responsi ilmu kesehatan paru

7/28/2019 responsi ilmu kesehatan paru

1/38

Responsi Kecil

Ilmu PenyakitParu

Oleh :

Made Winatra Satya PutraYafanita Izzati Nurina

Githa Hanura Putri


2/38

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. YUmur : 37 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : SurabayaPekerjaan : Cleaning service di RS

Dr.SoetomoPendidikan : Tamat SMAAgama : IslamSuku bangsa : JawaStatus pernikahan : MenikahDirawat di Ruangan : Palem I

Tanggal MRS : 05 Juni 2013Tanggal pemeriksaan: 07 Juni 2013No. Register : 12.24.92.25


3/38

Anamnesis KELUHAN UTAMABatuk darah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluh batuk darah sejak 2 minggu yang lalu,batuk bercampur dengan dahak berwarna merah segar

dan sedikit berbuih. Batuk darah tidak bercampur denganmakanan dan tidak didahului dengan mual tetapitenggorokan terasa panas saat batuk. Batuk darah kira-kira kurang lebih sebanyak 1-2 sendok makan setiap kalibatuk. Setiap kali pasien batuk selalu ada darahnya.Pasien sudah mangalami batuk-batuk lama sejak kuranglebih satu tahun ini hilang timbul. Selain itu pasien jugamengeluh sesak sejak 6 bulan lalu, sesak dirasakan

memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.Sesak dirasakan memberat jika berjalan dan dirasakanlebih ringan jika duduk dan istirahat.Sesak tidak disertaidengan suara ngik-ngik dan pasien tidak mengalamiterbangun pada malam hari karena sesak, pasien tidakmengeluh sakit dada.


4/38

Pasien juga mengeluh summer-summer yangdirasakan semenjak 1 bulan SMRS, keringat malamsejak 1 bulan SMRS. Berat badan pasien menurundari 45 kg menjadi 40 kg semenjak 1 bulan ini.Semenjak batuk pasien mengatakan nafsumakannya berkurang sehingga BAB pasien tidaklancar (jarang). BAK tetap seperti biasanya. Pasientidak mengeluh mual, muntah. Sejak 6 hari yang lalukaki dan perutnya membesar (bengkak) tetapipasien tidak mengeluh nyeri dan pasien masihdapat buang angin dengan lancar dan masihdapat berjalan tetapi pasien merasa lebih lemassejak mengalami batuk darah.

Pasien saat itu sebelum datang ke IRD soetomo

pasien sempat ke rumah sakit soewandhi dansempat diperiksakan laboratorium. Dari sana pasiendirujuk ke Dr. Soetemo karena alasan kamarnyapenuh.


5/38

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menderita sakit tuberkulosis sejak tahun 2004dengan gejala batuk berdahak disertai dengan darahyang berbentuk garis-garis, badan sumer-sumer, cepatcapek dan sesak. Lalu mendapat obat dari rumah sakitparu surabaya selama 6 bulan diminum tiap hari namuntidak dievaluasi saat akhir pengobatan.

Tahun 2006 pasien kambuh lagi dengan gejala yang samalalu berobat di puskesmas diberi obat grenjengan 4macam obat warna kuning dan putih. Pasien hanyaberobat selama 5 bulan saja lalu pindah ke dokter umumdan diberi obat yang sama untuk selama 6 bulan tetapipasien hanya minum selama 3 bulan saja, pasien tidakkontrol teratur lagi. Tetapi pasien tetap minum obat tapitidak secara teratur dengan membeli sendiri di apotek.

Riwayat asma (-), alergi (-) Riwayat sakit liver (-), kencing manis (-) Riwayat sakit maag (-)


6/38

Riwayat Penyakit Keluarga

Keponakan ada yang pernah sakit seperti ini

dan telah mendapat pengobatan selama 6

bulan (tidak tinggal satu rumah). Sudahdinyatakan sembuh oleh dokter 5 tahun lalu.

Saat ini tidak ada keluarga maupun

tetangga yang menderita batuk lama

ataupun batuk darah.

Tidak ada keluarga yang menderita kencing

manis dan darah tinggi.


7/38

Riwayat Psikososial

Pasien adalah lulusan SMA, bekerjasebagai cleaning service di Dr. Soetomo.

Pasien merokok sejak SMA dan berhenti 4tahun yang lalu, tidak minum-minumanberalkohol. Riwayat kontak denganpenderita TB disangkal (keluarga, teman,

tetangga).


8/38

Anamnesis Makanan

Pasien memiliki kebiasaan makan teraturtiga kali sehari, dengan porsi yang

banyak nasi dan lauk seperti tahu tempedan ikan. Nafsu makan sangat berkurangsejak sakit.


9/38

Review of System Kulit : anemis (-), ikterus (-), petechiae

(-), hematome (-), basah (-)

Kepala : nyeri kepala (+), pusing (-),trauma kapitis (-)

Mata : anemis (-), ikterus (+), memakaikacamata (-), katarak (-), diplopia (-),

gangguan visus (-), nyeri mata (-),lakrimasi (-) mata kabur (-)

Telinga : pendengaran menurun (-), tinnitus (-),keluar cairan dari telinga (-)

Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), sakit

tenggorokan (-) Hidung dan sinus : mimisan (-), sering pilek (-), hidung

buntu (-)

Leher : nyeri (-), tumor (-), pembesarankelenjar getah bening (-), struma (-)


10/38

Paru : sesak (+), batuk berdahak (+) , batukdarah (+), mengi (-)

Jantung : nyeri dada (-), berdebar (-), sesaksaat beraktivitas berat (-), sesak malam

hari (-), pingsan (-), edema tungkai(+),thrombophlebitis (-)

Pencernaan : mual (-), muntah (-), muntah darah(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan

menurun (+), diare (-), konstipasi (-),berak hitam/darah (-)

Saluran kencing : nyeri pinggang (-), nyeri kencing (-),

kencing batu (-), oligouria (-), poliuria (-),sering kencing malam hari (-) Ekstrimitas : nyeri sendi (-), nyeri tulang (-), nyeri

otot (-), kaki dingin (-), bengkak (+)pada kedua kaki, kejang (-), luka (-)

Sistem syaraf : rasa tebal atau kesemutan padakedua telapak tangan dan telapak

kaki (-), pusing (-), kejang (-), nyeri kepala (-) Endokrin : sering kencing (-), sering minum(-),

keringat malam (+), penurunan beratbadan (+), keringat dingin (-), badan

lemas (+), sumer (+)


11/38

Pemeriksaan Fisik (7 Juni 2013)Status generalis

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : compos mentis GCS 456Keadaan gizi : kurangTensi : 110/80 berbaring lengan kiriNadi : 90x/menit regular, kuatRR : 28x/menitTemperature : 37C aksilaSuara bicara : normal

Tinggi badan : 160 cmBerat badan : 40 kgBMI : 15,62Kulit : tonus normal, turgor normal, anemis (-), ikterus (-),petechiae (-), hematome (-)


12/38

Kepala Leher

Umum : anemia -, icterus +, sianosis -,dispneu +

Mata Alis : normal Bola mata : normal Kelopak :

normal Konjungtiva : normal

Sclera : normal Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya

+/+ Mata cowong : negatif

Telinga Bentuk : normal Lubang telinga : normal Can.audit.ext : normal

Pendengaran : normal

Hidung Penyumbatan : tidak

ditemukan penyumbatan Daya penciuman :

normal Mimisan : (-)

Mulut Bibir : cheilosis (-), tidakada tanda sianosis

Gusi : perdarahan (-) Lidah : tidak kotor Mukosa :

anemis (-) Palatum :

ikterus (-)

Leher Umum :

simetris, kaku kuduk (-), scrofuloderma(-)

Kel.limfe : tidakada pembesaran

Trakea : normal Tiroid : tidak didapat

pembesaran kelenjar

Vena jugularis :distensi (+), JVP 4cm Arteri carotis :

teraba pulsasi

Kaku kuduk : (-)


13/38

Thorax Umum

Bentuk : simetris

Pergerakan dada : dada kanantertinggal, retraksi (-)

ICS : normal

Kulit dada : dalam batas normal

Kulit punggung : dalam batas normal

Axilla : pembesaran KGB (-), infeksi (-), pigmentasi (-)

Skeleton : gibbus (-)


14/38

Paru - paru


15/38


16/38


17/38


18/38

Jantung dan sistem

kardiovaskularInspeksi Iktus : (-) Pulsasi jantung : (-)Palpasi

Iktus : teraba di garis parasternal S, ICS V Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis/apex Suara yang teraba : tidak ada Getaran (thrill) : tidak adaPerkusi Batas kanan : midclavicula line dextra ICS 3-4 Batas kiri : ICS V parasternal sinistraAuskultasi Suara 1, suara 2 : tunggal, intensitas normal

Suara tambahan : murmur (-), gallop (-), ekstrasistole (-) S A2, S P2 : normal S3, S4 : (-) Systolic ejection click : (-) Opening snaps : (-)


19/38

Abdomen Inspeksi : slight distended, kulit normal, tak

tampak massa, umbilicus masuk kedalam, meterorismus (-), collateral vein(-), caput medusae (-).

Auskultasi : bising usus (+) meningkat, bisingaorta (-), bising a.renalis (-)

Palpasi : hepar teraba ukuran 4x7x4 cm,lien dan ginjal tidak teraba, defans (-),nyeri tekan (+), turgor kulit cukup, tonus

normal Perkusi : hipertimpani pada keempat

kuadran abdomen, shifting dullness(+), redup hati (+)


20/38

Pelvis dan Genitalia

Hernia (-), pKGB inguinalis/femoralis (-),penis normal, testis/scrotum normal


21/38

EkstremitasAtas Deformitas (-), erythema

palmaris (-), acromegali (-) Akral hangat kering merah Tidak didapatkan petechiae

dan purpura Tidak didapatkan deformitas Sendi : tidak didapatkan

kelainan Kuku : tidak didapatkan

kelainan

Jari : tidak didapatkankelainan Edema : tidak

didapatkan BPR/TPR : +2/+2

Bawah :

Tonus otot normal, miopati (-),neuropati (-)

KPR/APR : +2/+2

Reflek patologik : Bab -/-, Kernig -/-,Lasseque -/-

Akral hangat kering merah

Tidak didapatkan petechiae danpurpura

Tidak didapatkan deformitas

Sendi : tidak didapatkan kelainan

Kuku : tidak didapatkan kelainan

Jari : tidak didapatkan kelainan

Edema : didapatkan +/+

Columna Vertebralis

Normal, kifosis (-), gibbus (-), skoliosis(-)


22/38

Status Neurologis GCS 456

PBI 3mm/ 3mm, RC +/+

Kaku Kuduk : - Meningeal Sign : -

N. Cranialis : tidak didapatkan kelainan

Reflek Fisiologis : BPR/TPR/KPR/APR (D/S) :+2/+2/+2/+2

Reflek Patolois : Babinski, chaddok: - Motoris / sensoris : dalam batas normal

Otonom : dalam batas normal


23/38

Pemeriksaan Penunjang (5

Juni 2013)SGOT : 57 15-37 U/LSGPT : 14 12-78 U/LTotal Bilirubin : 1.23 0.3-1.00 mg/dL

Albumin : 2.95 3.4-5.0 g/dL

BUN : 14.3 7-16 mg/dLSK : 0.52 0.6-1.3 mg/dLGDA : 85 40-121 mg/dLCRP Kimia : 31.81 0.0-10.0 mg/L

Na : 132 136-145 mmol/LK : 4 3.5-5.5 mmol/LCl : 98 98-107 mmol/L


24/38

WBC : 6.8 4.5-10 x 10^3/uL

RBC : 5.25 4.00-6.00 x10^6 /uL

Hb : 12.8 11.0-18.0 g/dL

Hct : 39.7 35.0-60.0 % MCV : 75.6 81.1-96.0 fL

MCH : 24.4 27-31.2 pg

MCHC : 32.2 33.0-37.0 g/dL

PLT : 273 155-366 x 10^3/uL

pH : 7.485 7.35-7.45 -

pCO2 : 46.2 35-45 mmHg

pO2 : 52.4 80-107 mmHg

HCO3 : 35.2 21.0-25.0 mmol/L

BE : 11.5 -3.5-+2.0 mmol/L

SO2 : 88.7 %

HIV rapid test non reaktif


25/38

Foto thorax AP Lateral 5 Juni

2013


26/38


27/38


28/38

Analisis Temporary Problem List

1. Batuk darah

2. Batuk darah sejak 2 minggu yang lalu, batuk bercampur dengandahak berwarna merah segar dan sedikit berbuih. Batuk darahtidak bercampur dengan makanan dan tidak didahului denganmual tetapi tenggorokan terasa panas saat batuk. Batuk darahkira-kira kurang lebih sebanyak 1-2 sendok makan setiap kali batuk.Setiap kali pasien batuk selalu ada darahnya.

3. Sesak napas sejak 6 bulan lalu, sesak dirasakan memberat sejak 1minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan memberatjika berjalan dan dirasakan lebih ringan jika duduk dan istirahat.


29/38

4. Summer-summer, keringat malam penurunan berat badan dari 45kg menjadi 40 kg semenjak 1 bulan ini. Semenjak batuk, nafsu makanberkurang.

5. Batuk-batuk lama sejak kurang lebih satu tahun bersifat hilangtimbul.

6. Kedua kaki dan perut membesar (bengkak) sejak 6 hari yang lalu.

7. Pernah menderita sakit tuberkulosis sejak tahun 2004 dengan gejalabatuk berdahak disertai dengan darah yang berbentuk garis-garis,badan sumer-sumer, cepat capek dan sesak. Lalu mendapat obat

dari rumah sakit paru surabaya selama 6 bulan diminum tiap harinamun tidak dievaluasi saat akhir pengobatan.

8. Tahun 2006 pasien kambuh lagi dengan gejala yang sama laluberobat di puskesmas diberi obat grenjengan 4 macam obat warnakuning dan putih berobat selama 5 bulan. Lalu pindah ke dokterumum dan diberi obat yang sama untuk 6 bulan tetapi pasien hanyaminum selama 3 bulan saja, pasien tidak kontrol teratur lagi. Tetapipasien tetap minum obat tapi tidak secara teratur dengan membelisendiri di apotek.


30/38

9. Keponakan ada yang pernah sakit seperti ini dantelah mendapat pengobatan selama 6 bulan (tidaktinggal satu rumah). Sudah dinyatakan sembuh olehdokter 5 tahun lalu.

10. BMI : 15,62 (gizi kurang)

11. RR : 28x/menit, Pemeriksaan Thoraks: Kronig isthmuskanan 5cm, kiri 5cm, wheezing di seluruh lapang paru

12. Abdomen

Inspeksi : slight distended

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Palpasi : nyeri tekan (+),hepar teraba ukuran4x7x4 cm

Perkusi : hipertimpani pada keempat kuadranabdomen, shifting dullness (+)

Edema pada ekstremitas bawah.


31/38

14. Laboratorium:

SGOT : 57 U/L

Total Bilirubin : 1.23 mg/dL

Albumin : 2.95 g/dL SK : 0.52 mg/dL

CRP Kimia : 31.81 mg/L

Na : 132 mmol/L

pH : 7.485

pCO2 : 46.2 mmHg

pO2 : 52.4 mmHg

HCO3 : 35.2 mmol/L

BE : 11.5 mmol/L

15. Pemeriksaan Radiologis: kesimpulan: TBparu, Schwarte kiri atas


32/38

Permanent problem list

Batuk darah

Sesak napas

TB paru relaps suspek MDR

Suspek dekom kordis kanan

Hipoalbumin

Alkalosis metabolikGizi kurang


33/38


34/38


35/38


36/38


37/38


38/38

Documents

responsi ilmu kesehatan paru