SEPTİK ŞOK YÖNETİMİ -...

Dr. Ezgi Özyılmaz

SEPTİK ŞOK YÖNETİMİ

SORU-1

• Sepsis tıbbi bir acil durumdur?

A- Doğru

B- Yanlış

SORU-2

• Septik şok tedavisinde hedef ortalama arter

basıncı kaç mmHg’dır?

A- 50

B- 55

C- 60

D- 65

E- 75

SORU-3

• Sepsise bağlı hipotansiyonun tedavisinde

aşağıdakilerden hangisi ilk olarak başlanmalıdır?

A- Kristaloid

B- Kolloid

C- Dobutamin

D- Norepinefrin

E- Epinefrin

SORU-4• Septik şokta steroid ne zaman endikedir?

A- Tüm hastalarda

B- Hipotansiyon nedeniyle sıvı tedavi verilmesi gereken

hastalarda

C-Hipotansiyon nedeniyle vazopressör tedavi verilmesi

gereken hastalarda

D- Hipotansiyon nedeniyle sıvı + vazopressör tedavi

verilmesi gereken hastalarda

E- Sıvı + vazopressör tedaviye rağmen hipotansif olan

hastalarda

SORU-5

• Septik şokta hedef kan glikozu kaç mg/dl’dir?

A- ≤ 100

B- ≤ 110

C- ≤ 120

D- ≤ 150

E- ≤ 180

SORU-6• Etken olarak pseudomonas aeroginosa düşünülmeyen bir

septik şokta başlangıç ampirik antibiyotik seçimi nasıl

olmalıdır?

A- Amoksisillin Klavulonat + Klaritromisin

B- Ceftriaxon + Ciproflaksasin

C- Levofloksasin (yüksek doz)

D- Ceftriaxon + Vankomisin

E- İmipenem + Vankomisin + Amikasin

SORU-7

• Serviste yatan hastada sepsisten şüphelenmede

aşağıdakilerden hangisi kullanılır?

A- GKS

B- PSI skoru

C- APACHE 2 skoru

D- SOFA skoru

E- q SOFA skoru

SORU-8

• Sepsiste antibiyotik başlanması ve odak kontrolü sağlanması için önerilen süreler sırasıyla hangisidir?

A- 1 saat ve 6 saat

B- 2 saat ve 12 saat

C- 4 saat ve 8 saat

D- 4 saat ve 12 saat

E- 6 saat ve 24 saat

OLGU-1• 45 yaşında kadın hasta

• Ani başlangıçlı öksürük, sarı yeşil balgam, dispne

• FM: Bilinç açık, koopere oriante

• Ateş: 39ºC, Nabız: 120/R, SS: 32/dk, TA: 100/50 mmHg

• Toraks oskültasyonunda bilateral skapula altından itibaren inspiratuar kaba raller

• WBC: 22500 Hgb: 8.2 Plt: 145.000

• BFT, KCFT, Elektrolitler: N

• AKG: ph: 7.37

PaO2: 55 mmHg

PaCO2: 40 mmHg

TANI ?

• Pnömoni + ;

A- SIRS

B- Sepsis

C- Ciddi sepsis

D- Septik şok

E- MODS

TANIMLAR

• Sepsis: Enfeksiyona karşı «anormal ve

uygunsuz konak yanıtına» neden olan, hayatı

tehdit edici organ disfonsiyonu

• Septik şok: Belirgin dolaşım, hücresel ve

metabolik anomalilerin eşlik ettiği, sepsisten

daha yüksek mortaliteyle seyreden alt tipi

Singer et al. The third international consensus definition

of sepsis and septic shock. JAMA 2016; 315: 801-10

OLGU-1• 45 yaşında kadın hasta

• Ani başlangıçlı öksürük, sarı yeşil balgam, dispne

• FM: Bilinç açık, koopere oriante

• Ateş: 39ºC, Nabız: 120/R, SS: 32/dk, TA: 100/50 mmHg

• Toraks oskültasyonunda bilateral skapula altından itibaren inspiratuar kaba raller

• WBC: 22500 Hgb: 8.2 Plt:145.000

• BFT, KCFT, Elektrolitler:N

• AKG: ph: 7.37

PaO2: 55 mmHg

PaCO2: 40 mmHg

q SOFA=2

261 (<300mmHg)

66 (<70 mmHg)

145,000

SOFA= 4

TANI ?

• Pnömoniye bağlı;

A- SIRS

B- Sepsis

C- Ciddi sepsis

D- Septik şok

E- MODS

İLK YAKLAŞIM ?

SEPSİS TEDAVİSİNİN HEDEFLERİ➢ Hava yolu ve solunumun stabilizasyonu

➢ Hipokseminin düzeltilmesi

➢ Yeterli perfüzyonun sağlanması

➢ İv Antibiyotiğin gecikmeden uygulanması

➢ Kaynak kontrolü

➢ Diğer tedaviler

HAVA YOLU VE SOLUNUMUN

STABİLİZASYONUVitaller, O2 satürasyonu ölçümü ve Arter kan gazı, damar yolu

• Öykü, Sistemik FM

• Hava yolu stabilize olur olmaz laboratuar, mikrobiyolojik yöntemler

• CBC, KCFT, Koagülasyon testleri (D-dimer dahil)

• Arter kan gazı

• Laktat düzeyi

• PAAC

• TİT

• Kan kültürü (en az iki farklı yerden aerob ve anaerob kültür)

• Balgam, idrar, kateter, yara yeri (FOB, Cerrahi kx: rutinǾ)

• Toraks- Abdomen CT

• Prokalsitonin Kaynak ?

BAŞLANGIÇ RESUSİTASYONU

• Amaç:

1- Erken antibiyoterapi

2- Perfüzyonun hızla iyileştirilmesi

AMPİRİK İV ANTİBİYOTİK

İLK YAKLAŞIM

• İV Antibiyotik tedavisi: İlk 1 saat içinde*

• Her saat gecikme = mortalite artışı

• ‘Tercihen önce kültürlerin alınması’ ancak eğer

antibiyoterapide gecikmeye neden olmayacaksa

• Olası enfeksiyon kaynağına yönelik

• Kaynak belli değilse: tüm kültürler

• Peki hangi antibiyotik nasıl seçilmelidir?

ANTİBİYOTİK SEÇİMİNDE

ETKİLİ FAKTÖRLER1- Enfeksiyonun yeri

2- Toplum kaynaklı mı hastane kaynaklı mı?

3- Toplum hastane veya ünitede sık görülen patojenler

4- Bu patojenlerin direnç paternleri

5- Hastaya özgü durumlar (nötropeni, splenektomi, HIV, IS)

6- Hastanın yakın zamanda abk kullanım öyküsü

7- Hastanın önceki kültür sonuçları

8- Yaş ve komorbiditeler (DM, KBY, Kr KC yetm, kateter varlığı vs)

9- Gram boyama sonuçları

HANGİ ANTİBİYOTİK ?• En sık septik şok etkenleri: Gram (-), Gram (+) ve mixed

bakteriel etkenlerdir.

• Virusler, mantarlar nadiren etken

• Sepsisli hastada (şok Ǿ), ampirik geniş spektrumlu en

az 1 antibiyotik başlanması önerilir.

• Patojen tanımlandıktan ve duyarlılık gösterildikten

ve/veya yeterli klinik iyileşme sağlandıktan sonra tedavi

spektrumu daraltılır.

• Uygun antibiyotik seçimi sepsis’te sonuçların temel

belirleyicisidir.

SEPSİS: ANTİBİYOTİK SEÇİMİ• Sepsis tedavisinde öneri: Tek ajan

✓ Karbapenem: Meropenem, İmipenem, Doripenem

✓ Piperasillin Tazobactam,

✓ 3 -4. kuşak SS

• Çok ilaca dirençli mikroorganizma şüphesi varsa:

«Kombinasyon»

1- Uzamış hospitalizasyon

2- Önceden MDR mikroorganizma için kolonizasyon

Uygun

dozda

kullanılması

ANTİBİYOTERAPİ• Ciddi enfeksiyonlarda, klinik başarı oranı kinolon ve AGA’lerde

pik kan düzeyi, beta laktamlarda ise, patojenin MIC

değerinden daha uzun süreli plazma konsantrasyonu ile //

• T/MIC en az % 60, hatta ciddi enfeksiyonlarda % 100

• AGA, Kinolon: 1x1

• Beta laktamlar: Pip-tazo 3x4,5gr ya da 4x 3.375 gr uygulanır.

• Doz sıklığı arttıkça T/MIC oranı artar.

• Sepsiste sıvı tdv ile birlikte dağılım volümü artıyor.

• Sürekli infüzyonla verilmesini öneren çalışmalar var.

SEPTİK ŞOK: ANTİBİYOTİK SEÇİMİ

* Pseudomonas etken olarak düşünülmüyorsa;

Vankomisin + Aşağıdakilerden biri

• Cephalosporin, 3.kuşak (eg, ceftriaxone orcefotaxime) veya 4. kuşak (cefepime)

veya

• Beta-lactam/beta-lactamaz inhibitorü (pip-tazo)

veya

• Karbapenem (imipenem / meropenem)

* Pseudomonas etken olarak düşünülüyorsa;

Vankomisin + Aşağıdakilerden ikisi

• Antipseudomonal cephalosporin (ceftazidime, cefepime), veya

• Antipseudomonal carbapenem (imipenem, meropenem), veya

• Antipseudomonal beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (pip-tazo)

VE

• Antipseudomonal kinolon (ör: ciprofloxacin) veya

• Aminoglycoside (ör: gentamicin, amikacin) veya

• Monobactam (ör: aztreonam)

SEPTİK ŞOK: ANTİBİYOTİK SEÇİMİ

6- Transplant hastası

7- Kronik KC/ böbrek hastalığı

8- DM

9- Kateter varlığı

10- Çok sayıda yerde candida

kolonizasyonu

1- Cerrahi

2- Parenteral nutrisyon

3- Uzamış antimikrobiyal tdv

4- Uzamış hospitalizasyon

(özellikle YBÜ)

5- Kemoterapi

SEPSİS: ANTİFUNGAL VERELİM Mİ?

Sistemik mantar enfeksiyonu risk faktörleri

* Nötropenik hastalar dışında rutin antifungal tedavi önerilmiyor.

ANTİBİYOTİK TEDAVİ SÜRESİ

• 7- 10 gün

• Tedavi süresini kısaltmada PCT faydalı olabilir.

• Yavaş klinik yanıt

• Drene edilemeyen enfeksiyon odağı

• Staf. Aureus bakteriyemisi

• Endokardit, osteomyelit

• Bazı mantar ve viral enfeksiyonlar

• Nötropeni

• İmmunsupresyon

Tedavi süresi

uzatılır.

KAYNAK KONTROLÜ• Sepsis-septik şoklu hastalarda başlangıç

resusitasyonunu takiben en kısa zamanda kaynak

kontrolü sağlanmalıdır.

• Hedef tanıdan itibaren 6-12 h

• Kaynak kateter, enfekte nekrotik doku, apse, GIS

perforasyonu, kolanjit, ampiem, septik artrit vs.

• Sepsisin olası kaynağı: tüm kateterler çıkarılmalıdır.

• Gerekirse CT, USG, FOB

• Diğer kaynak kontrolü için kar vs. zarar

• Genel durumu orta

• Bilinci bulanık

• TA:100/60 80/50mmHg

• Nabız:120 140/dk

• Laktat sonucu henüz çıkmamış

• Kültürler alındı, abk yapıldı.

• MAP: 80 + (2 x 50) / 3

• MAP: 60 mmHg

• TANI ?

20 DK SONRA

SEPSİSE BAĞLI HİPOTANSİYON!

BOZULMUŞ PERFÜZYON

BULGULARI• Hipotansiyon (SKB<90 mmHg veya MAP<70 mmHg

veya SKB’da 40 mmHg’dan fazla düşme)

• Soğuk soluk cilt

• Taşikardi

• Bilinç düzeyinde azalma, huzursuzluk

• Oligüri- Anüri

• Diğer: Plt düşüşü, INR-Bilurubin-Kreatin artışı

• Laktat yükselmesi (>2 mmol/L)

ÖNERİ

• Modern sepsis tedavisinin kilit taşı

• Sepsis yönetiminde sıvı tedavisi, abk tedavisi kadar

önemlidir

• Dengeli kristaloid veya SF

• Sepsise bağlı hipoperfüzyonun tedavisinde ilk 3

saatte EN AZ 30 ml/kg (≈2 L) iv kristaloid verilmelidir.

• Hedef MAP: 65 mmHg

SIVI TEDAVİSİ

• 500 ml’lik hızlı bolus infüzyonlar ile

• Her infüzyon öncesi ve sonrası:

1- Volüm durumu

2- Doku Perfüzyonu

3- Kan basıncı

4- Pulmoner ödem varlığı değerlendirilmeli

• Non kardiyojenik PE (ARDS) ve hiperkloremiye dikkat

• Dinamik ölçümler: Pasif bacak kaldırma, strok volüm ölçümleri sistolik P varyasyonu, nabız P varyasyonu

• EKO

• CVP: Yardımcı, tek başına önerilmiyor

• 5 vital: Nabız, MAP, SS,

Ateş, O2 Sat

• İdrar çıkışı > 0.5 ml/kg/h

• Laktat düzeyi*

• Kapiller dolum zamanı

NE KADAR SIVI ?

A- TEMEL HEMODİNAMİK İNCELEME B- İLERİ HEMODİNAMİK İNCELEME

• Hemodinamik parametreler iyileşmeye

devam ettiği sürece- SIK TAKİP*

Y

E

T

E

R

S

İ

Z

S

E

SIVI TEDAVİSİ

• Hemodinamik faktörler iyileşmeye devam ettiği

sürece sıvı tedavisine devam edilmelidir.

• Fazla miktarda kristaloid gereksinimi olan hastada,

başlangıç ve devam tedavisinde, kristaloide ek

albümin eklenmesi önerilir (zayıf kanıt)

• HES- Pentastarch: mortalite artışı (6S Trial, VİSAP)

• Overvolemiye dikkat!

1 SAATTE VERİLEN 2 L SF SONRA

• Genel durumu orta

• Bilinci bulanık

• TA: 70/50 mmHg

• Nabız: 160/dk

• Laktat: 2mmol/L

• Tanı ?

SEPTİK ŞOK TEDAVİSİ

✓Hava yolunun kontrolü

✓Hipokseminin düzeltilmesi

✓Tüm kültürlerin alınması ve İv antibiyotik

✓İv 30 ml/kg kristaloid

✓Kaynak kontrolü

✓Vazopressör tedavi

✓İnotrop tedavi

✓Kan transfüzyonu

PERFÜZYON

YETERSİZ

VAZOPRESSÖR TEDAVİ• Septik şokta 1. seçenek vazopressör: NE

• NE yetersiz kalırsa (MAP<65 mmHg) + tedaviye vazopressin (max 0.03 U/dk) ya da E önerilir.

• Dopamin seçilmiş hastalarda NE’e alternatif (zayıf)

1- Düşük taşiaritmi riski olanlar

2- Mutlak veya rölatif bradikardisi olanlar

• Yeterli sıvı + Vazopressöre rağmen devam eden hipoperfüzyon, düşük CO varsa: + Dobutamin

• Hedef MAP≥ 65 mmHg

• Vazopressör ihtiyacı olan tüm hastalara tercihen radialarteriel kateterle anlık TA takibi uygulanmalıdır.

Başlangıç dozu İdame dozu Refrakter şokta max dozu

Dobutamin Dobutamine 2.5- 5 mcg/kg/dk 5-10 mcg/kg/dk 20 mcg/kg/dk

İNOTROP TEDAVİ

• Endikasyonu: Refrakter şok

• Yeterli sıvı + Vazopressöre rağmen devam eden

hipoperfüzyon, düşük CO varsa (EKO veya ScvO2< % 70)

• Amaç doku perfüzyonunu arttırmak için CO’u arttırmak

• CI’i supranormal düzeylere çıkartmaya çalışılmamalı

• Tercih: Dobutamin

• Düşük dozlarda periferik arterial etkiyle ht yapabilir.

YANITIN TAKİBİ

• Yanıt genellikle ilk 6- 24 saatte, bazen haftalar da ob.

• Takip parametreleri:

1- MAP ≥ 65 mmHg

2- İdrar çıkışı (≥ 0.5 ml/kg/h)

3- Laktat düşmesi: 6 saatte bir, belirgin düşene kadar

4- Arter kan gazları (hiperkloremik asidoza dikkat)

FIO2 ≤% 60 ile O2 sat >% 88- 90

5- Plt sayısı, KCFT, BFT: 6 saatte bir

6- Kültür sonuçları: «de-escalation»

STEROİD VERİR MİSİNİZ?

KORTİKOSTEROİD

• Yeterli sıvı + vazopressör tedaviye rağmen

hemodinamik instabilite devam eden septik

şoklu hastada kortikosteroid endikedir.

• Öneri: 200 mg/gün hidrokortizon ya da

• 2 x 20 mg metilprednizolon (7 gün)

TRANSFÜZYON YAPAR MİSİNİZ?

KAN TRANSFÜZYONU

• MI, Ciddi hipoksemi veya akut kanama yoksa,

yalnızca Hgb < 7gr/dl altında eritrosit transfüzyonu

• Plt< 10 bin ise profilaktik trombosit transfüzyonu E

• Plt < 20 bin iken ciddi kanama riski varsa txn E

• Plt > 50 bin iken aktif kanama, cerrahi invaziv

girişimler için gerekliyse txn E.

TEDAVİNİN 6. SAATİ

Ph: 7.28 PO2: 45 mmHg PCO2: 65 mmHg HCO3: 22 meq/L P/F: 75

SEPTİK ŞOK+ ARDS

MEKANİK VENTİLASYON

SEPSİSTE MEKANİK VENTİLASYON

• Akciğer koruyucu MV: 6 ml/kg tidal volüm ve

yüksek PEEP önerilir

• Pplato üst limiti ≤30 cm H2O

• 6 ml/kg TV’a rağmen Pplato ≥ 30 cmH2O ise, TV

4 ml/kg’a kadar azaltılır.

• Dakika ventilasyonunu korumak için SS: 35/dk’a

kadar arttırılır.

• Permisif hiperkapni

SEPSİSTE MEKANİK VENTİLASYON

• Sepsise bağlı ağır ARDS’de recruitment manevraları

önerilir (zayıf öneri)

• Sepsise bağlı ağır RDS’de (P/F<150) pron pozisyon

önerilir (güçlü)

• Sepsise bağlı ağır ARDS’DE (P/F<150) nöromusküler

blokerlerin ≤48h kullanımı önerilir (zayıf)

• Refrakter hipoksemi varlığında APRV veya ECMO

DİĞER ÖNERİLER• Yatak başının 30-45º kaldırılması

• Sedasyonun minimize edilmesi

• Entübe hastanın weaninge uygunluğu açısından günlük değerlendirmesi

• Günlük antibiyotik de-escelation değerlendirmesi

• Kan şekerinin tercihen kapillerden takip edilmemesi ve ardışık 2 ölçümde > 180 mg/dl ise insülin

• PH<7.15 ise bikarbonat kullanılabilir

• Kontrendikasyon yoksa DMAH>UFH ile VTE profilaksisi

STRES ÜLSER PROFİLAKSİSİ

• Sepsis-septik şokta, GIS kanama risk faktörü olan

hastalarda PPI veya H2 reseptör blokeri kullanılabilir

(zayıf öneri)

• GIS kanama için risk faktörü olmayan hastalarda rutin

stres ülser profilaksisi önerilmez.

• 48 saatten uzun MV ihtiyacı

• Koagülopati

• Eşlik eden KC hastalığı

• RRT

• Yüksek organ yetmezlik skorları

BESLENME• Sepsis-septik şokta öneri: erken enteral beslenmedir.

• Trofik/hipokalorik veya tam

• Erken EN’un uygulanamadığı hastalarda iv glikoz + tolereettikçe EN önerilir.

• Enteral beslenebilir durumdaki hastalara PE (tek veya E+PE şeklinde) önerilmez.

• EN için kontrendikasyonu olan veya EN uygulanamayan septik hastalara ilk 7 gün PEN önerilmez.

• EN intoleransı varsa prokinetik kullanılabilir.

• Malnutrisyonu olanlar bu kapsamların dışında tutulur.

TEDAVİYE YANIT YOKSA

• Tanının gözden geçirilmesi

• Ekokardiyografi

• Tüm tedavilerin gözden geçirilmesi

• Uygun antibiyotik, uygun doz

• Saptanamayan septik odak

• Komplikasyon (pnx?)

• Septik ARDS’de ECMO, ECCO2R

SEPSİSTE ÖNERİLMEYENLER• Sepsiste sıvı tedavisinin takibi tek başına CVP ile yapılması

• Kültürlerin alınması için ateş yüksekliğinin beklenmesi

• Kataterden alınan kx, periferik kandan 2 h önce ürerse kateter enfeksiyonunu

düşündürmesi

• Tedavide HES, kolloidlerin kullanımı

• Yeterli sıvı vermeden hipotansif hastaya vazopressör başlanması

• Vazopressör ihtiyacı olan hastayı manşonlu TA ölçümleriyle takip etmek

• Böbrek dozu dopamin kullanımı

• Sepsisli hastaya şoka girmesini önlemek için steroid vermek

• Stabil hemodinamiyi sağlamak için sıvı ve vazopressör gereken hastaya steroid

vermek

• Antitrombin, İVİG

SEPSİSTE ÖNERİLMEYENLER• Sepsis- septik şokta epo kullanımı

• Kanama veya planlı cerrahi girişim dışında TDP kullanımı

• Septik ARDS’de HFOV kullanımı

• Septik ARDS’de bronkospam olmadığı sürece rutin ß2 agonistkullanımı

• Septik ARDS’li hastaya rutin PA Kateteri

• ph≥ 7.15 olduğu sürece bikarbonat kullanımı

• GIS kanama için risk faktörü olmayan hastaya rutin stres ülser profilaksisi

• Rutin gastrik rezidüel volüm takibi

• Beslenmede omega3, selenyum, arginin, glutamin, karnitin

OLGU-2

• 77 Yaşında erkek hasta

• 1 ay önce bir yoğun bakımdan femoral kateter ile

taburcu edilmiş

• Uykuya eğilim, hızlı soluk alıp verme

• Ateş: 36.5 Nabız: 155/dk SS: 40 /dk TA: 90/50

mmHg O2 sat % 85 oda havasında

• Hgb: 7.8 WBC: 22500 Plt: 70,000

• Bu hastada sepsis var mı?

SORU

• Servis/acil serviste yatan hastada sepsisten

şüphelenmede aşağıdakilerden hangisi

kullanılır?

A- GKS

B- PSI skoru

C- APACHE 2 skoru

D- SOFA skoru

E- q SOFA skoru

OLGU-2

• Enfeksiyon şüphesi olan hasta

• q SOFA: 3

• SOFA: (P/F), GKS, MAP, Plt nedeniyle: 5

• TANI: SEPSİS

Septik şok var mı??

* Henüz sıvı vermedik

* Laktatı bilmiyoruz

SORU

• Sepsise bağlı hipotansiyonun tedavisinde

aşağıdakilerden hangisi ilk olarak başlanmalıdır?

A- Kristaloid

B- Kolloid

C- Dobutamin

D- Norepinefrin

E- Epinefrin

Sepsise bağlı

hipotansiyonu olan

hastada yeterli sıvı

verilmeden vazopressör

başlanması önerilmez!

İLK TEDAVİDE ÖNERİNİZ?

• Hemen O2 + dm yolu 30 ml/kg iv kristaloid (SF/ RL)

• İlk 45 dk içinde kültürlerin alınması

• Laktat gönderilmesi

• Kateterin çekilmesi

• Arter kan gazı alınması

• İlk 1 saat içinde ampirik geniş spektrumlu antibiyotik

SORU• Etken olarak pseudomonas aeroginosa düşünülmeyen bir

septik şokta başlangıç ampirik antibiyotik seçimi nasıl

olmalıdır?

A- Amoksisillin Klavulonat + Klaritromisin

B- Ceftriaxon + Ciproflaksasin

C- Levofloksasin (yüksek doz)

D- Ceftriaxon + Vankomisin

E- İmipenem + Vankomisin + Amikasin

TAKİP

• Tedavinin 4. saati: 3 L sıvı tedavisine rağmentakipnede düzelme yok

• İdrar çıkışı: 0.1 ml/kg/h

• pH: 7.22 PO2: 52 mmHg PCO2: 25 mmHgHCO3: 13 meq/L O2 sat % 86

• Laktat: 5 mmol/L

• KŞ: 120 mg/dl

• MAP: 60 mmHg

SORU

• Septik şok tedavisinde hedef ortalama arter

basıncı kaç mmHg’dır?

A- 50

B- 55

C- 60

D- 65

E- 75

ÖNERİNİZ ?

TANINIZ ?

TAKİP

• Kristaloid infüzyonuna devam

• 0.1 mcg/kg/dk Norepinefrin infüzyonu başlanır

• 0.5- 0.75 mcg/kg/dk’a kadar çıkılabilir

• Sürekli arteriel KB monitorizasyonu

• Steroid ?

• İnsülin ?

• Albümin ?

SORU• Septik şokta steroid ne zaman endikedir?

A- Tüm hastalarda

B- Hipotansiyon nedeniyle sıvı tedavi verilmesi gereken

hastalarda

C-Hipotansiyon nedeniyle vazopressör tedavi verilmesi

gereken hastalarda

D- Hipotansiyon nedeniyle sıvı + vazopressör tedavi

verilmesi gereken hastalarda

E- Sıvı + vazopressör tedaviye rağmen hipotansif olan

hastalarda

SORU-5

• Septik şokta hedef kan glikozu kaç mg/dl’dir?

A- ≤ 100

B- ≤ 110

C- ≤ 120

D- ≤ 150

E- ≤ 180

SORU• Bu hastaya aşağıdaki tedavilerden hangilerini uygulamazsınız?

A- Enoksaparin 1x1

B- Stres ülser profilaksisi

C- Parenteral nutrisyon

D- Kısa etkili β2 agonist

E- Norepinefrine dirençli hipotansiyon varsa epinefrin eklenmesi

F- Albümin

G- Böbrek dozu dopamin

H- Bikarbonat

I- Trombosit transfüzyonu

SORU• Sepsiste antibiyotik başlanması ve odak kontrolü

sağlanması için önerilen süreler sırasıyla hangisidir?

A- 1 saat ve 6 saat

B- 2 saat ve 12 saat

C- 4 saat ve 8 saat

D- 4 saat ve 12 saat

E- 6 saat ve 24 saat

SORU: HASTADA İYİYE GİDİŞİN GÖSTERGESİ

HANGİSİ OLABİLİR?

A- CVP’nin yükselmesi

B- Laktatın düşmesi

C- Laktatın artması

D- MAP’ın azalması

E- İdrar çıkışının azalması

*Laktatı yükselmiş

hastada resusitasyonun

hedefi laktatın normale

dönmesidir.

ÖZET

75

Tesekkürler…