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Prostata 2016 Thomas Gasser Urologie USB - KSBL

Prostata 2016 - Unispital Basel · 2018-06-11 · Sägezahnpalme (Serenoa repens) • Signifikante Reduktion der Nykturie vs. Placebo • Keine sign. Reduktion für IPSS, Qmax, RH

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Prostata 2016

Thomas Gasser Urologie

USB - KSBL

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Prostata 2016

Was soll / kann ich als Hausarzt tun?

�  Gutartige Prostatavergrösserung �  Screening Prostatakarzinom (PSA)

� Prostatitis � Lokalisiertes Prostatakarzinom � Fortgeschrittenes Prostatakarzinom

Aus Zeitgründen nicht behandelt:

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Patient 1

•  59 – jähriger Mann •  Keine wesentlichen Nebenerkrankungen •  Miktionsbeschwerden: Nykturie 1x,

Harnstrahlabschwächung wechselnd, gelegentlich imperativer Harndrang

•  Labor unauffällig, PSA 1.3, Restharn 30 ml •  Prostata: leicht vergrössert, unverdächtig

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Was tun?

(A) Weitere Abklärung beim Urologen (B) Nichts, Patient beruhigen (C) Phytotherapeutika (D) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (E) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart)

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Prostatahyperplasie ≠ Krankheit

Symptome ≠ Behandlungsindikation

Grundsatz

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Begriffe

BPE

LUTS BOO Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) = Symptomatik

Benign Prostatic Enlargement (BPE) = Prostatavergrösserung

Bladder Outlet Obstruction (BOO) = Blasenauslassobstruktion

Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

Meist verwendeter Begriff Nicht korrekt, da histologische Diagnose

X

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Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

LUTS

Speicher- Symptome

Entleerungs- Symptome

Postmiktions- Symptome

•  Imperativer Harndrang •  Erhöhte Frequenz •  Nächtliches

Wasserlassen

•  Verzögerter Beginn •  Harnstrahlabschwächung

•  Pressen beim Wasserlassen

•  2-zeitiges Wasserlassen

•  Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung

•  Nachträufeln

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Symptomen Index (IPSS oder andere)

Bother Score

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Was tun?

(A) Weitere Abklärung beim Urologen (B) Nichts, Patient beruhigen (C) Phytotherapeutika (D) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (E) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart)

Ja, gerne (aber nicht

nötig)

Nicht falsch

Noch nicht nötig

Noch nicht nötig

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http://www.awmf.org

Watchful Waiting

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Patient 2

•  63 – jähriger Mann •  Metabolisches Syndrom, KHK, VHF und

Xarelto •  Miktionsbeschwerden: Nykturie 3x,

Harnstrahlabschwächung, imperativer Harndrang, initiales Warten

•  Restharn 145 ml •  Prostata: deutlich vergrössert, unverdächtig

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Was tun?

(A) Phytotherapeutika (B) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (C) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart) (D) TUR-P empfehlen (E) Laservaporisation empfehlen

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Placebo Effekt

Madersbacher et al, Eur Urol 2007;51:1522-1533

0

5

10

15

20

25

30

35

40

12 24 >48

Improvement of symptoms [%]

0

5

10

15

20

25

30

12 24 >48

Improvement of Qmax [%]

Follow-up [months]

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Phytotherapeutika

•  Sägezahnpalme (Serenoa repens) •  Beta-Sitosterin (Phytosterol, Pygeum africanum) •  Brennesselwurzel (Urtica radix) •  Kürbissamen (Cucurbita pepo) •  Roggenpollen (Secale cereale) •  Afrikanische Wurzelknolle (Hypoxis rooperi)

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Phytotherapeutika Cernilton (Roggenpollen)

•  Keine sign. Reduktion für Qmax, RH oder Prostatavolumen (Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, et al. Cernilton for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2))

Sägezahnpalme (Serenoa repens) •  Signifikante Reduktion der Nykturie vs. Placebo •  Keine sign. Reduktion für IPSS, Qmax, RH oder

Prostatavolumen (Tacklind J, Mac Donald R, Rutks I, et al. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2009)

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http://www.awmf.org

Phytotherapeutika

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Alpha-Blocker Monotherapie Tamsulosin, Alfuzosin

•  Am häufigsten verordnete medikamentöse Therapie •  Verbesserung von Symptomen und Harnstrahl •  Geringe Reduktion des Risikos eines Harnverhalts/

OP

Roehrborn. BJU int. 2008

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α - Blocker

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5α-Reduktase Hemmer Finasterid, Dutasterid

•  Signifikante Verbesserung von Symptomen •  Reduktion des Risikos eines akuten Harnverhalts/OP

Roehrborn. BJU int. 2008

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5α-Reduktase Hemmer Finasterid, Dutasterid

Parameter Dutasterid Finasterid Hemmung Enzym Typ 1 und 2 Typ 1 Dosierung 0.5 mg/d 5 mg/d

Keine vergleichende Studie zwischen beiden Präparaten bzgl. klinischer Wirksamkeit

Gravas & Oelke. World J Urol. 2010

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5α – Reduktase – Hemmer

BPH assozierte Hämaturie ↓ Blutungsrisiko bei TUR-P ↓ PSA ↓ 50%

EAU Guidelines: Prostata > 40 g

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Kombinationsbehandlung 5α – Reduktase – Hemmer +

α -Blocker

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PDE-5 Hemmer Tadalafil

•  Medikation für Erektionsstörung •  Tadalafil 5 mg/d und Tamsulosin mit vergleichbarer

Wirkung

Oelke et al. Eur Urol. 2012

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Anticholinergika Solifenacin, Tolterodin, Fesoterodin

•  Bei Patienten mit vorwiegenden Speichersymptomen •  Signifikante Verbesserung der Symptome •  Kombination mit α-Blocker •  Regelmässige Kontrolle des Restharnvolumens

EAU Guidelines. 2014

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Medikamentös – Anticholinergika Tamsulosin und Solifenacin

Drake et al. Eur Urol. 2014

Anhaltende Symptomreduktion über 52 Wochen

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Muscarinrezeptorantagonisten „Anticholinergika“

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http://www.awmf.org

Kombinationsbehandlung α –Blocker +

Muskarinrezeptorantagonisten

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Wann welches Medikament bei symptomatischer Prostatavergrösserung?

1.  Prostatavolumen < 40 ml –  α-Blocker

2.  Prostatavolumen > 40 ml –  5-α Reduktase-Hemmer ± α-Blocker

3.  Vorwiegende Speichersymptome –  Anticholinergikum ± α-Blocker

4.  Miktionsbeschwerden und Erektile Dysfunktion –  PDE-5 Hemmer

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Operation

•  Wann operieren? •  Wiederholter Harnverhalt •  Wiederholt Blut im Urin wegen

Prostatavergrösserung •  Wiederholte Harnwegsinfekte •  Nierenfunktionsstörung, Blasensteine •  Nicht-ansprechen medikamentöser Therapie

EAU Guidelines. 2014

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Operation

•  Welche Operation? •  Abhängig von Prostatavolumen und Risikoprofil

TUR-Prostata Laseroperationen Offene OP

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Vorher

Bildlegende

32 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016

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33 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016

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34 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016

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Nachher

Bildlegende

35 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016

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Therapieoptionen

Medikamentös Operativ

α-Blocker

5-α-Reduktase Hemmer

PDE-5-Hemmer Offene Operation

Laseroperationen

TUR-Prostata

Anticholinergika

Phytotherapeutika

Konservativ

Kombinationen

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Indikationen für Therapie

BPE

LUTS BOO

Keine Indikation per se

Keine Indikation per se

Beste Indikation

Gute Indikation

Cave: Andere Pathologie?

Manchmal Indikation

Cave: Andere Pathologie?

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Was tun?

(A) Phytotherapeutika (B) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (C) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart) (D) TUR-P empfehlen (E) Laservaporisation empfehlen

Symptomatisch, zu viel Restharn

Möglichkeit, Prostata gross

Zurückhaltung, Antikoagulation

Möglichkeit bei Medikamenten

Unverträglichkeit

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Patient 3

•  73 – jähriger Mann •  Wünscht «Prostatavorsorge» •  Miktionsbeschwerden: Nykturie 1-2 x,

Harnstrahlabschwächung, imperativer Harndrang, initiales Warten

•  Restharn 45 ml •  Prostata: vergrössert, unverdächtig

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Was tun?

(A) Urinstatus, Rektale Palpation, PSA, Beruhigen, keine Therapie

(B) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, Beruhigen, keine Therapie

(C) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker (D) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker + 5 α

Reduktase Hemmer (E) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, α- Blocker

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PSA – Gesicherter Stellenwert

•  Therapieüberwachung 1.  PCA-Patienten unter Active Surveillance 2.  Patienten mit metastasiertem PCA

•  PCA-Nachsorge 1.  Nach radikaler Prostatektomie 2.  Nach Radiotherapie

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PCA - Statistiken

http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-key-statistics

1 von 6 Männern wird mit PCA diagnostiziert

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PCA - Statistiken

http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-key-statistics

1 von 36 Männern wird am PCA versterben

(…aber nicht am PCA zu sterben, heisst nicht, gesund und beschwerdefrei zu sein…)

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Randomisierte Studien PSA-Screening Primärer Endpunkt: PCA-spezifische

Mortalität

Studien Details Göteborg ERSPC PLCO

Zahl der Teilnehmer

20 000 182 000 77 000

Alter (Jahre) 50-64 50-74 55-74

Screening Intervall

2-jährlich 2-4 jährlich Jährlich

PSA-Grenzwert 3 µg/L 3 µg/L 4 µg/L

Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010 Schroder et al., NEJM. 2009 Andriole et al., NEJM. 2009

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Göteborg – Follow-up 14 Jahre

Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010

-45%

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ERSPC – Follow-up 11 Jahre

Schroder et al., NEJM. 2012

-21%

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ERSPC – Follow-up 11 Jahre

Korrektur von Nichterscheinen und PSA-Kontamination

Bokhorst et al., Eur Urol. 2014

-51%

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PLCO – Follow-up 13 Jahre

Andriole et al., JNCI. 2012

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Randomisierte Studien PSA-Screening

Studien Details Göteborg ERSPC PLCO

PCA Mortalität im Screening Arm reduziert

✓ ✓ ✗ Number needed to be invited 293 1055 -

Number needed to be diagnosed 12 37 -

Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010 Schroder et al., NEJM. 2012

Andriole et al., JNCI. 2012

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Wichtiges Kriterium beim Screening: Lebenserwartung!

18.0

14.2

10.8

7.9 5.8

4.3

12.4

9.3

6.7 4.7

3.2 2.3

6.7 4.9

3.3 2.2 1.5 1.0 0

5

10

15

20

70 75 80 85 90 95

Lebe

nser

war

tung

in

Jahr

en

Alter

Top 25th Percentile 50th Percentile Lowest 25th Percentile

Walter et al., JAMA. 2001

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PSA-Screening Empfehlung der Fachgesellschaften

Kein Screening

Massen- screening

USPSTF

AUA 55-69 J.

SGU 50-70 J.

DGU > 40 J.

Aufgeklärter Mann Lebenserwartung > 10 J.

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Screening

….but the times they are a changin...

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PSA-Screening – Golden Rules

1.  Get consent

2.  Don‘t screen men who won‘t benefit

3.  Don‘t biopsy without a compelling reason

4.  Don‘t treat low-risk disease

5.  If you have to treat, do so at a high volume

center

Vickers et al., Eur Urol. 2014

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Fazit: PSA – Screening: Wer/Wann?

� Aufgeklärter Mann zwischen 50-70 � Risikopatienten (Familie!) ab 45 J.

� Kein Massenscreening! � Männer mit geringer Lebenserwartung (<10 J.)

Gasser et al., Schweiz Med Forum. 2012

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Was tun?

(A) Urinstatus, Rektale Palpation, PSA, Beruhigen, keine Therapie

(B) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, Beruhigen, keine Therapie

(C) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker (D) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker + 5 α

Reduktase Hemmer (E) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, α- Blocker

>70, kein PSA

Option, aber symptomatisch

>70, kein PSA

>70, kein PSA

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