section 4 ภญ.พุทธรัตน์ ขันอาษา

Smart Use ED จ(2) Linezolid  

Liposomal  amphotericin  B  Voriconazole  

Buddharat  Khan-­‐asa.  Ward  Pharmacist,    Siriraj  Hospital  

Outlines

•  Linezolid  •  Liposomal  amphotericin  B  • Voriconazole

ยาบญช จ (2))

บญช จ(๒) รายการยาสำหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ ?ใหเขาถงยาไดอยางสมเหตผล คมคาและยงยน ซงมการจดกลไกกลางเปนพเศษในกำกบการใชยาภายใตความรบผดชอบรวมกนของระบบประกนสขภาพซงดแลโดยกรมบญชกลางกระทรวงการคลง สำนกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต และหนวยงานอนๆ ทเกยวของ โดยมแนวทางกำกบการใชยาตามภาคผนวก ๓ ?

ราชกจจานเบกษา, ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง บญชยาหลกแหงชาต (ฉบบท 2) พ.ศ. 2559 ฉบบเมอวนท 10 พฤศจกายน 2559 เลม 133 ตอนพเศษ 255 ?

“รายการยาสาหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ” ตามบญช จ(๒) หมายความวา ยาทจำเปนตองใชสาหรบผปวยเฉพาะราย โดยยามความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอมแนวโนมจะมการสงใชยาไมถกตอง หรอ เปนยาทตองอาศยความร ความชำนาญเฉพาะโรค หรอ ใชเทคโนโลยขนสง และเปนยาทมราคาแพงมาก หรอสงผลอยางมากตอความสามารถในการจาย ทงของสงคมและผปวย จงตองมระบบกำกบและอนมตการสงใชยา (authorized system) ทเหมาะสม โดยหนวยงานสทธประโยชนหรอหนวยงานกลางทไดรบมอบหมาย ทงน เพอใหเปนไปตามขอบงใชและเงอนไขการสงใชยา จงจะกอประโยชนสงสด สถานพยาบาลจะตองมระบบการกำกบ ประเมนและตรวจสอบการใชยาและมเกบขอมลการใชยาเหลานน เพอใหตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได ?

ยาบญช จ (2))

ราชกจจานเบกษา, ประกาศคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต เรอง บญชยาหลกแหงชาต (ฉบบท 2) พ.ศ. 2559 ฉบบเมอวนท 10 พฤศจกายน 2559 เลม 133 ตอนพเศษ 255 ?

Flow chart

ยา จ (2))

เขาเกณฑ?

รพ.เบกยาได/รพ.ไมตองจายเงน?

ไมเขาเกณฑ?

เบกยาไมได/รพ.จายเงนเอง?

Linezolid

h>p://www.anBbioBcs-­‐info.org/linezolid.html  

Case study 1

• Case  Male    83y  • U/D:  Old  CVA  with  leI  hemiparesis  with  flexor  contracBon,  HTN,  T2DM,  DLP,  COPD,  Neurogenic  bladder,  TVC  paralysis  S/P  Tracheostomy(17/12/57)  

• MRSA  sepBcemia  • AIer  Vancomycin  7  days  -­‐-­‐>  MP  rash    

Case study 1

Which  drug  will  you  choose  for  this  paBent?  A.  Linezolid  B.  Other  drugs  

กรณขออนมตการใชยาครงแรก)

กรณขออนมตการใชยาครงแรก)

แบบฟอรมกำกบการใชยา Linezolid Tablets เพอประกอบการเบกยาบญช จ (2) โรงพยาบาลศรราช?

กรณขออนมตการใชยาครงทสอง)

แบบฟอรมกำกบการใชยา Linezolid Tablets เพอประกอบการเบกยาบญช จ (2) โรงพยาบาลศรราช?

CA- and HA-MRSA

Type   Risk  factor   SCCmec   PVL  toxin  

Drugs   InfecGon  

CA-­‐MRSA  

Children,  Prisoner,  Solder,  IV  drug  abuse,  MSM  

IV,  V   >95%   S:  Van,  Teico,  Line,  Dapto,  Fosfo,  Fusidic  acid,  Clinda,  Co-­‐trimoxazole,  Doxy,  Macrolides,  FQs  

CAP,    SSTI  

HA-­‐MRSA  

Elderly,  DM,  Dialysis,    Long  hospital  stay,    Long  term  ATB  use,    IV  catheter,  ICU  

I,  II,  III   <5%   S:  Van,  Teico,  Line,  Dapto,  Fosfo,  Fusidic  acid    

HAP/VAP,    UTI,    CRBSI,  Bacteremia,  SSTI  

R:  Clinda,  Co-­‐trimoxazole,  Doxy,  Macrolides,  FQs  

ปรบปรงจาก เอกสารประกอบการบรรยาย ผศ.ภญ.สทธพร ภทรชยากล เรอง Optimal therapy for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)?

Other drugs

•  Teicoplanin  •  Fusidic  acid  • Rifampin  • Co-­‐trimoxazole  •  Fosfomycin  •  Tigecycline  • Daptomycin    

Other drugs

• QuinuprisBn-­‐dalfoprisBn  • Oritavancin  •  Telavancin  • CeIaroline  

Case study 1

•  Fosfomycin  +  Co-­‐trimoxazole    

J  AnBmicrob  Chemother  2010;  65:  1779–1783      

INDICATION AND USAGE

• Vancomycin-­‐Resistant  E.  faecium  infecBons  (VRE)  • HAP/VAP  by  MSSA,  MRSA,  or  S.  pneumoniae  (including  MDRSP).    

•  cSSTIs,  including  diabe1c  foot  infec1ons,  without  osteomyeliBs,  by  MSSA,  MRSA,  S.pyogenes,  or  S.agalac1ae,  has  not  been  studied  in  the  treatment  of  decubitus  ulcers    

• uSSTIs  by  MSSA  or  S.  pyogenes  • CAP  caused  by  S.pneumoniae  (including  MDRSP),  or  MSSA      

Off  label  use  • Bone  and  joint  infecGons  •  InfecGve  endocardiGs  •  Febrile  neutropenia  • MDR,  XDR  Tuberculosis  • Non  Tuberculosis  mycobacterium (NTM)    

INDICATION AND USAGE

Dosage regimen and Safety

• Dose:  600  mg  BID  • DuraGon:  Depend  on  infecBon  or  response  • ContraindicaGon:  MAOIs  (2  wks)  and  hypersensiBvity  • Adverse  reacGon:  N/V,  headache,  diarrhea,  rash,  bone  marrow  suppression,  hypertension,  Serotonin  syndrome,    lacBc    acidosis,  peripheral  neuropathy,  Increased  bilirubin  level,  LFTs  abnormal,  opBc  neuropathy,  rhabdomyolysis  

Other drugs

•  Fusidic  acid  • Rifampin  • Cotrimoxazole  •  Fosfomycin  

Polyenes: Mechanism of Action

Cross section view of liposome

h>p://www.rxlist.com/ambisome-­‐drug.htm  

•   Dose:  3-­‐6  MKD    •   CompaGbility  :  Dextrose  5%    •   pH  :  5-­‐6    •   ConcentraGon  :  Final  concentraBon  of  infusion  should  not  exceed  1-­‐2  mg/mL      • IV  Infusion:  ≥  2  hr  (1  hr  if  well  tolerate)      

Dose  and  IV  AdministraGon  

L-Amphotericin B: Clinical pharmacy practice

•  IndicaBon  &  Dose  •  PremedicaBon??/  Saline  load??/  Solvent  (only  D5W)/  concentraBon/  Time  of  infusion  

•  ADRs  •  Concurrent  drug  esp.  nephrotoxic  drug  •  Drug  interacBon  •  Nephrotoxicity:  disconBnue,  changing  to  other  drugs  

Case study 2

• Case  Male  56  y  • U/D:  HTN  •  1st  Dx:  AML  • CMT:  3+7  regimen  •  Febrile  neutropenia  • Meropenem  1  g  IV  q  8  hr    then  Amphotericin  B  1  MKD  •  SCr  1.0  -­‐-­‐>  1.4  -­‐-­‐>  2.2  

Case study 2

Which  drug  will  you  choose  for  this  paBent?    A.  Amphotericin  B  (conBnuous  infusion)    B.  Liposomal  amphotericin  B  C.  Other  drugs  

Voriconazole

h>ps://sheerazgul.wordpress.com/2013/12/27/expected-­‐ospe-­‐slides-­‐for-­‐pharmacology/  

Case study 2

• Case  Male  56  y  • U/D:  HTN  •  1st  Dx:  AML  • CMT:  3+7  regimen  •  Febrile  neutropenia  • Meropenem  1  g  IV  q  8  hr    then  Amphotericin  B  1  MKD  •  SCr  1.0  -­‐-­‐>  1.4  -­‐-­‐>  2.2  •  SGM  0.1  -­‐-­‐>  0.75  -­‐-­‐>  1.0  • HRCT:  halo  sign  at  RML  

Voriconazole: Clinical use InfecGon   Guideline   Primary  treatment   AlternaGve  

treatment  

Cryptococcosis   IDSA  2010   AmB-­‐d  +5FCx2Wkà  Flu  800  mg/d  x8Wk  (AI),  LFAmB  sub  for  AmB-­‐d  (BII)  

AmB-­‐d  +Flu  (BI)  Flu+5FC  (BII)      

Thai  HIV  2015     AmB-­‐d  +5FCx2Wkà  Flu  800  mg/d  x8Wk  (AI),  LFAmB  sub  for  AmB-­‐d  (BII)  

Candidemia   IDSA  2016   Flu  (AI-­‐III)  Cas  (AI-­‐III)  

AmB-­‐d  or  LFAmB  (AI)    Vor  (AI-­‐BIII)  

ECIL5   Over  all:  Candin  (AI),  LAmB(AI),  AmB-­‐d(CI),  Flu  (AI),  Vor  (AI)  

Hematologic  pt:  Mic  (AII),Cas(AII),  Ani(AIII),  LAmB(AII),  AmB-­‐d(CII),  Flu  (CIII),  Vor  (BII)  

Invasive  aspergillosis  

IDSA  2008   IV/PO  Vor  (AI)    [+Cas  (BII)]  

L-­‐AmB  (AI),  ABLC  (AII)  Pos  (BIII)  Cas  (BII)  

h>p://www.asp.mednet.ucla.edu/file/3012024/AnBfungals_Curello2014.pdf  

Voriconazole: ADR •  Visual  disturbances  (20  -­‐  44.8%)  :  blurred  vision,  photopsias,  photophobia,  and  color  changes    (transient  and  reversible)  

•  Hepatotoxicity:  elevaBon  of  AST/ALT  (  rare,  serious  or  lethal)  

•  PsychiaBc  effect:  auditory  hallucinaBons    •  Skin  side  effect:  rash,  photosensiBvity,  Pseudoporphyria,  TEN,  mulBfocal  facial  squamous  cell  carcinomas  (prolonged  treatment,  use  of  sunscreen    and    sun  exposure  avoidance)  

•  Cardiac  event:  Q-­‐Tc  prolongaBon  and  torsades  de  pointes    •  Neurotoxicity:  acutely  painful  extremiBes  and  peripheral  neuropathy  

AbsorpGon    •  Gastric  pH    

•  Antacid,  PPIs,  H2-­‐antagonist:  Itraconazole  and  Posaconazole

•  Food    •  Fluconazole  has  no  effect  •  Increasing  absorpBon:  Itraconazole  (capsule)  and Posaconazole    

•  Decreasing:  Itraconazole  (soluBon)  and   Voriconazole  •  Fat  meal:  Posaconazole

Azoles drug interaction

Azoles drug interaction

• Metabolism  

3A4 2C9 2C19 UGT P-gp

Inh. Subs. Inh. Subs. Inh. Subs. Inh. Subs. Inh. Subs.

Flu ++ 0 ++ 0 + + Y N N Y

Itra +++ +++ + 0 0 0 N N Y Y

Vor ++ , +++ + ++ + ++ +++ N N N N

Pos ++ 0 0 0 0 0 N Y N Y

Intern Med J. 2014 Dec;44(12b):1364-88. Clin Pharmacokinet. 2008;47 (12): 779-792.

             Drug/Drug   Flu   Itr   Vor   Pos  

Cyclosporine  A  

Tacrolimus    

Omeprazole                              Itra                                

                 Vor                  Omeprazole  

                           Pos  

BZDs  

Ergotamines  

SimvastaBn  

Warfarin  

Rifampin                          Flu                            Itra                        Vor                              Pos  

Phenytoin    

                         Itra                      Phenytoin  

                     Vor                        Phenytoin  

                           Pos              Phenytoin  

Azoles drug interaction

Sarapakdi A. Mahidol University Thesis .2012

CYP2C19

C Sukasem, et al. Pharmgenomics Pers Med. 2013 Aug 22;6:85-91.

TDM: Azoles

• Voriconazole,  Posaconazole,  Itraconazole  • HPLC  or  MS  •  Trough  level  at  steady  state  

Azoles )Prophylaxis )

(mg/L))

Treatment)

(mg/L))

itraconazole? > 0.5 ? > 0.5 ?

voriconazole? >1– <4-6? >1–<4-6?

posaconazole? 0.35 (48 hr), ?

>0.7 (steady state) ?

>1 ?

38   Chishimba  L,  denning  D  et  al  2011  (unpublished  data)  

Subsequent  Voriconazole  Trough  ConcentraBons    Pa1ents  on  Treatment  with  Voriconazole    •  Measure  within  1-­‐2  weeks  aIer  dose  adjustment  or  with  suspicions  of  drug  failure  or  suspected  adverse  event  Pa1ents  on  Prophylaxis  with  Voriconazole    •  Suspicion  of  disease  or  toxicity  or  aIer  dose  change  TherapeuBc  Trough  Range  •  2  –  5.5  mcg/mL    

Recommended dose adjustments

Recommended dose adjustments

Measured  trough  concentra1on:    <  1mcg/mL:  Oral  therapy    •  Treatment:  if  paBent  is  receiving  200  mg  BID  increase  dose  to  300  mg  BID  

•  Prophylaxis:  if  paBent  is  on  200mg  twice  daily  increase  dose  to  300mg  twice  daily  or  increase  each  dose  by  50mg  (consider  paBent’s  risk  for  fungal  infecBon  vs  risk  for  toxicity)  

•  Maximum  prophylacBc  dose  is  300  mg  twice  daily    

IV  therapy  :  increase  by  50  mg  per  dose  >  1  –  1.9  mcg/mL:  increase  by  50mg  per  dose  2.0-­‐5.5:  conBnue  current  dose  if  no  toxicity  is  suspected    >5.5mcg/mL:    •    Toxicity  not  suspected:  repeat  level  in  5  -­‐7  days  and  if  level  sBll  elevated  consider  decreasing  the  dose    •    Toxicity  suspected:  disconBnue  voriconazole  and  reassess  need  for  addiBonal  therapy  

Recommended dose adjustments

Time of Sampling

•  Trough  should  be  a  steady  state  5-­‐7  days  aIer  iniBaBon  of  therapy  

•  Trough  should  be  drawn  30  min  prior  to  the  next  dose  

Thank  you  for  your  a]enGon