Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr Ferruh ZORLU
PSA GÜNCEL DEĞERLENDİRME
TARAMA/TANI
PLCO
ERSPC
1-TARAMA ARAŞTIRMALARI
BİZE NE ANLATIYOR ?
PLCO 55-74 yaş arası ; Biyopsi eşiği PSA >4 ng/ml
2012 – PLCO Çalışması
İzlem 13 yıl (J Natl Cancer Inst 2012;104:125–132 )
İNSİDANS DA %12
ARTIŞ
MORTALİTEDE FARK
YOK
PLCO Yetersiz Tarama kolu
Önceden PSA testi yapılmış %44
Tarama yapılamamış %15
Biyopsiye izin vermemiş %50
Kontrol kolu
Önceden PSA testi yapılmış %52
Araştırma boyunca PSA baktıran %74
11 yılda P Ca mortalitede RR %21
Metastatik hastalıkta azalma %25
2009 (9.yıl)
1 prostat kanseri ölümünü engellemek için 1410
kişi taranmalı 48 kişi tedavi edilmeli
2011 (11 yıl)
1 prostat kanseri ölümünü engellemek için 936
kişi taranmalı 33 kişi tedavi edilmeli
Pca taramasının genel mortalitede ve Pca spesifik mortalitede yararı yok
Tarama ile daha erken evrede PCa tanınır ancak bununda gereksiz tedavi gibi zararı olur.
BMJ. 2010;341:c4543. doi:10.1136/bmj.c4543.
2-GÜNÜMÜZ DE REHBERLER NE
SÖYLÜYOR?
USPSTF 2011 (US Preventive Medicine Task Force)
Hangi yaşta olursa tarama yapmayın
PSA tabanlı tarama önerilmemektedir
Kişi istiyorsa PSA bakın
ACPM 2008
(American Collage of Preventive Medicine)
Genel tarama yapmayın
Yüksek risk grubu yarar sağlayabilir
Hastayı bilgilendirin
AUA 2013 (American Urology Association)
54 yaş ve altına tarama yapmayın
55-69 yaş arasını bilgilendirerek tarayın
70 yaş üzeri tarama yapmayın,veya PSA değerini
yükseltin
10 yıl altı yaşam beklentisi olanı taramayın
ASCO 2012 (American Society of clinical Oncology)
Yaşam beklentisi 10 yıl altında ise tarama
yapmayın
Yaşam beklentisine göre karar verin,yaşa göre
değil
Kişiyi bilgilendirin
ACS 2013 (American Cancer Society)
50y PSA bakın,
AA 45 y ; aile öyküsü olanda 40 y PSA bakın
Kişiyi bilgilendirin
ACP 2013 (American Collage of Phisicians)
50-69 y arası yaşam beklentisi 10 yıldan fazla ise
kişi istiyorsa tarayın
Bu yaşlar dışında taramayın
Kişiyi bilgilendirin
Hangi yaş grubunanda erken
tanı/tarama başlanmalı?
Şu anki veriler 55-69 y arası. Risk grubunda daha
erken olabilir
21. 227 kişi 33-50 y arası kan alındı
50 yaşında önceki tek PSA gelecek 30 yılda Ca
riskini belirliyor (AUC 0.72)
Cancer 2011;117(6):1210-9
Gelecekte tarama destek bulacakmı?
ERSPC de 2 yıllık takiple (9-11 yıl) tarama
mortalıte azalması ispat edildi.
Sorun gereksiz tanı ve tedavinin verdiği zarar
CEVAP:
Zararı ancak gerekli hastaları tedavi ederek veya
gereksiz tanı koymayarak,teknikleri ilerleterek
engelleyebiliriz.
3-DOĞAL SEYİR
Yaşamboyu Tanı ve Ölüm Riski
Tanı
Alma riski
Ölüm
P.Ca’dan
%16,4 %3,4
Ries LA et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, submission, posted to the SEER web
site, 2008
Tanıdan 20 yıl
sonra yaş ve
Gleason skoruna
göre prostat
kanserli
hastaların prostat
kanseri veya
diğer
nedenlerden
mortalitesi veya
surveyi (2005-
Albertsen)
Prostat kanseri taramalarında Gleason skoruna göre erken
tanı süreleri ve önemsiz tanı yüzdeleri
Ne onunla /Ne onsuz
4-PSA
1980 yılından beri PSA testi erken tanıda
kullanılmaktadır
False( +) lıkleri, önemsiz ca yakalaması ve
gereksiz bx doğurduğu zararlar ve anxiete
nedeniyle günümüzde erken tanı için yeni
arayışlara girilmiştir
Sadece PSA tarması ile gereksiz müdahaleler
olmaktadır
Bazı kanserlerin neden daha agressiv seyrettiği
henüz ortaya konamadı.
Şu an elimizde hangi hastanın kötü seyredeceğini
gösteren belirteç yok.
Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418
Aktif İzlem kriterlerinde RRP BJU Int. 2013 Jan 15
pT3(%) GS >4+3(%) 5 yıl PFS(%)
Önemsiz kanser 10 18,5 91,2
Düşük risk 18,5 29 86
PSA da EŞİK DEĞER YOK
(PCPT’de EŞİK DEĞERLER)
PSA
ng/ml N°
PCa
(%)
Gleason ≥ 7
% from
PCa
Sens. Spec.
≤ 0.5 486 6.6 12.5 1.0 0.0
0.6 – 1 791 10.1 10.0 0.93 0.02
1.1 – 2.0 998 17.0 11.8 0.75 0.33
2.1 – 3.0 482 23.9 19.1 0.37 0.73
3.1 – 4 .0 193 26.9 25.0 0.12 0.92
Thompson IM, Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level <
or =4.0 ng per milliliter. NEJM. 350(22):2239-46, 2004.
PSA
Risk hesaplayıcıları
Biyokimyasal
MRI
5-GEREKSİZ TANIYI ENGELLEME
ÇABALARI
Risk hesaplayıcıları
NCI
PCPT kontrol grubu verilerinden oluşturulmuş
Irk, yaş, PSA, Aile öyküsü ,RT, primer(-)Bx
Ne kadar ca gelir? Ne kadarı yüksek riskdir?
Based on the
provided risk factors
a prostate biopsy
performed would
have a:
4% chance of
high-grade
prostate
cancer,
17% chance
of low-grade
cancer,
79% chance
that the
biopsy is
negative for
cancer.
About 2 to 4%
of men
undergoing
biopsy will
have an
infection that
may require
hospitalizatio
n.
Please consult your
physician concerning
these results.
Risk hesaplayıcıları
Clevland klinik
Daha önce bx, yaş, etnisite,aile öyküsü,RT, PSA,
free PSA
Risk hesaplayıcıları EAU
PCA3 (Progensa)
FDA tekrar bx de 25 eşik değerinde onayladı
PCA3 Pca hücrelerinden den %95 salınan
mRNA
Prostat masajı sonrası idrada ölçülür
25 eşik değerinde tekrar Bx de sensitivitesi%67
spesifitesi %64
PCA3 skoru arttıkça Ca oranı artar
PCA3 ilk Tekrar Bx de hassas 20 olgu
1./2./3./ Tekrar Bx öncesi tPSA, f/tPSA, PSAV, PCA3 bakılmış
1. Tekrar Bx de PCA3 (AUC 0.80)
%72 Bx vazgeç
2. Tekrar Bx de f/t PSA (AUC 0.82)
%66 Bx vazgeç
3. Tekrar Bx de f/t PSA (AUC 0.70)
%45 Bx den vazgeç B J U I N T 2011; 10 9 : 1 6 2 7 – 1 6 3 5
PHİ
([-2]proPSA/FPSA)X √ TPSA
phi arttıkça yüksek GS Ca geliyor
25-34 arası değerlerde %18.1, 35-54 arası %32.7
>55 de %52 ca yakalıyor
Yaş,Prostat hacmi ile değişmiyor
PHİ >PCA3 211 olgu
116 ilk, 95 tekrar Bx
Genel AUC:
PHİ:0.70, f/t PSA: 0.60, PCA3: 0.59, tPSA:0.56
İlk Bx AUC:
PHİ:0.69, f/t PSA 0.67, PCA3:0.57, tPSA:0,54
Tekrar Bx AUC:
PHİ:0.72, PCA3:0.63, tPSA:0.60, f/t PSA:0,52
J Urol 2013;190:496-501
PHİ >PCA3 211 olgu
116 ilk, 95 tekrar Bx
Genel AUC:
PHİ:0.70, f/t PSA: 0.60, PCA3: 0.59, tPSA:0.56
İlk Bx AUC:
PHİ:0.69, f/t PSA 0.67, PCA3:0.57, tPSA:0,54
Tekrar Bx AUC:
PHİ:0.72, PCA3:0.63, tPSA:0.60, f/t PSA:0,52
J Urol 2013;190:496-501
PHİ GS ≥7 daha iyi tanır
892 olgu prospektif çok merkezli
DRE normal ; PSA 2-10 ng/mL; ≥6 kor biyopsi
Serum PSA, %fPSA, ve phi biyopsi sonuçlarıyla
karşılaştırıldı
Primer sonlanım noktası Gleason ≥7 PCa
yakalamadaki spesifite
J Urol 2011;185(5)1650-5
4K skor testi
Total PSA,
Free PSA,
İntact PSA,
hK2
4K skor çalışmaları çalışma sayı AUC Biyopsi azaltma
%
Göteburg 2008 740 0,90 57
Fransa 2010 262 0,87 49
Roterdam 2010 2914 0,84 57
Göteburg 2010 1241 0,83 27
Roterdam 2010 925(2.bx) 0,87 82
J Clin Oncol. May 20, 2010; 28(15): 2493–2498.
-------: Yaş, PSA
-------: Yaş, PSA, fPSA
-------: 4-K skoru
High
grade Bütün
kanserler
TMPRSS2-ERG Füzyonu
Halen klinik araştırmaları yapılıyor
P Ca hastalarını %50 sinde saptandı
PCA3 ile kombine kullanımında spesifite %90
sensitivite %80
MRI –US füzyonu
1- Cognitiv
2- Alet yardımı ile
Alet yardımı ile olan küçük lezyonlarda daha iyi
ama genel olarak Ca tanı oranını arttırmıyor.
Öğrenme eğrisi gerektiriyor
The PROFUS Trial. Eur Urol 2013
Alet ile füzyon
Uro Nav sistemi Artemis sistemi
PZ da %80 TZ de %81 sensitiviteyi arttırır
PI-RADS scalası ile değerlendirme standartlaşmıştır.
İlk Bx(-) olanda Ca yakalama %41 ve %87 si önemli
Eur Urol 2012;62:902-9
İlk Bx (-) olanda Ca yakalama %34 ve %72 si önemli
Eur Urol 2014; 65: 809
İlk Bx de MRI düşük risk ca tanısını
azaltır
223 olgu, MRI ve TRUS Bx yapıldı: 142(%63.7) Pca
TRUS Bx ,126 Ca tanıdı (%56.5) bunların 47(%37.3) düşük risk
MRI Bx 142 olgunun 99 unu (%69.7) tanıdı. Bunların 6(%6.1) düşük risk
MRİ ile Bx %51 , düşük risk %89.4 azaldı orta-yüksek risk %17.7 arttı Eur Urol. 2014 Jul;66(1):22-9
PSA 5,2 ng/ml den sonra önemli kanser MRI ile artıyor
J Urol 2014; 192:1642-49
Malbeurne Consensus
6-ÖZET
A) 50-69 yaşı arasında PSA testi metastatik PCA ve
kanser spesifik mortalite oranlarını azaltır
ERSPC de tarama ve takiple olan azalma:
metastatik hastalık %30
Prostat kanseri spesifik mortalitesinde %21
Göteborg çalışmasında ise 50 yaşından itibaren
bu azalmalar var
Uzun süreli takipte 1 ölümü engellemek için NNS
293/NNT 12 olacak
Rutin toplum taranması önerilmemekte ancak
bu yaş grubundaki sağlıklı kişiler PSA
konusunda bilgilendirilmelidir.
B)Pca tanısı müdahaleden ayrı
incelenmelidir
Düşük risk olgulara hemen agressiv tedavi
gerekmez
Aktif izlem protokolları geliştirilmelidir
C) PCa tanısında PSA testi tek başına değilde
eylemin parçası olarak düşünülmelidir
Etnisite, Aile öyküsü, Medikal öykü, DRE bulguları,
Risk göstergeleri,
Biyomarkerler (PCA3, phi)
Görüntüleme yöntemleri ile gereksiz tanı ve tedavi engellenmelidir.
D) 40 Yaşlarında PSA testi yapılması kişinin
gelecekteki Pca riskini gösteririr
49-49 y arası PSA 0.5-0.9 ng/mL
Bu yaşlarda PSA değeri medianın üzerinde ise 25
yılda Pca olma riski artar.
E)Sağlığı iyi,10 yıldan fazla yaşam beklentisi
olanlarda erken tanıdan mahrum
edilmemelidir
Kişi kronolojik yaşına değilde genel sağlığına
göre değerlendirilmelidir.
Dünyada ömür uzuyor
70 yaşlarında PSAsı stabil ve yıllarca belirgin
artış yoksa PCa dan ölüm riski düşüktür.
YAPILACAKLAR BELLİ
BİRAZ DAHA ÇALIŞMAK GEREKECEK