RESPONSI PARU EFUSI PLEURA MINIMAL BILATERAL ET CAUSA PNEUMONIA TIPIKAL + ANEMIA

EFUSI PLEURA MINIMAL BILATERAL ET CAUSA PNEUMONIA TIPIKAL + ANEMIAOLEHIda Ayu Arie KrisnayantiH1A 010 038PEMBIMBING :dr. Slamet, Sp.P

IDENTITASNama:Tn. HUsia: 53 tahunJenis Kelamin:Laki - lakiAlamat:Sikur, Lombok TimurPekerjaan:PetaniSuku:SasakAgama:IslamStatus:MenikahNo. RM:11-66-62MRS:23 Desember 2014Tanggal Pemeriksaan :6 Januari 2015ANAMNESISKU & RPSKU : BatukRPS : Pasien datang ke Poliklinik Rumah Sakit Umum Pusat NTB dengan keluhan batuk, batuk dirasakan sejak 1 bulan yang lalu disertai dahak yang banyak 1 sendok makan, kental dan berwarna kehijauan. saat ini batuk masih dikeluhkan namun dahak sudah berkurang dan berwarna putih.Pasien juga mengeluh sesak + 1 bulan yang lalu, sesak muncul perlahan dan semakin memberat hingga saat sebelum dirawat di RSUP NTB, sesak tanpa disertai bunyi ngik dan sesak berkurang bila pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada kiri seperti tertusuk setiap kali menarik nafas saat sesak dan batuk. saat ini keluhan sesak sudah tidak dirasakan lagi namun, nyeri dada sebelah kiri masih dirasakan terutama saat batuk.

Pasien mengeluhkan demam sekitar 1 bulan yang lalu demam, demam disertai menggigil, tanpa kejang, demam turun bila diberikan obat penurun panas. demam disertai keluhan mual, muntah, pusing dan nafsu makan menurun. Setelah dilakukan perawatan di RSUP NTB pasien mengaku demam, mual, muntah dan nafsu makannya membaik. BAB & BAK tidak ada keluhanRIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat meminum obat dari puskesmas berwarna merah selama 6 (-)DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), serta asma (-)RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAkeluhan serupa dengan pasien (-)Riwayat meminum obat dari puskesmas berwarna merah selama 6 (-)DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), serta asma (-)RIWAYAT PENGOBATANPasien sempat dirawat di RSUD dr. Soejono Selong selama 1 minggu, namun tidak membaik dan pasien memutuskan untuk berobat ke RSUP NTBPasien mengaku lupa dengan obat-obatan yang diberikan di RSUD dr. Soejono SelongRIWAYAT PRIBADI & SOSIALPernah mengkonsumsi rokok namun sudah berhenti merokok sekitar 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku dulu selama merokok, pasien menghabiskan 3 batang rokok setiap hari. Konsumsi alkohol dan jamu-jamuan (-)Dilingkungan sekitar tempat tinggal pasien tidak mengetahui apakah ada yang sedang menderita batuk lama atapun batuk darah, dan meminum obat 6 bulan dari puskesmas.

RIWAYAT ALERGIRiwayat alergi makanan (-), obat (-)

Pemeriksaan fisikSTATUS GENERALISKeadaan Umum : sedang Kesadaran: compos mentisGCS: E4V5M6Status GiziBerat Badan: 55 kgTinggi Badan: 165 cm BMI : 20,3 (normal)Vital SignTekanan Darah: 130/80 mmHgNadi: 80 x/menit, reguler dan kuat angkatFrekuensi Nafas : 20 x/menit, regulerSuhu: 37,0C, suhu aksiler

STATUS LOKALISKepalaEkspresi wajah :normalBentuk dan ukuran :normalRambut :normalEdema :(-)Malar rash :(-)Parese N. VII :(-)Nyeri tekan kepala :(-)Massa :(-)

MataSimetrisAlis normalExopthalmus :(-/-)Nistagmus:(-/-)Strabismus:(-/-)Ptosis :(-/-)Edema palpebra :(-/-)Konjungtiva :anemis (+/+), hiperemia (-/-)Sclera :icterus (-/-)Pupil :isokor 3 mm, bulat, refleks pupil (+/+)Kornea :normalLensa :normal, katarak (-/-)Pergerakan bola mata ke segala arah normalNyeri tekan periorbita (-)

TelingaBentuk : normal simetris antara kiri dan kananLubang telinga : normal, secret (-/-)Nyeri tekan : (-/-)Peradangan pada telinga : (-)Pendengaran : kesan normal

HidungSimetrisDeviasi septum : (-/-)Perdarahan : (-/-)Secret : (-/-)Penciuman : kesan normal

MulutSimetrisBibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-)Gigi : karang gigi (-)Mukosa : normal

LeherDeviasi trakea:(-)Kaku kuduk :(-)Scrofuloderma :(-)Pembesaran KGB :(-)Pembesaran kel. thyroid : (-)Otot SCM:tidak aktif (-), hipertrofi (-)JVP :5 + 2 (tidak meningkat)ThoraksInspeksi Bentuk dada normal, ukuran dada simetris kiri dan kananPergerakan dinding dada simetris antara kiri dan kanan.Permukaan dada : skar (-), petechiae (-), purpura (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-), iktus kordis tidak tampakPenggunaan otot bantu nafas : otot SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-)Fossa jugularis: trakea ditengah, tidak tampak adanya deviasiFossa supraclavicularis dan infraclavicularis simetris antara kiri dan kananTulang iga dan sela iga : simetris kiri dan kanan, pelebaran sela iga (-)Tipe pernapasan : torako-abdominal

Palpasi Pergerakan dinding dada simetris antara kiri dan kanan.Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistraNyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-)Fremitus vocalKanan Kiri

NormalNormalNormalMeningkatNormalMeningkatPerkusiDensitasKanan Kiri

SonorSonorSonorRedupSonorRedupBatas paru-heparEkskursi 2 ICSInspirasi: ICS VIEkspirasi: ICS IVBatas paru-jantung Kanan: ICS II linea parasternalis dekstraKiri: ICS IV linea mid clavicula sinistra

AuskultasiCor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo : Suara napas Lapang Paru DepanKanan Kiri

VesikularVesikularVesikularBronkovesikularVesikularBronkovesikularLapang Paru BelakangKanan KiriVesikularVesikularVesikularBronkovesikularVesikularBronkovesikularSuara napas tambahan rhonkiLapang Paru Depan

Kanan Kiri Tidak ada Tidak ada Tidak ada RhonkiTidak ada RhonkiLapang Paru BelakangKananKiri

Tidak ada Tidak ada Tidak ada RhonkiTidak ada RhonkiSuara napas tambahan wheezing Lapang Paru DepanKanan Kiri

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada Lapang Paru BelakangKanan KiriTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada Tes bisikKanan KiriNormalNormalNormalMeningkatNormalMeningkatTes percakapan Kanan Kiri

Suara napas tambahan berupa friction rub terdengar pada lapang paru sinistra lobus inferior, linea anterior axila

NormalNormalNormalMeningkatNormalMeningkatAbdomenInspeksi: Distensi (-), darm countuor (-), darm steifung (-).Umbilicus: masuk merataPermukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

Auskultasi:Bising usus (+) normal, frekuensi 19 x/menitMetallic sound (-)Bising aorta (-)

Perkusi:Orientasi

Organomagali : hepatomegali (-), splenomegali (-)Nyeri ketok : (-)Shifting dullness : (-)

TimpaniTimpaniTimpaniTimpaniTimpaniTimpaniTimpaniTimpaniTimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-)Hepar, lien dan ren (kiri dan kanan) tidak terabaTes undulasi (-)Nyeri titik mc-burney (-), nyeri tekan rovsing sign (-), nyeri tekan lepas (-)EkstremitasAkral hangat

Sianosis

Edema

Deformitas

Pergerakan sendi : dalam batas normal.Capillary Refill Time < 2 detik++++------------Genitourinaria Tidak dievaluasiPEMERIKSAAN PENUNJANGDarah LengkapParameter24-12-201402-01-201506-12-2015Nilai RujukanHGB7,88,710,513,0 18,0 g/dLRBC3,033,324,154,5 5,5 x 106 /LHCT24,126,633,140,0 50,0 %MCV79,580,179,882,0 92,0 flMCH25,726,225,327,0 31,0 pgMCHC32,432,231,732,0 37,0 g/dLWBC18,1820,1714,184,0 11,0 x 103 /LPLT577457401 400 x 103 /LKimia Klinik (24 Desember 2014)ParameterHasilNilai RujukanGDS7570-106 mgl/dlKreatinin0,80,9 1,3 mgl/dlUreum2810 50 mgl/dlSGOT8< 40 mgl/dlSGPT12< 41 mgl/dlRontgen Thorax (12 Desember 2014)Interpretasi:Identitas dan tanggal sesuai dengan dataFoto rontgen thorax, proyeksi AP, posisi supine, kondisi baik inspirasi cukup.Soft tissue : dalam batas normal, tidak ada massa, udara, emfisema subkutis maupun pembesaran KGB. Kesan soft tissue tipis.Tulang : intak, deformitas (-), fraktur atau litik process (-), elebaran sela iga (-)Trakea : ditengah, tidak tampak adanya deviasi trakea.Hillus : inverted coma sign (-), metastase (-)Cor :Side : posisi ditengah dan tidak ada pergeseran.Size : sulit dievaluasi, tertutup bayangan opakShape : sulit dievaluasi, tertutup bayangan opak.Hemidiafragma : Bentuk domeshape pada kedua hemitoraks, hemitoraks dextra lebih tinggi dibanding sinistraSudut kostofrenikus : dextra dan sinistra lancipPulmo:Pulmo dextra : gambaran seluruh lapang paru kanan radiolusen, corakan bronkovaskuler paru normal, bayangan hilus normal tidak ada pembesaran.Pulmo sinistra : terdapat perselubungan homogen pada lobus medius serta infiltrat disertai gambaran air bronkogram pada lobus inferior.Kesan : pneumonia lobaris.

Rontgen Thorax (6 Januari 2015)

Interpretasi:Identitas dan tanggal sesuai dengan data pasien Foto rontgen thorax, proyeksi AP dan lateral, posisi supine, kondisi kurang baik inspirasi kurang.Soft tissue : dalam batas normal, massa (-), udara (-), emfisema subkutis (-), pembesaran KGB (-) Kesan soft tissue tipis.Tulang : intak, deformitas (-), fraktur atau litik process (-), pelebaran sela iga (-)Trakea : ditengah, deviasi trakea (-)Hillus : inverted coma sign (-), metastase (-), hilus sisi kanan tidak dapat dievluasiCor :Side : posisi ditengah dan tidak ada pergeseran.Size : sulit dievaluasi, tertutup bayangan opakShape : sulit dievaluasi, tertutup bayangan opakHemidiafragma : Bentuk domeshape pada kedua hemitoraks, hemitoraks dextra lebih tinggi dibanding sinistraSudut kostofrenikus : dextra dan sinistra kiri tumpul, sudut kostofrenikus sinistra susah dievaluasiPulmo:Pulmo dextra : gambaran seluruh lapang paru kanan radiolusen, corakan bronkovaskuler kesan sedikit peningkatan corakan, bayangan hilus normal tidak ada pembesaran.Pulmo sinistra : terdapat perselubungan homogen setinggi sela iga ke 5, pada lobus medius dan inferior disertai gambaran air bronkogram.Kesan : pneumonia lobus medius dan inferior paru sinistra. Efusi pleura dextra minimal.CT-Scan Thorax (8 Januari 2015)Interpretasi : tampak kolaps pada lapang paru kiri bawah disertai cavitas multiple dan fibrosis. tidak tampak adanya massa pada paru maupun mediatinum. paru kanan tampak baik. jantung dalam batas normal. Kesan : pneumonia pada paru kiri bawah

Pemeriksaan Sputum BTA24 Desember 2014 = BTA-1 (-)29 Desember 2014 = BTA-1 (-)RESUMELaki-laki berusia 53 tahun datang ke Poliklinik RSUP NTB dengan keluhan batuk. Batuk berdahak sejak 1 bulan jumlah dahak setiap batuk 1 sendok makan, kental dan berwarna kehijauan. Saat ini batuk masih dikeluhkan namun dahak sudah berkurang dan berwarna putih. Sesak + 1 bulan yang lalu, sesak muncul perlahan dan semakin memberat, sesak tanpa disertai bunyi ngik dan sesak berkurang bila pasien beristirahat. Nyeri dada kiri seperti tertusuk setiap kali menarik nafas saat sesak dan batuk. saat ini keluhan sesak sudah tidak dirasakan lagi namun, nyeri dada sebelah kiri masih dirasakan terutama saat batuk. Riwayat demam sekitar 1 bulan yang lalu disertai menggigil, tanpa kejang, demam disertai keluhan mual, muntah, pusing dan nafsu makan menurun. Setelah dilakukan perawatan di RSUP NTB pasien mengaku demam, mual, muntah dan nafsu makannya membaik.BAK dan BAB normal tidak ada keluhan.

Pemeriksaan fisik didapatkan TD : 130/80 mmHgN : 80 x/menitRR : 20 x/menitT aksila : 37,00C, pergerakan dinding dada kiri sedikit tertinggal, fremitusa raba meningkat pada paru kiri bawah, perkusi redup pada dada kiri bawah, auskultasi suara paru vesicular menurun pada paru kiri bawah, ronki basah halus pada lapang paru kiri bawah, tes bisik dan percakapan meningkat pada lapang paru kiri. Suara napas tambahan berupa friction rub terdengar pada lapang paru sinistra inferior, linea anterior axilaPemeriksaan darah lengkap HGB 10,5 g/dL, RBC 4,15.106/uL, HCT 34,9%, MCV 70,6 fL, MCH 23,1 pg, MCHC 32,7 g/dL, WBC 14,18.103/uL, PLT 401 x 103/uL. Pemeriksaan Sputum BTA tanggal 24 Desember 2014 BTA-1 negatif (-), 29 Desember 2014 = BTA-1 negatif (-). Rontgen Thoraks AP & Lateral kesan pneumonia lobus medius dan inferior paru sinistra. Efusi pleura dextra minimal, CT scan thorax pneumonia pada paru kiri bawah disertai cavitas multiple dan fibrosis.

ASSESMENTDiagnosis :Efusi pleura minimal bilateral et causa pneumonia tipikal + Anemia hipokromik mikrositer

PLANNINGDiagnostikKultur Sputum dan sensitivitas antibiotikUntuk mengetahui jenis bakteri yang menjadi etiologi penyakit pada pasien sekaligus untuk mengetahui jenis antibiotik yang sensitif terhadap jenis bakteriTerapiNon-medikamentosaTirah baringEdukasi etika batukedukasi nutrisi seimbang

MedikamentosaIVFD NaCl 0,9% 20 tpmLevofloksasin infus 1 flash per 12 jamAmbroxol 3 x 30 mgTransfusi PRC 1 kolf per hari hingga Hb 10 g/dlJumlah PRC yang dibutuhkan = ( Hb) x BB x 4 cc = (10 7,8) x 55 x 4 cc= 484 cc = 2,42 kolf 3 kolfFollow-upKeluhan dan tanda vital setiap hariCek DL setelah 3 hari pemberian antibiotikRo thoraks ulang jika klinis membaik

Prognosis ad bonam

Clinical reasoningGEJALA KLINISPASIEN Batuk berdahak purulenSesak Nyeri dada saat batuk Demam menggigilPusing, mual, muntahTEORIBatuk dengan dahak mukoid sampai purulenSesak nafasDemam, menggigil, suhu 40 OCGejala malaise

PEMERIKSAAN FISIKPASIENTanda konsolidasi paru lobus medius & inferior paru sinistra serta efusi pleura minimal di paru sebelah kiriInspeksi pergerakan dinding dada kiri sedikit tertinggalFremitusa raba, meningkat pada paru kiribawahPerkusi redup pada dada kiri bawah, Auskultasi suara paru vesicular menurun pada paru kiri bawah, ronki basah halus pada lapang paru kiri bawah, tes bisik dan percakapan meningkat pada lapang paru kiri. Suara napas tambahan berupa friction rub terdengar pada lapang paru sinistra lobus inferior, linea anterior axila. TEORITanda konsolidasi Inspeksi terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapasPalpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redupAuskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.PEMERIKSAAN PENUNJANGPASIENPeningkatan WBC : 14,18.103/uL. Foto Rontgen Thoraks AP & Lateral, kesan konsolidasi lobus medius dan inferior paru kiri serta efusi pleura minimal pada kedua sisi paru. Temuan ini diperkuat dengan hasil pemeriksaan CT Scan yaitu pneumonia pada paru kiri bawah disertai cavitas multiple dan fibrosisTEORIRadiologis foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "air broncogram", gambaran kavitas.Peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ulPeningkatan LEDDiagnosis Pasti Pneumonia Komuniti jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :Batuk-batuk bertambahPerubahan karakteristik dahak / purulenSuhu tubuh > 38 0C (aksila) / riwayat demamPemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronkiLeukosit >10.000 atau < 4500

Tanda dan GejalaPneumonia TipikalPneumonia AtipikalOnsetAkut GradualSuhuTinggi, menggigilKurang tinggiBatukProduktif Non produktifDahakPurulen Mukoid Gejala lainJarang Nyeri kepala, mialgia, nyeri kepalaGejala di luar paruLebih jarangSering Pewarnaan gramKokus gram (+) atau (-)Flora normal atau spesifikRadiologiKonsolidasi lobarPatchy, bronkopneumoniLaboratoriumLeukosit tinggi Leukosit normal kadang rendahGangguan fungsi hatiJarang Sering meningkatPORT SKORKesepakatan PDPI (Persatuan Dokter Paru Indonesia), kriteria untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti :PORT lebih dari 70Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini :Frekuensi napas > 30/menitPa02/FiO2 kurang dari 250 mmHgFoto toraks paru menunjukkan kelainan bilateralFoto toraks paru melibatkan > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg Pneumonia pada pengguna NAPZA

KARAKTERISTIK PENDERITAJUMLAH POINFaktor demografiusia : laki-lakiUmur (tahun) PerempuanUmur (tahun) 10 perawatan di rumah+ 10penyakit penyerta Keganasan+ 30 Penyakit hati+ 20 Gagal jantung kongestif+ 10 Penyakit cerebrovaskular+ 10 Penyakit ginjal+ 10Pemeriksaan fisikperubahan status mental+ 20pernafasan 30 kali / menit+ 20tekanan darah sistolik 90 mmHg+ 20suhu tubuh < 350 C atau 400 C+ 15nadi 125 kali / menit+ 15Hasil Laboratorium / RadiologikAnalisis gas arteri : pH 7,35+ 30BUN > 30 mg/dL+ 20Natrium < 130 mEq/liter+ 20Glukosa > 250 mg/dL+ 10Hematokrit < 30%+ 10PO2 60 mmHg+ 10Efusi pleura+ 10PORT SKOR pasien : 63 (usia berdasarkan jenis kelamin (53) + kelainan berupa efusi pleura (10))Pada pasien ini didapatkan adanya kelainan bilateral pada foto thoraks paru yaitu efusi pleura minimal bilateralINDIKASI RAWAT INAPPEMILIHAN TERAPI

Antibiotik pilihan yang digunakan untuk pasien ini adalah Lefofloksasin infus

EVALUASI PENGOBATANPengobatan secara empiris dievaluasi selama 24 - 72 jam, jika tidak ada perbaikan, harus ditinjau kenbali diagnosis, faktor-faktor penderita, obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya, seperti pada gambar (PDPI,2003) :

Jika pasien responsif terhadap terapi yang diberikan, dilakukan alih terapi (Wibisono dkk,2010):Sekuential; yaitu obat sama, potensi sama. Misalnya pada obat levoflosasin iv, moksifloksasin iv, gatifloksasin iv ke obat yang sama per oral.Switch over; obat yang berbeda, potensi sama. Misalnya pada seftasidin iv ke siprofloksasin oral.Step down; obat yang sama ataupun berbeda, diganti dengan obat dengan potensi lebih rendah. Misalnya pada amiksisilin, cefuroksim, cefotaksim iv ke cefiksim oral.

Obat suntik dapat diberikan selama 2-3 hari, kemudian pada hari ke-4 diganti ke obat oral, dan penderita bisa berobat jalanKriteria perubahan pemberian obat injeksi ke oral pada pneumonia komuniti (Wibisono dkk,2010):Tidak ada indikasi untuk pemberian suntikan lagiTidak ada kelainan pada penyerapan saluran cernaPenderita sudah tidak panas + 8 jamGejala klinis membaik (sesak, batuk, demam)Leukosit menuju normal / normal.Alur tatalaksana pneumonia komuniti (PDPI, 2003)

EFUSI PLEURAEfusi pleura terjadi bila : produksi meningkat minimal 30 kali normal (melewati kapasitas maksimum eksresi)gangguan pada absorpsinya serta tekanan hidrostatik yang meningkattekanan osmotik yang menurun.

Pada keadaan infeksi, maupun inflamasi pada paru terjadi kerusakan capillary bed di paru pleura dan jaringan sekitarnya akibat vasodilatasi vaskular kebocoran cairan plasma ke pleura berupa eksudat

Teori batuk sesak nyeri pleuritik : nyeri saat menarik nafas atau batuk. Nyeri pleuritik biasanya menunjukkan adanya keradangan pada pleura parietalis. Keadaan ini biasanya disertai adanya friction rub yang didapat pada pemeriksaan palpasi atau auskultasi Pasien Pada pasien ditemukan gejala yang sesuai terjadinya efusi yaitu nyeri saat batuk atau menarik nafas serta ditemukan bunyi friction rub pada dada sebelah kiri bawah, ditambah gambaran radiologis pada rontgen thoraks tanggal 6 januari yaitu penumpulan sudut costofrenikus kanan

ANEMIAAnemia hipokromik mikrositer pada pasien ini diakibatkan oleh proses penyakit yang telah berlangsung kronis.Anemia pada penyakit kronis akibat adanya sitokin-sitokin inflamasi yang mengakibatkan :ketahanan hidup eritrosit yang memendekrespon sumsum tulang belakang terganggu atau menurungangguan metabolisme dan utilisasi besiTERIMAKASIH