View
104
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
PERİTON DİYALİZİNDE REZİDÜEL RENAL FONKSİYONUN KORUNMASI. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı ates@medicine.ankara.edu.tr. PD hastalarında diyaliz yeterliliği ile ilgili parametrelerin zamanla değişimi. 210 hasta. 4 yıllık izlem. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
PERİTON DİYALİZİNDE REZİDÜEL
RENAL FONKSİYONUN
KORUNMASI
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji Bilim Dalı
ates@medicine.ankara.edu.tr
PD hastalarında diyaliz yeterliliği ile ilgili parametrelerin zamanla
değişimi
60
64
68
72
76
80
1 6 12 18 24 30 36 42 48
Zaman (ay)
Ağı
rlık
(kg
)
0,56
0,6
0,64
0,68
0,72
0,76
0,8
1 6 12 18 24 30 36 42 48
Zaman (ay)
D/P
kre
ati
nin
300
340
380
420
460
500
1 6 12 18 24 30 36 42 48
Zaman (ay)
Ult
rafi
ltra
syon
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
2,4
2,8
1 6 12 18 24 30 36 42 48
Zaman (ay)Kt/
Vür
e
Total Kt/V Renal Kt/V
210 hasta210 hasta
4 yıllık izlem4 yıllık izlem
Davies SJ, et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13:962-8
Should the preservation of residual renal function cost volumeShould the preservation of residual renal function cost volumeoverload and its consequence left ventricular hypertrophy in overload and its consequence left ventricular hypertrophy in new hemodialysis patients?new hemodialysis patients?
Gunal AI, et al. Ren Fail 2004;26:405-9
Strict volume control normalizes hypertension in peritonealStrict volume control normalizes hypertension in peritonealdialysis patients.dialysis patients.
Gunal AI, et al. Am J Kidney Dis 2001;37:588-93
HİPERVOLEMİHİPERVOLEMİ RENAL KAN AKIMI RENAL KAN AKIMI RRF RRF
NORMOVOLEMİNORMOVOLEMİ RENAL KAN AKIMI RENAL KAN AKIMI RRF RRF
NORMOTANSİYON
KARDİYAK YAPI VE FONKSİYONDA İYİLEŞME
PROGNOZDA İYİLEŞME ?
REZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİRVE KORUNMALIDIR
REZİDÜEL RENAL FONKSİYON HİPERVOLEMİPAHASINA DEVAM EDEN BİR İŞLEVDİR
Birçok çalışmada, PD hastalarında Kt/Vüre ve kreatinin klirens gibi yeterlilik göstergelerinin prognozun en önemli belirleyicilerinden biri olduğu saptanmıştır
PROGNOZUPROGNOZUBELİRLEYENBELİRLEYEN
Renal klirens mi?
Peritoneal klirens mi?
RENAL KLİRENSRENAL KLİRENS = PERİTONEAL KLİRENSPERİTONEAL KLİRENS
??
CANUSA çalışması
Haftalık total Kt/Vüre’de her 0.1 birim azalmaya relatif ölümriskinde % 6 artış eşlik etmektedir
Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m2 azalmayarelatif ölüm riskinde % 7 artış eşlik etmektedir
Kreatinin klirensde azalmaya teknik başarısızlık riskinde vehospitalizasyon sıklığında artış eşlik etmektedir
PD’ne yeni başlayan 680 hastaPD’ne yeni başlayan 680 hastaİzlem süresi 2 yılİzlem süresi 2 yıl
Churchill DN, et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:198-207
İleri yaşİleri yaş Düşük albüminDüşük albüminABD’de diyalizABD’de diyaliz Kötü nütrisyonel durumKötü nütrisyonel durumTip 1 DMTip 1 DM Düşük total Kt/VüreDüşük total Kt/VüreKVH öyküsüKVH öyküsü Düşük total kreatinin klirensDüşük total kreatinin klirens
MortaliteninMortaliteninBelirleyicileriBelirleyicileri
CANUSA çalışmasının yeniden analizi
RR % 95 CI
Yaş 1.02 1.01-1.04
KV hastalık 2.42 1.50-3.90
Diyabet 1.25 0.77-2.04
Albümin 0.96 0.91-1.00
DO transport
1.66 0.38-7.22
YO transport 2.33 0.55-9.80
Y transport 2.01 0.43-9.36
SGA 0.74 0.65-0.84
Peritoneal CrCl
1.00 0.90-1.11
GFH 0.88 0.83-0.94
RR % 95 CI
Yaş 1.02 1.00-1.04
KV hastalık 2.37 1.47-3.82
Diyabet 1.31 0.81-2.13
Albümin 0.96 0.91-1.00
DO transport 1.84 0.42-8.07
YO transport 2.71 0.63-11.6
Y transport 2.46 0.52-11.6
SGA 0.78 0.67-0.88
Peritoneal CrCl
0.93 0.90-1.08
GFH 0.99 0.94-1.04
İdrar volümü 0.64 0.51-0.80
Bargman JM, et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:2158-62
RR % 95 CI P
Co-morbidite 2.04 1.51-3.23 0.0001
Serum kreatinin
0.69 0.56-0.86 <0.001
RRF 0.41 0.22-0.73 <0.01
Total sıvı atılımı
0.90 0.84-0.96 <0.01
Peritoneal UF 0.94 0.90-0.99 <0.05
Total Kt/Vüre, total kreatinin klirens ve yüksek peritonealTotal Kt/Vüre, total kreatinin klirens ve yüksek peritonealtransport mortaliteyi bağımsız olarak etkilemiyortransport mortaliteyi bağımsız olarak etkilemiyor
Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76
125 PD HASTASI – 3 YILLIK İZLEM125 PD HASTASI – 3 YILLIK İZLEM
MORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİMORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİ
NECOSAD - 2
Hasta Sağkalımı(56 Olay)
Hasta ve Teknik Sağkalım
(141 Olay)
RR % 95 CI P RR % 95 CI P
Yaş 1.07 1.04-1.100.000
11.03
1.01-1.04
0.0001
Davies skoru 8.99 3.53-22.90.000
12.44
1.37-4.32
0.003
Bazal albümin
0.94 0.89-1.00 0.041 0.990.96-1.02
0.569
Bazal SGA 0.80 0.62-1.04 0.098 0.870.74-1.02
0.095
Bazal D/Pcre 1.26 0.18-8.84 0.817 0.920.28-3.03
0.893
Renal GFH 0.88 0.79-0.99 0.039 0.900.84-0.97
0.007
Peritoneal CrCl
0.91 0.71-1.17 0.472 1.080.94-1.23
0.275
Termorshuizen F, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1293-1302
413 PD HASTASI413 PD HASTASI 2 YILLIK İZLEM2 YILLIK İZLEM
ADEMEX çalışması(ADEquacy of PD in MEXico)
TOPLAM 965 HASTA (% 42’si yeni)TOPLAM 965 HASTA (% 42’si yeni)
Kontrol grubuKontrol grubu Tedavi grubuTedavi grubu
4 x 2.0 L VYA ≤1.78 m2 4 x 2.5 LVYA >1.78 m2 4 x 3.0 L
484484 481481
VYA ≤1.78 m2 5 x 2.5 LVYA >1.78 m2 5 x 3.0 L
Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20
CrCl CrCl >>60 L/hf60 L/hf 2 ay
ADEMEX çalışmasıKontrolKontrolGrubuGrubu
TedaviTedaviGrubuGrubu
1 YıllıkSağkalım % 85.5 % 83.9
2 YıllıkSağkalım % 68.3 % 69.3
Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20
ADEMEX çalışmasıMortalitenin bağımsız
belirleyicileri
RR P RR P
Yaş 10 yıl 1.16 0.007 1.16 0.007
Cinsiyet erkek 1.09 0.465 1.10 0.495
Diyabet var 1.76 <0.001 1.77<0.00
1
Albümin 0.1 gr/dl 0.91 <0.001 0.91<0.00
1
nPNA 0.1 gr/kg/gün 0.95 0.067 0.95 0.094
Peritoneal CrCl 10 L/hf/1.73 m2
1.03 0.558
Renal CrCl 10 L/hf/1.73 m2 0.89 0.013
Peritoneal Kt/V 0.1 ünite/hf 1.00 0.781
Renal Kt/V 0.1 ünite/hf 0.94 0.005
Kreatinin Klirens Kreatinin Klirens Kt/Vüre Kt/Vüre
Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20
NECOSADNECOSAD
742 HD hastası742 HD hastası
480 PD hastası480 PD hastası
4 yıllık4 yıllıkizlemizlem
Termorshuizen F, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2851-60
0,680,94
1,451,68
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3- 12 ay 12- 24 ay 24- 36 ay 36- 48 ay
PD i
çin
rela
tif
mor
talit
e ri
ski
**
*p<0.01
HD ve PD hastalarında mortalite sıklıklarının karşılaştırılması
ANLAMLIANLAMLIRRFRRF
Daha iyi küçük solüt klirensiDaha iyi küçük solüt klirensi
Volüm dengesinin daha iyi kontrolüVolüm dengesinin daha iyi kontrolü
Aneminin daha iyi kontrolüAneminin daha iyi kontrolü
Renal osteodistrofinin daha iyi kontrolüRenal osteodistrofinin daha iyi kontrolü
Asidozun daha iyi kontrolüAsidozun daha iyi kontrolü
Daha iyi orta-büyük solüt klirensiDaha iyi orta-büyük solüt klirensi
RENAL KLİRENSRENAL KLİRENS PERİTONEAL KLİRENSPERİTONEAL KLİRENS
İnflamasyonun daha etkin kontrolüİnflamasyonun daha etkin kontrolü
Daha iyi beslenme durumuDaha iyi beslenme durumu
Farklı üremik toksinlerin renal ve peritoneal klirenslerinin zamanla
değişimi
0
4
8
12
16
1 2 3 4 5
p-cr
esol
klire
nsi
(L/h
afta
)
Renal
Peritoneal
Toplam
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5
Bet
a2-M
G k
liren
si (
L/haf
ta)
Renal
Peritoneal
Toplam
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5
Üre
klir
ensi
(L/
haf
ta)
Renal
Peritoneal
Toplam
Bammens B, et al. Am J Kidney Dis 2005;46:512-9
PD’NE YENİ BAŞLAYAN 23 HASTA – 7.2 AYLIK İZLEMPD’NE YENİ BAŞLAYAN 23 HASTA – 7.2 AYLIK İZLEM
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5
Fos
fat
klir
ensi
(L/
haft
a)
Renal
Peritoneal
Toplam
Periton diyalizi hastalarında kan basıncının uzun süreli kontrolü
70
80
90
100
110
120
130
Baz
al
6.a
y
1.y
ıl
2.y
ıl
3.y
ıl
4.y
ıl
5.y
ıl
Ort
alam
a ar
teri
yel ka
n ba
sınc
ı
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Ant
ihip
erta
nsif
say
ısı
0
100
200
300
400
500
Baz
al
6.a
y
1.y
ıl
2.y
ıl
3.y
ıl
4.y
ıl
5.y
ıl
Ort
alam
a ka
n ba
sınc
ı in
deks
i
0
1
2
3
4
5
Glo
mer
üler
filt
rasy
on h
ızı
Menon MK, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2207-13
PD’NE YENİ BAŞLAYAN 207 HASTA – 5 YILLIK İZLEMPD’NE YENİ BAŞLAYAN 207 HASTA – 5 YILLIK İZLEM
PD hastalarında volüm dengesinin rezidüel renal
fonksiyonla ilişkisi
GFH <2 ml/dk
GFH >2 ml/dk
P
Sayı 15 22
Diyalizat glukozu (gr/gün)
216 ± 60 156 ± 53 0.004
Peritoneal UF (ml/gün) 1856 ± 644 658 ± 7810.0001
İdrar volümü (ml/gün) 270 ± 566 1438 ±
12130.001
Toplam sıvı atılımı (ml/gün)
2126 ± 604 2096 ± 885 AD
ESS volümü/VYA (L/m2) 11.0 ± 3.2 8.2 ± 1.4 0.001
Total vücut suyu/VYA (L/m2)
20.7 ± 2.3 18.8 ± 2.5 0.035
ESS volümü/total vücut suyu
41.4 ± 7.7 35.3 ± 8.4 0.020
Konings CJ, et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:797-803
37 SAPD HASTASI – 4 AYLIK İZLEM37 SAPD HASTASI – 4 AYLIK İZLEM
Sodyum atılımının peritoneal ve renal Kt/Vüre ile ilişkisi
Renal Kt/Vüre
1,61,2,8,40,0
Üri
ner
Na e
kskr
esy
onu (
mm
ol/g
ün)
140
120
100
80
60
40
20
0
Peritoneal Kt/Vüre
2,62,21,81,41,0
Peri
toneal N
a e
kskr
esy
onu (
mm
ol/g
ün)
400
300
200
100
0
Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76
125 PD HASTASI125 PD HASTASI
r=0.39r=0.39r=0.86r=0.86
Sodyum atılımının idrar ve peritoneal ultrafiltrasyon volümü
ile ilişkisi
Idrar volümü (ml/gün)
300025002000150010005000
Üri
ner
Na e
kskr
esy
onu (
mm
ol/g
ün) 140
120
100
80
60
40
20
0
Peritoneal UF (ml/gün)
40003000200010000
Peri
ton
eal N
a e
ksk
resy
on
u (
mm
ol/g
ün
) 500
400
300
200
100
0
Ateş K, et al. Kidney Int 2001;60:767-76
r=0.49r=0.90
PD hastalarında rezidüel renal fonksiyon ile sol ventrikül
hipertrofisi ilişkisi
0
50
100
150
200
250
300
0 0- 1 1- 2 2- 3 >3
GFH
SV k
itle
ind
eksi
0
50
100
150
200
250
300
<1.3
1.3
-1.5
1.5
-1.7
1.7
-1.9
1.9
-2.1
>2.1
Peritoneal Kt/Vüre
SV k
itle
ind
eksi
Wang AY, et al. Kidney Int 2002;62:639-47
158 DİYABETİK OLMAYAN PD HASTASI158 DİYABETİK OLMAYAN PD HASTASI
p=0.001 p=0.857
Periton diyalizi hastalarında sol ventrikül kitle indeksinin bağımsız
belirleyicileri
Beta % 95 CI P
Koroner arter hastalığı
0.154 0.039 0.008
CRP 0.160 0.011 0.008
RRF -0.174 -0.229 0.003
Nabız basıncı 0.218 0.003 <0.001
Hemoglobin -0.242 -0.081 <0.001
Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2186-94
231 PD hastasıProspektif gözlemsel çalışma
PD hastalarında rezidüel renal fonksiyonun inflamasyona etkisi
GFH >1 ml/dkGFH <1 ml/dk
Ort
ala
ma s
eru
m C
RP (
mg
/L)
30
25
20
15
10
5
0
97 PD HASTASI97 PD HASTASI
3 YILLIK İZLEM3 YILLIK İZLEM
Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005;25:256-68
p=0.001
n=26n=17
n=12
n=27
n=32 n=17
n=41
SVHn=116
RRF yokn=87
İnflamasyonn=117
Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2186-94
İnflamasyonİnflamasyon varvarSVH SVH varvarRRF RRF yokyok
MORTALİTE RİSKİMORTALİTE RİSKİ7 KAT YÜKSEK7 KAT YÜKSEK
İnflamasyon, RRF ve sol ventrikül hipertrofisi birbiri ile
ilişkilidir
Rezidüel renal fonksiyonun hiperfosfatemiye etkisi
44
28,7
0
10
20
30
40
50
60
Hip
erfo
sfat
emi
sıkl
ığı
(%)
Anürik Non- anürik
252 SAPD HASTASI252 SAPD HASTASI
r p
Erkek cins -0.008 0.929
Yaş -0.116 0.194
Vücut kitle indeksi
0.332<0.00
1
Diyaliz süresi -0.194 0.094
PTH 0.227 0.010
Serum albümin 0.085 0.344
nPNA 0.429<0.00
1
Diyalitik Kt/V -0.259 0.003
Rezidüel GFH -0.392<0.00
1Wang AY, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:712-20
RRF’U OLAN HASTALARDA FOSFORRRF’U OLAN HASTALARDA FOSFORDÜZEYİNİN BELİRLEYİCİLERİDÜZEYİNİN BELİRLEYİCİLERİ
p=0.012
Rezidüel renal fonksiyonun diyetle protein ve kalori alımına etkisi
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4
Grup 1 Grup 2 Grup 3
Diy
etle
pro
tein
alım
ı (g
r/kg
/gün
)
20
22
24
26
28
30
Grup 1 Grup 2 Grup 3
Diy
etle
kal
ori
alım
ı (k
cal/
kg/g
ün)
Wang AY, et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:2450-7
p=0.002 p=0.002
242 PD HASTASI242 PD HASTASIGrup 1 Kt/V >1.7 ve RRF +Grup 2 Kt/V >1.7 ve RRF –Grup 3 Kt/V <1.7
Rezidüel renal fonksiyonun yaşam kalitesine etkisi
Renal GFHPeritoneal
CrCl
Beta P Beta P
Fiziksel fonksiyon+0.7
30.000
1-0.26
0.451
Fiziksel sorunlara bağlı sınırlamalar
+1.04
0.010 -0.200.82
8
Sosyal fonksiyon+0.7
00.003 -0.29
0.600
Mental sağlık+0.5
20.002 +0.07
0.868
Emosyonel sorunlara bağlı sınırlamalar
+0.77
0.071 +0.260.80
4
Canlılık+0.8
30.000
1-0.04
0.932
Bedensel ağrı+0.5
70.031 +0.24
0.717
Genel sağlık+0.4
10.028 +0.12
0.770
Termorshuizen F, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1293-1302
413 PD HASTASI – 2 YILLIK İZLEM
GFH ≥ 1 ml/dk Anürik P
Hemoglobin (gr/dL) 9.8 ± 1.6 9.1 ± 1.7 <0.01
EPO kullanımı % 27 % 59<0.00
1
Ca x P (mmol2/L2) 4.02 ± 1.23 4.54 ± 1.44 <0.01
CRP (mg/L)1.78 (0.96-
5.69)5.20 (1.37-
5.70)<0.00
1
Albümin (gr/dL) 2.95 ± 0.49 2.78 ± 0.48 <0.05
Sistolik KB (mmHg) 145 ± 17 148 ± 17 AD
Antihipertansif sayısı 1.4 ± 0.9 1.7 ± 1.0 <0.05
SV kitle indeksi (gr/m2) 202 ± 74 253 ± 92<0.00
1
Total Kt/V (U/hf) 2.03 ± 0.54 1.65 ± 0.34<0.00
1
Peritoneal Kt/V (U/hf) 1.35 ± 0.36 1.65 ± 0.34<0.00
1
Kreatinin klirens (L/hf/1.73 m2)
75 ± 25 43 ± 8<0.00
1Wang AY, et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:396-403
% 39’u komplet anürik 246 PD hastası – 30 aylık izlem% 39’u komplet anürik 246 PD hastası – 30 aylık izlem
Rezidüel renal fonksiyon Rezidüel renal fonksiyon
Üre ve kreatininÜre ve kreatininklirens klirens
Sodyum ve suSodyum ve suatılımı atılımı
FosforFosforatılımı atılımı
Orta-büyük Orta-büyük toksinlerin atılımı toksinlerin atılımı
EPOEPOyapımı yapımı
İnflamasyonİnflamasyon
MalnütrisyonMalnütrisyonKardiyak hipertrofiKardiyak hipertrofive kalp yetmezliğive kalp yetmezliği AterosklerozAteroskleroz Vasküler kalsifikasyonlarVasküler kalsifikasyonlar
MORBİDİTE VE MORTALİTE MORBİDİTE VE MORTALİTE YAŞAM KALİTESİ YAŞAM KALİTESİ
REZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİRREZİDÜEL RENAL FONKSİYON ÖNEMLİDİR
REZİDÜEL RENAL FONKSİYON KORUNMALIDIRREZİDÜEL RENAL FONKSİYON KORUNMALIDIR
Sonuç olarak;
Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi
0
1
2
3
4
5
6
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Zaman (ay)
GFR (
ml/
min
)
PD
HD
Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63
102 PD ve 39 HD hastası
p<0.01
Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi
0
1
2
3
4
5
6
7
0 3 6 9 12
Zaman (ay)
GFH
(m
l/dk
)
PD
HD
Jansen MA, et al. Kidney Int 2002;62:1046-53
279 HD ve 243 PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM279 HD ve 243 PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM
p<0.001
Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi
0
2
4
6
8
10
0 6 12 24
Zaman (ay)
GFR (
ml/
dk)
PD
HD- PS
HD- Cup
Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7
DİYALİZE YENİ BAŞLAYAN DİYALİZE YENİ BAŞLAYAN
REZİDÜEL RENAL FONKSİYONU OLAN HASTALARDAREZİDÜEL RENAL FONKSİYONU OLAN HASTALARDA
PERİTON DİYALİZİPERİTON DİYALİZİ
TERCİH EDİLMELİDİRTERCİH EDİLMELİDİR
Daha az hemodinamik dengesizlikDaha az hemodinamik dengesizlik Daha az inflamasyonDaha az inflamasyon
Rezidüel renal fonksiyonun korunması üzerine periton diyalizi
tipinin etkisi
0
2
4
6
8
10
Bazal 6. ay 12. ay
Ren
al k
reat
inin
klire
ns (
ml/
dk)
SAPD APD
Hufnagel G, et al. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1224-8
PD’ne yeni başlayan 36 hastaPD’ne yeni başlayan 36 hasta
18 APD18 APD
18 SAPD18 SAPD
İzlem süresi 1 yılİzlem süresi 1 yıl
Rodriguez-Carmona A, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:132-45
53 SAPD ve 51 APD HASTASI53 SAPD ve 51 APD HASTASI ORTALAMA İZLEM SÜRESİ 29 AYORTALAMA İZLEM SÜRESİ 29 AY
GFH GFH İDRAR VOLÜMÜİDRAR VOLÜMÜ
Rezidüel renal fonksiyonun korunması üzerine periton diyalizi
tipinin etkisi
Yeni PD hastalarında RRF kaybının habercileri
OR P
İzlem süresi 1.11 0.01
Bazal GFH 0.94 0.04
Yaş 1.01 AD
Kadın cinsiyet 1.42 0.02
Siyah ırk 1.94<0.00
1
Diyabet 2.17 0.01
Kalp yetersizliği 1.50 0.02
SV hipertrofisi 1.30 AD
Kan basıncı 1.04 AD
OR P
Vücut kitle indeksi
0.99 AD
Serum albümin 0.88 AD
Hematokrit 0.99 AD
ACE inhibitör 0.70 0.02
Kalsiyum blokeri 0.71 0.02
Diüretik 0.90 AD
Statin 0.95 AD
NSAI ilaç 0.72 AD
APD 0.96 ADMoist LM, et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:556-64
1032 yeni PD hastası, 1 yıllık izlem1032 yeni PD hastası, 1 yıllık izlem
Rezidüel renal fonksiyon kaybının belirleyicileri
Fazla diyalizat volümü kullanılmasıFazla diyalizat volümü kullanılması p=0.0001p=0.0001 Yüksek peritonit sıklığıYüksek peritonit sıklığı p=0.0005p=0.0005 Sık aminoglikozid kullanılmasıSık aminoglikozid kullanılması p=0.0006p=0.0006 Diyabet varlığıDiyabet varlığı p=0.005p=0.005 Yüksek vücut kitle indeksiYüksek vücut kitle indeksi p=0.01p=0.01 Diüretik kullanılmamasıDiüretik kullanılmaması p=0.04p=0.04 Erkek cinsiyetErkek cinsiyet ADAD Sol ventrikül disfonksiyonuSol ventrikül disfonksiyonu ADAD Aşırı proteinüriAşırı proteinüri ADAD
En az 6 ay izlenen ve 3 RRF ölçümü yapılan 242 PD hastasıEn az 6 ay izlenen ve 3 RRF ölçümü yapılan 242 PD hastası
Singhal MK, et al. Perit Dial Int 2000;20:429-38
PD hastalarında yüksek doz furosemidin RRF üzerine akut
etkisi
Klirensçalışması
Klirensçalışması
Furosemid po2x1000 mg/gün
Period 1
Period 2
P
İdrar volümü (ml/dk) 0.27 0.66 <0.05
Üre klirensi (ml/dk) 1.5 1.5 AD
Kreatinin klirensi (ml/dk) 5.4 3.7 AD
Fraksiyonel sodyum klirensi (%)
7.9 26.7 <0.05
Fraksiyonel potasyum klirensi (%)
79.6 202.6 <0.05
İdrar volümü en az 100 ml/gün olan normovolemik 7 SAPD hastasıİdrar volümü en az 100 ml/gün olan normovolemik 7 SAPD hastası
Van Olden RW, et al. Perit Dial Int 2003;23:339-47
Rezidüel renal fonksiyonun korunmasında diüretiklerin rolü
6,47
- 23,3
- 25
- 20
- 15
- 10
- 5
0
5
10
Diüretik Kontrol
İdra
r vo
lüm
ü (m
l/ay
)
61 yeni PD hastası61 yeni PD hastasıFurosemid 250 mg/günFurosemid 250 mg/gün31 hasta31 hasta
30 hasta30 hasta Diüretiksiz izlemDiüretiksiz izlem
0,72
- 2,57
- 3
- 2,5
- 2
- 1,5
- 1
- 0,5
0
0,5
1
Diüretik Kontrol
İdra
r so
dyu
mu
(mm
ol/g
ün)
Medcalf JF, et al. Kidney Int 2001;59:1128-33
p<0.05 p<0.05
Nefrotoksik ajanlardan kaçınma
RADYOKONTRAST AJANLARRADYOKONTRAST AJANLAR
Mutlak gerekli değilse kaçınılmalıMutlak gerekli değilse kaçınılmalı İzo veya hipoozmolar non-iyonik ajanlar tercih edilmeliİzo veya hipoozmolar non-iyonik ajanlar tercih edilmeli Düşük doz kullanılmalıDüşük doz kullanılmalı HidrasyonHidrasyon Asetilsistein profilaksisiAsetilsistein profilaksisi
NON-STEROİD ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLARNON-STEROİD ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR Kaçınmak mantıklıKaçınmak mantıklı PD hastaları için veri yokPD hastaları için veri yok
AMİNOGLİKOZİDLERAMİNOGLİKOZİDLER
PD hastalarında radio-kontrast ajanın RRF üzerine etkisi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Bazal 1.
Gün
2.
Gün
3.
Gün
4.
Gün
5.
Gün
6.
Gün
7.
Gün
10.
Gün
30.
Gün
Rez
idüe
l re
nal
klir
ens
(ml/
dk)
RCA Kontrol
Dittrich E, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1334-9
Radio-kontrast (Iopromide) inceleme yapılan 10 SAPD hastasıKontrol grubu 8 SAPD hastası
*
*Bazale göre p<0.05
PD hastalarında radio-kontrast ajanın RRF üzerine etkisi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RCA Kontrol
RRF (
ml/
dk)
Bazal 14. Gün
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
RCA Kontrol
İdra
r vo
lüm
ü (m
l/gü
n)
Bazal 14. Gün
Moranne O, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1040-45
Non-iyonik kontrast madde uygulanan 36 PD hastasıKontrast madde uygulanmayan 36 PD hastası
Netilmisinli antibiyotik rejiminin rezidüel renal fonksiyona etkisi
Lui SL, et al. Kidney Int 2005;68:2325-80
Akut peritonitli 102 hastaAkut peritonitli 102 hasta14 günlük tedavi14 günlük tedavi
RRF’nu olan 36 hastada yapılan değerlendirmede
PD hastalarında rezidüel renal fonksiyon ve inflamasyon ilişkisi
CRP 10 mg/L
CRP <10 mg/L
P
Sayı 31 45
RRF (ml/dk) 1.7 ± 1.7 2.8 ± 2.4 <0.05
RRF (ml/dk)
2.6 ± 2.2 1.5 ± 2.5 <0.05
Chung SH, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2240-5
76 YENİ PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM76 YENİ PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM
PD hastalarında ACE inhibitörü ramiprilin RRF üzerine etkisi
0
1
2
3
4
0 3 6 9 12
GFH
(m
l/dk
)
Ramipril KontrolLi PK, et al. Ann Intern Med 2003;139:105-12
60 PD Hastası
Ramipril5 mg/gün
Kontrol
30 hasta 30 hasta
Anjiotensin reseptör blokeri valsartanın rezidüel renal fonksiyon üzerine etkisi
0
1
2
3
4
5
6
7
0 6 9 12 18 24
Zaman (ay)
Ren
al k
reat
inin
klir
ens
(ml/
dk)
ARB
Kontrol
Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1056-64
18 hastaya valsartan16 hasta kontrol
**
****
* p<0.01** p<0.05
Anjiotensin reseptör blokeri valsartanın peritoneal klirens
üzerine etkisi
0
100
200
300
400
500
600
700
800
0 6 9 12 18 24
Zaman (ay)
Peri
tone
al k
reat
inin
klir
ens
(ml/
gün)
ARB Kontrol
Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1056-64
p<0.01
* * *
*Bazale göre p<0.01
Yüksek glukoz konsantrasyonuYüksek glukoz konsantrasyonu Glukoz yıkım ürünleriGlukoz yıkım ürünleri Yüksek ozmolaliteYüksek ozmolalite Asidik pH ve laktat içeriğiAsidik pH ve laktat içeriği
GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZGÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZSOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİRSOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR
PERİTON MEMBRANINDA YAPISAL HASARPERİTON MEMBRANINDA YAPISAL HASARSİSTEMİK ETKİLERSİSTEMİK ETKİLER
Biyo-uyumsuzluk reaksiyonları
PD hastalarında icodextrinin volüm dengesi ve RRF üzerine
etkisi
- 140
- 120
- 100
- 80
- 60
- 40
- 20
0
Bazal 1 3 6
İdra
r vo
lüm
ünde
değ
işim
I codextrin % 2.27 glukoz
- 400
- 300
- 200
- 100
0
100
200
300
Bazal 1 3 6
Peri
tone
al U
F v
olüm
ünde
değ
işim
I codextrin % 2.27 glukoz
Davies SJ, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2338-44
50 PD HASTASI50 PD HASTASIUzun bekletmede icodextrin (28)
Uzun bekletmede % 2.27 glukoz (22)
- 1,4
- 1,2
- 1
- 0,8
- 0,6
- 0,4
- 0,2
0
Bazal 1 3 6
Eks
tras
ellü
ler
sıvı
vol
ümün
de
değ
işim
I codextrin % 2.27 glukoz
*
*
**
*p<0.05
APD hastalarında icodextrin’in RRF üzerine etkisi
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Bazal 1. Yıl
İdra
r vo
lüm
ü (m
l/gü
n)
Glukoz Icodextrin
p<0.05
0
1
2
3
4
5
6
Bazal 1. YılRen
al k
reat
inin
klir
ens
(L/h
afta
)
Glukoz Icodextrin
Adachi Y, et al. Perit Dial Int 2006;26:405-7
p=0.001
10 hasta uzun değişimde icodextrin12 hasta uzun değişimde glukoz
PD hastalarında icodextrin’in volüm dengesi ve RRF üzerine
etkisi
0
1
2
3
4
5
6
Bazal 4. ay
GFH
(m
l/dk
)
I codextrin Glukoz
0
400
800
1200
1600
2000
Bazal 4. ay
Peri
tone
al U
F (
ml/
gün)
I codextrin Glukoz
Konings CJ, et al. Kidney Int 2003;63:1556-63
40 PD HASTASI40 PD HASTASIUzun bekletmede icodextrin (22)
Uzun bekletmede % 1.36 glukoz (18)
10
12
14
16
18
20
Bazal 4. ay
ES
S v
olüm
ü (L
)
I codextrin Glukoz
p=0.01
p=0.012
p=0.035
Euro-Balance Çalışması
StandartStandart
StandartStandart
StandartStandart
BalansBalans
BalansBalans
StandartStandart
Grup I
Grup II
4 hafta 12 hafta 12 haftaTedavi fazı I Tedavi fazı II
Vizit 1
11 Avrupa ülkesinde 22 merkez11 Avrupa ülkesinde 22 merkez
Vizit 2 Vizit 3
96 hasta 86 hasta 71 hasta
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-18
İdrar volümü ve rezidüel renal fonksiyonun değişimi
Grup I Grup IIStanda
rtBalans P Balans
Standart
P
İdrar volümü
875 9250.22
0919 660
0.003
Üre klirensi
3.8 3.90.02
23.7 2.7
0.007
Kreatinin klirens
4.9 5.20.09
04.5 3.5
0.007
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
Diyalizat CA125 düzeyi
0
10
20
30
40
50
60
Standart Balans
Diy
aliz
at C
A125 (
U/m
l)
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
0
10
20
30
40
50
60
Balans Standart
Diy
aliz
at C
A125 (
U/m
l)
p<0.001 p<0.001
GRUP IGRUP I GRUP IIGRUP II
Diyalizat prokollajen I peptid düzeyi
0
100
200
300
400
500
Standart Balans
Diy
aliz
at P
ICP
(ng/
ml)
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
0
100
200
300
400
500
Balans Standart
Diy
aliz
at P
ICP
(ng/
ml)
GRUP IGRUP I GRUP IIGRUP II
p<0.05 p=0.001
Diyalizat hyaluronik asit düzeyi
0
100
200
300
400
500
Standart Balans
Diy
aliz
at h
yalu
roni
c as
it (
ng/m
l)
0
100
200
300
400
500
Balans Standart
Diy
aliz
at h
yalu
roni
c as
it (
ng/m
l)
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
GRUP IGRUP I
p<0.01 p<0.05
GRUP IIGRUP II
0
100
200
300
400
500
Standart Balans
Ser
um C
ML
(ng/
ml)
0
100
200
300
400
500
Balans Standart
Ser
um C
ML
(ng/
ml)
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
p<0.05 p<0.05
Serum N-karboksimetil lizin düzeyleri (AGE)
GRUP IGRUP I GRUP IIGRUP II
0
5
10
15
20
Standart Balans
Ser
um i
mid
azol
on (
mik
rogr
/ml)
μ
0
5
10
15
20
Balans Standart
Ser
um i
mid
azol
on (
mik
rogr
/ml)
Williams JD, et al. Kidney Int 2004;66:408-418
GRUP IGRUP I GRUP IIGRUP II
p<0.05 p<0.05
Serum imidazolon düzeyleri (AGE)
Nötral pH’lı diyaliz solüsyonunun standart solüsyon ile karşılaştırılması
Balans Grup Standart Grup
Bazal 52. Hafta P Bazal 52. Hafta P
DiyalizatCA125
2.45 ± 0.96
14.3 ± 2.17
<0.001
0.89 ± 0.65
7.36 ± 2.23
<0.01
DiyalizatHyaluronan
2.26 ± 0.60
1.45 ± 0.32
0.071.96 ± 0.33
2.55 ± 0.32
AD
DiyalizatTGF-ß
5080 ± 669
4424 ± 669
<0.015249 ±
8094600 ±
597<0.0
1
SerumCRP
3.09 ± 0.72
1.77 ± 0.42
0.055.31 ± 2.01
7.73 ± 2.42
AD
Szeto CC, et al. Nephrol Dial Transplant 2006; September 27
50 YENİ PD HASTASI50 YENİ PD HASTASIStandart solüsyonStandart solüsyon
Balans solüsyonuBalans solüsyonu
25 hasta25 hasta
25 hasta25 hasta
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Bazal 52. Hafta
GFH
(m
l/dk)
Standart Balans
Szeto CC, et al. Nephrol Dial Transplant 2006; September 27
Yeterlilik göstergeleriYeterlilik göstergeleri Ultrafiltrasyon volümüUltrafiltrasyon volümü Peritonit sıklığıPeritonit sıklığı Hospitalizasyon sıklığıHospitalizasyon sıklığı
İKİ GRUPTA BENZERİKİ GRUPTA BENZER
Nötral pH’lı diyaliz solüsyonunun standart solüsyon ile
karşılaştırılması
Bikarbonatlı diyaliz solüsyonlarının RRF üzerine etkisi
0
400
800
1200
1600
Bazal 3.ay 6.ay 9.ay 12.ay
İdra
r vo
lüm
ü (m
l/gü
n)
Laktat Bikarbonat
3
4
5
6
7
8
Bazal 3.ay 6.ay 9.ay 12.ay
GFH
(m
l/dk
)
Laktat Bikarbonat
Montenegro J, et al. Perit Dial Int 2006;26:89-94
36 PD HASTASI36 PD HASTASI18 LAKTATLI SOLÜSYON18 LAKTATLI SOLÜSYON
18 BİKARBONATLI SOLÜSYON18 BİKARBONATLI SOLÜSYON
Fizyolojik PD solüsyonunun RRF üzerine olumlu etkisi için olası
mekanizma
Fizyolojik pHFizyolojik pHDüşük glukoz yıkım ürünleriDüşük glukoz yıkım ürünleri
Sistemik AGE oluşumu Sistemik AGE oluşumu
Böbrekte AGE birikimi Böbrekte AGE birikimi Sistemik inflamasyon Sistemik inflamasyon
RRF RRF BİO-UYUMLU DİYALİZATBİO-UYUMLU DİYALİZAT
İntraperitoneal inflamasyon İntraperitoneal inflamasyon
Periton diyalizinin renal fonksiyon ve morfoloji üzerine etkisi
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Bazal 12. Hafta
MD
A (
nmol
/ml)
Kontrol PD
0
20
40
60
80
100
120
140
Bazal 12. Hafta
MCP-
1 (
pg/m
l)
Kontrol PD
Breborowicz A, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;September 12
18 RAT18 RAT UNİLATERAL NEFREKTOMİUNİLATERAL NEFREKTOMİ
12 RAT PD GRUBU12 RAT PD GRUBU(% 3.9 GLUKOZ)(% 3.9 GLUKOZ)
6 RAT KONTROL GRUBU6 RAT KONTROL GRUBU
1000
1250
1500
1750
2000
2250
2500
2750
Bazal 12. Hafta
AGE d
üzey
i (fl
öres
ans)
Kontrol PD
p<0.01 p<0.01 p<0.05
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Kontrol PD
Böb
rek
ağır
lığı
nda
artı
ş (g
r)
0
5
10
15
20
25
Kontrol PD
PAS p
ozit
if a
lan
(%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Kontrol PDKol
laje
n po
ziti
f al
an (
%)
Breborowicz A, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;September 12
Kontrol Grubu
PD Grubu P
Üriner albümin atılımı
342 ± 572 1398 ± 738 <0.0
1
Üriner NAG atılımı
102 ± 34 144 ± 25<0.0
1
Üriner TNF- atılımı
0.50 ± 0.38
0.89 ± 0.51
0.06
Üriner TGF-ß atılımı
123 ± 79 230 ± 139<0.0
5p<0.001 p<0.001p<0.01
Sonuç Olarak
Diyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalırDiyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalırve sıklıkla 2-4 yıl içinde sıfırlanırve sıklıkla 2-4 yıl içinde sıfırlanır
Dozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanmasıDozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanması
Nefrotoksik ajanlardan kaçınılmasıNefrotoksik ajanlardan kaçınılması
İnflamasyonun önlenmesiİnflamasyonun önlenmesi
Diüretik ve RAS blokajı tedavileri (?)Diüretik ve RAS blokajı tedavileri (?)
YETERSİZ DİYALİZİN VE KÖTÜ PROGNOZUNYETERSİZ DİYALİZİN VE KÖTÜ PROGNOZUNEN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİREN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİR
Biyo-uyumlu diyalizat kullanılmasıBiyo-uyumlu diyalizat kullanılması
Yeni hastalarda PD’nin tercih edilmesiYeni hastalarda PD’nin tercih edilmesi
Recommended