PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS Professor Ernesto Antonio Figueiró-Filho Departamento de...

PRE-ECLÂMPSIAASPECTOS

ATUAISProfessor Ernesto Antonio

Figueiró-FilhoDepartamento de Gineco-

ObstetríciaFAMED - UFMS

HA E GRAVIDEZHA E GRAVIDEZ•Principal causa de morte

materna

•Primeira causa de morte fetal

•Elevadas taxas de

prematuridade

•Representa 40-50%

internações

Causas de Morte Materna

Hemorragias

S. Hipertensivas

Infecções

Outras

30.7%

28.5%

10.1%

30.7%MS, 1994

A) Hipertensão Arterial Crônica

B) Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia

C) Hipertensão Arterial Crônica

com Pré-eclâmpsia Sobreposta

D) Hipertensão Gestacional

National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2000.

CLASSIFICAÇÃO DA HA NA GRAVIDEZCLASSIFICAÇÃO DA HA NA GRAVIDEZ

Etiologia desconhecida.

Várias teorias etiopatogênicas elaboradas.

Importância da etiologia: prevenir instalação.

Aceitabilidade das teorias:Fatores de risco conhecidos;Manifestação tardia da doença;Recorrência rara em gestações futuras (mesmo

parceiro);Melhora clínica após aborto;

ETIOPATOGENIA

• Fluxo uteroplacentária.

•Invasão trofoblástica inadequada.

Isquemia placentária

•Resposta exagerada a agentes vasoconstrictores.

•Perda da integridade vascular ( permeabilidade).

•Ativação da cascata de coagulação.

Disfunção endotelial

•Desequilíbrio entre prostaciclinas e tromboxano.

• Tromboxano prostaciclinas.

• PA, isquemia e hipóxia de diversos órgãos (placenta).

Prostaglandinas

TEORIAS ETIOPATOGÊNICAS

• Vasopressina (não confirmado).

• Adrenalina e cortisol.

• HCG e ACTH.

Hormonal

•Resposta inflamatória exacerbada contra trofoblasto.

•Liberação de citocinas citotóxicas (TNF, IL-1 e IL-6) Impedem produção de prostaciclinas e NO.

Imunológica

•História familiar presente.

•Risco maior de desenvolver pré-eclâmpsia na 1ª gestação.

Genética

TEORIAS ETIOPATOGÊNICAS

Isquemia placentária

Disfunção endotelial

Prostaglandinas

Hormonal

Imunológica

Genética

TEORIAS ETIOPATOGÊNICAS

Vasoespasmo arteriolar

generalizado

Gestação normal Pré-eclâmpsia

Débito Cardíaco Igual//

Volume sangüíneo

RVP

PA 2ºtri./igual termo

Fluxo uteroplacentário

Normal

Fluxo cerebral Mesmo

Fluxo hepático Mesmo

Fluxo renal até 34ª sem.

FISIOPATOLOGIAAlterações cardiovasculares

FISIOPATOLOGIAAlterações renais Lesão glomerular.

Hiperplasia celular justaglomerular.

Lesão da alça de Henle.

Espasmo arteriolar aferente.

Lesões necrótico-isquêmicas do parênquima renal:Necrose tubular aguda;Necrose cortical;

Necrose hemorrágica focal na periferia do lóbulo.

Hematomas subcapsulares.

transaminases.

Hiperemia.

Anemia focal.

Trombose.

Hemorragia.

Edema.

FISIOPATOLOGIAAlterações hepáticas

Alterações cerebrais

Redução de 30% no fluxo sangüíneo ao útero.

Redução de 50% no consumo de O2.

Resistência elevada em 50%.

Infartos placentários.

Redução do fluxos sangüíneo.

Redução do aporte de nutrientes e O2.

FISIOPATOLOGIAAlterações uterinas

Alterações placentárias

FISIOPATOLOGIA

Vasoespasmo generalizadoDisfunção endotelial

Esquizócitos em sangue periféricoAnemia, hemólise, LDH elevado

Vasoespasmo generalizadoDisfunção endotelial

PlaquetopeniaHemóliseTrombosecoagulopatia

Rins em caso de pré- eclâmpsia

• Proteinúria**• Edema• Insuf. Renal• Endoteliose capilar glomerular• Arteríola aferente

Fundo de olho em pré eclâmpsia

Hemorragia subcapsular hepática Hematoma hepático

Hematoma hepático comrotura da cápsula

Aterose aguda das arteríolas deciduais na pré eclâmpsia

Vitalidade na hipertensão

Repercussões fetais da hipertensão na gestação

Hipertensão arterial na gravidez:Sem hipertensão anterior:

140/90 mmHg (2 medidas); 150/110 mmHg (1 medida);

Com hipertensão anterior: PA diastólica acima de 110 mmHg;

Fundoscopia ocular: espasmos. Aumento do ferro sérico: hemólise. Níveis de alfafetoproteínas elevados.

DIAGNÓSTICO

Características PE pura PE sobreposta

Idade Em geral jovem Em geral > 30 anos

Paridade Em geral primigesta Em geral multípara

Início Após 32-34 semanas Antes 32-34 semanas

PA diastólica < 110 mmHg > 110 mmHg

Fundoscopia Espasmos Espasmos + alterações orgânicas

Creatinina Normal Às vezes elevada

ECG Normal Às vezes desvio para a esquerda

DIAGNÓSTICO

Surge em geral no 3º trimestre da gestação.

Tríade clássica: hipertensão, proteinúria e edema.

Edema vísivel ou oculto.

Proteinúria é secundária a lesão renal.

Sucesso no manuseio clínico depende do diagnóstico precoce:Tenta impedir a evolução para formas graves;Tenta permitir a maturidade fetal;

CLÍNICA

ECLÂMPSIA

Convulsões tônico-clônicas generalizadas em

gestante com quadro hipertensivo, não

causada por epilepsia ou doença convulsiva.

Pode ocorrer na gravidez, parto e puerpério.

GESTANTE COM CONVULSÃO

PENSAR EM ECLÂMPSIA

ECLÂMPSIA

Cefaléia persistente occipital

Visão borrada ou fotofobia

Epigastralgia ou dor em QSD abdomen

Hiperreflexia

Eclâmpsia

Sintomas premonitórios

COMPLICAÇÕES

Edema pulmonar

Hemorragia cerebral

Amaurose (cegueira) secundária a: descolamento de retina

de diferentes graus, isquemia ou, até, infarto do lobo

occipital

HELLP síndrome

ECLÂMPSIA

H - Hemólise (H)

EL - Aumento de enzimas hepáticas

LP - Plaquetopenia

SÍNDROME HELLP

ASSISTÊNCIA PRE-NATALGESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia

GESTANTE HIPERTENSAGESTANTE HIPERTENSA

Hipertensão Crônica

Pré-Eclâmpsia leve

Pré-Eclâmpsia grave

Pré-Eclâmpsia sobreposta

PAS > 140 mmHgPAD > 100 mmHg

Pré-Eclâmpsia leve

GESTANTE HIPERTENSAGESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia Grave

PA > 160 x 110 mmHgProteinúria > 2,0gFunção Hepática 2x basalCreatinina > 1,5 mg%DHL > 600 U/IPlaquetas < 100.000Sinais Iminência de EclâmpsiaÁcido úrico > 7Oligúria (diurese < 30ml/h)

Pré-Eclâmpsia leve

GESTANTE HIPERTENSAGESTANTE HIPERTENSA

Pré-Eclâmpsia Grave

Pré-Eclâmpsia GraveIminência de EclâmpsiaEclâmpsiaEdema Agudo de PulmãoHELLPRotura Hepática

Pré-Eclâmpsia

PRÉ-NATAL

Reduzir PA 20% valor inicial

(PAD 90-100mmHg)

Limitar / prevenir lesão nos órgãos-

alvo

GESTANTE HIPERTENSAGESTANTE HIPERTENSA

Hipertensão Crônica

Nascimento a termo

PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

CONTROLE RIGOROSO PA

REPOUSO DLE

MEDICAMENTOS

PINDOLOLMETILDOPA NIFEDIPINA

PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSAPRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

CONTROLE RIGOROSO PA

Controle DiárioPelo menos 2 horáriosPermite ajustar / iniciar drogas

Dia Manhã Tarde Noite

PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSAPRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

REPOUSO DLEDiário2 a 3h/diaFracionados em intervalos 15-20/min

PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSAPRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

MEDICAMENTOS

PINDOLOLMETILDOPA

NIFEDIPINA

Dose inicial 750mg/diaMáximo 2g/dia

Dose inicial 10-20mg/diaMáximo 60mg/dia

Dose inicial 5-10mg/diaMáximo 30mg/dia

Controle clínico-obstétrico da gestante hipertensaControle clínico-obstétrico da gestante hipertensa

•Controle diurese / edema•Avaliação vitalidade fetal•Avaliar indicação corticóide•Exames comprometimento sistêmico

DHLASTALTHemograma + contagem plaquetasPtnas Totais e fçõesBilirrubinas Totais e fçõesÁcido úricoUréia CreatininaNa, KUrina I, Ptnúria 24h

Exames para avaliação de Comprometimento SistêmicoExames para avaliação de Comprometimento Sistêmico

RASTREAMENTO DE PRE-ECLAMPSIA

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

A pré-eclâmpsia afeta cerca de 2% das gestações

Grande causa de morbi-mortalidade materna e peri-natal

PE precoce requer interrupção da gestação antes da 34a semana

A identificação de mulheres com alto risco para PE poderia potencialmente melhorar o

prognóstico da gestação

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

A identificação precoce do grupo de alto risco a desenvolver PE é importante

para futuros estudos, pesquisando-se o papel de intervenções

farmacológicas de início no primeiro trimestre para melhorar a implantação da placenta e reduzir a prevalência da

doença

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

Pode-se predizer o risco específico de cada paciente de desenvolver PE através de combinação de fatores na história materna, incluindo-se afro-descendência, alto índice de massa corporal e história prévia ou familiar de PE, e as seguintes medidas feitas às 11-13 semanas:

Pressão arterial materna Índice de Pulsatilidade (PI) das artérias

uterinas Níveis séricos de PAPP-A materno Níveis séricos PLGF

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

O rastreio por este método combinado pode identificar cerca de 90% das pacientes desenvolvendo PE

precoce e 45% das desenvolvendo PE tardia, com uma taxa de falso positivo de 5%

Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146Uterine artery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeks and

21 + 0 to 24 + 6 weeks in the prediction of pre-eclampsiaW. PLASENCIA, N. MAIZ, L. POON, C. YU and K. H.

NICOLAIDES

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

Jimmy Espinoza et al. Am J Obstet Gynecol. 2007 April ; 196(4): 326.e1–326.13.

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

W. PLASENCIA,et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 742–749

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestationA. PILALIS, A. P. SOUKA, P. ANTSAKLIS, G. DASKALAKIS, N. PAPANTONIOU, S. MESOGITIS andA. ANTSAKLIS

Níveis reduzidos de PAPP-A associados com IP elevado no

primeiro trimestre apresentam alto valor preditivo positivo no rastreamento de PE grave.

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

K. SPENCER et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 128–134

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

W. PLASENCIA et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146

A partir de qual risco institui-se conduta profilática?

Medicação anti-hipertensiva e vasodilatadora beneficiaria gestantes com risco elevado?

Não se utiliza mais o rastreamento de 2o trimestre?

Pode-se predizer outras comorbidades materno-fetais com Us de 1 trimestre?

Rastreamento de Pré-Eclâmpsia - Questões

Risco Abortamento Risco de Óbito Fetal Risco de RCIU Risco de Macrossomia Risco de DMG Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem

Rastreamento 1 trimestre (12 sem)Novas Perpectivas

Inversão da Pirâmide do Pré-Natal

http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/08-pyramid-of-care/

Conduta frente aos riscos elevados:

Risco Abortamento Risco de Óbito Fetal Risco de RCIU Risco de Macrossomia Risco de DMG Risco de Pré-Eclâmpsia Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem

Questões a serem respondidas

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