Prostata 2016 - Unispital Basel · 2018-06-11 · Sägezahnpalme (Serenoa repens) • Signifikante...

Prostata 2016

Thomas Gasser Urologie

USB - KSBL

Prostata 2016

Was soll / kann ich als Hausarzt tun?

�  Gutartige Prostatavergrösserung �  Screening Prostatakarzinom (PSA)

� Prostatitis � Lokalisiertes Prostatakarzinom � Fortgeschrittenes Prostatakarzinom

Aus Zeitgründen nicht behandelt:

Patient 1

•  59 – jähriger Mann •  Keine wesentlichen Nebenerkrankungen •  Miktionsbeschwerden: Nykturie 1x,

Harnstrahlabschwächung wechselnd, gelegentlich imperativer Harndrang

•  Labor unauffällig, PSA 1.3, Restharn 30 ml •  Prostata: leicht vergrössert, unverdächtig

Was tun?

(A) Weitere Abklärung beim Urologen (B) Nichts, Patient beruhigen (C) Phytotherapeutika (D) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (E) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart)

Prostatahyperplasie ≠ Krankheit

Symptome ≠ Behandlungsindikation

Grundsatz

Begriffe

BPE

LUTS BOO Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) = Symptomatik

Benign Prostatic Enlargement (BPE) = Prostatavergrösserung

Bladder Outlet Obstruction (BOO) = Blasenauslassobstruktion

Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

Meist verwendeter Begriff Nicht korrekt, da histologische Diagnose

X

Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

LUTS

Speicher- Symptome

Entleerungs- Symptome

Postmiktions- Symptome

•  Imperativer Harndrang •  Erhöhte Frequenz •  Nächtliches

Wasserlassen

•  Verzögerter Beginn •  Harnstrahlabschwächung

•  Pressen beim Wasserlassen

•  2-zeitiges Wasserlassen

•  Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung

•  Nachträufeln

Symptomen Index (IPSS oder andere)

Bother Score

Was tun?

(A) Weitere Abklärung beim Urologen (B) Nichts, Patient beruhigen (C) Phytotherapeutika (D) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (E) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart)

Ja, gerne (aber nicht

nötig)

Nicht falsch

Noch nicht nötig

Noch nicht nötig

http://www.awmf.org

Watchful Waiting

Patient 2

•  63 – jähriger Mann •  Metabolisches Syndrom, KHK, VHF und

Xarelto •  Miktionsbeschwerden: Nykturie 3x,

Harnstrahlabschwächung, imperativer Harndrang, initiales Warten

•  Restharn 145 ml •  Prostata: deutlich vergrössert, unverdächtig

Was tun?

(A) Phytotherapeutika (B) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (C) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart) (D) TUR-P empfehlen (E) Laservaporisation empfehlen

Placebo Effekt

Madersbacher et al, Eur Urol 2007;51:1522-1533

0

5

10

15

20

25

30

35

40

12 24 >48

Improvement of symptoms [%]

0

5

10

15

20

25

30

12 24 >48

Improvement of Qmax [%]

Follow-up [months]

Phytotherapeutika

•  Sägezahnpalme (Serenoa repens) •  Beta-Sitosterin (Phytosterol, Pygeum africanum) •  Brennesselwurzel (Urtica radix) •  Kürbissamen (Cucurbita pepo) •  Roggenpollen (Secale cereale) •  Afrikanische Wurzelknolle (Hypoxis rooperi)

Phytotherapeutika Cernilton (Roggenpollen)

•  Keine sign. Reduktion für Qmax, RH oder Prostatavolumen (Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, et al. Cernilton for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2))

Sägezahnpalme (Serenoa repens) •  Signifikante Reduktion der Nykturie vs. Placebo •  Keine sign. Reduktion für IPSS, Qmax, RH oder

Prostatavolumen (Tacklind J, Mac Donald R, Rutks I, et al. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2009)

http://www.awmf.org

Phytotherapeutika

Alpha-Blocker Monotherapie Tamsulosin, Alfuzosin

•  Am häufigsten verordnete medikamentöse Therapie •  Verbesserung von Symptomen und Harnstrahl •  Geringe Reduktion des Risikos eines Harnverhalts/

OP

Roehrborn. BJU int. 2008

http://www.awmf.org

α - Blocker

5α-Reduktase Hemmer Finasterid, Dutasterid

•  Signifikante Verbesserung von Symptomen •  Reduktion des Risikos eines akuten Harnverhalts/OP

Roehrborn. BJU int. 2008

5α-Reduktase Hemmer Finasterid, Dutasterid

Parameter Dutasterid Finasterid Hemmung Enzym Typ 1 und 2 Typ 1 Dosierung 0.5 mg/d 5 mg/d

Keine vergleichende Studie zwischen beiden Präparaten bzgl. klinischer Wirksamkeit

Gravas & Oelke. World J Urol. 2010

http://www.awmf.org

5α – Reduktase – Hemmer

BPH assozierte Hämaturie ↓ Blutungsrisiko bei TUR-P ↓ PSA ↓ 50%

EAU Guidelines: Prostata > 40 g

http://www.awmf.org

Kombinationsbehandlung 5α – Reduktase – Hemmer +

α -Blocker

PDE-5 Hemmer Tadalafil

•  Medikation für Erektionsstörung •  Tadalafil 5 mg/d und Tamsulosin mit vergleichbarer

Wirkung

Oelke et al. Eur Urol. 2012

Anticholinergika Solifenacin, Tolterodin, Fesoterodin

•  Bei Patienten mit vorwiegenden Speichersymptomen •  Signifikante Verbesserung der Symptome •  Kombination mit α-Blocker •  Regelmässige Kontrolle des Restharnvolumens

EAU Guidelines. 2014

Medikamentös – Anticholinergika Tamsulosin und Solifenacin

Drake et al. Eur Urol. 2014

Anhaltende Symptomreduktion über 52 Wochen

http://www.awmf.org

Muscarinrezeptorantagonisten „Anticholinergika“

http://www.awmf.org

Kombinationsbehandlung α –Blocker +

Muskarinrezeptorantagonisten

Wann welches Medikament bei symptomatischer Prostatavergrösserung?

1.  Prostatavolumen < 40 ml –  α-Blocker

2.  Prostatavolumen > 40 ml –  5-α Reduktase-Hemmer ± α-Blocker

3.  Vorwiegende Speichersymptome –  Anticholinergikum ± α-Blocker

4.  Miktionsbeschwerden und Erektile Dysfunktion –  PDE-5 Hemmer

Operation

•  Wann operieren? •  Wiederholter Harnverhalt •  Wiederholt Blut im Urin wegen

Prostatavergrösserung •  Wiederholte Harnwegsinfekte •  Nierenfunktionsstörung, Blasensteine •  Nicht-ansprechen medikamentöser Therapie

EAU Guidelines. 2014

Operation

•  Welche Operation? •  Abhängig von Prostatavolumen und Risikoprofil

TUR-Prostata Laseroperationen Offene OP

Vorher

Bildlegende

32 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016

33 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016

34 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016

Nachher

Bildlegende

35 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016

Therapieoptionen

Medikamentös Operativ

α-Blocker

5-α-Reduktase Hemmer

PDE-5-Hemmer Offene Operation

Laseroperationen

TUR-Prostata

Anticholinergika

Phytotherapeutika

Konservativ

Kombinationen

Indikationen für Therapie

BPE

LUTS BOO

Keine Indikation per se

Keine Indikation per se

Beste Indikation

Gute Indikation

Cave: Andere Pathologie?

Manchmal Indikation

Cave: Andere Pathologie?

Was tun?

(A) Phytotherapeutika (B) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (C) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart) (D) TUR-P empfehlen (E) Laservaporisation empfehlen

Symptomatisch, zu viel Restharn

Möglichkeit, Prostata gross

Zurückhaltung, Antikoagulation

Möglichkeit bei Medikamenten

Unverträglichkeit

Patient 3

•  73 – jähriger Mann •  Wünscht «Prostatavorsorge» •  Miktionsbeschwerden: Nykturie 1-2 x,

Harnstrahlabschwächung, imperativer Harndrang, initiales Warten

•  Restharn 45 ml •  Prostata: vergrössert, unverdächtig

Was tun?

(A) Urinstatus, Rektale Palpation, PSA, Beruhigen, keine Therapie

(B) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, Beruhigen, keine Therapie

(C) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker (D) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker + 5 α

Reduktase Hemmer (E) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, α- Blocker

PSA – Gesicherter Stellenwert

•  Therapieüberwachung 1.  PCA-Patienten unter Active Surveillance 2.  Patienten mit metastasiertem PCA

•  PCA-Nachsorge 1.  Nach radikaler Prostatektomie 2.  Nach Radiotherapie

PCA - Statistiken

http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-key-statistics

1 von 6 Männern wird mit PCA diagnostiziert

PCA - Statistiken

http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-key-statistics

1 von 36 Männern wird am PCA versterben

(…aber nicht am PCA zu sterben, heisst nicht, gesund und beschwerdefrei zu sein…)

Randomisierte Studien PSA-Screening Primärer Endpunkt: PCA-spezifische

Mortalität

Studien Details Göteborg ERSPC PLCO

Zahl der Teilnehmer

20 000 182 000 77 000

Alter (Jahre) 50-64 50-74 55-74

Screening Intervall

2-jährlich 2-4 jährlich Jährlich

PSA-Grenzwert 3 µg/L 3 µg/L 4 µg/L

Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010 Schroder et al., NEJM. 2009 Andriole et al., NEJM. 2009

Göteborg – Follow-up 14 Jahre

Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010

-45%

ERSPC – Follow-up 11 Jahre

Schroder et al., NEJM. 2012

-21%

ERSPC – Follow-up 11 Jahre

Korrektur von Nichterscheinen und PSA-Kontamination

Bokhorst et al., Eur Urol. 2014

-51%

PLCO – Follow-up 13 Jahre

Andriole et al., JNCI. 2012

Randomisierte Studien PSA-Screening

Studien Details Göteborg ERSPC PLCO

PCA Mortalität im Screening Arm reduziert

✓ ✓ ✗ Number needed to be invited 293 1055 -

Number needed to be diagnosed 12 37 -

Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010 Schroder et al., NEJM. 2012

Andriole et al., JNCI. 2012

Wichtiges Kriterium beim Screening: Lebenserwartung!

18.0

14.2

10.8

7.9 5.8

4.3

12.4

9.3

6.7 4.7

3.2 2.3

6.7 4.9

3.3 2.2 1.5 1.0 0

5

10

15

20

70 75 80 85 90 95

Lebe

nser

war

tung

in

Jahr

en

Alter

Top 25th Percentile 50th Percentile Lowest 25th Percentile

Walter et al., JAMA. 2001

PSA-Screening Empfehlung der Fachgesellschaften

Kein Screening

Massen- screening

USPSTF

AUA 55-69 J.

SGU 50-70 J.

DGU > 40 J.

Aufgeklärter Mann Lebenserwartung > 10 J.

Screening

….but the times they are a changin...

PSA-Screening – Golden Rules

1.  Get consent

2.  Don‘t screen men who won‘t benefit

3.  Don‘t biopsy without a compelling reason

4.  Don‘t treat low-risk disease

5.  If you have to treat, do so at a high volume

center

Vickers et al., Eur Urol. 2014

Fazit: PSA – Screening: Wer/Wann?

� Aufgeklärter Mann zwischen 50-70 � Risikopatienten (Familie!) ab 45 J.

� Kein Massenscreening! � Männer mit geringer Lebenserwartung (<10 J.)

Gasser et al., Schweiz Med Forum. 2012

Was tun?

(A) Urinstatus, Rektale Palpation, PSA, Beruhigen, keine Therapie

(B) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, Beruhigen, keine Therapie

(C) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker (D) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker + 5 α

Reduktase Hemmer (E) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, α- Blocker

>70, kein PSA

Option, aber symptomatisch

>70, kein PSA

>70, kein PSA