1

Metastatik Mide Kanseri: Olgu Sunuları

Prof. Dr. Aytuğ Üner

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı

http://www.gazi.edu.tr/

2

Olgu Sunumu - I

46 yaşında erkek hasta

29.04.2004 tarihinde Ankara SSK Hastanesi’ne 2-3 aylık karın ağrısı ve karında şişlik şikayetleriyle başvurmuş.

Aynı zamanda 8 kg kilo kaybı tarifliyor.

Geçen 2-3 haftalık sürede bulantı, kusma şikayetleri de eklenmiş.

FM’de asit ve hepatomegali saptanmış.

3

Tetkikler

Tam kan sayımı:

– Hb: 10.4 g/dl

– Hct: 29.4

– BK: 7,200/mm3

– Plt: 377,000/mm3

– MCV: 77

4

Tetkikler

Biyokimya

– AKŞ: 100 mg/dl

– BUN: 20 mg/dl

– Kreatinin: 0.8 mg/dl

– T.Protein: 6.9 g/dl

– Alb: 3.3 g/dl

– Elektrolitler normal

– ALT: 44 U/L

– AST: 53 U/L

– ALP: 190 U/L

– GGT: 77 U/L

– T. Bili: 0.63

– LDH: 138

– Ürik asit: 4.1

5

Tümör markerler:

– CEA: 8.85 ng/ml (0-10)

– CA 19-9: 82 U/ml (0-33)

– CA 72-4: 4 U/ml (0-4)

Tetkikler

6

Tetkikler

Abd USG:

– Mide duvarında kalınlaşma

– Karaciğerde sağ ve sol lobunda çok sayıda metastaz

7

Tetkikler

Abdominal BT:

– Mide duvarında kalınlaşma

– Karaciğer ile mide arasındaki yağ planı seçilememekte

– Perigastrik büyümüş lenf nodları

– Karaciğerde sağ ve sol lobunda çok sayıda metastaz

8

Tetkikler

Üst endoskopi:

– Mide korpusta ve antrum proksimalinde

5-6 cm çapında ülserovejetan kitle

görüldü. Tümör küçük kurvaturu, ön ve

arka yüzü tutmuştu.

9

Tetkikler

Endoskopik biyopsi:

– Taşlı yüzük hücreli adenokarsinom

10

Tedavi edilmeli mi?

Hasta tedavi edilmek istiyor

Performansı ECOG 1

Kemoterapi randomize çalışmalarda

destek tedavisine (best supportive

care) üstün bulunmuştur

11

Hangi kemoterapi?

12

a) FAMTX (5-FU + adriamisin +

metotreksat)

b) ECF (epirubisin + sisplatin + 5-FU)

c) EAP (etoposid + adriamisin +

sisplatin)

d) ELF (etoposid + folinik asit + 5-FU)

e) DCF (taksotere + sisplatin + 5-FU)

f) Oksaliplatin + 5-FU

13

Kemoterapi vs Destek Tedavisi: Faz III Çalışmalar

Referans

Rejim

Yanıt oranı Ortalama sağkalım

p

Murad et al 1993 FAMTX 50% 10 v 3.0 0.001

Scheithauer et al 1995 ELF ve FU/LV

38% 7.5 v 4.0

Pryhonen et al 1995 FEMTX 29% 12.3 v 3.1 0.001

Glimelius et al 1997 ELF ve FU/LV

23% 8.0 v 5.0 0.12

14

Tedavi seçenekleri – Cevap Oranları

Faz III Çalışmalar

Referans Tedavi n Yanıt Oranı

Ortalama Sağkalım P

Ross et al 2002 ECF 289 42.4% 9.4 NS

MCF 285 44.1% 8.7

Tebbutt et al 2002 PVI 123 16.1% 6.3 NS

PVI + MMC 127 19.1% 5.3

Ohtsu et al 2003 FU 105 11.4% 7.1 NS

FU + CDDP 105 34.3% 7.3

UFTM 70 8.6% 6.0

Icli et al 1998 EEP 64 20.3% 6.0 NS

FEP 67 15.3% 5.0

Vanhoefer et al 2000 ELF 132 9% 7.2 NS

FUP 134 20% 7.2

FAMTX 133 12% 6.7

Webb et al 1997 ECF 121 46% 8.9 0.0009

FAMTX 116 21% 5.8

Ajani et al 2003 DCF 111 38.7% 10.2 0.0064

CF 112 23.3% 8.5

16

FAMTX

Eski standart

Toksik

Terkedilmiştir

17

Sisplatin + 5-FU

Toksik

Düşük cevap oranları

Halen ABD’de standart tedavi kabul

edilmektedir

18

Epirubisin + Sisplatin + 5-FU (ECF)

Toksik

Cevap oranları daha iyi

Epirubisin gerekliliği tartışmalıdır

Halen Avrupa ülkelerinde standart

tedavi kabul edilmektedir

19

FAMTX vs ECF (UK çalışması)

n

Yanıt oranı*

TTP**

Sağkalım***

FAMTX 116 %21 3.4 5.8

ECF 121 %45 7.4 8.9

Webb et al. JCO 1997;15:261-7

P=*0.0002, **0.00006, ***0.0009

20

EEP vs FEP (TOG çalışması)

n

Yanıt oranı*

TTP*

Sağkalım*

EEP 64 %20 6.0 6.0

FEP 67 %15 7.0 5.0

İçli et al. Cancer 1998;83:2475-80

P>*0.05

21

ELF vs FUP vs FAMTX (EORTC çalışması)

n

Yanıt oranı*

TTP*

Sağkalım*

ELF 132 %9 3.3 7.2

FUP 134 %20 4.1 7.2

FAMTX 133 %12 3.3 6.7

Vanhoefer et al. JCO 2000;18:2648-57 P>*0.05

22

Taksotere + Sisplatin + 5-FU (DCF)

Yeni nesil ajanlar

Toksik

Cevap oranları daha iyi

24

TAX325 – Faz II Sonuçları

Randomize faz II DC vs DCF

DCF daha üstün

– DCF yanıt oranı %43

– DC yanıt oranı %26

Tolere edilebilir toksisite

25

TAX325 – Faz III Ara Sonuçları

DCF kontrol grubu olarak seçilen

CF ile karşılaştırıldı

463 hasta alımı tamamlandı

26

TAX325 – Faz III Ara Sonuçları

27

TAX325 – Faz III Ara Sonuçları

n Yanıt Oranı* TTP** Sağkalım***

DCF 111 %38.7 5.2 10.2

CF 112 %23.2 3.7 8.5

P=*0.012, **0.0008, ***0.0064

Ajani et al. Proc ASCO 2003

28

TAX325 – Faz III TTP

29

TAX325 – Faz III Sağkalım

30

Olgu Sunumu - devam

ECF ile tedaviye başlandı.

2 kür sonrası minimal yanıt, ECF devam

edildi

4 kür sonrası karaciğer lezyonlarında

progresyon

31

Tedavi edilmeli mi?

Hasta tedavi edilmek istiyor

Performansı ECOG 1

32

Tedavi öneriniz?

33

a) Destek tedavisi

b) Xeloda

c) FOLFOX

d) İrinotekan

e) Docetaksel

f) Paklitaksel

34

İkinci Sıra Tedaviler

Taksanlar (tek ajan veya kombine)

İrinotekan (tek ajan veya kombine)

Kapesitabin (tek ajan veya kombine)

Oksaliplatin kombinasyonları

Baker et al. Proc ASCO 2001 Vanhoefer et al. Proc ASCO 1999 Giuliani et al. Proc ESMO 2000 Kim et al. Ann Oncol 2003;14:383-7

35

Olgu Sunumu - II

55 yaşında kadın hasta

11.03.1998 tarihinde bulantı, kusma ve non-spesifik dispeptik şikayetlerle hastaneye başvuruyor

Bu şikayetler 2 yıldır var, son 2 aydır artmış

Yapılan endoskopisinde mide korpusunda 3x4 cm’ lik ülserovejetan kitle saptanıyor

Yapılan biopsi sonucu az diferansiye adenokarsinom

36

Tetkikler

– Tüm-abd BT: Mide duvar kalınlığı,

karaciğer normal

– PA-AC grafisi: Normal

– Tam kan sayımı ve biyokimya normal

37

29.3.1998 - subtotal gastrektomi

Patoloji: TM 4X5 cm

Tümör serozaya infiltre

1/14 LN pozitif

Az diferansiye adenokarsinoma

T3N1, Evre IIIA

Takip

38

Öneriniz?

39

a) Tedavisiz takip

b) Adjuvant RT

c) Adjuvant platin temelli kemoterapi

d) RT ile eşzamanlı 5FU-FA

40

Hastaya adjuvant olarak 4 kür EAP

protokolü uygulanmış

Etoposid 100 mg/m2 1-3 gün, adriamisin

40 mg/m2 1. gün ve sisplatin 20 mg/m2

1-5 gün

Tedavi 28 günde bir tekrarlanmış

Takip

41

Tedavi sonrası hasta periodik

takiplere alınmış

Takip

42

Hastanın 4 ay sonraki kontrolünde

abd. USG’ de KC’ de en büyüğü

2x3 cm boyutlarında multiple

metastaz saptanıyor.

Takip

43

Öneriniz?

44

a) İrinotekan + 5FU

b) FOLFOX

c) Taksan

d) Xeloda

e) ECF

f) Destek tedavisi

45

Hasta platin refrakter. Bu nedenle platinsiz bir kemoterapi protokolü uygulanması gerekiyor

46

Platinsiz 1. basamak Faz II çalışmalar

ÇALIŞMA KT n TR Total yanıt

Ajani 1998 Paklitaksel 33 0 % 17

Garcia 2001 Paklitaksel 21 0 % 11

Yamada 2001 Paklitaksel 60 0 % 23

Sulkes 1994 Docetaksel 33 0 % 24

Einzig 1996 Docetaksel 41 2 % 17

Mavroudis 2000 Docetaksel 30 1 % 20

Köhne 1999 İrinotekan 34 3 % 18

Futatsuki 1994 İrinotekan 60 0 % 23

Lin 2000 İrinotekan 21 2 %14

47

ÇALIŞMA KT n TR Total yanıt

Pozzo 2004 İrinotekan/FU/FA

60 5 %42

Louvet 2002 FOLFOX-6 49 2 %44,9

Mauer 2001 FOLFOX-6 19 1 % 53

Takahashi 2003 S1 87 0 %40

Hong 2002 Kapesitabin 44 0 %34

Platinsiz 1. basamak Faz II çalışmalar

48

İrinotekan + 5-FU

İkisi de mide kanserinde aktiftir

Tolere edilebilir toksisite profili

49

İrinotekan + 5-FU: Faz II/III Çalışma (V306)

50

İrinotekan + 5-FU: Faz II/III Çalışma (V306)

P=*0.0001, **0.0018

Pozzo et al. Ann Oncol 2004;15:1773-81

n

Yanıt oranı

TTP*

Sağkalım**

İrinotekan + 5-FU 59 %42.4 6.5 10.7

İrinotekan + sisplatin 56 %32.1 4.2 6.9

51

İrinotekan + 5-FU (TTP)

P=0.0001

52

İrinotekan + 5-FU (sağkalım)

P=0.018

53

İrinotekan + 5-FU: Faz II/III Çalışma (V306)

İrinotekan/FU/FA daha aktif, daha az

toksik

Faz III’de 1. basamakta sisplatin+5-FU

ile karşılaştırılması analizi devam ediyor

54

Oksaliplatin (FOLFOX)

Faz II çalışmalar

Birinci basamakta cevap oranı %45-55

Ortalama sağkalım 8-9 ay

Louvet et al. JCO 2002;20:4543-48 Mauer et al. Proc ASCO 2001

55

Kapesitabin

Faz II çalışmalar

Sisplatin veya oksaliplatin ile

kombinasyonlar

Birinci basamakta yanıt oranı %50

Ortalama sağkalım 9-10 ay

Hong et al. Proc ASCO 2002 Kim et al. Ann Oncol 2002;13:1393-8

56

REAL-2

Sumpter et al. Proc ASCO 2003

ECF

ECX (kapesitabin)

EOF (oksaliplatin)

EOX (oksaliplatin, kapesitabin)