View
11
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
safety culture
Citation preview
Safety Culture
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
เปาหมาย
1. เขาใจในแนวคดหลกการ เปาหมาย วฒนธรรมความปลอดภย ( Safety Culture)
2. สามารถน าแนวคดดงกลาวไปประยกตเพอสรางวฒนธรรมความปลอดภยทางคลนก
คณคาของการมวฒนธรรมความปลอดภย
วฒนธรรมน ามาใชควบคกบการวางระบบเพราะจะท าใหระบบไมแขงเกนไป
ระบบทวางไวอาจไมปลอดภย ถา มการเพกเฉยเมอเหนความลอแหลมทจะกอใหเกดอนตรายตอผปวย
ความไมตระหนกถงอนตรายของกจกรรมทก าลงปฏบต อาจท าใหเกดความเสยงได
การไมเปดใจคยกน อาจท าใหการแกปญหาท าไดลาชา และ เกดความเสยหายได
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
ลกษณะของวฒนธรรม
ความเชอ หรอ คณคา ของโรงพยาบาลทมอย
โครงสราง ระบบ กระบวนการ ทโรงพยาบาลสรางขน
ระบบ หรอกระบวนการ มการเปลยนแปลง
ไดงายกวาการเปลยนแปลงความเชอ
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Safety culture
เปนผลของคานยม เจตคต การรบร สมรรถนะ และ แบบแผนพฤตกรรม ของบคคล และ ของกลม
ซงก าหนดความมงมน วถการท างาน และ ความสามารถในการจดการ
เกยวกบสขภาพ และ ความปลอดภยในองคกร
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Safety culture
องคกรทสรางวฒนธรรมความปลอดภยใหเกดขนได จะชวยใหองคกรนนมภมคมกน
ท าใหสามารถตรวจจบ ปองกน และแกปญหา ทจะเกดอนตรายตอผ ปวยและผปฏบตงานไดดขน
และยงยน
ลกษณะขององคกรทมวฒนธรรมความปลอดภย
Informed Culture ผบรหารและผปฏบตในระบบ มความรททนสมย เกยวกบปจจยดานมนษย เทคนค องคกร และ สงแวดลอม ซงมผลตอความปลอดภยของ ระบบโดยรวม.
Safety Culture
Reporting Culture มบรรยากาศท ผคนพรอมทจะรายงาน ความผดพลาด และ near misses.
Just Culture มบรรยากาศของความไวเนอเชอใจ ซงผคนไดรบ การสงเสรมในการใหขอมลทจ าเปนเกยวกบ ความปลอดภย ขณะทมความชดเจนในเสนแบง ระหวางพฤตกรรมทยอมรบได และ ยอมรบไมได
Learning Culture การสรปความร จากระบบขอมลความปลอดภย และ น าไปสการเปลยนแปลงขนานใหญ
Flexible Culture ความสามารถในการปรบตว ขององคกรเมอเผชญกบ สภาวะทมอนตรายดวยการ เปลยนจากการมล าดบขน บงคบบญชา มาเปนการท างาน แบบแนวราบมากขน
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
การสรางวฒนธรรม
การสรางวฒนธรรมตองใชเวลา ตองบมเพาะ ตองสะสม
วฒนธรรมเกดจากการเรยนรรวมกนในคณคาของสงทกระท าลงไป
ท าใหเกดการเปลยนแปลงในวธคดของแตละคน แลวคอย ๆ เกดเปนความเหนพองภายในองคกร
จะพบวามวฒนธรรมความปลอดภย เราจะตองเหนวา วฒนธรรมนน เกดกระจายทวทงองคกร
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Time
Com
mitment
Creating a safety culture
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Awareness (ความตระหนก ตองมการกระตนจากภายนอก)
Recognition (รเองวาเรองนจ าเปนตองท า)
Top management support
Accountability (ความรบผดชอบทไมตองใหใครบอก)
Culture
กรณศกษา
ผปวยใน ICU จะตองไปท า CT scan ผปวยรายนตองไดรบ oral contrast (Gastrografin solution) ผานทางสาย NG
การด าเนนการนท าโดยพยาบาลทไดรบมอบหมายใหมาชวยใน ICU
คณพยาบาลไดเตรยมผสม contrast กบ 250cc NSS แลวใหทาง IV
เมอผปวยถงหอง X-ray รงสเทคนคไดสอบถามวา ผปวยได “oral contrast” แลวหรอยง พยาบาลไดตอบวา “ไดรบแลว” แลวรบถอด IV ออก
รงสเทคนคเกดความสงสยวาอาจมความผดพลาด จงแจงรงสแพทย และ ตรวจสอบพบวามถง IV ทมฉลากปดวา “contrast” ในถงขยะ หลงจากทพยาบาลผนไดออกจากหอง X-ray แลว
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
กรณศกษา
หลงเกดเหต พยาบาลไดพยายามปกปดเรองทเกดขน สวนเจาของไขกไมไดอธบายเรองนใหครอบครวของผปวยทราบถงความผดพลาด
ตอมาผปวยเกด acute renal failure แตกสามารถรกษาจนหายโดยไมเกดความพการขน
จากการสอบสวน พยาบาลผนแจงวา ปกตแลวเขาจะปฏบตงานทแผนกอน ถกสงใหมาชวยท ICU เพราะคนทแผนกนขาด และ นกเปนครงแรกทตองน าผปวยไป X-ray และ ตองเปนเตรยมการให contrast ดวย
จากเหตการณน พยาบาลผนถกไลออก Hospital response: ใหเขยนฉลากปดทขวด contrast วา “PO only-Not IV”
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
วฒนธรรมความปลอดภยองคกร (กจกรรม)
ลกษณะของวฒนธรรม ความปลอดภยขององคกร
ทคาดหวงจะม
ปจจยทเปนอปสรรค วธการสงเสรม เปาหมายทตองการ
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
วฒนธรรมความปลอดภยของโรงพยาบาล ทตองการสรางใหเกดขน จะเปนเปาหมายใหญ หรอ เลก กได
เปาหมายทตองการจะได จากกจกรรมทท า
•Awareness
•Recognition •Top management support
การแจงปญหาทนเวลา (Reporting Culture)
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Interaction with Others
การมปฏสมพนธกบบคคลอน น ามาซงองคประกอบส าคญของ human factors คอการสอสาร ซงเตมไปดวยความเปนไปไดของการเกดความยงยาก
Mental Models
เปนสมมตฐานหรอภาพซงฝงลกอยในตวเรา ทจะมผลตอวธการ ท าความเขาใจโลกและพฤตกรรมของเรา เมอบคคลสองคนม mental models ทแตกตางกนตอสถานการณเดยวกน ทงคจะอยใน ความเสยงทจะแปลความหมายความตงใจของ อกฝายหนงผดพลาด
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Interaction with Others
การมปฏสมพนธกบบคคลอน น ามาซงองคประกอบส าคญของ human factors คอการสอสาร ซงเตมไปดวยความเปนไปไดของการเกดความยงยาก
Mental Models
Teamwork
ทมทท างานดวยกนตองมความเขาใจรวมกนวาจะท าอะไร ท าอยางไร คอม same mental model. ทมทท างานดวยกนตองมการสอสารทมประสทธภาพ มการจดจ านานพอทจะท าใหผรบสารน าไปปฏบตการอยางเหมาะสม
Time
Com
mitment
Creating a safety culture
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Awareness (ความตระหนก ตองมการกระตนจากภายนอก)
Recognition (รเองวาเรองนจ าเปนตองท า)
Top management support
Accountability (ความรบผดชอบทไมตองใหใครบอก)
Culture
•ความยากของการสรางวฒนธรรม
อยตรงไหน
•การท า safety culture survey
จ าเปนหรอไม และ เอาไปใชอะไร
ตวอยางวธการสรางวฒนธรรม
การสราง วฒนธรรมความปลอดภย
ผน า
ผปฏบตงาน
- Safety Briefing ระหวางท างาน
- สงเวรในประเดนความปลอดภย
- มผรเรองความปลอดภยในทกหนวย
- ผปวยมสวนรวม
ผรบผดชอบ
ระบบความปลอดภย
ของผปวย Patient Safety
Leadership WalkRounds ™
แจงใหทราบถง
การตอบสนอง
ตอรายงาน
ระบบรายงาน
ทมเคลอนทเรว ชวยเหลอ
เมอเกดเหตการณไมพงประสงค
สอนดวยสถานการณจ าลอง
สรางความตระหนก
จากเหตการณจรง
IHI, 2004
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Creating a culture of safety
การผลกดนจากผน าองคกร การก าหนดนโยบาย เขมมง ทรพยากร เพอสราง Safety behavior
อะไรคอความปลอดภยในการดแลผ ปวย
เปาหมายทจะไปใหถง (เปนรปธรรม ตงแตเรองรนแรงมาก -> รนแรงนอย) ระยะเวลาการด าเนนการ
มการท าใหดเปนตวอยาง
สรางความตระหนกวาเปนสงททกคนตองท า
มการพฒนาระบบความปลอดภย และ การปองกนความเสยงอยางตอเนองในองคกร
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Creating a culture of safety
ผปฏบตในหนวยงาน ควรทจะ ทบทวนปญหาทพบ ระหวางการท างาน
การสงเวรเรองของปญหา และ การแกไข วธการบนทก และ รายละเอยดทตองบนทก ทบทวนปญหา และ ก าหนดความรนแรง
วธการด าเนนการแกปญหา การสราง และ ทบทวนระบบ
มการสอสารในเรองความเสยงตาง ๆ ระหวางเวร
มการทบทวนการดแลผ ปวย ในเรองความปลอดภย
มการจดอบรมความรเรองความปลอดภย และ การจดการความเสยง เปนระยะ
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Creating a culture of safety
มทมผรบผดชอบในการจดการความเสยงในระดบตาง ๆ
มการสอสารเรองความปลอดภยออกไปอยางกวางขวางทวทงองคกร
มการตอบสนองแบบไมกลาวโทษ เมอพบ และ มการรายงานความผดพลาด
มการจดใหผปวย และ ญาต เขามาเปนสวนหนงของระบบความปลอดภย
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
สรป
วฒนธรรมความปลอดภยคอ อะไร
วฒนธรรมความปลอดภยทมในโรงพยาบาลของทานมอะไรบาง
รวาเกดวฒนธรรมไดอยางไร
การสรางวฒนธรรมใหเกดขน จะท าอยางไร
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
สรป
วฒนธรรมความปลอดภยคอ
สงทท าแลวเกดความปลอดภยตอผปวย และ เจาหนาท
เปนความเชอทเปนทศทางเดยวกน
ตองใหทกคนมความเชอกอน ท าในทางเดยวกน จนเปนนสย
วฒนธรรมความปลอดภยทมในโรงพยาบาลของทานมอะไรบาง
รวาเกดวฒนธรรมไดอยางไร
การสรางวฒนธรรมใหเกดขน จะท าอยางไร
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
สรป
วฒนธรรมความปลอดภยคอ
วฒนธรรมความปลอดภยทมในโรงพยาบาลของทานมอะไรบาง
รวาเกดวฒนธรรมไดอยางไร
การสรางวฒนธรรมใหเกดขน จะท าอยางไร
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
สรป
รวาเกดวฒนธรรมไดอยางไร
คนในองคกรมการดแลผปวยไดด
มองคประกอบของวฒนธรรมตาง ๆ เชน กลาบอกความผดพลาดของตนเอง
สงดทเกดขนนน กระจายไปทวทงองคกร ไมเกดเฉพาะจดใดจดหนง
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
สรป
วฒนธรรมความปลอดภยคอ อะไร
วฒนธรรมความปลอดภยทมในโรงพยาบาลของทานมอะไรบาง
รวาเกดวฒนธรรมไดอยางไร
การสรางวฒนธรรมใหเกดขน จะท าอยางไร
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
การสรางวฒนธรรมใหเกดขน จะท าอยางไร
ผน าตองท า นโยบายตองชดเจน สรางความตระหนกของบคลากร ทดลองท า ถาดจะออกมาเปนนโยบาย ดตวอยางทดจากโรงพยาบาลใกลเคยง การลงไปกระตนใหท า สงเสรมการเขยนรายงานปญหา มระบบ feed back สรางขวญก าลงในการท า เชน ไมกลาวโทษคนท า มทมปฏบตทชดเจน มการสอสารในวงกวาง และ ชดเจน ปรบทศนะคตถงความดทจะไดรบจากการสรางความปลอดภย
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Recommended