Upload
adnan-dizboyu
View
302
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Evrim BAYMANESOGÜTF
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
Prostat Kestane şekli ve büyüklüğünde bir bez!
Spermin hareket yeteneğini ve semenin likefaksiyonunu sağlayan salgıyı yapar.
Büyüme&fonksiyonu testosteron bağımlı
Testosteron uyaranı yoksa, prostat salgısı da yok!
%70’i periferik zon tm, %15-20 santral zon,
%10-15 transisyonel zon (BPH)9/10 Rektuma bakan yüzde
PROSTAT KANSERİGÖRÜLME SIKLIĞI:
40 yaş altında 1/10.000
40-59 yaş 1/103
60-79 yaş 1/8
Bulgular
t1/2 2.2 - 3.2 gün
Radikal prostatektomi sonrası2-3 hafta içinde en alt seviyeye ulaşmalı!
Endometrium, meme dokusu, uretral gland, süt, tükrük bezi ve idrarda düşük oranda bulunur!
PSA (Prostat Spesifik Antijen)
Prostat Spesifik Antijen Dansitesi
(PSAD)Serum PSA değeri
TRUS ile saptanan prostat volümü
DRM normal, serum PSA = 4-10 ng/ml ise, BPH vs prostat CA ayırımını yapabilmek için!
< 0.15 ng/ml/cc olasılıkla benign
Prostat Spesifik Antijen Velositesi (PSAV)
Serum PSA’da birim zamanda görülen değişim
6-12 aylık aralarla bakılan PSA değerleri:
PSAV= 1/2 [ PSA2-PSA1/zaman] + [PSA3-PSA1/zaman]
PSAV’nin 0.75 ng/ml/yıl’dan fazla olması prostat kanserini düşündürür.
Prostat kanseri olabilir!
serbest / total PSA değerleri ( < 0.22 ) (PSA 4-10 ng/ml için anlamlı)
PSA'nın yıllık artış hızı ( velosite ) ( > 0.75 )
Serbest/total PSA değeri tek başına, [yaş, total PSA, prostat boyutlarından] daha değerli bilgi verir!
Catalona ve ark, 1995
Görüntüleme Yöntemleri
1-Trans-rektal Ultrasonografi
(TRUS):
DRM bulgusu ve/veya yüksek PSA seviyesi (tanı ve biyopsi)
TRUS ile, DRM’e göre daha doğru bir yerel evreleme
Gleason Skoru (Derecelemesi) (GS) Glandüler yapıya bakılır,
Bir örnek hücreler, görünümlerine göre ayrılır; en çok olan ikisi değerlendirilir.
Derecelerine göre 1-5 arası
En sık görülen ile ikinci sıklıkta görülen derece’nin toplamı = Gleason skoru
Gleason skoru, 2 ile 10 arasında değişir.
Dr. Donald Gleason
Grade (derece) 1normal paterne yakın
Grade 5’te herhangi bir glandüler patern kalmamış
Gleason skor ≤ 6 iyi differansiye tümör
Gleason skor 7 orta derece differansiye tümör
Gleason skor 8-10 kötü differansiye tümör
2-Bilgisayarlı Tomografi (BT) PSA > 20 ng/ml ve Gleason skor > 7
(lenfatik metastaz riski) Duyarlılığı %50-75,
özgüllüğü %86-100,doğruluk derecesi %83-92
3- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Ekstrakapsüler yayılım ve seminal vezikül tutulumu
Doğruluk derecesi %83-89, duyarlılığı %88-90.
Endorektal MRG ekstrakapsüler yayılımın değerlendirilmesinde daha hassas
EN SIK: Teknesyum 99m ile işaretli
Yalancı pozitiflik oranı %2’den daha düşük
Sınırlı hastalıkta initial (başlangıç) PSA 10 ng/ml’den düşük hastalarda gerek yok
4- Kemik Sintigrafisi
T1
Klinik olarak tespit edilemeyen tümör palpe edilemeyen ve görüntüleme yöntemleri
ile tespit edilemeyen tümör
T1a TUR ile rezeke edilen materyalin %5'inden daha azında tm bulunması
T1b TUR ile rezeke edilen materyalin %5'inden daha fazlasında tm bulunması
T1c Serum PSA yüksekliği nedeniyle yapılan TRUS-biyopside tespit edilen tümör
EVRELEME
T2a: Bir lobun < 1/2 tutan tm T2b: Bir lobun > 1/2 tutan tm T2c: Her iki lobu tutan tm
T2
Palpe edilen ve prostata sınırlı tümör
T2b T2b T2c
T3a Ekstrakapsüler yayılım (tek yada çift taraflı)T3b Seminal Vezikül invazyonunun bulunması
T3: Tümörün prostatik kapsül dışına
yayılımı
T4: Tümörün Seminal Vezikül dışında diğer komşu yapılara invazyonu veya fiksasyonu
YILLARA GORE EVRELERDE DEĞİŞİM
N Nx: Bölgesel lenf nodu
değerlendirilemiyor N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1: Lenf nodu met
M
Mx: Uzak metastaz değerlendirilemiyor
M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var
M1a Bölgesel dışı lenf nodu tutulumu
M1b Kemik metastazı
M1c Diğer organ metastazı (akc, kc)
Lenfatik metastaz: obturator >> common iliak, presakral,
paraaortik
Uzak metastaz: aksiyal iskelet sistemi >> (lomber vertabra
>>)
Kemik metastazı osteoblastik
Visseral met: Akciğer, Karaciğer, Sürrenal
Merkezi sinir sistemi: Kranial kemik metastazdan direkt yayılım ile
DOĞAL SEYİR
Risk – sonuç ilişkisi
D’Amico (klinik)
Partin (patolojik)
Roach
Kattan (preop/postop)
formülleri…
Partin et al, J Urology, 2001
1994 – 2000 John Hopkins H RP’li 5079 prostat kanseri Evre parametrelerinin belirlenmesi
Gleason skoru ve tPSA düzeylerinin, analiz edilmesiyle oluşturulmuş
PSA > 10PSA > 10
Gleason Gleason ScoreScore
Path Path StageStage
Clinical StageClinical Stage
T1cT1c T2aT2a T2bT2b T2cT2c
2-42-4 OCOC 8080 61-9561-95 6565 43-8943-89 5757 35-8635-86 5454 32-8532-85
CPCP 2020 5-395-39 3535 11-5711-57 4343 14-6514-65 4646 15-6815-68
SV+SV+ 00 0-00-0 00 0-00-0 00 0-00-0 00 0-00-0
LN+LN+ 00 0-00-0 00 0-00-0 00 0-00-0 00 0-00-0
5-65-6 OCOC 6262 58-6458-64 4242 38-4638-46 3333 28-3828-38 3030 21-3821-38
CPCP 3333 30-3630-36 4747 43-5243-52 5252 46-5646-56 5151 42-6042-60
SV+SV+ 44 3-53-5 66 4-84-8 88 5-115-11 66 2-122-12
LN+LN+ 22 1-31-3 44 3-73-7 88 5-125-12 1313 6-226-22
3+4=73+4=7 OCOC 3737 32-4232-42 2020 17-2417-24 1414 11-1711-17 1111 7-177-17
CPCP 4343 38-4838-48 4949 43-5543-55 4747 40-5340-53 4242 30-5530-55
SV+SV+ 1212 9-179-17 1616 11-2211-22 1717 12-2412-24 1313 6-246-24
LN+LN+ 88 5-115-11 1414 9-219-21 2222 15-3015-30 3333 18-4918-49
4+3=74+3=7 OCOC 2727 21-3421-34 1414 10-1810-18 99 6-136-13 77 4-124-12
CPCP 5151 44-5944-59 5555 46-6446-64 5050 40-6040-60 4343 29-5929-59
SV+SV+ 1111 6-176-17 1313 7-207-20 1313 8-218-21 1010 3-203-20
LN+LN+ 1010 5-175-17 1818 10-2710-27 2727 16-3916-39 3838 20-5820-58
8-108-10 OCOC 2222 16-3016-30 1111 7-157-15 77 4-104-10 66 3-103-10
CPCP 5050 42-5942-59 5252 41-6241-62 4646 36-5936-59 4141 27-5727-57
SV+SV+ 1717 10-2510-25 1919 12-2912-29 1919 12-2912-29 1515 5-285-28
LN+LN+ 1111 5-185-18 1717 9-299-29 2727 14-4014-40 3838 20-5920-59
Roach Formülleri
Seminal vesikül tutulum riski =
PSA + [ (GS-6) * 10 ]
LN (+) riski =
2/3 PSA + [ (GS-6) * 10]
EKU riski =
3/2 PSA + [ (GS-3) * 10 ]
Lokalize Prostat Ca – risk grupları Çok düşük:
T1c, GS ≤ 6, PSA< 10, 3+/10 biyopsi, her core bx’de ≤ %50 tm hc, PSAD < 0.15
Düşük: T1-T2a, GS 2-6, PSA< 10
Orta: T2b-T2c veya GS=7 veya PSA 10-20
Tedavi seçimini etkileyenler:
- Hastanın yaşı,
- Komorbid hastalık durumu,
- Yaşam beklentisi,
- Hasta isteği
YAŞ - TEDAVİ SEÇİMİ
RADİKAL PROSTATEKTOMİ n : 2404 , 6.3 yıllık izlem, John Hopkins Ort. biyokimyasal rekürrens : % 17
YIL 5 10 15 PSA SK : %84 %74 %66
k Evre, GS, PSA, p Evre
Han M. Urol Clin North America 2001
5yıl PSA SK CS (-) % 85 p ‹ 0,001CS(+) % 42Düşük risk % 93Orta risk % 78
Hull GW J urol 2002
RADİKAL PROSTATEKTOMİsağkalım
impotansimpotans inkontinansinkontinans mortalitemortalite
RadikalRadikal
prostatektomi prostatektomi % 90% 90 % 15% 15 % 2% 2
Sinir koruyucu RPSinir koruyucu RP % 50-70% 50-70 ‹ ‹ % 10% 10 % 2% 2
RADİKAL PROSTATEKTOMİyan etkiler
Radikal Prostatektomi νs RT
- Birebir kıyaslayan çalışma?
- RP uygulanan; daha genç hasta,
- RP den sonra patolojik evre, ama RT öncesi klinik evre!!!
- Eski RT teknikleri ve yan etkileri!!
- CERRAHI SINIR= Üro-onkolojik yaklaşım!
Mesane
Bulbouretral Bez
ProstatUretra
Seminal Vezikül
Pubik Kemik
Rektum
Lenfatikleri
ERT pelvik alan
Prostat kanseri ve Radyoterapi (RT) Eksternal RT (EBRT)
- Konvansiyonel RT
- 3 B konformal RT
- IMRT, IGRT
Brakiterapi - Seed (tohum) - Kateter
Geç GİS Rektal akıntı, Tenesm, Rektal “urgency”, Rektal kanama, Ülser, Strüktür
Geç GUS Kronik sistit, Mesane ülseri, İnkontinans, Uretral striktür, İmpotans
Konvansiyonel RT yan etkiler
YENi TEKNOLOJİLER İLE YAN ETKİLER ÇOK DAHA AZ ! ! !
3B Konformal RT
IMRT 3B konformal tedaviye göre daha az yan etki elde edilebilir mi?
Sağkalım arttırılabilir mi?
IMRT
n : 772, MSKCC 81 Gy IMRT 3 y PSA SK
İyi % 93 Orta % 84 Kötü % 81
IMRT
Wong et al, 75.6 Gy
5 yıllık biyokimyasal kontrol %85
Gr 3 yan etki yok
Wong et al, Cancer 2009
Brakiterapi
Brakiterapi
Postop RT
RT sonrası izlem
PSA 12 aya kadar PSA düşme eğiliminde
24 ay sonra düşme yoksa bx
24 ayda bx (+) rezistan prostat ca
Düşme sonrası yükselme varsa anlamlı