

Dosis (mg)/BB (kg)

Harian (mg/kgBB/h

ari)

Intermiten

(mg/kgBB/k

ali)

<40 40-60 >60

R 8-12 10 10 600 300 450 600H 4-6 5 10 300 300 300 300Z 20-30 25 35 750 1000 1500E 15-20 15 30 750 1000 1500S 15-18 15 15 1000 Sesuai

BB750 1000

Pengobatan pasien TB menurut ISTC OAT yang digunakan harus sesuai

dengan rekomendasi internasional : kombinasi beberapa obat yang adekuat (tidak monoterapi), dianjurkan menggunakan kombinasi dosis tetap

Pengobatan diberikan dalam 2 tahap : Tahap awal Tahap lanjutan

Tahap awal (Intensif)

Paduan obat : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol (RHZE)

Diminum setiap hari Perlu PMO mencegah kegagalan

dan menjamin kepatuhan minum obat

Sebagian besar pasien TB BTA (+) BTA (-) = konversi

Setelah konversi tahap lanjutan

Tahap lanjutan

Paduan : Rifampisin, Isoniazid Diminum setiap hari atau intermiten

(3X/mgg) Penting untuk membunuh kuman

persisten mencegah kekambuhan

Paduan OAT dalam program nasional OAT yang digunakan oleh program

Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia

Kategori 1

2HRZE/4H3R3 Pengobatan tahap awal selama 2

bulan diberikan setiap hari dan tahap lanjutan selama 4 bulan diberikan 3x/mgg

Lama pengobatan seluruhnya 6 bulan

Dosis paduan OAT KDT kategori 1

Berat Badan Tahap awalSetiap hari selama

2 bulan HRZE (150, 75,400,275)

Tahap lanjutan 3x seminggu

selama 4 bulan RH (160,150)

30-37 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT38-54 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT55-70 4tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT≥ 71 5 tablet 4 KDT 5 tablet 2 KDT

Kategori 2

2HRZES/HRZE/5H3R3E3 Pada : TB paru pengobatan ulang (TB

kambuh, gagal pengobatan, putus berobat/default)

Dosis KDT Kategori 2

Berat Badan Tahap AwalRHZE + S

Tahap lanjutan RH + E

Selama 2 bulan

Selama 1 bulan

Selama 5 bulan

30-37 2 tab KDT + 500 mg

Streptomisin Inj

2 tablet 4 KDT 2 tab 2 KDT + 2 tab

etambutol

38-54 3 tab KDT + 750 mg

Streptomisin Inj

3 tablet 4 KDT 3 tab 2 KDT + 3 tab

etambutol

55-70 4 tab KDT + 1000 mg

Streptomisin Inj

4 tablet 4 KDT 4 tab 2 KDT + 4 tab

etambutol

≥ 71 5 tab KDT + 1000 mg

Streptomisin Inj

5 tablet 4 KDT 5 tab 2 KDT + 5 tab

etambutol

Obat Sisipan

HRZE Apabila pemeriksaan dahak masih

positif (belum konversi) pada akhir tahap awal kategori 1 maupun kategori 2 diberikan obat sisipan selama 1 bulan dengan HRZE

Setelah sisipin lakukan px dahak 3 kali jika konversi tahap lanjutan

Dosis KDT sisipan

Berat Badan Tahap awal tiap hari selama 1 bulan RHZE

(150,75,400,275)30-37 2 tablet 4 KDT38-54 3 tablet 4 KDT55-70 4 tablet 4 KDT≥ 71 5 tablet 4 KDT

Kategori Anak

2HRZ/4HR Tanpa etambutol! Pengobatan diberikan setiap hari

(tahap awal maupun lanjutan)

Dosis OAT untuk TB pada anak

Nama Obat Dosis harian (mg/kgBB/hari)

Dosis maksimal (mg/hari)

H 5-15 300R 10-20 600Z 15-40 2000E 15-20 1250S 15-40 1000

Kemasan obat

OAT KDT (Kombinasi Dosis Tetap) : kombinasi 2 atau 4 jenis OAT dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan BB pasien

Paket kombipak : tersiri dari H,R,Z,E yang dikemas dalam satu blister ( untuk pasien yang mengalami ESO OAT KDT)

Pengobatan Suportif/ Simtomatik1. Penderita rawat jalan

1. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk penderita tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)

2. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam

3. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain.

2. Penderita rawat inapa. Indikasi rawat inap :- TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :Batuk darah (profus)Keadaan umum burukPneumotoraksEmpiemaEfusi pleura masif / bilateralSesak napas berat (bukan karena efusi pleura)- TB di luar paru yang mengancam jiwa :TB paru milier

Meningitis TBb. Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat

PEMBEDAHANlndikasi operasi1. Indikasi mutlak

a. Semua penderita yang telah mendapat OAT adekuat tetapi dahak tetap positifb. Penderita batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatifc. Penderita dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif

2. lndikasi relatifa. Penderita dengan dahak negatif dengan batuk darah berulangb. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhanc. Sisa kaviti yang menetap.

Kriteria sembuh

BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat

Pada foto toraks, gambaran radiologik serial tetap sama/ perbaikan

Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif

Kategori Resistensi TB Mono-Resistance : kekebalan terhadap satu OAT Poly-Resistance : kekebalan terhadap lebih dari

satu OAT, selain kombinasi INH dan rifampisin Multidrugs- Resistance (MDR) : kekebalan

terhadap minimal INH dan rifampisin Extensive drug-Resistance : TB-MDR ditambah

kekebalan terhadap salah satu obat golongan florokuinolon, dan sedikitnya salah satu obat injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, amikasin)

Total Drug Resistance : resisten terhadap lini 1 dan 2 tidak ada lagi obat yang bisa dipakai

Referensi

Farmakologi FKUI Farmakologi Lippincot PDPI : pedoman diagnosis dan

tatalaksana TB di Indonesia 2011 Panduan talak TB ( IDI dan Depkes

2010) IPD UI