View
100
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PENDAHULUAN
Malaria serebral adalah komplikasi neurologis yang paling parah infeksi
Plasmodium falciparum1. Falciparum malaria merupakan penyebab utama kematian dan
kecacatan neurologis pada daerah tropis1. Gangguann perilaku dan epilepsi membuat
malaria serebral merupakan penyebab utama kecacatan neurologis1. Setiap tahunnya,
ditemukan lebih dari 500 juta kasus1.
Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang paling umum dapat diobati
dan dicegah di dunia, dan 300-500 juta kasus malaria terjadi setiap tahun, menyebabkan
1,5-2.700.000 kematian di negara-negara tropis2. Sekitar sepertiga dari kasus-kasus ini
terjadi di Asia2. Di daerah hiperendemik, sebagian besar anak-anak mendapatkan infeksi
pada usia 5 tahun1,2. Anak-anak sampai usia 6 bulan jarang terkena infeksi karena
mendapat kekebalan dari ibu mereka2. Di India penyakit ini terjadi di semua kelompok
usia2 . Kebanyakan dokter akan mempertimbangkan setiap manifestasi dari disfungsi
serebral pada pasien dengan malaria sebagai malaria serebral2. Manifestasi meliputi
penurunan kesadaran (kebingungan, delirium, obtundation, pingsan, atau koma), kejang-
kejang, defisit neurologis fokal, dan psikosis2.
Malaria masih menjadi beban kesehatan yang luar biasa di daerah tropis yang
dapat menyebabkan hingga 24,3 miliar kasus klinis dan 0,86 juta kematian pada tahun
2009, dengan angka kematian hingga 93%3. Sebagian kecil anak-anak juga dapat
menderita cacat jangka panjang neurologis sebagai konsekuensi dari serangan berulang
malaria berat3. Malaria berat terjadi ketika infeksi dengan Plasmodium falciparum parasit
yang parah akibat kegagalan organ serius atau kelainan metabolik, serebral malaria,
sebuah koma tidak disebabkan oleh penyebab lainnya, adalah jenis tertentu dari malaria
berat bahwa bahkan dengan pengobatan yang tepat dapat memiliki tingkat kematian
mendekati 20%3 . Malaria serebral yang berat dapat menyebabkan gejala sisa
neurologis persisten. Malaria berat terjadi paling sering pada mereka dengan kekebalan
terbatas terhadap malaria3. Di daerah endemis tinggi dan usia muda oleh karena itu
anak-anak yang paling beresiko terkena penyakit parah dan kematian, sedangkan di
daerah endemisitas rendah dan wisatawan, baik orang dewasa dan anak-anak dapat
terkena penyakit yang parah3.
Malaria Cerebral merupakan penyebab paling umum sebagai encephalopathy
non traumatik di dunia4. Terapi yang dapat diberikan adalah quinin atau artemisin,
keduanya efektif sebagai terapi antimalaria4. Gambaran klinis cerebral malaria dapat
menetap ataupun memburuk tergantung dari klirens parasit dari darah4. Tingkat kematian
sangat tinggi walaupun dengan terapi antimalaria4. Kenaikan resiko kematian terutama
terjadi ketika terjadi kegagalan organ (gagal ginjal, jaundice, distres pernapasan, anemia
berat, asidosis laktat)4. Pathogenesis terjadinya malaria cerebral adalah multifaktorial
termasuk clogging, sekuestrasi, pembentukan rossetting, pelepasan sitokim, edema
cerebral, peningkatan tekanan intrakranial, dan lain-lain. Terapi ditujukan untuk
mengatasi penyebabnya dan penyulitnya4.
ALGORITMA
Pertimbangan untuk perawatan di ICU, berikan terapi dengan parenteral artesunat atau
quininekemudian diganti dengan terapi oral secepatnya
Kasus yang dicurigai Malaria
Smear Malaria NEGATIF Smear Malaria POSITIF
Tidak ada indikasi terapi parenteral
Indikasi terapi parenteral
Malaria berat/dengan komplikasi atau tidak bisa
diberikan terapi oral
GAMBARAN KLINIS MALARIA CEREBRAL
Malaria Berat adalah suatu penyakit multisistem dan cerebral merupakan salah
satu dari manifestas klinisnya4. Di Afrika dimana terjadi transmisi penyakit malaria yang
sangat tinggi, malaraia cerebral sering terjadi pada anak-anak4. Gejala utama pada anak-
anak adalah anemia berat, hipoglikemia, dan koma disertai kejang4. Di Asia tenggara
dimana transmissi lebih rendah, malaria serebral dapat terjadi pada semua usia, cerebral
malaria, gagal ginjal, jaundice berat, dan distress pernapasan merupakan komplikasi
utama pada kelompok usia ini4. Ditemukan satu dari 10 pasien dewasa yang mengalami
hemolysis intravascular dan menyebabkan terjadinya hemoglobinuria (black water fever),
yang dapat menyebabkan anemia dan gagal ginjal4.
Gambaran klinis yang didapatkan adalah encephalopathy dengan koma, adanya
tanda-tanda fokal biasanya jarang didapatkan5. Pada anak muda koma dapat
berkembang secara cepat, dengan onset rata-rata 2 hari setelah demam, tapi terkadang
juga beberapa jam setelah demam5. Kejang umum juga didapatkan, tapi kadang secara
klinis sulit dibedakan dengan kejang demam5. Pada usia dewasa, onsetnya biasanya
lebih gradual dengan demam yang tinggi (biasanya durasi 5 hari)5. Terkadang perilaku
psikosis merupakan manifestasi pertama keterlibatan cerebral 5. Tingkat kesadaran dapat
berfluktuasi dalam waktu beberapa jam5. Kejang dapat muncul pada sekitar 15% kasus
dengan lebih dari 50% terjadi pada usia anak-anak5. Kejang yang paling sering terjadi
adalah kejang general tonic-clonic tapi dapat juga terjadi kejang fokal 5. Pada anak-anak
dapat terjadi kejang subtle atau kejang subklinis, yaitu dari pemeriksaan EEG didapatkan
aktivitas kejang tapi hanya pergerakan minor pada kejang yaitu hanya gerakan pada
tungkai atau otot-otot wajah5.
TERAPI MALARIA CEREBRAL
Malaria serebral adalah keadaan darurat neurologis yang memerlukan tindakan
segera5. Pada daerah endemik, pengobatan harus dimulai tanpa menunggu konfirmasi
diagnosis5. Perawatan termasuk terapi antimalaria, terapi suportif untuk multiorgan
disfungsi, dan pengelolaan komplikasi yang terkait5.
Medikamentosa
Terapi Etiologi
Koma Unrousable dapat bertahan sampai 72 jam pada anak-anak dan lebih lama
di dewasa. sekuele neurologis jangka panjang ini telah dilaporkan pada anak-anak Afrika
dan juga di wisatawan yang daya imunitasnya rendah6. Gejala yang timbul termasuk
epilepsi fokal, gangguan memori dan kerusakan white matter dfifuse yang dapat
dideteksi oleh Magnetic Resonance Imaging6 . Pasien yang sadar harus dirawat di posisi
yang sesuai, perut mereka dikeringkan dengan pipa nasogastrik dengan tube
endotrakeal dimasukkan 6. Pengamatan neurologis rutin harus dicatat. mekanik ventilasi
mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan intrakranial6. Tidak ada indikasi untuk
penggunaan glukokortikoid di malaria cerebral6. Dalam dua studi yang telah dilakukan,
deksametason tidak hanya gagal untuk meningkatkan fatalitas kasus malaria serebral
tetapi juga diperpanjang dengan periode ketidaksadaran dan risiko infeksi dan
perdarahan saluran cerna6. Manfaat kortikosteroid pada gangguan pernapasan
akutsyndrome (ARDS) atau berat Coombs'-positif anemia akibat malaria belum
dieksplorasi. Pada anak-anak dengan malaria serebral dan bukti peningkatan intrakranial
manitol (1 g kg-1 diinfuskan selama 30 menit sebagai larutan 10% atau 20%) telah
menunjukkan penggunaan untuk mengontrol peningkatan tekanan intrakranial6.
Osmolalitas serum harus dipantau jika dosis berulang akan digunakan. Namun,
penggunaan manitol untuk dewasa belum dipelajari dalam malaria cerebral pada orang
dewasa6.
Obat pilihan untuk malaria serebral adalah turunan artemisinin parenteral atau
kina karena resistensi luas terhadap klorokuin6. Artemeter dan artesunat adalah obat
yang memiliki keuntungkan karena toksisitas yang rendah, kemudahan administrasi, dan
keberhasilan yang lebih besar6. Komplikasi malaria, seperti sindrom gangguan
pernapasan dewasa, gagal ginjal, kejang, sakit kuning, anemia berat, hipoglikemia,
koagulasi intravaskular diseminata, dan shock, perlu perhatian khusus6. Manajemen
perawatan intensif menggunakan ventilasi hemofiltration, buatan atau hemodialisis
secara signifikan dapat meningkatkan hasil6.
Semua kasus malaria falciparum dapat berpotensi parah dan mengancam
kehidupan, terutama ketika dikelola tidak tepat7. Terjadinya penurunan kondisi dari
ringan menjadi berat terutama adalah karena diagnosis yang tertunda atau tidak
terdiagnosa7. Ketika sudah didiagnosis, prioritas untuk pengobatan penyakit yang rumit
dan berat adalah administrasi parenteral yang memadai, dosis yang aman dari
antimalaria yang tepat, dalam perawatan klinis dengan tingkat observasi tinggi (yaitu
biasanya unit perawatan intensif)7. Pengelolaan komplikasi seperti koma, kejang-
kejang, asidosis metabolik, hipoglikemia, gangguan cairan dan elektrolit, ginjal
kegagalan, infeksi sekunder, gangguan perdarahan dan anemia juga penting7. Kemajuan
terbaru dalam kemoterapi antimalaria telah penggunaan derivatif artemisinin artesunat
terutama intravena, yang juga dapat merevolusi manajemen penyakit yang parah7. Di
luar terapi antimalaria, ventilasi mekanis dan penggantian ginjal juga memainkan peran
penting dalam mengurangi angka kematian dari kondisi yang mengancam jiwa7.
Artmeisin dan derivatanya
Derivatif artemisinin semakin sering digunakan dalam pengobatan malaria dari
semua derajat keparahan 7. Artemisinin menghasilkan pembersihan parasit lebih cepat .
Bentuk parasit dewasa dan lebih aman dan sederhana untuk dikelola7.
Kemampuan artemisinin sebagai antimalaria adalah untuk menghasilkan bahan
kimia radikal bebas8. Struktur peroksida (penting untuk antimalaria activity53 54) telah
dipelajari dalam kimia rinci eksperimen bertujuan untuk menguraikan persis bagaimana
hal itu dapat bertindak sebagai antimalaria8. Hal ini dipegang oleh artemisinin yang
bekerja pada reaksi dengan Fe2 + dikonversi terlebih dahulu menjadi oksigen berpusat
radikal bebas yang diperoleh pembelahan reduktif dari peroksida jembatan, yang
kemudian diubah menjadi karbon berpusat radikal bebas dengan abstraksi hidrogen
intramolekul dari kelompok CH2 di pinggiran artemisinin oleh radikal berpusat8. Fe2 +
adalah katalis yang dapat menghasilkan bebas radikal dari struktur peroxidic di peroksida
lain, tetapi dalam kasus tindakan antimalaria atau artemisinin, ini adalahlanjut
dipertahankan untuk mengambil tempat di vakuola makanan dengan baik bebas Fe2 +
atau dengan ferroprotoporphyrin IX (haem dikurangi)8 . Karbon radikal bebas berpusat
telah diajukan sebagai intermediet utama dalam proses parasiticidal8.
Pada penggunaan monoterapi, tingkat kesembuhan sangat sedikit8. Artemisinin
bermanfaat untuk mengurangi parasitemia malaria awal oleh saat 48 jam siklus aseksual8
Dari sebuah studi menunjukkan bahwa enam hari pengobatan harus menyembuhkan
parasit beban hingga 1.012 parasit8. Hal ini menunjukkan dengan tingkat kambuhnya
tinggi (10% -5%) terlihat dengan monoterapi artemisinin. Tingkat kesembuhan yang
rendah ini (yang bukan karena resistensi) biasanya dihubungkan dengan half life
artemisinin yang singkat , yang selanjutnya dipersingkat oleh klirens obat meningkat
yang berkembang selama dosis berulang8 .
Administrasi artemisinin dapat berhubungan dengan gangguan gastrointestinal
ringan, jarang dengan alergi parah9. Fetotoxicity adalah yang menjadi faktor perhatian
berdasarkan studi hewan9. Meskipun artemisinin belum terbukti teratogenik pada
manusia. Namun, tidak disarankan untuk digunakan dalam trimester pertama
kehamilan9.
Prinsip pengobatan malaria serebral adalah segera mulai terapi antimalaria
parenteral9. Obat yang tersedia adalah artesunat suntik, kina dan artemeter. Klorokuin
intravena telah menjadi usang dalam Asia dan hampir seluruh seluruh dunia karena
resistensi luas parasit terhadap obat ini sekali begitu sukses. artesunat kelompok dari
artemisinin, yang saat ini yang merupakan yang paling cepat bertindak dan kuat tersedia
obat antimalaria9. Tidak seperti kina yang tidak hanya bekerja pada bentuk dewasa dari
parasit, tetapi juga pada bentuk cincin yang lebih muda, mencegah mereka pematangan
dan penyerapan9.
Pemberian OAM (Obat Anti Malaria) secara parenteral
1. ARTESUNATE INJEKSI ( 1 flacon = 60 mg), Dosis i.v 2,4 mg/kg BB/ kali
pemberian.
Pemberian intravenous : dilarutkan pada pela-rutnya 1ml 5% bicarbonate dan
diencerkan dengan 5-10 cc 5% dekstrose disuntikan bolus intravena. Pemberian pada
jam 0, 12 jam , 24 jam dan seterusnya tiap 24 jam sampai penderita sadar. Dosis tiap kali
pemberian 2,4 mg/kgBB. Bila sadar diganti dengan tablet artesunate oral 2 mg/kgBB
sampai hari ke-7 mulai pemberian parenteral. Untuk mencegah rekrudensi
dikombinasikan dengan doksisiklin 2 x 100 mg/hari selama 7 hari atau pada wanita hamil/
anak diberikan clindamisin 2 x 10 mg/kg BB. Pada pemakaian artesunate TIDAK
memerlukan penyesuaian dosis bila gagal organ berlanjut. Obat lanjutan setelah
parenteral dapat menggunakan obat ACT9 .
2. ARTEMETER i.m ( 1 ampul 80 mg )
Dosis artemeter : Hari I : 1,6 mg/kg BB tiap 12 jam, Hari-2 – 5 : 1,6 mg/kg BB.
Keputusan seorang dokter untuk menggunakan artesunate i.v pada malaria berat sudah
berkonstribusi untuk menu-runkan angka kematian. Hal ini lebih nyata pada keadaan
keperparasitemia. Masalah berikutnya ialah penanganan terhadap kegagalan fungsi
organ yang sering ialah fungsi ginjal dan paru9.
Quinine
Quinin merupakan obat pilihan untuk terapi parenteral malaria, tapi saat ini mulai
bergeser penggunaanya dengan derivat artemuisn atau artesunat8. Ada dua derivat
quinine yaitu chloroquin dan mefloquine8. Walaupun quinine telah digunakan sebagai
obat malaria selama lebih dari 50 tahun, mengenai mekanisme obat ini bekerja masih
belum banyak teori yang dapat menjelaskan8.
Penelitian terakhir menyebutkan bahwa target dari obat ini adalah
ferriprotoporphyrin IX (FP), suatu protein yang terlibat dalam halur polimerisasi haem
hemozoin (pigmen malaria). Mekanisme pasti polimerisasi masih dlaam investigasi, dan
teori terbaru menyatakan masih menjadi kontroversi8. Choloroquin berperan dalam
memblok proses polimerisasi8. Hal ini ditunjukkan dengan uptake saturasi chloroquin
adalah dengan mengikat pada FP. Kompleks FP-chloroquin ini dapat beryindak sebagai
suatu racun katalisis terhadap reaksi polimerisasi. Chloroquin berperan dalam melawan
bentuk aseksual dari parasit malaria (disebut “ efek hemo-schizontoidal). Bagaimanapun,
hal ini tidak efisien dalam melawan gametocyt atau bentuk exo-erythrocyte liver8.
Chloroquin diketahui memiliki beberapa efek samping. Efek samping yang paling
parah adalah retenitis pigmen dengan kehilangan lapang pandang secara irreversibel8.
Tetapi bagaimanapun, hal ini terjadi setelah dosis akumulasi 1000 mg atau lebih.
Perubahan pada kulit, rambut, dan kuku juga dapat timbul. Pada kasus yang jarang
terjadi, efek samping yang timbul dapat berupa gangguang produksi sel darah, masalah
neuropsikiatri, dan fotosensitif8.
Mefloquine, derivat lain dari chloroquin, bekerja dengan mneghambat uptake
chloroquin pada sel yang terinfeksi dengan menghambat ingesti hemoglobin. Kekurangan
hemoglobin dapat menganggu pembentukan FP dengan yang mana nanti chloroquin
akan mengikat8. Hal ini dapat menjelaskan efek antagonis efek dari chloroquin dan
mefloquin pada pertumbuhan parasit, dan fenomena peningkatan resistensi parasit yang
sejajar dengan peningkatan sensitivitas mefloquin8. Sebuah studi pada mekanisme kerja
mefloquin dan quinine menunjukkan inhibisi pada degradasi hemoglobin bukan
merupakan komponen esensial pada fungsinya, obat tersebut mungkin dapat
menghambat pada ingesti hemoglobin dengan menghambat proses endositosis.
Mefloquin dapat mengganggu transport hemoglobin dan substansi lain dari vakuola
eritrosit ke vakuola makanan parasit malaria8. Mefloquin juga hanya bermanfaat utuk
melawan bentuk aseksual dari parasit, dengan tidka ada efek terhadap bentuk exo-
eritrosit liver atau gametosit. Efek samping yang tilbul dapat berupa vertigo, mual,
muntah, nyeri perut, dan diare. Pada kasus yang jarang terjadi , efek samping
neuropsikiatri dapat timbul8.
Terapi dengan quinine adalah dengan quinine 20 mg/kg diinfuskan selama 4 jam
yang kemudian dilanjutkan dengan maintenance 10 mg/kg infuskan selama 2 – 8 jam,
pada interval 8 jam quinidine 10 mg/kg diinfuskan selama 1-2 jam , diikuti dengan 1,2
mg/kg per jam8.
Terapi Supportif
Pasien dengan koma perlu endotrakeal intubasi dan ventilasi mekanis untuk
melindungi jalan napas, jika fasilitas ini tersedia. yang biasa asuhan keperawatan untuk
pasien tidak sadar harus diterapkan (seperti biasa, pemasangan nasogastrik tabung,
perawatan mata, kateter uretra).10
Kejang
Kejang yang sangat umum pada anak dengan malaria serebral, tapi pilihan dan
dosis kejang profilaksis obat belum mapan dan saat ini tidak dianjurkan. Jika kejang
terjadi oksigen aliran tinggi dan manajemen jalan nafas yang tepat harus dimulai. Kejang
bisa diobati dengan baik iv lorazepam (0,1 mg / kg) atau jika ada akses vaskular tersedia.
Diazepam suposutoria (0,5 mg / kg). Jika dosis berulang tidak efektif Paraldehyde, dubur
dapat diberikan (0,4 mg / kg) dan pengobatan dengan pemuatan intravena dosis fenitoin
(18 mg / kg lebih dari 20 menit) atau phenobarbital (15-20 mg / kg selama 10 menit)
dapat diberikan. Karena anak-anak rentan terhadap kejang demam, pengobatan untuk
mengurangi demam harus diberikan jika suhu rektal adalah di atas 39 × C. Hipoglikemia
sebagai kontribusi. Faktor yang sangat umum pada anak-anak, wanita hamil dan dengan
penggunaan kina, harus dikesampingkan10.
Cairan
Manajemen cairan dapat sulit. Pasien biasanya dehidrasi pada masuk, dan harus
direhidrasi untuk mendukung sirkulasi. Namun, rehidrasi berlebihan harus dihindari
karena ada kecenderungan kuat untuk mengembangkan paru edema, terutama pada
pasien dewasa dan wanita hamil 10. Hati-hati dan sering evaluasi dari tekanan vena
jugularis, perfusi perifer, vena mengisi, turgor kulit dan output urin harus dilakukan.
Dimana fasilitas keperawatan memungkinkan, kateter vena sentral harus dimasukkan
dan tekanan vena sentral diukur secara langsung (target 0-5 cm H2O)10.
Anemia
Malaria berat dikaitkan dengan pesatnya perkembangan anemia sebagai
terinfeksi dan tidak terinfeksi akibat eritrosit yang hemolisis dan / atau dibersihkan dari
dari peredaran oleh limpa. Di tempat yang tinggi transmisinya, transfusi darah umumnya
direkomendasikan untuk anak-anak dengan tingkat hemoglobin <5 g/100ml (hematokrit
<15%). Di tempat yang transmisinya rendah, ambang batas 20% (hemoglobin 7 g/100
ml) dianjurkan. Namun, rekomendasi umum masih perlu disesuaikan dengan individu,
sebagai konsekuensi patologis dari perkembangan anemia lebih buruk dibandingkan
anemia kronis atau akut di mana telah terjadi adaptasi dan pergeseran yang tepat
kompensasi dalam oksigen disosiasi kurva10 . Anemia hadir di hampir semua pasien
dengan parah malaria, namun yang paling menonjol dalam muda anak. Manfaat transfusi
darah harus lebih besar daripada risiko (esp. HIV dan patogen lainnya)10.
Renal failure
Oliguri gagal ginjal adalah suatu komplikasi malaria berat yang umum pada
orang dewasa, Gambaran klinis menyerupai tubular akut nekrosis dan dialisis adalah
salah satu terapi yang dapat bermanfaat10. Fungsi ginjal kembali setelah rata-rata empat
hari, meskipun beberapa pasien akan membutuhkan dialisis selama lebih dari seminggu.
Black water fever
Blackwater fever denganhemolisis intravaskular berat dapat menyebabkan
anemia berat yang membutuhkan transfusi2. Alkalinisasi urin untuk melindungi ginjal
dapat direkomendasikan dalam kondisi ini, meskipun tidak ada studi klinis mengenai hal
tersebut 2.
ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome merupakan komplikasi ditakuti pada pasien
dewasa dengan tingkat kematian yang tinggi, dan masih dapat berkembang di hari
setelah masuk2. Pasien harus menerima terapi oksigen. Dalam hampir semua kasus
pasien akan memerlukan invasif mekanik ventilasi dalam rangka untuk memiliki
kesempatan untuk bertahan hidup2.
Edukasi terhadap pasien
Komunikasi, Informasi, dan Edukasi
Pada semua tingkatan, dari rumah sakit kepada masyarakat, pendidikan sangat
penting untuk mengoptimalkan pengobatan antimalaria 3. Pedoman yang jelas dalam
bahasa yang dimengerti oleh para pengguna lokal, poster, dinding grafik, video
pendidikan dan bahan ajar lainnya, kesadaran masyarakat kampanye, pendidikan dan
penyediaan bahan informasi kepada penjaga toko dan lainnya dapat meningkatkan
pemahaman malaria. Ini akan meningkatkan kemungkinan dari tingkat kewaspadaan,
kepatuhan, dan rujukan yang tepat, dan akan meminimalkan penggunaan antimalaria3.
Kepatuhan pasien
Kepatuhan pasien merupakan penentu utama dari respon terhadap antimalaria,
karena kebanyakan perawatan diambil di rumah tanpa pengawasan medis. Untuk
mencapai yang efektivitas terapi yang diinginkan, obat harus efektif dan harus diambil
dalam benar dosis pada interval yang tepat4. Pasien atau keluarga wajib memahami
kapan waktu yang tepat untuk mengambil obat. Dokter harus memberikan penjelasan
tentang cara menggunakan obat-obatan4. Hal lain yang mungkin sangat penting
kontributor kepatuhan adalah kemasan yang mudah dipakai (misalnya kemasan blister)
juga mendorong penyelesaian program pengobatan dan dosis yang tepat4.
RESUME
Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang paling umum dapat diobati
dan dicegah di dunia, dan 300-500 juta kasus malaria terjadi setiap tahun, menyebabkan
1,5-2.700.000 kematian di negara-negara tropis2. Sekitar sepertiga dari kasus-kasus ini
terjadi di Asia2. Di daerah hiperendemik, sebagian besar anak-anak mendapatkan infeksi
pada usia 5 tahun1,2. Anak-anak sampai usia 6 bulan jarang terkena infeksi karena
mendapat kekebalan dari ibu mereka2. Di India penyakit ini terjadi di semua kelompok
usia2 . Kebanyakan dokter akan mempertimbangkan setiap manifestasi dari disfungsi
serebral pada pasien dengan malaria sebagai malaria serebral2. Manifestasi meliputi
penurunan kesadaran (kebingungan, delirium, obtundation, pingsan, atau koma), kejang-
kejang, defisit neurologis fokal, dan psikosis2.
Malaria Berat adalah suatu penyakit multisistem dan cerebral merupakan salah
satu dari manifestas klinisnya4. Di Afrika dimana terjadi transmisi penyakit malaria yang
sangat tinggi, malaraia cerebral sering terjadi pada anak-anak4. Gejala utama pada anak-
anak adalah anemia berat, hipoglikemia, dan koma disertai kejang4. Di Asia tenggara
dimana transmissi lebih rendah, malaria serebral dapat terjadi pada semua usia, cerebral
malaria, gagal ginjal, jaundice berat, dan distress pernapasan merupakan komplikasi
utama pada kelompok usia ini4. Ditemukan satu dari 10 pasien dewasa yang mengalami
hemolysis intravascular dan menyebabkan terjadinya hemoglobinuria (black water fever),
yang dapat menyebabkan anemia dan gagal ginjal4
Obat pilihan untuk malaria serebral adalah turunan artemisinin parenteral atau
kina karena resistensi luas terhadap klorokuin6. Artemeter dan artesunat adalah obat
yang memiliki keuntungkan karena toksisitas yang rendah, kemudahan administrasi, dan
keberhasilan yang lebih besar6. Komplikasi malaria, seperti sindrom gangguan
pernapasan dewasa, gagal ginjal, kejang, sakit kuning, anemia berat, hipoglikemia,
koagulasi intravaskular diseminata, dan shock, perlu perhatian khusus6. Manajemen
perawatan intensif menggunakan ventilasi hemofiltration, buatan atau hemodialisis
secara signifikan dapat meningkatkan hasil6
Semua kasus malaria falciparum dapat berpotensi parah dan mengancam
kehidupan, terutama ketika dikelola tidak tepat7. Terjadinya penurunan kondisi dari
ringan menjadi berat terutama adalah karena diagnosis yang tertunda atau tidak
terdiagnosa7. Ketika sudah didiagnosis, prioritas untuk pengobatan penyakit yang rumit
dan berat adalah administrasi parenteral yang memadai, dosis yang aman dari
antimalaria yang tepat, dalam perawatan klinis dengan tingkat observasi tinggi (yaitu
biasanya unit perawatan intensif)7. Pengelolaan komplikasi seperti koma, kejang-
kejang, asidosis metabolik, hipoglikemia, gangguan cairan dan elektrolit, ginjal
kegagalan, infeksi sekunder, gangguan perdarahan dan anemia juga penting7. Kemajuan
terbaru dalam kemoterapi antimalaria telah penggunaan derivatif artemisinin artesunat
terutama intravena, yang juga dapat merevolusi manajemen penyakit yang parah7. Di
luar terapi antimalaria, ventilasi mekanis dan penggantian ginjal juga memainkan peran
penting dalam mengurangi angka kematian dari kondisi yang mengancam jiwa7.
Pertanyaan
1. Bagaimana penggunaan steroid dalam terapi malaria cerebral ?
Kortikosteroid merupakan terapi standar yang dapat digunakan pada
peningkatan tekanan intrakranial karena vasogenik edema yang terjadi akibat
tumor dan abses, dan pada beberapa kasus harus diberikan bolus 10 sampai
100 mg yang diikuti dengan pemberian 4-20 mg setiap 6 jam. Terjadinya
penurunan lesi volume dan peningkatan TIK dapat terjadi secara dramatis dapat
terlihat. Tetapi bagaimanapun, hal ini inefektif terhadap edema yang terjadi
karena sitototoksik. Kortikosteroid mungkin dapat berperan dalam menurunkan
efek sdari edem otak tapi sebaliknya dapat menurunkan sistem imun penderita
terhadap terjadinya infeksi2.
2. Apakah bisa terjadi resistansi dalam pemberian terapi anti-malaria dan
bagaimana mekanismenya ?
Parasit Malaria menjadi resisten terhadap terapi antimalaria tergantung
dari frekuensi pemberian dan kelas anti malarianya. Sebagai contoh, resistansi
terhadap atovaquone terjadi karena mutasi pada target enzim sitokrom di
mitokondria yang terjadi pada sekitar 30% pasien yang diterapi dengan
monoterapi atovaquone. Sebaliknya, membutuhkan waktu 15 tahun untuk
aminoquinolines untuk mulai kehilangan efikasinya, dan kuinin masih dapat
bermanfaat walaupun diberikan secara kontinuous selama lebih dari 350 tahun.
Selain itu, beberapa parasit mungkin dapat meningkatkan resistensi dibanding
lainnnya. Fenomena resistensi obat ini paling sering terjadi pada Asia tenggara
dan telah dipelajari secara ekstensif di Thailand dimana resistensi mefloquinine
terjadi beberapa tahun setelah diberikan terapi monoterapi. Ketika artemisin
yang dikombinasikan dengan obat yang tidak bekerja baik untuk menyembuhkan
lebih dari 95% pasien, maka efikasinya masih dapat dipertahankan untuk
beberapa obat tertentu. Artesunat dapat ditambahkan mefloquine secara
konsistend dapat menyembuhkan lebih dari 95%, dimana mefloquine secara
monoterapi dapat bekerja baik pada 50-60% kasus. Hasil temuan ini telah
mengembangkan ide bahwa terapi efektif untuk pasien adalah terapi kombinasi
dan kombinasi tersebut harus disertai dengan derivat artemisin9.
3. Bagaimana pemberian obat profilaksis anti-kejang untuk mencegah
kejang ?
Kejang merupakan manifestasi yang paling umum pada cerebral malaria
terutama pada anak-anak. Lebih dari 80% anak-anak masuk rumah sakit karena
kejang dan kejang dapat kambuh selama dirawat di Rumah Sakit. Suatu
penelitian menunjukkan bahwa kerusakan neuron yang ireversibel dapat
dideskripsikan dengan aktivitas kejang yang berkepanjangan. Dalam beberapa
hari, edema dapat dilihat melalui MRI tetapi kemudian seiring berjalannya waktu,
gambaran ini berubah menjadi atrofi lokal dan gliosis. Tetapi kemudian, tidak ada
konsensus yang menunjukkan apakah kejang yang mneyebabkan kerusakan
otak atau manifestasi dari kerusakan otak. Walapupun profilaktik anti kejang
dapat digunakan pada Traumatic Brain Injury (TBI) untuk mencegah kambuhnya
kejang, tapi tidak menurunkan resiko tetjadinya epilepsi di kemudian hari. Sama
halnya dengan pemberian profilaksis phenobarbital pada anak-anak dengan
malaria cerebral dapat bermanfaat untuk mencegah kambuhnya kejang tapi
tidak meningkatkan outcome cognitif. Pada suatu studi menunjukkan profilaksis
fenobarbital berhubungan dengan peningkatan mortalitas (karena depresi
napas). Suatu teori menunjukkan bahwa kerusakan otak yang disebabkan kejang
dapat memeicu agent noxious. Kemudian kejang yang berkepanjangan dapat
memperburuk kerusakan ini dan mneyebabkan lingkaran vicious kerusakan saraf
dan lebih banyak terjadinya kejang7.
4. Apakah ada terapi rehabilitasi untuk penderita cerebral malaria ?
Karena tingginya angka mortalitas pada cerebral malaria, hanya sedikit
studi yang berfokus pada rehabilitasi pada anak-anak dengan sequele. Tidak ada
guidline yang dapat digunakan untuk mengukur kecacatan atau untuk
melakukan rehabilitasi. Dengan menurunnya angka mortalitas anak-anak maka
terjadi peningkatan potensi peningkatan kecacatan anak-anak, maka dibutuhkan
suatu sistem untuk mendeteksi kecacatan dan mengembangkan, dan
mengimplementasikan rehabilitasi. Fokus area rehabilitasi adalah terapi fisik,
terapi okupasi,terapi perilaku,terapi wicara, dan terapi kognitif4.
5. Apa terapi yang bisa diberikan sebelum merujuk ke layanan kesehatan
lebih tinggi ?
Resiko kematian karena malaria berat paling berat terjadi dalam 24 jam
pertama. Pada negara endemik, waktu transit saat merujuk sampai datang ke
pusat pelayanan kesehatan untuk smapai bisa memberikan terapi intravena
biasanya membutuhkan waktu yang lama, hal ini menyebabkan penundaan
pemberian terapi antimalaria. Selama waktu ini, kondisi pasien ini dapat
memburuk atau meninggal. Maka direkomendasikan untuk memberikan terapi
sebelum dirujuk (kecuali waktu rujukan kurang dari 6 jam). Treapi yang
direkomendasikan adalah I.M artesunat, artemether, atau quinine, atau rectal
artesunat. Suatu studi dimana dalam kondisi tidak memungkinkan untuk
memberikan terapi secara parenteral atau intramuskular, maka penggunaan
single dose artesunat sebagai terapi pre-referal dapat menurunkan resiko
kematian atau kecacatan yang permanen pada anak-anak6.
Recommended