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Prostata 2016
Thomas Gasser Urologie
USB - KSBL
Prostata 2016
Was soll / kann ich als Hausarzt tun?
� Gutartige Prostatavergrösserung � Screening Prostatakarzinom (PSA)
� Prostatitis � Lokalisiertes Prostatakarzinom � Fortgeschrittenes Prostatakarzinom
Aus Zeitgründen nicht behandelt:
Patient 1
• 59 – jähriger Mann • Keine wesentlichen Nebenerkrankungen • Miktionsbeschwerden: Nykturie 1x,
Harnstrahlabschwächung wechselnd, gelegentlich imperativer Harndrang
• Labor unauffällig, PSA 1.3, Restharn 30 ml • Prostata: leicht vergrössert, unverdächtig
Was tun?
(A) Weitere Abklärung beim Urologen (B) Nichts, Patient beruhigen (C) Phytotherapeutika (D) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (E) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart)
Prostatahyperplasie ≠ Krankheit
Symptome ≠ Behandlungsindikation
Grundsatz
Begriffe
BPE
LUTS BOO Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) = Symptomatik
Benign Prostatic Enlargement (BPE) = Prostatavergrösserung
Bladder Outlet Obstruction (BOO) = Blasenauslassobstruktion
Benigne Prostatahyperplasie (BPH)
Meist verwendeter Begriff Nicht korrekt, da histologische Diagnose
X
Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)
LUTS
Speicher- Symptome
Entleerungs- Symptome
Postmiktions- Symptome
• Imperativer Harndrang • Erhöhte Frequenz • Nächtliches
Wasserlassen
• Verzögerter Beginn • Harnstrahlabschwächung
• Pressen beim Wasserlassen
• 2-zeitiges Wasserlassen
• Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung
• Nachträufeln
Symptomen Index (IPSS oder andere)
Bother Score
Was tun?
(A) Weitere Abklärung beim Urologen (B) Nichts, Patient beruhigen (C) Phytotherapeutika (D) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (E) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart)
Ja, gerne (aber nicht
nötig)
Nicht falsch
Noch nicht nötig
Noch nicht nötig
http://www.awmf.org
Watchful Waiting
Patient 2
• 63 – jähriger Mann • Metabolisches Syndrom, KHK, VHF und
Xarelto • Miktionsbeschwerden: Nykturie 3x,
Harnstrahlabschwächung, imperativer Harndrang, initiales Warten
• Restharn 145 ml • Prostata: deutlich vergrössert, unverdächtig
Was tun?
(A) Phytotherapeutika (B) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (C) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart) (D) TUR-P empfehlen (E) Laservaporisation empfehlen
Placebo Effekt
Madersbacher et al, Eur Urol 2007;51:1522-1533
0
5
10
15
20
25
30
35
40
12 24 >48
Improvement of symptoms [%]
0
5
10
15
20
25
30
12 24 >48
Improvement of Qmax [%]
Follow-up [months]
Phytotherapeutika
• Sägezahnpalme (Serenoa repens) • Beta-Sitosterin (Phytosterol, Pygeum africanum) • Brennesselwurzel (Urtica radix) • Kürbissamen (Cucurbita pepo) • Roggenpollen (Secale cereale) • Afrikanische Wurzelknolle (Hypoxis rooperi)
Phytotherapeutika Cernilton (Roggenpollen)
• Keine sign. Reduktion für Qmax, RH oder Prostatavolumen (Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, et al. Cernilton for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2))
Sägezahnpalme (Serenoa repens) • Signifikante Reduktion der Nykturie vs. Placebo • Keine sign. Reduktion für IPSS, Qmax, RH oder
Prostatavolumen (Tacklind J, Mac Donald R, Rutks I, et al. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2009)
http://www.awmf.org
Phytotherapeutika
Alpha-Blocker Monotherapie Tamsulosin, Alfuzosin
• Am häufigsten verordnete medikamentöse Therapie • Verbesserung von Symptomen und Harnstrahl • Geringe Reduktion des Risikos eines Harnverhalts/
OP
Roehrborn. BJU int. 2008
http://www.awmf.org
α - Blocker
5α-Reduktase Hemmer Finasterid, Dutasterid
• Signifikante Verbesserung von Symptomen • Reduktion des Risikos eines akuten Harnverhalts/OP
Roehrborn. BJU int. 2008
5α-Reduktase Hemmer Finasterid, Dutasterid
Parameter Dutasterid Finasterid Hemmung Enzym Typ 1 und 2 Typ 1 Dosierung 0.5 mg/d 5 mg/d
Keine vergleichende Studie zwischen beiden Präparaten bzgl. klinischer Wirksamkeit
Gravas & Oelke. World J Urol. 2010
http://www.awmf.org
5α – Reduktase – Hemmer
BPH assozierte Hämaturie ↓ Blutungsrisiko bei TUR-P ↓ PSA ↓ 50%
EAU Guidelines: Prostata > 40 g
http://www.awmf.org
Kombinationsbehandlung 5α – Reduktase – Hemmer +
α -Blocker
PDE-5 Hemmer Tadalafil
• Medikation für Erektionsstörung • Tadalafil 5 mg/d und Tamsulosin mit vergleichbarer
Wirkung
Oelke et al. Eur Urol. 2012
Anticholinergika Solifenacin, Tolterodin, Fesoterodin
• Bei Patienten mit vorwiegenden Speichersymptomen • Signifikante Verbesserung der Symptome • Kombination mit α-Blocker • Regelmässige Kontrolle des Restharnvolumens
EAU Guidelines. 2014
Medikamentös – Anticholinergika Tamsulosin und Solifenacin
Drake et al. Eur Urol. 2014
Anhaltende Symptomreduktion über 52 Wochen
http://www.awmf.org
Muscarinrezeptorantagonisten „Anticholinergika“
http://www.awmf.org
Kombinationsbehandlung α –Blocker +
Muskarinrezeptorantagonisten
Wann welches Medikament bei symptomatischer Prostatavergrösserung?
1. Prostatavolumen < 40 ml – α-Blocker
2. Prostatavolumen > 40 ml – 5-α Reduktase-Hemmer ± α-Blocker
3. Vorwiegende Speichersymptome – Anticholinergikum ± α-Blocker
4. Miktionsbeschwerden und Erektile Dysfunktion – PDE-5 Hemmer
Operation
• Wann operieren? • Wiederholter Harnverhalt • Wiederholt Blut im Urin wegen
Prostatavergrösserung • Wiederholte Harnwegsinfekte • Nierenfunktionsstörung, Blasensteine • Nicht-ansprechen medikamentöser Therapie
EAU Guidelines. 2014
Operation
• Welche Operation? • Abhängig von Prostatavolumen und Risikoprofil
TUR-Prostata Laseroperationen Offene OP
Vorher
Bildlegende
32 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016
33 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016
34 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016
Nachher
Bildlegende
35 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016
Therapieoptionen
Medikamentös Operativ
α-Blocker
5-α-Reduktase Hemmer
PDE-5-Hemmer Offene Operation
Laseroperationen
TUR-Prostata
Anticholinergika
Phytotherapeutika
Konservativ
Kombinationen
Indikationen für Therapie
BPE
LUTS BOO
Keine Indikation per se
Keine Indikation per se
Beste Indikation
Gute Indikation
Cave: Andere Pathologie?
Manchmal Indikation
Cave: Andere Pathologie?
Was tun?
(A) Phytotherapeutika (B) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (C) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart) (D) TUR-P empfehlen (E) Laservaporisation empfehlen
Symptomatisch, zu viel Restharn
Möglichkeit, Prostata gross
Zurückhaltung, Antikoagulation
Möglichkeit bei Medikamenten
Unverträglichkeit
Patient 3
• 73 – jähriger Mann • Wünscht «Prostatavorsorge» • Miktionsbeschwerden: Nykturie 1-2 x,
Harnstrahlabschwächung, imperativer Harndrang, initiales Warten
• Restharn 45 ml • Prostata: vergrössert, unverdächtig
Was tun?
(A) Urinstatus, Rektale Palpation, PSA, Beruhigen, keine Therapie
(B) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, Beruhigen, keine Therapie
(C) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker (D) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker + 5 α
Reduktase Hemmer (E) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, α- Blocker
PSA – Gesicherter Stellenwert
• Therapieüberwachung 1. PCA-Patienten unter Active Surveillance 2. Patienten mit metastasiertem PCA
• PCA-Nachsorge 1. Nach radikaler Prostatektomie 2. Nach Radiotherapie
PCA - Statistiken
http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-key-statistics
1 von 6 Männern wird mit PCA diagnostiziert
PCA - Statistiken
http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-key-statistics
1 von 36 Männern wird am PCA versterben
(…aber nicht am PCA zu sterben, heisst nicht, gesund und beschwerdefrei zu sein…)
Randomisierte Studien PSA-Screening Primärer Endpunkt: PCA-spezifische
Mortalität
Studien Details Göteborg ERSPC PLCO
Zahl der Teilnehmer
20 000 182 000 77 000
Alter (Jahre) 50-64 50-74 55-74
Screening Intervall
2-jährlich 2-4 jährlich Jährlich
PSA-Grenzwert 3 µg/L 3 µg/L 4 µg/L
Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010 Schroder et al., NEJM. 2009 Andriole et al., NEJM. 2009
Göteborg – Follow-up 14 Jahre
Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010
-45%
ERSPC – Follow-up 11 Jahre
Schroder et al., NEJM. 2012
-21%
ERSPC – Follow-up 11 Jahre
Korrektur von Nichterscheinen und PSA-Kontamination
Bokhorst et al., Eur Urol. 2014
-51%
PLCO – Follow-up 13 Jahre
Andriole et al., JNCI. 2012
Randomisierte Studien PSA-Screening
Studien Details Göteborg ERSPC PLCO
PCA Mortalität im Screening Arm reduziert
✓ ✓ ✗ Number needed to be invited 293 1055 -
Number needed to be diagnosed 12 37 -
Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010 Schroder et al., NEJM. 2012
Andriole et al., JNCI. 2012
Wichtiges Kriterium beim Screening: Lebenserwartung!
18.0
14.2
10.8
7.9 5.8
4.3
12.4
9.3
6.7 4.7
3.2 2.3
6.7 4.9
3.3 2.2 1.5 1.0 0
5
10
15
20
70 75 80 85 90 95
Lebe
nser
war
tung
in
Jahr
en
Alter
Top 25th Percentile 50th Percentile Lowest 25th Percentile
Walter et al., JAMA. 2001
PSA-Screening Empfehlung der Fachgesellschaften
Kein Screening
Massen- screening
USPSTF
AUA 55-69 J.
SGU 50-70 J.
DGU > 40 J.
Aufgeklärter Mann Lebenserwartung > 10 J.
Screening
….but the times they are a changin...
PSA-Screening – Golden Rules
1. Get consent
2. Don‘t screen men who won‘t benefit
3. Don‘t biopsy without a compelling reason
4. Don‘t treat low-risk disease
5. If you have to treat, do so at a high volume
center
Vickers et al., Eur Urol. 2014
Fazit: PSA – Screening: Wer/Wann?
� Aufgeklärter Mann zwischen 50-70 � Risikopatienten (Familie!) ab 45 J.
� Kein Massenscreening! � Männer mit geringer Lebenserwartung (<10 J.)
Gasser et al., Schweiz Med Forum. 2012
Was tun?
(A) Urinstatus, Rektale Palpation, PSA, Beruhigen, keine Therapie
(B) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, Beruhigen, keine Therapie
(C) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker (D) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker + 5 α
Reduktase Hemmer (E) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, α- Blocker
>70, kein PSA
Option, aber symptomatisch
>70, kein PSA
>70, kein PSA