PSA GÜNCEL DEĞERLENDİRME...

Dr Ferruh ZORLU

PSA GÜNCEL DEĞERLENDİRME

TARAMA/TANI

PLCO

ERSPC

1-TARAMA ARAŞTIRMALARI

BİZE NE ANLATIYOR ?

PLCO 55-74 yaş arası ; Biyopsi eşiği PSA >4 ng/ml

2012 – PLCO Çalışması

İzlem 13 yıl (J Natl Cancer Inst 2012;104:125–132 )

İNSİDANS DA %12

ARTIŞ

MORTALİTEDE FARK

YOK

PLCO Yetersiz Tarama kolu

Önceden PSA testi yapılmış %44

Tarama yapılamamış %15

Biyopsiye izin vermemiş %50

Kontrol kolu

Önceden PSA testi yapılmış %52

Araştırma boyunca PSA baktıran %74

11 yılda P Ca mortalitede RR %21

Metastatik hastalıkta azalma %25

2009 (9.yıl)

1 prostat kanseri ölümünü engellemek için 1410

kişi taranmalı 48 kişi tedavi edilmeli

2011 (11 yıl)

1 prostat kanseri ölümünü engellemek için 936

kişi taranmalı 33 kişi tedavi edilmeli

Pca taramasının genel mortalitede ve Pca spesifik mortalitede yararı yok

Tarama ile daha erken evrede PCa tanınır ancak bununda gereksiz tedavi gibi zararı olur.

BMJ. 2010;341:c4543. doi:10.1136/bmj.c4543.

2-GÜNÜMÜZ DE REHBERLER NE

SÖYLÜYOR?

USPSTF 2011 (US Preventive Medicine Task Force)

Hangi yaşta olursa tarama yapmayın

PSA tabanlı tarama önerilmemektedir

Kişi istiyorsa PSA bakın

ACPM 2008

(American Collage of Preventive Medicine)

Genel tarama yapmayın

Yüksek risk grubu yarar sağlayabilir

Hastayı bilgilendirin

AUA 2013 (American Urology Association)

54 yaş ve altına tarama yapmayın

55-69 yaş arasını bilgilendirerek tarayın

70 yaş üzeri tarama yapmayın,veya PSA değerini

yükseltin

10 yıl altı yaşam beklentisi olanı taramayın

ASCO 2012 (American Society of clinical Oncology)

Yaşam beklentisi 10 yıl altında ise tarama

yapmayın

Yaşam beklentisine göre karar verin,yaşa göre

değil

Kişiyi bilgilendirin

ACS 2013 (American Cancer Society)

50y PSA bakın,

AA 45 y ; aile öyküsü olanda 40 y PSA bakın

Kişiyi bilgilendirin

ACP 2013 (American Collage of Phisicians)

50-69 y arası yaşam beklentisi 10 yıldan fazla ise

kişi istiyorsa tarayın

Bu yaşlar dışında taramayın

Kişiyi bilgilendirin

Hangi yaş grubunanda erken

tanı/tarama başlanmalı?

Şu anki veriler 55-69 y arası. Risk grubunda daha

erken olabilir

21. 227 kişi 33-50 y arası kan alındı

50 yaşında önceki tek PSA gelecek 30 yılda Ca

riskini belirliyor (AUC 0.72)

Cancer 2011;117(6):1210-9

Gelecekte tarama destek bulacakmı?

ERSPC de 2 yıllık takiple (9-11 yıl) tarama

mortalıte azalması ispat edildi.

Sorun gereksiz tanı ve tedavinin verdiği zarar

CEVAP:

Zararı ancak gerekli hastaları tedavi ederek veya

gereksiz tanı koymayarak,teknikleri ilerleterek

engelleyebiliriz.

3-DOĞAL SEYİR

Yaşamboyu Tanı ve Ölüm Riski

Tanı

Alma riski

Ölüm

P.Ca’dan

%16,4 %3,4

Ries LA et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, submission, posted to the SEER web

site, 2008

Tanıdan 20 yıl

sonra yaş ve

Gleason skoruna

göre prostat

kanserli

hastaların prostat

kanseri veya

diğer

nedenlerden

mortalitesi veya

surveyi (2005-

Albertsen)

Prostat kanseri taramalarında Gleason skoruna göre erken

tanı süreleri ve önemsiz tanı yüzdeleri

Ne onunla /Ne onsuz

4-PSA

1980 yılından beri PSA testi erken tanıda

kullanılmaktadır

False( +) lıkleri, önemsiz ca yakalaması ve

gereksiz bx doğurduğu zararlar ve anxiete

nedeniyle günümüzde erken tanı için yeni

arayışlara girilmiştir

Sadece PSA tarması ile gereksiz müdahaleler

olmaktadır

Bazı kanserlerin neden daha agressiv seyrettiği

henüz ortaya konamadı.

Şu an elimizde hangi hastanın kötü seyredeceğini

gösteren belirteç yok.

Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418

Aktif İzlem kriterlerinde RRP BJU Int. 2013 Jan 15

pT3(%) GS >4+3(%) 5 yıl PFS(%)

Önemsiz kanser 10 18,5 91,2

Düşük risk 18,5 29 86

PSA da EŞİK DEĞER YOK

(PCPT’de EŞİK DEĞERLER)

PSA

ng/ml N°

PCa

(%)

Gleason ≥ 7

% from

PCa

Sens. Spec.

≤ 0.5 486 6.6 12.5 1.0 0.0

0.6 – 1 791 10.1 10.0 0.93 0.02

1.1 – 2.0 998 17.0 11.8 0.75 0.33

2.1 – 3.0 482 23.9 19.1 0.37 0.73

3.1 – 4 .0 193 26.9 25.0 0.12 0.92

Thompson IM, Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level <

or =4.0 ng per milliliter. NEJM. 350(22):2239-46, 2004.

PSA

Risk hesaplayıcıları

Biyokimyasal

MRI

5-GEREKSİZ TANIYI ENGELLEME

ÇABALARI

Risk hesaplayıcıları

NCI

PCPT kontrol grubu verilerinden oluşturulmuş

Irk, yaş, PSA, Aile öyküsü ,RT, primer(-)Bx

Ne kadar ca gelir? Ne kadarı yüksek riskdir?

Based on the

provided risk factors

a prostate biopsy

performed would

have a:

4% chance of

high-grade

prostate

cancer,

17% chance

of low-grade

cancer,

79% chance

that the

biopsy is

negative for

cancer.

About 2 to 4%

of men

undergoing

biopsy will

have an

infection that

may require

hospitalizatio

n.

Please consult your

physician concerning

these results.

Risk hesaplayıcıları

Clevland klinik

Daha önce bx, yaş, etnisite,aile öyküsü,RT, PSA,

free PSA

Risk hesaplayıcıları EAU

PCA3 (Progensa)

FDA tekrar bx de 25 eşik değerinde onayladı

PCA3 Pca hücrelerinden den %95 salınan

mRNA

Prostat masajı sonrası idrada ölçülür

25 eşik değerinde tekrar Bx de sensitivitesi%67

spesifitesi %64

PCA3 skoru arttıkça Ca oranı artar

PCA3 ilk Tekrar Bx de hassas 20 olgu

1./2./3./ Tekrar Bx öncesi tPSA, f/tPSA, PSAV, PCA3 bakılmış

1. Tekrar Bx de PCA3 (AUC 0.80)

%72 Bx vazgeç

2. Tekrar Bx de f/t PSA (AUC 0.82)

%66 Bx vazgeç

3. Tekrar Bx de f/t PSA (AUC 0.70)

%45 Bx den vazgeç B J U I N T 2011; 10 9 : 1 6 2 7 – 1 6 3 5

PHİ

([-2]proPSA/FPSA)X √ TPSA

phi arttıkça yüksek GS Ca geliyor

25-34 arası değerlerde %18.1, 35-54 arası %32.7

>55 de %52 ca yakalıyor

Yaş,Prostat hacmi ile değişmiyor

PHİ >PCA3 211 olgu

116 ilk, 95 tekrar Bx

Genel AUC:

PHİ:0.70, f/t PSA: 0.60, PCA3: 0.59, tPSA:0.56

İlk Bx AUC:

PHİ:0.69, f/t PSA 0.67, PCA3:0.57, tPSA:0,54

Tekrar Bx AUC:

PHİ:0.72, PCA3:0.63, tPSA:0.60, f/t PSA:0,52

J Urol 2013;190:496-501

PHİ >PCA3 211 olgu

116 ilk, 95 tekrar Bx

Genel AUC:

PHİ:0.70, f/t PSA: 0.60, PCA3: 0.59, tPSA:0.56

İlk Bx AUC:

PHİ:0.69, f/t PSA 0.67, PCA3:0.57, tPSA:0,54

Tekrar Bx AUC:

PHİ:0.72, PCA3:0.63, tPSA:0.60, f/t PSA:0,52

J Urol 2013;190:496-501

PHİ GS ≥7 daha iyi tanır

892 olgu prospektif çok merkezli

DRE normal ; PSA 2-10 ng/mL; ≥6 kor biyopsi

Serum PSA, %fPSA, ve phi biyopsi sonuçlarıyla

karşılaştırıldı

Primer sonlanım noktası Gleason ≥7 PCa

yakalamadaki spesifite

J Urol 2011;185(5)1650-5

4K skor testi

Total PSA,

Free PSA,

İntact PSA,

hK2

4K skor çalışmaları çalışma sayı AUC Biyopsi azaltma

%

Göteburg 2008 740 0,90 57

Fransa 2010 262 0,87 49

Roterdam 2010 2914 0,84 57

Göteburg 2010 1241 0,83 27

Roterdam 2010 925(2.bx) 0,87 82

J Clin Oncol. May 20, 2010; 28(15): 2493–2498.

-------: Yaş, PSA

-------: Yaş, PSA, fPSA

-------: 4-K skoru

High

grade Bütün

kanserler

TMPRSS2-ERG Füzyonu

Halen klinik araştırmaları yapılıyor

P Ca hastalarını %50 sinde saptandı

PCA3 ile kombine kullanımında spesifite %90

sensitivite %80

MRI –US füzyonu

1- Cognitiv

2- Alet yardımı ile

Alet yardımı ile olan küçük lezyonlarda daha iyi

ama genel olarak Ca tanı oranını arttırmıyor.

Öğrenme eğrisi gerektiriyor

The PROFUS Trial. Eur Urol 2013

Alet ile füzyon

Uro Nav sistemi Artemis sistemi

PZ da %80 TZ de %81 sensitiviteyi arttırır

PI-RADS scalası ile değerlendirme standartlaşmıştır.

İlk Bx(-) olanda Ca yakalama %41 ve %87 si önemli

Eur Urol 2012;62:902-9

İlk Bx (-) olanda Ca yakalama %34 ve %72 si önemli

Eur Urol 2014; 65: 809

İlk Bx de MRI düşük risk ca tanısını

azaltır

223 olgu, MRI ve TRUS Bx yapıldı: 142(%63.7) Pca

TRUS Bx ,126 Ca tanıdı (%56.5) bunların 47(%37.3) düşük risk

MRI Bx 142 olgunun 99 unu (%69.7) tanıdı. Bunların 6(%6.1) düşük risk

MRİ ile Bx %51 , düşük risk %89.4 azaldı orta-yüksek risk %17.7 arttı Eur Urol. 2014 Jul;66(1):22-9

PSA 5,2 ng/ml den sonra önemli kanser MRI ile artıyor

J Urol 2014; 192:1642-49

Malbeurne Consensus

6-ÖZET

A) 50-69 yaşı arasında PSA testi metastatik PCA ve

kanser spesifik mortalite oranlarını azaltır

ERSPC de tarama ve takiple olan azalma:

metastatik hastalık %30

Prostat kanseri spesifik mortalitesinde %21

Göteborg çalışmasında ise 50 yaşından itibaren

bu azalmalar var

Uzun süreli takipte 1 ölümü engellemek için NNS

293/NNT 12 olacak

Rutin toplum taranması önerilmemekte ancak

bu yaş grubundaki sağlıklı kişiler PSA

konusunda bilgilendirilmelidir.

B)Pca tanısı müdahaleden ayrı

incelenmelidir

Düşük risk olgulara hemen agressiv tedavi

gerekmez

Aktif izlem protokolları geliştirilmelidir

C) PCa tanısında PSA testi tek başına değilde

eylemin parçası olarak düşünülmelidir

Etnisite, Aile öyküsü, Medikal öykü, DRE bulguları,

Risk göstergeleri,

Biyomarkerler (PCA3, phi)

Görüntüleme yöntemleri ile gereksiz tanı ve tedavi engellenmelidir.

D) 40 Yaşlarında PSA testi yapılması kişinin

gelecekteki Pca riskini gösteririr

49-49 y arası PSA 0.5-0.9 ng/mL

Bu yaşlarda PSA değeri medianın üzerinde ise 25

yılda Pca olma riski artar.

E)Sağlığı iyi,10 yıldan fazla yaşam beklentisi

olanlarda erken tanıdan mahrum

edilmemelidir

Kişi kronolojik yaşına değilde genel sağlığına

göre değerlendirilmelidir.

Dünyada ömür uzuyor

70 yaşlarında PSAsı stabil ve yıllarca belirgin

artış yoksa PCa dan ölüm riski düşüktür.

YAPILACAKLAR BELLİ

BİRAZ DAHA ÇALIŞMAK GEREKECEK