View
246
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
1/17
Pembimbing: Dr.Jan Arief, Sp.P
Oleh: Tamam Jauhar
RESPONSI ILMU PENYAKIT PARU
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
2/17
Identitas Pasien
y Nama :Ny. Sri K
y Umur : 51 tahun
y Jenis Kelamin : Wanita
y Pekerjaan : Guruy Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
y Tanggal MRS : 22 - 04 - 2010 Pukul : 13.00
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
3/17
Anamnesa
y Keluhan Utama : Sesak, Batuk
y Keluhan tambahan : Panas, Mual, Muntah
y Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengankeluhan sesak, pasien sebelumnya telah dirawat di bagian A2selama dua hari sejak hari sabtu tanggal 13-11-2010. Sesakdirasakan bertambah berat ketika dirawat di RSAL. Sesak
berkurang bila posisi duduk. Tidak ada nyeri dada, tidak adasesak saat beraktifitas. Batuk sejak tanggal 10-11-2010, dahak
warna putih, nafsu makan menurun, pasien merasa mual dansempat muntah beberapa kali. Isi muntah makanan.BAB/BAK : +/+.
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
4/17
Anamnesa
y Riwayat Penyakit Dahulu :
y Hipertensi
y Asam Urat
y DM disangkaly Asma
y Riwayat Penyakit keluarga :
y DM disangkal
y HT disangkal
y Alergi: Nenek penderita
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
5/17
Anamnesa
Anamnesa Psikososial :
y Pendidikan : PGSD
y Pekerjaan ; guru
y Status : menikah
y
Kebiasaan : Olahraga,tiap hari minggu jalan pagi. Tidak Merokok. Tidakminum jamu.
Anamnesa makanan :
y Penderita makan 3xsehari, teratur dg porsi sedang ( 1 piring)
Sumber karbohidrat : dari nasiSumber protein : dari ayam,telor,tahu dan tempe
Sumber lemak : dari minyak goreng
Sumber vitamin dan mineral : dari sayuran
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
6/17
Anamnesa UmumGastroenterologi : Mual(+) muntah (+)Hematologi&Onkologi : riwayat kanker (-), Anemia(-), transfusi
darah(-)
Nefrologi : Sakit pinggang(-), BAK Normal,tidak nyeri
Rheumatologi : Kaku sendi(-), nyeri Sendi(-),riwayat asamUrat(+)
Trop-infeksi : DHF (-)Thyfoid(-) Malaria (-)
Endokrin : DM (-),gondok(-)
Hepatologi : Kuning(-) Muntah darah(-),berak darah(-)
Alergi&Immunologi :Alergi obat(-),alergi Makanan(-),alergi suhu
(+)gatal (-)
Pulmonologi : lihat anamnesa khusus.
Kardiologi :Nyeri dada(-), sesak(+), DOE(-). Hipertensi (+)
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
7/17
PEMERIKSAAN FISIKy Tanggal 15-11-2010
y Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
y A / I / C / D : -/ - / - / -
y Status Gizi : Tinggi Badan = 165 cm, Berat Badan = 75 kg
y Vital Sign : TD = 150/ 110 mmhg
N = 80x/menit ( isi cukup, tekanan cukup, regular, equal,simetris )
Rr = 21x/menitt = 36,4 C
KEPALA DAN LEHER
y Conjungtiva : tidak tampak anemis
y Sclera : tidak tampak ikterik
y Pernafasan cuping hidung : t idak ditemukan
y Sianosis perioral : tidak ditemukan
y Reflex pupil : + / + ishokor
y Gerak bola mata : simetris
y JVP : tidak meningkat
y Pembesaran KGB : - / -
y Pembesarankelenjar tyroid : tidak d itemukan
y Deviasi trakea : tidak ditemukan
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
8/17
PEMERIKSAAN FISIKy DADA
Pulmo :
I :Normochest, gerak nafas simetris
P : Fremitus raba
+ +
+ +
+
Gerak nafas simetris
P : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Redup
A : Suara nafas :
vesikuler vesikulervesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler menurun
Ronchi : - / +
Wheezing : - / -
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
9/17
PEMERIKSAAN FISIK
Cor
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba normal pada ICS V, MCL sinistra
P : Batas jantung kanan : parasternal line dextra
Batas jantung kiri : midclavicular line sinistra ICS VA : S1 S2 tunggal, murmur ( - ), gallop ( - )
ABDOMEN
I : cembung simetris
P :H
/ L / R : tidak ada pembesaran Nyeri tekan ( - )P : Tympani
A : bising usus ( + )
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
10/17
PEMERIKSAAN FISIK
y EXTRIMITAS DAN VERTEBRAE
Atas : akral hangat : + / +
Clubbing finger : - / -
Eritema palmaris : - / -Cyanosis : - / -
Oedema : - / -
Bawah : akral hangat : + / +
Oedema : - / -
Tulang belakang : Gibus ( - ),kifosis(-)
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
11/17
PEMERIKSAAN KHUSUSTgl. 13 11 2010
Pemeriksaan laboratorium : Leukosit : 12.300 /mm
Hemoglobin: 8,1/g%
Trombosit : 387.000 / mm
GDA : 159 mg / dL
Albumin : 2,2 g / dL
H
ct : 25,7 %Kreatinin : 1,68 mg/dL
Asam Urat : 5,7 mg/dL
Radiology: FotoThorax AP : Gambaran jantung normal.
Sudut costofrenikus sinistra tumpul.
Tampak densitas paru kiri lebih tebal
densitasnya dibanding paru kanan. Tampak
perselubungan homogen pada hemitoraks lateral.
USG :Normal USG organ hepar, lien, gall bladder,
pancreas, ginjal kanan-kiri.
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
12/17
RESUME
y Penderita wanita umur 51 tahun dengan keluhan sesak saat dirawatinap di RSAL yang makin hebat dibanding hari sebelumnya.Penderita telah dirawat karena keluhan panas di A2 disertai batuk-batuk.. Penderita merasa sesakknya berkurang ketika berubah
posisi. Batuk dahak putih, nafsu makan menurun karena mual dansempat muntah beberapa kali. RPD : Asma.
y Dari diagnosa fisik didapatkan fremitus raba kurang, di perkusiterdengar redup, vesikuler melemah pada dada sebelah kiri.
y Pada foto thorax: Gambaran jantung normal. Sudut
costofrenikus sinistra tumpul. Tampak densitas paru kiri lebihdensitasnya dibanding paru kanan. Tampak perselubunganhomogen pada hemitoraks lateral.
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
13/17
ASSESMENT
y DIAGNOSA : Pneumonia & Asma Bronchialedengan suspect efusi pleura.
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
14/17
INITIAL PLAN
Planning Diagnosa : DL ulang, Foto Thorax Lateraldekubitus kiri.
y PlanningTerapi :
Non medikamentosa: Diet TKTP lunakBed rest head up
30
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
15/17
INITIAL PLAN
Medikamentosa : infuse RL : PZ + DripAminopylin 1amp/500cc
16tpm
Nebul Ventolin 2 X 1
Ceftriaxone 2 X 1 Gram
Paracetamol 3 x 500mg (K/P)
Primperan 3 X 1
Salbutamol 3 X 2 mgTindakan :Nasal O2 2L
Pungsi cairan pleura
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
16/17
PLANNING MONITORING
y Vital sign
y Efek samping obat
y Respon terapi
8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru
17/17
PLANNING EDUKASI
y Penjelasan tentang penyakit penderita dan prognosa
y Disarankan menurunkan berat badan dan mengatur
y pola hidup.
y Menghindari faktor alergen
Recommended