View
242
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
1/38
Responsi Kecil
Ilmu PenyakitParu
Oleh :
Made Winatra Satya PutraYafanita Izzati Nurina
Githa Hanura Putri
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
2/38
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. YUmur : 37 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : SurabayaPekerjaan : Cleaning service di RS
Dr.SoetomoPendidikan : Tamat SMAAgama : IslamSuku bangsa : JawaStatus pernikahan : MenikahDirawat di Ruangan : Palem I
Tanggal MRS : 05 Juni 2013Tanggal pemeriksaan: 07 Juni 2013No. Register : 12.24.92.25
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
3/38
Anamnesis KELUHAN UTAMABatuk darah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluh batuk darah sejak 2 minggu yang lalu,batuk bercampur dengan dahak berwarna merah segar
dan sedikit berbuih. Batuk darah tidak bercampur denganmakanan dan tidak didahului dengan mual tetapitenggorokan terasa panas saat batuk. Batuk darah kira-kira kurang lebih sebanyak 1-2 sendok makan setiap kalibatuk. Setiap kali pasien batuk selalu ada darahnya.Pasien sudah mangalami batuk-batuk lama sejak kuranglebih satu tahun ini hilang timbul. Selain itu pasien jugamengeluh sesak sejak 6 bulan lalu, sesak dirasakan
memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.Sesak dirasakan memberat jika berjalan dan dirasakanlebih ringan jika duduk dan istirahat.Sesak tidak disertaidengan suara ngik-ngik dan pasien tidak mengalamiterbangun pada malam hari karena sesak, pasien tidakmengeluh sakit dada.
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
4/38
Pasien juga mengeluh summer-summer yangdirasakan semenjak 1 bulan SMRS, keringat malamsejak 1 bulan SMRS. Berat badan pasien menurundari 45 kg menjadi 40 kg semenjak 1 bulan ini.Semenjak batuk pasien mengatakan nafsumakannya berkurang sehingga BAB pasien tidaklancar (jarang). BAK tetap seperti biasanya. Pasientidak mengeluh mual, muntah. Sejak 6 hari yang lalukaki dan perutnya membesar (bengkak) tetapipasien tidak mengeluh nyeri dan pasien masihdapat buang angin dengan lancar dan masihdapat berjalan tetapi pasien merasa lebih lemassejak mengalami batuk darah.
Pasien saat itu sebelum datang ke IRD soetomo
pasien sempat ke rumah sakit soewandhi dansempat diperiksakan laboratorium. Dari sana pasiendirujuk ke Dr. Soetemo karena alasan kamarnyapenuh.
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
5/38
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita sakit tuberkulosis sejak tahun 2004dengan gejala batuk berdahak disertai dengan darahyang berbentuk garis-garis, badan sumer-sumer, cepatcapek dan sesak. Lalu mendapat obat dari rumah sakitparu surabaya selama 6 bulan diminum tiap hari namuntidak dievaluasi saat akhir pengobatan.
Tahun 2006 pasien kambuh lagi dengan gejala yang samalalu berobat di puskesmas diberi obat grenjengan 4macam obat warna kuning dan putih. Pasien hanyaberobat selama 5 bulan saja lalu pindah ke dokter umumdan diberi obat yang sama untuk selama 6 bulan tetapipasien hanya minum selama 3 bulan saja, pasien tidakkontrol teratur lagi. Tetapi pasien tetap minum obat tapitidak secara teratur dengan membeli sendiri di apotek.
Riwayat asma (-), alergi (-) Riwayat sakit liver (-), kencing manis (-) Riwayat sakit maag (-)
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
6/38
Riwayat Penyakit Keluarga
Keponakan ada yang pernah sakit seperti ini
dan telah mendapat pengobatan selama 6
bulan (tidak tinggal satu rumah). Sudahdinyatakan sembuh oleh dokter 5 tahun lalu.
Saat ini tidak ada keluarga maupun
tetangga yang menderita batuk lama
ataupun batuk darah.
Tidak ada keluarga yang menderita kencing
manis dan darah tinggi.
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
7/38
Riwayat Psikososial
Pasien adalah lulusan SMA, bekerjasebagai cleaning service di Dr. Soetomo.
Pasien merokok sejak SMA dan berhenti 4tahun yang lalu, tidak minum-minumanberalkohol. Riwayat kontak denganpenderita TB disangkal (keluarga, teman,
tetangga).
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
8/38
Anamnesis Makanan
Pasien memiliki kebiasaan makan teraturtiga kali sehari, dengan porsi yang
banyak nasi dan lauk seperti tahu tempedan ikan. Nafsu makan sangat berkurangsejak sakit.
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
9/38
Review of System Kulit : anemis (-), ikterus (-), petechiae
(-), hematome (-), basah (-)
Kepala : nyeri kepala (+), pusing (-),trauma kapitis (-)
Mata : anemis (-), ikterus (+), memakaikacamata (-), katarak (-), diplopia (-),
gangguan visus (-), nyeri mata (-),lakrimasi (-) mata kabur (-)
Telinga : pendengaran menurun (-), tinnitus (-),keluar cairan dari telinga (-)
Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), sakit
tenggorokan (-) Hidung dan sinus : mimisan (-), sering pilek (-), hidung
buntu (-)
Leher : nyeri (-), tumor (-), pembesarankelenjar getah bening (-), struma (-)
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
10/38
Paru : sesak (+), batuk berdahak (+) , batukdarah (+), mengi (-)
Jantung : nyeri dada (-), berdebar (-), sesaksaat beraktivitas berat (-), sesak malam
hari (-), pingsan (-), edema tungkai(+),thrombophlebitis (-)
Pencernaan : mual (-), muntah (-), muntah darah(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan
menurun (+), diare (-), konstipasi (-),berak hitam/darah (-)
Saluran kencing : nyeri pinggang (-), nyeri kencing (-),
kencing batu (-), oligouria (-), poliuria (-),sering kencing malam hari (-) Ekstrimitas : nyeri sendi (-), nyeri tulang (-), nyeri
otot (-), kaki dingin (-), bengkak (+)pada kedua kaki, kejang (-), luka (-)
Sistem syaraf : rasa tebal atau kesemutan padakedua telapak tangan dan telapak
kaki (-), pusing (-), kejang (-), nyeri kepala (-) Endokrin : sering kencing (-), sering minum(-),
keringat malam (+), penurunan beratbadan (+), keringat dingin (-), badan
lemas (+), sumer (+)
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
11/38
Pemeriksaan Fisik (7 Juni 2013)Status generalis
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : compos mentis GCS 456Keadaan gizi : kurangTensi : 110/80 berbaring lengan kiriNadi : 90x/menit regular, kuatRR : 28x/menitTemperature : 37C aksilaSuara bicara : normal
Tinggi badan : 160 cmBerat badan : 40 kgBMI : 15,62Kulit : tonus normal, turgor normal, anemis (-), ikterus (-),petechiae (-), hematome (-)
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
12/38
Kepala Leher
Umum : anemia -, icterus +, sianosis -,dispneu +
Mata Alis : normal Bola mata : normal Kelopak :
normal Konjungtiva : normal
Sclera : normal Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya
+/+ Mata cowong : negatif
Telinga Bentuk : normal Lubang telinga : normal Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal
Hidung Penyumbatan : tidak
ditemukan penyumbatan Daya penciuman :
normal Mimisan : (-)
Mulut Bibir : cheilosis (-), tidakada tanda sianosis
Gusi : perdarahan (-) Lidah : tidak kotor Mukosa :
anemis (-) Palatum :
ikterus (-)
Leher Umum :
simetris, kaku kuduk (-), scrofuloderma(-)
Kel.limfe : tidakada pembesaran
Trakea : normal Tiroid : tidak didapat
pembesaran kelenjar
Vena jugularis :distensi (+), JVP 4cm Arteri carotis :
teraba pulsasi
Kaku kuduk : (-)
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
13/38
Thorax Umum
Bentuk : simetris
Pergerakan dada : dada kanantertinggal, retraksi (-)
ICS : normal
Kulit dada : dalam batas normal
Kulit punggung : dalam batas normal
Axilla : pembesaran KGB (-), infeksi (-), pigmentasi (-)
Skeleton : gibbus (-)
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
14/38
Paru - paru
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
15/38
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
16/38
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
17/38
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
18/38
Jantung dan sistem
kardiovaskularInspeksi Iktus : (-) Pulsasi jantung : (-)Palpasi
Iktus : teraba di garis parasternal S, ICS V Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis/apex Suara yang teraba : tidak ada Getaran (thrill) : tidak adaPerkusi Batas kanan : midclavicula line dextra ICS 3-4 Batas kiri : ICS V parasternal sinistraAuskultasi Suara 1, suara 2 : tunggal, intensitas normal
Suara tambahan : murmur (-), gallop (-), ekstrasistole (-) S A2, S P2 : normal S3, S4 : (-) Systolic ejection click : (-) Opening snaps : (-)
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
19/38
Abdomen Inspeksi : slight distended, kulit normal, tak
tampak massa, umbilicus masuk kedalam, meterorismus (-), collateral vein(-), caput medusae (-).
Auskultasi : bising usus (+) meningkat, bisingaorta (-), bising a.renalis (-)
Palpasi : hepar teraba ukuran 4x7x4 cm,lien dan ginjal tidak teraba, defans (-),nyeri tekan (+), turgor kulit cukup, tonus
normal Perkusi : hipertimpani pada keempat
kuadran abdomen, shifting dullness(+), redup hati (+)
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
20/38
Pelvis dan Genitalia
Hernia (-), pKGB inguinalis/femoralis (-),penis normal, testis/scrotum normal
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
21/38
EkstremitasAtas Deformitas (-), erythema
palmaris (-), acromegali (-) Akral hangat kering merah Tidak didapatkan petechiae
dan purpura Tidak didapatkan deformitas Sendi : tidak didapatkan
kelainan Kuku : tidak didapatkan
kelainan
Jari : tidak didapatkankelainan Edema : tidak
didapatkan BPR/TPR : +2/+2
Bawah :
Tonus otot normal, miopati (-),neuropati (-)
KPR/APR : +2/+2
Reflek patologik : Bab -/-, Kernig -/-,Lasseque -/-
Akral hangat kering merah
Tidak didapatkan petechiae danpurpura
Tidak didapatkan deformitas
Sendi : tidak didapatkan kelainan
Kuku : tidak didapatkan kelainan
Jari : tidak didapatkan kelainan
Edema : didapatkan +/+
Columna Vertebralis
Normal, kifosis (-), gibbus (-), skoliosis(-)
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
22/38
Status Neurologis GCS 456
PBI 3mm/ 3mm, RC +/+
Kaku Kuduk : - Meningeal Sign : -
N. Cranialis : tidak didapatkan kelainan
Reflek Fisiologis : BPR/TPR/KPR/APR (D/S) :+2/+2/+2/+2
Reflek Patolois : Babinski, chaddok: - Motoris / sensoris : dalam batas normal
Otonom : dalam batas normal
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
23/38
Pemeriksaan Penunjang (5
Juni 2013)SGOT : 57 15-37 U/LSGPT : 14 12-78 U/LTotal Bilirubin : 1.23 0.3-1.00 mg/dL
Albumin : 2.95 3.4-5.0 g/dL
BUN : 14.3 7-16 mg/dLSK : 0.52 0.6-1.3 mg/dLGDA : 85 40-121 mg/dLCRP Kimia : 31.81 0.0-10.0 mg/L
Na : 132 136-145 mmol/LK : 4 3.5-5.5 mmol/LCl : 98 98-107 mmol/L
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
24/38
WBC : 6.8 4.5-10 x 10^3/uL
RBC : 5.25 4.00-6.00 x10^6 /uL
Hb : 12.8 11.0-18.0 g/dL
Hct : 39.7 35.0-60.0 % MCV : 75.6 81.1-96.0 fL
MCH : 24.4 27-31.2 pg
MCHC : 32.2 33.0-37.0 g/dL
PLT : 273 155-366 x 10^3/uL
pH : 7.485 7.35-7.45 -
pCO2 : 46.2 35-45 mmHg
pO2 : 52.4 80-107 mmHg
HCO3 : 35.2 21.0-25.0 mmol/L
BE : 11.5 -3.5-+2.0 mmol/L
SO2 : 88.7 %
HIV rapid test non reaktif
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
25/38
Foto thorax AP Lateral 5 Juni
2013
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
26/38
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
27/38
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
28/38
Analisis Temporary Problem List
1. Batuk darah
2. Batuk darah sejak 2 minggu yang lalu, batuk bercampur dengandahak berwarna merah segar dan sedikit berbuih. Batuk darahtidak bercampur dengan makanan dan tidak didahului denganmual tetapi tenggorokan terasa panas saat batuk. Batuk darahkira-kira kurang lebih sebanyak 1-2 sendok makan setiap kali batuk.Setiap kali pasien batuk selalu ada darahnya.
3. Sesak napas sejak 6 bulan lalu, sesak dirasakan memberat sejak 1minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan memberatjika berjalan dan dirasakan lebih ringan jika duduk dan istirahat.
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
29/38
4. Summer-summer, keringat malam penurunan berat badan dari 45kg menjadi 40 kg semenjak 1 bulan ini. Semenjak batuk, nafsu makanberkurang.
5. Batuk-batuk lama sejak kurang lebih satu tahun bersifat hilangtimbul.
6. Kedua kaki dan perut membesar (bengkak) sejak 6 hari yang lalu.
7. Pernah menderita sakit tuberkulosis sejak tahun 2004 dengan gejalabatuk berdahak disertai dengan darah yang berbentuk garis-garis,badan sumer-sumer, cepat capek dan sesak. Lalu mendapat obat
dari rumah sakit paru surabaya selama 6 bulan diminum tiap harinamun tidak dievaluasi saat akhir pengobatan.
8. Tahun 2006 pasien kambuh lagi dengan gejala yang sama laluberobat di puskesmas diberi obat grenjengan 4 macam obat warnakuning dan putih berobat selama 5 bulan. Lalu pindah ke dokterumum dan diberi obat yang sama untuk 6 bulan tetapi pasien hanyaminum selama 3 bulan saja, pasien tidak kontrol teratur lagi. Tetapipasien tetap minum obat tapi tidak secara teratur dengan membelisendiri di apotek.
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
30/38
9. Keponakan ada yang pernah sakit seperti ini dantelah mendapat pengobatan selama 6 bulan (tidaktinggal satu rumah). Sudah dinyatakan sembuh olehdokter 5 tahun lalu.
10. BMI : 15,62 (gizi kurang)
11. RR : 28x/menit, Pemeriksaan Thoraks: Kronig isthmuskanan 5cm, kiri 5cm, wheezing di seluruh lapang paru
12. Abdomen
Inspeksi : slight distended
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Palpasi : nyeri tekan (+),hepar teraba ukuran4x7x4 cm
Perkusi : hipertimpani pada keempat kuadranabdomen, shifting dullness (+)
Edema pada ekstremitas bawah.
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
31/38
14. Laboratorium:
SGOT : 57 U/L
Total Bilirubin : 1.23 mg/dL
Albumin : 2.95 g/dL SK : 0.52 mg/dL
CRP Kimia : 31.81 mg/L
Na : 132 mmol/L
pH : 7.485
pCO2 : 46.2 mmHg
pO2 : 52.4 mmHg
HCO3 : 35.2 mmol/L
BE : 11.5 mmol/L
15. Pemeriksaan Radiologis: kesimpulan: TBparu, Schwarte kiri atas
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
32/38
Permanent problem list
Batuk darah
Sesak napas
TB paru relaps suspek MDR
Suspek dekom kordis kanan
Hipoalbumin
Alkalosis metabolikGizi kurang
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
33/38
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
34/38
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
35/38
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
36/38
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
37/38
7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru
38/38
Recommended