Prostat ca ders 2013-2014

Dr. Evrim BAYMANESOGÜTF

Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

Prostat Kestane şekli ve büyüklüğünde bir bez!

Spermin hareket yeteneğini ve semenin likefaksiyonunu sağlayan salgıyı yapar.

Büyüme&fonksiyonu testosteron bağımlı

Testosteron uyaranı yoksa, prostat salgısı da yok!

%70’i periferik zon tm, %15-20 santral zon,

%10-15 transisyonel zon (BPH)9/10 Rektuma bakan yüzde

PROSTAT KANSERİGÖRÜLME SIKLIĞI:

40 yaş altında 1/10.000

40-59 yaş 1/103

60-79 yaş 1/8

Bulgular

t1/2 2.2 - 3.2 gün

Radikal prostatektomi sonrası2-3 hafta içinde en alt seviyeye ulaşmalı!

Endometrium, meme dokusu, uretral gland, süt, tükrük bezi ve idrarda düşük oranda bulunur!

PSA (Prostat Spesifik Antijen)

Prostat Spesifik Antijen Dansitesi

(PSAD)Serum PSA değeri

TRUS ile saptanan prostat volümü

DRM normal, serum PSA = 4-10 ng/ml ise, BPH vs prostat CA ayırımını yapabilmek için!

< 0.15 ng/ml/cc olasılıkla benign

Prostat Spesifik Antijen Velositesi (PSAV)

Serum PSA’da birim zamanda görülen değişim

6-12 aylık aralarla bakılan PSA değerleri:

PSAV= 1/2 [ PSA2-PSA1/zaman] + [PSA3-PSA1/zaman]

PSAV’nin 0.75 ng/ml/yıl’dan fazla olması prostat kanserini düşündürür.

Prostat kanseri olabilir!

serbest / total PSA değerleri ( < 0.22 ) (PSA 4-10 ng/ml için anlamlı)

PSA'nın yıllık artış hızı ( velosite ) ( > 0.75 )

Serbest/total PSA değeri tek başına, [yaş, total PSA, prostat boyutlarından] daha değerli bilgi verir!

Catalona ve ark, 1995

Görüntüleme Yöntemleri

1-Trans-rektal Ultrasonografi

(TRUS):

DRM bulgusu ve/veya yüksek PSA seviyesi (tanı ve biyopsi)

TRUS ile, DRM’e göre daha doğru bir yerel evreleme

Gleason Skoru (Derecelemesi) (GS) Glandüler yapıya bakılır,

Bir örnek hücreler, görünümlerine göre ayrılır; en çok olan ikisi değerlendirilir.

Derecelerine göre 1-5 arası

En sık görülen ile ikinci sıklıkta görülen derece’nin toplamı = Gleason skoru

Gleason skoru, 2 ile 10 arasında değişir.

Dr. Donald Gleason

Grade (derece) 1normal paterne yakın

Grade 5’te herhangi bir glandüler patern kalmamış

Gleason skor ≤ 6 iyi differansiye tümör

Gleason skor 7 orta derece differansiye tümör

Gleason skor 8-10 kötü differansiye tümör

2-Bilgisayarlı Tomografi (BT) PSA > 20 ng/ml ve Gleason skor > 7

(lenfatik metastaz riski) Duyarlılığı %50-75,

özgüllüğü %86-100,doğruluk derecesi %83-92

3- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Ekstrakapsüler yayılım ve seminal vezikül tutulumu

Doğruluk derecesi %83-89, duyarlılığı %88-90.

Endorektal MRG ekstrakapsüler yayılımın değerlendirilmesinde daha hassas

EN SIK: Teknesyum 99m ile işaretli

Yalancı pozitiflik oranı %2’den daha düşük

Sınırlı hastalıkta initial (başlangıç) PSA 10 ng/ml’den düşük hastalarda gerek yok

4- Kemik Sintigrafisi

T1

Klinik olarak tespit edilemeyen tümör palpe edilemeyen ve görüntüleme yöntemleri

ile tespit edilemeyen tümör

T1a TUR ile rezeke edilen materyalin %5'inden daha azında tm bulunması

T1b TUR ile rezeke edilen materyalin %5'inden daha fazlasında tm bulunması

T1c Serum PSA yüksekliği nedeniyle yapılan TRUS-biyopside tespit edilen tümör

EVRELEME

T2a: Bir lobun < 1/2 tutan tm T2b: Bir lobun > 1/2 tutan tm T2c: Her iki lobu tutan tm

T2

Palpe edilen ve prostata sınırlı tümör

T2b T2b T2c

T3a Ekstrakapsüler yayılım (tek yada çift taraflı)T3b Seminal Vezikül invazyonunun bulunması

T3: Tümörün prostatik kapsül dışına

yayılımı

T4: Tümörün Seminal Vezikül dışında diğer komşu yapılara invazyonu veya fiksasyonu

YILLARA GORE EVRELERDE DEĞİŞİM

N Nx: Bölgesel lenf nodu

değerlendirilemiyor N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok

N1: Lenf nodu met

M

Mx: Uzak metastaz değerlendirilemiyor

M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var

M1a Bölgesel dışı lenf nodu tutulumu

M1b Kemik metastazı

M1c Diğer organ metastazı (akc, kc)

Lenfatik metastaz: obturator >> common iliak, presakral,

paraaortik

Uzak metastaz: aksiyal iskelet sistemi >> (lomber vertabra

>>)

Kemik metastazı osteoblastik

Visseral met: Akciğer, Karaciğer, Sürrenal

Merkezi sinir sistemi: Kranial kemik metastazdan direkt yayılım ile

DOĞAL SEYİR

Risk – sonuç ilişkisi

D’Amico (klinik)

Partin (patolojik)

Roach

Kattan (preop/postop)

formülleri…

Partin et al, J Urology, 2001

1994 – 2000 John Hopkins H RP’li 5079 prostat kanseri Evre parametrelerinin belirlenmesi

Gleason skoru ve tPSA düzeylerinin, analiz edilmesiyle oluşturulmuş

PSA > 10PSA > 10

Gleason Gleason ScoreScore

Path Path StageStage

Clinical StageClinical Stage

T1cT1c T2aT2a T2bT2b T2cT2c

2-42-4 OCOC 8080 61-9561-95 6565 43-8943-89 5757 35-8635-86 5454 32-8532-85

   CPCP 2020 5-395-39 3535 11-5711-57 4343 14-6514-65 4646 15-6815-68

   SV+SV+ 00 0-00-0 00 0-00-0 00 0-00-0 00 0-00-0

   LN+LN+ 00 0-00-0 00 0-00-0 00 0-00-0 00 0-00-0

5-65-6 OCOC 6262 58-6458-64 4242 38-4638-46 3333 28-3828-38 3030 21-3821-38

   CPCP 3333 30-3630-36 4747 43-5243-52 5252 46-5646-56 5151 42-6042-60

   SV+SV+ 44 3-53-5 66 4-84-8 88 5-115-11 66 2-122-12

   LN+LN+ 22 1-31-3 44 3-73-7 88 5-125-12 1313 6-226-22

3+4=73+4=7 OCOC 3737 32-4232-42 2020 17-2417-24 1414 11-1711-17 1111 7-177-17

   CPCP 4343 38-4838-48 4949 43-5543-55 4747 40-5340-53 4242 30-5530-55

   SV+SV+ 1212 9-179-17 1616 11-2211-22 1717 12-2412-24 1313 6-246-24

   LN+LN+ 88 5-115-11 1414 9-219-21 2222 15-3015-30 3333 18-4918-49

4+3=74+3=7 OCOC 2727 21-3421-34 1414 10-1810-18 99 6-136-13 77 4-124-12

   CPCP 5151 44-5944-59 5555 46-6446-64 5050 40-6040-60 4343 29-5929-59

   SV+SV+ 1111 6-176-17 1313 7-207-20 1313 8-218-21 1010 3-203-20

   LN+LN+ 1010 5-175-17 1818 10-2710-27 2727 16-3916-39 3838 20-5820-58

8-108-10 OCOC 2222 16-3016-30 1111 7-157-15 77 4-104-10 66 3-103-10

   CPCP 5050 42-5942-59 5252 41-6241-62 4646 36-5936-59 4141 27-5727-57

   SV+SV+ 1717 10-2510-25 1919 12-2912-29 1919 12-2912-29 1515 5-285-28

   LN+LN+ 1111 5-185-18 1717 9-299-29 2727 14-4014-40 3838 20-5920-59

Roach Formülleri

Seminal vesikül tutulum riski =

PSA + [ (GS-6) * 10 ]

LN (+) riski =

2/3 PSA + [ (GS-6) * 10]

EKU riski =

3/2 PSA + [ (GS-3) * 10 ]

Lokalize Prostat Ca – risk grupları Çok düşük:

T1c, GS ≤ 6, PSA< 10, 3+/10 biyopsi, her core bx’de ≤ %50 tm hc, PSAD < 0.15

Düşük: T1-T2a, GS 2-6, PSA< 10

Orta: T2b-T2c veya GS=7 veya PSA 10-20

Tedavi seçimini etkileyenler:

- Hastanın yaşı,

- Komorbid hastalık durumu,

- Yaşam beklentisi,

- Hasta isteği

YAŞ - TEDAVİ SEÇİMİ

RADİKAL PROSTATEKTOMİ n : 2404 , 6.3 yıllık izlem, John Hopkins Ort. biyokimyasal rekürrens : % 17

YIL 5 10 15 PSA SK : %84 %74 %66

k Evre, GS, PSA, p Evre

Han M. Urol Clin North America 2001

5yıl PSA SK CS (-) % 85 p ‹ 0,001CS(+) % 42Düşük risk % 93Orta risk % 78

Hull GW J urol 2002

RADİKAL PROSTATEKTOMİsağkalım

impotansimpotans inkontinansinkontinans mortalitemortalite

RadikalRadikal

prostatektomi prostatektomi % 90% 90 % 15% 15 % 2% 2

Sinir koruyucu RPSinir koruyucu RP % 50-70% 50-70 ‹ ‹ % 10% 10 % 2% 2

RADİKAL PROSTATEKTOMİyan etkiler

Radikal Prostatektomi νs RT

- Birebir kıyaslayan çalışma?

- RP uygulanan; daha genç hasta,

- RP den sonra patolojik evre, ama RT öncesi klinik evre!!!

- Eski RT teknikleri ve yan etkileri!!

- CERRAHI SINIR= Üro-onkolojik yaklaşım!

Mesane

Bulbouretral Bez

ProstatUretra

Seminal Vezikül

Pubik Kemik

Rektum

Lenfatikleri

ERT pelvik alan

Prostat kanseri ve Radyoterapi (RT) Eksternal RT (EBRT)

- Konvansiyonel RT

- 3 B konformal RT

- IMRT, IGRT

Brakiterapi - Seed (tohum) - Kateter

Geç GİS Rektal akıntı, Tenesm, Rektal “urgency”, Rektal kanama, Ülser, Strüktür

Geç GUS Kronik sistit, Mesane ülseri, İnkontinans, Uretral striktür, İmpotans

Konvansiyonel RT yan etkiler

YENi TEKNOLOJİLER İLE YAN ETKİLER ÇOK DAHA AZ ! ! !

3B Konformal RT

IMRT 3B konformal tedaviye göre daha az yan etki elde edilebilir mi?

Sağkalım arttırılabilir mi?

IMRT

n : 772, MSKCC 81 Gy IMRT 3 y PSA SK

İyi % 93 Orta % 84 Kötü % 81

IMRT

Wong et al, 75.6 Gy

5 yıllık biyokimyasal kontrol %85

Gr 3 yan etki yok

Wong et al, Cancer 2009

Brakiterapi

Brakiterapi

Postop RT

RT sonrası izlem

PSA 12 aya kadar PSA düşme eğiliminde

24 ay sonra düşme yoksa bx

24 ayda bx (+) rezistan prostat ca

Düşme sonrası yükselme varsa anlamlı